1. Ingeniería

PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE
MUERTE ANTICIPADA
INTRODUCCIÓN
En Colombia la esperanza de vida ha aumentado 8 años entre 1990 y 2012,
pasando de 71 a 79 años en ambos sexos1, encontrándose entre las principales
causas de mortalidad condiciones no transmisible como las enfermedades del
sistema circulatorio y las neoplasias2. Estas enfermedades a menudo tienen un
curso lento y progresivo que conlleva a sufrimiento al final de la vida, el cual puede
verse prolongado por intervenciones médicas que mantienen con vida al paciente
hasta la pérdida de su autonomía.
En el mundo existen países que han legalizado la muerte asistida, diferenciándose
tres modelos diferentes que varían según el tipo de procedimiento autorizado, el
escenario clínico de intervención y la necesidad de notificación, principalmente3. El
primero en Holanda, Bélgica y Luxemburgo contempla la práctica de la eutanasia y
el suicidio asistido como hechos no punibles si se realizan por un médico que ha
cumplido unas condiciones de debido cuidado. Para ser elegible, el paciente debe
encontrarse en una condición de sufrimiento físico o psicológico intolerable y
constante sin posibilidades de mejoría, sin que el escenario clínico se limite a una
enfermedad terminal, y en cualquier caso éste debe expresar su solicitud de
manera voluntaria. El médico por su parte, debe consultar al menos a otro
profesional independiente y notificar el caso a las autoridades3.
En Suiza, como segundo modelo, la eutanasia es prohibida, pero el suicidio
asistido sólo está penalizado cuando se comete por motivos de autointerés;
además de los pacientes en enfermedad terminal, los enfermos con desórdenes
mentales y otras condiciones de discapacidad grave pueden recurrir al suicidio
asistido, siempre y cuando su deseo no forme parte de la enfermedad mental3.
Finalmente, los estados de Oregón, Washington y Montana de Estados Unidos
también permiten el suicidio asistido pero no la eutanasia, limitándolo a pacientes
que padezcan una enfermedad física terminal. Ni el estado de Montana, ni Suiza
exigen la notificación de los casos a las autoridades, mientras que Holanda es el
único de los países donde la muerte asistida está permitida en menores de 12 a
18 años de edad3.
Según el DeCS (Descriptor en Ciencias de la Salud), la eutanasia es el acto o la
práctica de matar o permitir la muerte por causas naturales por razones de
compasión, es decir, para liberar a una persona de una enfermedad incurable, un
sufrimiento intolerable o una muerte indigna (Adaptación del original: Beauchamp
and Walters, Contemporary Issues in Bioethics, 5th ed.). El suicidio asistido, en
cambio, es definido como la provisión (por un médico u otro profesional de salud, o
por un miembro de la familia o amigo) de apoyo y/o los medios que dan a un
paciente el poder de poner fin a su propia vida.
Desde su despenalización en 2002, la muerte asistida en Holanda ha sido objeto
de varios trabajos4,5. Según un estudio de alcance nacional, la eutanasia en
Holanda mostró un incremento entre 2005 y 2010, pasando de un 1,7% a un 2,8%
de todas las muertes, valor este último comparable a las cifras registradas en
estudios realizados en 1995 y 2001, previo a su implementación. El suicidio
asistido por su parte permaneció bajo en torno al 0,2% a través del tiempo (19902010)4.
En el mismo estudio, la muerte asistida (eutanasia y suicidio asistido) fue llevada a
cabo con mayor frecuencia en menores de 60 años, enfermos de cáncer y en
pacientes atendidas por médicos generales, siendo los motivos más
frecuentemente mencionados para la autorización de la eutanasia el deseo del
paciente (85%), ninguna posibilidad de mejoría (82%), ninguna opción de
tratamiento (73%) y pérdida de la dignidad (61%)4.
