1. Ingeniería

Su responsabilidad
AMBITO RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP):
DP-2.1
Consentimiento
Informado
pacientes
El hospital debe solicitar consentimiento informado
a los pacientes en las cirugías mayores,
endoscopías y exámenes de imagenología
intervencional. La acreditación exige cumplirlo
como mínimo en un 80% de los casos.
El consentimiento debe registrar como mínimo:




Nombre y firma del paciente
Nombre y firma del médico
Fecha
Nombre del procedimiento
Servicios en los que se
hará la constatación
Médicos: Contribuir a la aplicación y registro del consentimiento, Dirección
Cirugía adulto
con todos los datos mínimos exigidos.
Obtener los consentimientos con la debida anticipación, antes
de la llegada del paciente a pabellón.
Idealmente, en procedimientos electivos, el consentimiento
debiera obtenerse en el CAE, al indicar la cirugía o el
procedimiento (el médico que realiza el procedimiento o la
intervención quirúrgica).
Cirugía infantil
Traumatología
Rayos
Endoscopía
Maternidad (Cesárea)
Pensionado
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Saber llegar al protocolo institucional. Revíselas aquí.
ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL):
CAL-1.1
CAL-1.2
Norma y/o
protocolo de
Políticas de
Calidad de nivel
estratégico.
Existe un programa anual de calidad del hospital,
elaborado por la Oficina de Calidad y Seguridad del
Paciente (OFICALIDAD).
Conocer la existe de la Unidad de calidad integrada por:
Dirección
OFICALIDAD
Dra. Erika Díaz (encargada)
EM. M. Soledad Fernández (asesora).
Puede conocerla aquí
Norma y/o
La OFICALIDAD debe definir metas anuales en conjunto
protocolo de
con los distintos servicios y unidades del hospital.
estructura
organizacional
responsable de
mejoría continua
de calidad.
Responsable cada encargado de calidad de los servicios y
unidades.
Se hará la constatación en los servicios y unidades:
Conocer las metas de calidad de su Servicio /
Unidad. Revíselas aquí.
Conocer quién es el responsable de calidad de su Servicio /
Unidad.
Pabellón
Medicina
Cirugía
Pediatría-Neo
Gineco-Obstetricia
Unidad de Emergencia
Hospitalaria
Laboratorio
Farmacia
Esterilización
Imagenología
UMT
Pensionado
GCL-1.1
GCL-1.7
Evaluación preanestésica.
Indicaciones de
Transfusiones
Se debe realizar evaluación pre anestésica a todos los
pacientes que serán sometidos a anestesia general o
regional. La acreditación exige cumplirlo como
mínimo en un 80% de los casos, tanto en cirugías
electivas como de urgencia.
La evaluación debe registrar como mínimo, todos los
datos que especifica el protocolo del hospital:
1. 1er. Nombre y apellidos del paciente.
2. Clasificación ASA
3. Firma del Anestesista.
Ver protocolo aquí.
Además se deben llevar indicadores que evalúen el
cumplimiento de la evaluación.
Las indicaciones médicas de transfusión deben
realizarse de acuerdo a criterios predefinidos en un
protocolo institucional.
Responsable Anestesiólogos: Realizar y registrar las evaluaciones Pabellón general
en todos los casos.
Pabellón maternidad
Conocer el protocolo institucional y saber llegar a él en los
computadores.
Ver protocolo aquí.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Saber llegar al protocolo institucional y a los indicadores de
pabellón, de cirugía mayor ambulatoria (CMA) y de pabellón de
maternidad.
Responsabilidad médica.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Indicadores.
Evaluaciones mensuales.
Se deben llevar indicadores que evalúen el
Ver protocolo aquí.
cumplimiento de estos criterios.
Se deben rotular adecuadamente los contenedores Responsable Médico y matrona que obtiene la muestra.
con las muestras, las solicitudes, y registrar todos los Personal de los servicios en que se hará la constatación:
cambios de mano hasta la entrega en la secretaría de
la dirección del hospital.
Saber llegar al protocolo institucional.
Mantener adecuados registros de los libros de biopsias.
Toda biopsia debe ser trazable mediante los
Ver protocolo aquí.
registros, desde que se toma la muestra hasta que se
recibe el informe.
GCL-1.11
Registro,
rotulación,
traslado y
recepción de
biopsias.
