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Diagnóstico diferencial de los trastornos de la marcha: un caso clínico
Cristina Udina, Claudia Béjar, Helena Manjón, Isabel Arnau, Miguel Ángel Márquez, Georgina Ramírez
Servei de Geriatria del Parc de Salut Mar, Barcelona
Introducción
Los trastornos de la marcha son frecuentes y representan una de las principales causas de deterioro funcional en pacientes geriátricos. Su impacto abarca desde el deterioro
de la capacidad funcional y de la calidad de vida hasta considerarse factor de riesgo para caídas y múltiples fracturas, entre ellas de cadera, con aumento de la morbimortalidad.
En ocasiones se atribuye a efectos del envejecimiento y se infravalora su importancia y además, debido a su origen multifactorial, no se realiza un diagnóstico etiológico
adecuado. Todo esto dificulta una adecuada intervención para su tratamiento y para minimizar sus consecuencias.
El objetivo del trabajo es desarrollar el diagnóstico diferencial de los trastornos de la marcha en el paciente anciano a través de la presentación de un caso clínico.
Caso clínico
Paciente mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial. Vive sola, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (Índice Barthel 75/100) y
deambula con bastón de puño en exteriores.
Consulta a Servicio de Urgencias tras caída en domicilio desde su propia altura sin traumatismo cráneo-encefálico ni pérdida de
Fig. 1. Oclusión de A. basilar (Angio-TC)
conciencia, sin sensación de giro de objetos ni relajación de esfínteres. Presenta inestabilidad de la marcha y caídas de cinco Tomado de: http://radiopaedia.org/articles
meses de evolución. Se había orientado en atención primaria como vértigo periférico y se había tratado con betahistina y sulpiride
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sin conseguir mejoría clínica. A la exploración física en Urgencias se detecta únicamente marcha atáxica con imposibilidad de
marcha autónoma.
Resultados
Analítica sanguínea y de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma no mostraron alteraciones. En TC craneal urgente se observa
una marcada atrofia cerebelosa compatible con isquemia crónica.
Ingresa en UGA con un Índice de Barthel de 0/100, encamada, con tendencia a somnolencia fluctuante y persistencia de marcha
atáxica.
Al quinto día de ingreso, presenta hemiplejia izquierda (que se resolvió antes de la valoración por Neurología), parálisis facial central
izquierda, disartria, dismetría ESI, cuadrantanopsia izquierda. En Angio-TC craneal urgente se observó oclusión de arteria basilar.
Se administró fibrinólisis con recanalización parcial.
Ingreso en U. Convalecencia para recuperación funcional. Al alta, I. Barthel 28/100, deambula con caminador trayectos cortos,
persiste marcha atáxica y dismetría derecha y disartria leves.
Diagnóstico final: trastorno de la marcha secundario a ictus de territorio vertebrobasilar de etiología aterotrombótica. Ver figura 1.
Discusión / Conclusiones
Los trastornos de la marcha son frecuentemente de origen multifactorial.
La tabla 1 muestra las causas de los trastornos de la marcha. Pueden ser de origen neurológico y también pueden ser causados o empeorados por patologías no neurológicas.
La figura 2 esquematiza el proceso diagnóstico de los trastornos de la marcha.
Para el estudio del trastorno de la marcha se debe realizar una ANAMNESIS dirigida. La EXPLORACIÓN FÍSICA nos puede ayudar a localizar el lugar de la lesión causante y en
ocasiones identificar la causa.
Existen varias PRUEBAS DIAGNÓSTICAS que se pueden solicitar según la sospecha diagnóstica: TC/RMN craneal y/o columna y punción lumbar para estudio del SNC;
electrofisiología para patología neuromuscular; radiología simple o ecografía de partes blandas para patología musculo-esquelética; valoración oftalmológica y otorrinolaringológica;
análisis sanguíneo para trastornos metabólicos y déficits nutricionales.
La tabla 2 muestra las características de los principales tipos de alteraciones de la marcha.
l Si bien es cierto que el envejecimiento afecta a varios aspectos de la marcha y equilibrio, no se debería asumir todos los trastornos de la marcha en el paciente
anciano como un proceso normal.
l El ictus vertebrobasilar es una de las posibles causas de trastorno de la marcha en pacientes geriátricos que puede pasar desapercibido por la menor sensibilidad del
TC para lesiones de la fosa posterior y debido a la sintomatología inespecífica con que se manifiestan.
l Este caso clínico pone de manifiesto la importancia del diagnóstico correcto de los trastornos de la marcha debido a las implicaciones funcionales, en morbimortalidad
y por tanto también a nivel socioeconómico.
Tabla 1. Causas de trastornos de la
marcha
Tabla 2. Tipos de trastornos de la marcha
Fig. 2. Diagnóstico de los trastornos de la marcha
EXPLORACIÓN
FISICA
ANAMNESIS
Antecedente de
caídas
Exploración física
por sistemas
Descripción
trastorno marcha
Exploración
neurológica:
Factores
precipitantes
l
Cognitiva
l
Signos NRL
Síntomas
acompañantes
Evaluación marcha:
l
Descripción
Comorbilidades
l
TUG
Fármacos
l
Tinneti
Valoración
funcional
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
TC / RM
Radiografía /
Ecografía
partes blandas
Analítica
sanguínea
Electrofisiología
Valoración
OFT / ORL