Por su parte, el mecanismo por el cual se regula la muerte asistida en Holanda
(Dutch Euthanasia Act), el cual formula los criterios de debido cuidadoa, también
ha sido objeto de estudio, gozando de un amplio apoyo por parte del personal de
salud y el público general, quienes argumentan que la eutanasia puede ser
moralmente correcta como último recurso al sufrimiento intolerable sin
posibilidades de mejoría y respeto a la autonomía del paciente5. Del mismo modo,
la mayoría de médicos y enfermeras holandesas se muestran de acuerdo con la
necesidad de una solicitud voluntaria del paciente para la práctica de la muerte
asistida. La investigación también reveló que tanto el personal de salud como la
sociedad en general aprueban con mayor seguridad esta práctica en casos de
sufrimiento intolerable, particularmente en presencia de síntomas físicos,
mostrando mayor resistencia en los casos de demencia temprana, depresión y
ausencia de deseos de vivir, así como ante la presencia de estadios de la
enfermedad distintos a la fase terminal5. En este sentido, un estudio llevado a
cabo en Bélgica encontró que de un conjunto de solicitudes de eutanasia, el 48%
finalmente culminaron en esta práctica frente a un 5% de rechazos de las
mismas7. Entre los principales determinantes a favor de la eutanasia se
aCriterios
de debido cuidad de eutanasia y suicidio asistido por un médico según lo establecido en Dutch Euthanasia Act:
1. El médico debe asegurarse de que la solicitud del paciente es voluntaria y bien fundada, 2. el médico debe estar
seguro de que el sufrimiento del paciente es intolerable y sin posibilidades de mejoría, 3. el médico debe estar seguro de
que el paciente está informado sobre su situación y posibilidades, 4. el médico y su paciente deben estar seguros que no
hay alternativas de solución razonables para la situación, 5. al menos un médico independiente tiene que ver al paciente
y dar una declaración escrita que contenga su juicio de los cuatro criterios previos y 6. La finalización de la vida debe ser
realizada de una manera profesional y cuidadosa6.
encontraron el sufrimiento sin posibilidades de mejoría como motivo de la solicitud,
una respuesta positiva inicial por el médico tratante y un concepto a favor de ésta
por parte de un segundo médico. Por el contrario, hubo una menor posibilidad de
aprobación de la eutanasia cuando el paciente era mayor de 80 años y cuando su
diagnóstico correspondía a un trastorno psiquiátrico o ante deterioro de su estado
general7. En Holanda por su parte, el motivo más común para que un médico
independiente considerara que no se cumplía con el debido cuidado para la
práctica de la muerte asistida fue desacuerdo con el argumento de sufrimiento
intolerable, el cual ha demostrado ser de difícil evaluación; mientras que la
principales razones de los pacientes para la solicitud de eutanasia que fueron
asociadas a una mayor posibilidad de cumplimiento del debido cuidado fueron
debilidad general, pérdida de la dignidad y conocimiento de que el sufrimiento no
tendría mejoría6.
En respuesta a la creciente necesidad de proveer cuidados de alta calidad para
pacientes con enfermedad terminal, surgen intervenciones para aliviar síntomas
refractarios intolerables y persistentes diferentes a la muerte asistida, tales como
la sedación continua hasta la muerte. En esta práctica se produce una disminución
de la conciencia del paciente hasta el momento de su muerte, donde la
profundidad de la sedación puede variar de un estado disminuido de la conciencia
hasta la inconciencia8. En un estudio comparativo se encontró que la sedación
profunda hasta la muerte precedió alrededor del 15% de los fallecimientos en
Flandes, 8% en Holanda y 17% en Reino Unido9. Asimismo, ésta fue administrada
con mayor frecuencia en menores de 80 años que padecían de neoplasias y
enfermedades cardiovasculares, en los que la duración de la sedación fue de una
semana o menor en la mayoría de los casos9. Si bien la sedación profunda hasta
la muerte puede ser administrada en conjunto con uno de los procedimientos de
muerte asistida, en algunos casos la distinción entre estas dos prácticas puede ser
confusa, o aún inexistente, especialmente cuando la medicación para la sedación
es incrementada desproporcionadamente o es inducida de forma temprana10. En
cuanto a las indicaciones para la sedación continua, un estudio reveló que la
presencia de síntomas refractarios en donde el manejo convencional de los
síntomas ha fallado, o en situaciones en que el sufrimiento intolerable tiene una
naturaleza psicosocial o existencial, la sedación es justificable8. En ese mismo
estudio se consideró que en general ésta es una práctica que debe restringirse a
pacientes que están cercanos a la muerte, en la cual la hidratación y la nutrición
artificial podrían prolongar el sufrimiento y el proceso de la muerte, encontrándose
contradictorio y éticamente debatible la combinación de sedación y nutrición e
hidratación artificial8. Pese a lo anterior, la actual evidencia indica que el debate
sobre la sedación al final de la vida aún persiste, enfocándose sobre la sedación
continua profunda hasta la muerte como una faceta extrema de la sedación al final
de la vida, el sufrimiento psicoexistencial como una indicación ambivalente para
esta práctica y el retiro de la nutrición y la hidratación artificial como mecanismos
que acortan la vida11.