GCL-1.12
80%
Identificación de Todos los pacientes deben encontrarse
paciente.
correctamente identificados.
Dirección
Pabellón
Urgencia
pensionado
Pabellones
Endoscopía
Gineco-obstetricia.
Incluye los PAP.
La acreditación exige cumplirlo como mínimo en un
Responsable jefe servicio.
Se deben llevar indicadores que evalúen el cumplimiento de la
identificación.
Dirección
Pabellón
Medicina
Pediatría-neo
80% de los casos.
GCL-2.1
GCL-2.2
GCL-3.2
GCL-3.3
Saber llegar a los indicadores de Pabellón, Medicina,
Pediatría-neo y pensionado.
Prevención
Se deben aplicar medidas de prevención de cirugía
eventos adversos de sitio, lado o paciente equivocado, y de cuerpos
asociado a
extraños abandonados. El hospital lo realiza a través
procesos
de la lista de chequeo de ingreso a pabellón, y la
quirúrgicos.
pausa de seguridad.
Sistema de
vigilancia de EA
asociados a la
atención clínica
Norma/Protocol
o de Prevención
y control de IIH.
Supervisión que
dan cuenta del
cumplimiento de
la normativa de
Control y
Prevención de
las IIH
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Contribuir al cumplimiento de la norma.
Saber llegar al protocolo institucional.
Pensionado
Responsable Jefe de pabellón.
En pabellón y servicios quirúrgicos: saber llegar al protocolo de
ingreso a pabellón y el de pausa de seguridad.
Dirección
En pabellón se debe conocer además los indicadores de
pabellón.
Se deben llevar indicadores que evalúen el
cumplimiento de estos procedimientos.
Se deben aplicar medidas de prevención de úlceras Responsable encargado de calidad del sector.
por presión, errores de medicación y caídas. El
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
hospital posee protocolos para estos tres problemas.
Contribuir al cumplimiento de las medidas de prevención.
Se deben llevar indicadores que evalúen el
Saber llegar a los protocolos de caídas, UPP y medicación.
cumplimiento de estos procedimientos.
Conocer los indicadores.
Debe existir programa de vigilancia de IIH, y llevar
indicadores para cada tipo de infección.
Encargada Comité IIH:
Mantener todos los indicadores de IIH al día.
Deben existir normativas sobre las distintas medidas
de prevención de IIH, y se debe supervisar su
cumplimiento a través de indicadores en los distintos
servicios.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Contribuir al cumplimiento de las medidas de prevención.
Saber llegar a los protocolos de prevención de IIH, y el programa
de supervisión de la normativa de IIH.
Conocer los indicadores.
Pabellón
Cirugía adulto
Cirugía infantil
Pensionado
Dirección
Medicina
Cirugía
Pediatría
Maternidad
Urgencia
Endoscopía
Pensionado
Dirección
Pabellones
Medicina
Cirugía adulto
Pediatría-Neo
Gineco-Obstetricia
Urgencia
Dental
Pensionado
AOC-1.1
>75 %
AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC):
Sistema de alerta Sistema de alerta ( ALERTA ROJA )
ALERTA ROJA
Todo el personal debe conocer el procedimiento
establecido para manejo de situaciones de
emergencia ocurridas a pacientes, público general o
personal de la institución.
AOC-1.2
>66 %
Priorización de
la atención de
urgencias.
AOC-1.3
>75 %
Norma/Protocol
o de
procedimientos
para asegurar la
notificación
oportuna de
situaciones de
riesgo
Todo el personal del hospital:
Conocer el procedimiento () y llegar al protocolo.
- Tipos de emergencias consideradas para el Protocolo, se
conocerán en su conjunto como “ALERTA ROJA”:
a)
No respira
b)
Usuario Sangrando excesivamente.
c)
Convulsionando
d)
No responde
Instrucciones básicas:
1.- El funcionario que se enfrenta ante una de las 4 emergencias
mencionadas, gritará a viva voz “ALERTA ROJA”.
Manteniéndose junto al usuario.
- Si tiene Citófonos cerca debe dar aviso a la Unidad de
Emergencia 737 111, que hay “ALERTA ROJA” y mencionar el
sector de ocurrencia.
2.- El funcionario que se enfrenta ante una de las 4 emergencias
mencionadas, gritará a viva voz “ALERTA ROJA”.