En el contexto colombiano este tema ha sido abordado jurisprudencialmente, es
así que la Corte Constitucional mediante la sentencia C-239 de 1997 MP Carlos
Gaviria, si bien dejo el tema en manos del legislador, acordó que cuando una
persona que i) padezca de una enfermedad terminal que le produzca sufrimiento y
que iii) manifiesta su voluntad de provocar su muerte, iii) deberá practicársele
algún procedimiento médico, normalmente eutanasia, realizado por un profesional
de salud, que garantice su derecho a morir dignamente.
Posteriormente, en la sentencia T-970 de 2014, MP Luis Ernesto Vargas, la Alta
Corporación encontró que a pesar de existir un precedente constitucional
(Sentencia C-239 de 1997), la ausencia de regulación ha impedido que esa
garantía se vea realmente materializada. En consecuencia, estableció las
condiciones, sujetos activos, sujetos pasivos, contenidos de las obligaciones y
forma de garantizar al derecho a morir con dignidad, en aras de asegurar la
primacía de la Constitución ante la inexistencia de la reglamentación respectiva.
Para tal fin, en esta última decisión la Corte emitió dos órdenes al Ministerio de
Salud y Protección Social: (i) Impartir una directriz para que se conformen los
Comités Científicos interdisciplinarios que cumplirán las funciones señaladas en la
sentencia T-970, entre otras y, (ii) sugerir un protocolo médico que sirva como
guía para los médicos “el cual será discutido por expertos de distintas disciplinas y
que será referente para los procedimientos tendientes a garantizar el derecho a
morir con dignidad”.
Así en cumplimiento a lo dispuesto en la segunda orden contenida en la sentencia
antes descrita, el Ministerio de Salud y Protección Social definirá mediante un
protocolo, las recomendaciones clínicas a tener en cuenta en los procedimientos
que garanticen el derecho a morir con dignidad de los pacientes mayores de edad
en fase terminal.
Conformación del Grupo desarrollador
El grupo desarrollador estará conformado por un equipo metodológico y un equipo
de expertos clínicos, entre los cuales se incluirán profesionales de la salud en
enfermería, psicología clínica, medicina general, bioética, anestesiología, cuidados
paliativos, oncología, medicina interna, psiquiatra y cuidado crítico. Asimismo se
incluirán representantes de pacientes y/o cuidadores.
Por lo anterior este documento determinará los procedimientos que garanticen el
derecho a morir con dignidad de los pacientes mayores de edad en fase terminal.
Objetivo General
Definir el conjunto de procedimientos que garanticen el derecho a morir con
dignidad de los pacientes mayores de edad en fase terminal.
ALCANCE
Población
Enfermos mayores de 18 años en fase terminal que expresen su consentimiento
para la aplicación del procedimiento que garantice su derecho a morir con
dignidad, o lo hayan expresado previo a la instauración de dicha condición.
Ámbito Asistencial
El presente protocolo dará recomendaciones para el manejo de pacientes con
enfermedades en fase terminal a quienes se les aplicará el procedimiento para
garantizar el derecho a la muerte digna por parte de los médicos designados por el
Comité Científico Interdisciplinario para el Derecho de Morir con Dignidad, en las
Instituciones Prestadoras de Servicios Salud que tengan habilitado los servicios de
hospitalización de mediana o alta complejidad para hospitalización oncológica, o el
servicio de atención institucional de paciente crónico, o el servicio de atención
domiciliaria para paciente crónico.