Manteniéndose junto al usuario.
- El funcionario que escucha la “ALERTA ROJA”, dará aviso a la
Unidad de Emergencia 737 111 que hay una “ALERTA ROJA”,
mencionando el sector de ocurrencia.
El hospital debe contar con un sistema de
Personal de urgencia:
priorización de la atención en Urgencia.
Saber llegar al protocolo y conocer los indicadores de cobertura
y oportunidad de atención para pacientes C2 y C3.
El hospital debe contar con un sistema que asegure la Personal de los servicios en que se hará la constatación:
notificación oportuna de resultados alterados
Saber llegar a los protocolos respectivos (Rayos, Laboratorio y
relevantes en exámenes de imagenología,
Anatomía patológica).
laboratorio y anatomía patológica.
A los indicadores de:
- Laboratorio
Esto abarca tanto exámenes de pacientes
- Biopsias, PAP
hospitalizados como ambulatorios.
- Imagenología:
Sectores de espera en
CAE (2): adulto e infantil
Sectores de
hospitalización(3):
médico-quirúrgico,
pediatría y pensionado.
Toma de muestra.
Rayos
Endoscopía
Kinesiología.
Urgencia
Laboratorio
Rayos
SOME (respecto de la
notificación de resultados
críticos de biopsias y
citologías)
a. Hallazgos críticos radiológicos
Se deben llevar indicadores que evalúen el
cumplimiento de estos procedimientos.
ACO- 1.3 APL
AOC-1.3 APA
AOC-1.3 API
-
Neumotórax
Derrame pleural
Nódulos pulmonares
Tuberculosis
Quiste hidatídico
b. Hallazgos críticos ecográficos:
- Tumores retroperitoneales
- Quiste hidatídico
- Hipernefroma
- Derrame pleural
AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH):
RH- 1.1
RH- 1.2
Certificados de
título de
médicos y
cirujanos
dentistas con
funciones
permanentes o
transitorias.
Cert. de título de
técnicos y
profesionales del
personal
permanente o
transitorio del
prestador
Todos los médicos y odontólogos del hospital,
permanentes o transitorios (reemplazos), deben
estar en posesión del título profesional
correspondiente.
Jefes de servicios / unidades, y RRHH:
Dirección
RRHH
No se debe autorizar ninguna contratación de quien no haya
demostrado previamente cumplir con los requisitos habilitantes
que fija el estándar de acreditación.
Esto lo verifica RRHH a través de los registros de la
Superintendencia, de los títulos originales y otros
medios establecidos.
Todas las enfermeras, matronas, kinesiólogos,
terapeutas, tecnólogos, psicólogos, fonoaudiólogos,
químico farmacéuticos y técnicos paramédicos,
permanentes o transitorios (reemplazos), deben
poseer el título correspondiente.
Jefes de servicios / unidades, y RRHH:
Esto lo verifica RRHH a través de los registros de la
Superintendencia, de los títulos originales y otros
medios establecidos.
Ningún alumno o egresado cuyo título se encuentre "en
trámite" puede ser contratado.
Dirección
RRHH
No se debe autorizar ninguna contratación de quien no haya
demostrado previamente cumplir con los requisitos habilitantes
que fija el estándar de acreditación.
AMBITO REGISTROS (REG):
Jefes de servicios y unidades:
Norma/Protocol Los pacientes deben tener una ficha única e
individual.
Ello
implica
que
no
se
pueden
mantener
o de sistema de
fichas separadas en ningún sector ni para ningún tipo No pueden crear sistemas de fichas aparte de la ficha clínica
fichas clínicas,
de paciente.
única del hospital
individual y su
REG-1.1
EQ-2.1
Dirección
manejo.
AMBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
Programa de
Debe estar definido el programa anual de
mantenimiento mantenimiento de monitores hemodinámicos,
preventivo
monitores desfibriladores, máquinas de anestesia e
EQUIPOS
incubadoras.
CRITICOS
Las mantenciones consideradas en el programa se
deben cumplir estrictamente dentro de la fecha
programada.
Encargado de equipos médicos:
Dirección
Cumplir estrictamente los plazos de las mantenciones fijadas en
el programa de mantenimiento.
Jefes de servicios y unidades que poseen estos equipos:
Exigir las mantenciones dentro de los plazos programados.
AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS):
INS-1.1
Plan institucional de prevención de incendios:
Debe existir un plan de prevención, un informe actualizado de
bomberos, evaluación de las observaciones de bomberos y medidas
adoptadas si procede, y asegurar:
- Recarga de extintores
- Accesibilidad de red húmeda y seca en todos los puntos
- Mantenimiento redes y sistemas de mitigación de incendios si los
hubiere
Encargado prevención de riesgos:
Verificar cumplimiento permanente de todos los requisitos del
estándar de acreditación.
Dirección
General en todo el hospital
AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP):
APL-1.4
APL-1.5
APF-1.3
APL-LABORATORIO
Norma/Protocol El laboratorio debe estar adscrito a un sistema de
o de registros de control de calidad externo. El hospital utiliza para
participación en estos efectos el sistema PEEC del ISP.
Control de
Calidad Externo
acorde a la
normativa
vigente.
Norma/Protocol
os de
procedimientos
de bioseguridad
en laboratorio
clínico.
APF-FARMACIA
Norma/Protocol
o de manejo y
sistema de
reposición de
stock mínimo de
medicamentos e
insumos
predefinidos
El laboratorio debe poseer un manual de
bioseguridad institucional.
Jefe de Laboratorio:
Laboratorio clínico
Mantener vigente el programa, en todas las áreas de exámenes
del laboratorio, y efectuar las acciones de mejora derivadas de
éste.
Jefe de Laboratorio:
Laboratorio clínico
Asegurar el uso permanente de medidas de protección personal.
Se debe supervisar el uso de las medidas de
protección del personal en la manipulación de
muestras.
Debe estar definido el stock mínimo de
medicamentos e insumos en las unidades definidas
como críticas por el hospital (Urgencia, PabellónRecuperación y Urgencia Maternidad), y asegurar su
reposición oportuna.
El stock debe incluir aquellos medicamentos insumos
necesarios para atender cualquier emergencia
impostergable.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Asegurar la reposición oportuna del stock definido.
Urgencia
Pabellón- Recuperación
Urgencia Maternidad
APE-1.2
APEESTERILIZACION
Norma/Protocol
o de proceso de
esterilización:
etapas de
lavado,
preparación y
procesamiento
del material a
esterilizar.
Las etapas de lavado y preparación se realizan en
forma centralizada (pueden hacerse fuera de la
central pero supervisadas por Esterilización).
La etapa de esterilización debe realizarse
exclusivamente en la central de esterilización.
APE-1.3
No realizar ninguna actividad de lavado o preparación de
material para esterilizar sin supervisión y conocimiento de la
Enfermera Jefe de Esterilización.
Pabellón
Gineco-Obstetricia
Cirugía
Dental
Urgencia
Pensionado
No incluye esterilizadores de laboratorio.
Los procedimientos de esterilización, desinfección y
todos los procesos relevantes del servicio de
esterilización deben estar documentados en
Norma/Protocol
o de Métodos de protocolos institucionales.
esterilización
basado en
Normas tecnicas
vigentes.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Jefe de servicio esterilización:
Esterilización
Mantener indicadores actualizados.
Se debe llevar al menos 2 indicadores de estos
procesos (1, 2).
APA- ANATOMIA
PATOLOGIA
APA-1.2
Norma/Protocol
o de
procedimientos
explícitos y
evaluación
sistemática de
Debe existir un protocolo institucional que describa
los procedimientos de solicitud de examen
anatomopatológico, de obtención de las muestras,
rotulación, traslado y criterios de rechazo de
muestras.
Personal de los servicios en que se hará la constatación:
Mantener al día los indicadores.
Pabellón
Lugares de obtención de
muestras en CAE: poli UPC
Endoscopia.
los procesos
etapa preanalítica.
Se deben llevar indicadores que evalúen el
cumplimiento de estos procedimientos.
API- IMAGENOLOGIA
API-1.2
Norma/Protocol
o de
procedimientos
imagenológicos
que conllevan
riesgo para los
pacientes:
Deben existir protocolos y medidas de prevención de Personal de rayos:
eventos adversos por exámenes imagenológicos
invasivos, con medio de contraste EV, y sedación o
Saber llegar al protocolo y los indicadores.
anestesia.
Se deben llevar indicadores que evalúen el
cumplimiento de estas medidas.
Imagenología