Aspectos Clínicos Centrales
Diagnóstico
Procedimiento
Aspectos Clínicos no abordados
Este protocolo no abordará las estrategias diagnósticas o para pacientes con
condiciones tales como discapacidad mental, inconciencia, incapacidad fáctica
para manifestar su voluntad.
PREGUNTAS A ABORDAR
Diagnóstico
1. ¿Cuál es la definición de enfermo en fase terminal?
2. ¿Cuáles son los criterios clínicos y diagnósticos para determinar persona como
enfermo terminal?
POBLACIÓN
Enfermo en fase terminal
oncológico
Pronóstico terminal
Mayores de 18 años
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas para Daily Living:
 Funcionalidad
 Dolor
 Dependencia/Autonomía
 Movilidad/Postración
 Sufrimiento físico
 Sufrimiento psicológico
 Necesidad de atención
 Nivel de conciencia
DESENLACES
Características
Operativas
Escalas para estatus de desempeño:
 Escala Karnofsky
 Escala de valoración global de
funcionamiento - GAF
 Escala funcional
ECOG/WHO/Zubrod
 Palliative performance scale
 Edmonton Functional
Assessment Tool
Criterios clínicos: no alternativas
terapéuticas conocidas, aprobadas y
disponibles
POBLACIÓN
Enfermo en fase terminal no
oncológico
Enfermo no oncológico:
Enfermedad
de
la
motoneurona
Insuficiencia renal
Enfermedad
altamente
incapacitante
Demencia y enfermedades
relacionadas
Enfermedad degenerativa
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas para Daily Living:
 Funcionalidad
 Dolor
 Dependencia/Autonomía
 Movilidad/Postración
 Sufrimiento físico
 Sufrimiento psicológico
 Necesidad de atención
 Nivel de conciencia
DESENLACES
Características
Operativas
POBLACIÓN
Pronóstico no terminal
Mayores de 18 años
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Escalas:
 Escala de Barthel
 Escala de Lawton- Brody IADL
 Palliative performance scale
 Bristol Activities of Daily Living
Scale
 Escala modificada de Rankin
 Índice de independencia de
Katz
 ADCS – Activities of Daily
Living Inventory
 IDDD: Interview for
Deterioration in Daily Living in
Dementia
 ADFACSS - Alzheimer's
Disease Functional
Assessment and Change
Scale
 Apache II
 SOGA
DESENLACES
Criterios clínicos: no alternativas
terapéuticas conocidas, aprobadas y
disponibles
3. Cuáles son los procesos de evaluación que garanticen que el paciente tiene
capacidad de solicitar la eutanasia?
POBLACIÓN
Enfermo en fase terminal de
acuerdo a los criterios
establecidos
Mayores de 18 años
PROCESOS DE EVALUACION
Evaluación del estado cognitivo
 Cognitive Failures Questionnaire
 Mini-Mental
Evaluación de competencias para tomar decisión de tratamiento
Comunicación de la elección, comprensión de la información
relevante, consentimiento informado, valoración de situación y
consecuencias, razonamiento de las opciones.
 MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment
Acompañamiento integral
Lista de chequeo sobre el proceso: declaración de pronóstico,
identificación como “enfermedad terminal”, opciones ante el
diagnóstico, acceso a cuidados paliativos, asesoría permanente.
Condiciones de rechazo a cuidados paliativos
Pronóstico cierto
Libertad de elección
Evaluación depresión
Procedimiento
4. ¿Cuáles son las intervenciones farmacológicas para realizar el procedimiento de
eutanasia en enfermos en fase terminal?
POBLACIÓN
Enfermo en fase terminal de
acuerdo a los criterios
establecidos.
Mayores de 18 años
INTERVENCIÓN
Como intervención
farmacológica
Potasio
Morfina
Pentotal
Profolol
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Relajantes musculares
Anestésicos
DESENLACES
Muerte
Eventos adversos
Dolor
Conciencia
Como atención integral:
Eutanasia activa
Eutanasia pasiva
Suicidio asistido
5. ¿Quién hace el procedimiento, donde y vía de administración?