GUIA PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA

GUIA PARA EL ANALISIS DEK-SI-SIG-002
CAUSAS
Y LA
Rev: B 29-05-2015
FORMULACION DE ACCIONES PARA EL
MEJORAMIENTO CONTINUO
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K-SI-SIG-002 Rev: B
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SISTEMA INTEGRADO DE
GESTIÓN
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CONTENIDO
1. OBJETIVO ........................................................................................................ 4
2. ALCANCE ......................................................................................................... 4
3. RESPONSABLE ............................................................................................... 4
4. GENERALIDADES ........................................................................................... 4
4.1. CONCEPTOS ................................................................................................... 4
4.2.
ANALISIS DE CAUSAS ................................................................................. 5
4.3. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS .............................................. 6
5. METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE
ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO ............................................ 7
6. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAÑA ............ 10
7. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE
MEJORAMIENTO ................................................................................................. 12
8. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES
DE MEJORAMIENTO ........................................................................................... 14
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1. OBJETIVO
Establecer la metodología para identificar y analizar las causas que generan las
No conformidades reales o potenciales que se presentan en los procesos del
Sistema Integrado de Gestión.
2. ALCANCE
Aplica para todos los procesos del Sistema Integrado de Gestión de la UFPSO.
3. RESPONSABLE




De la adecuada implementación de lo dispuesto en este documento, el Líder
de cada Proceso y el responsable de dar tratamiento a un hallazgo.
Del seguimiento a la eficacia de las acciones, las oficinas de Control Interno y
Sistema Integrado de Gestión de acuerdo al procedimiento para la Formulación
de acciones correctivas y/o preventivas R-SI-SIG-001.
De la socialización y evaluación al cumplimiento de lo dispuesto en este
documento, la oficina de Control Interno.
Del control y actualización del documento, la oficina del Sistema Integrado de
Gestión.
4. GENERALIDADES
4.1. CONCEPTOS






Acción Correctiva (AC): Es la acción tomada para eliminar la causa de una
no conformidad detectada u otra situación no deseable.
Acción Preventiva (AP): Es la acción tomada para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.
Acción de Mejora (AM): Es la acción formulada para incrementar la capacidad
de respuesta del proceso y no corresponden exactamente a correcciones,
acciones correctivas o preventivas.
Causa: Es la razón por la cual se ha presentado, o es posible que se presente
una no conformidad o una oportunidad de mejora. Pueden existir varias causas
y hay que priorizar en las que son causa raíz.
Corrección (C): Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada
de forma inmediata.
Hallazgo: Se refiere a una observación o concepto emitido, de algún aspecto
de la realidad que es considerado bueno (fortaleza), en riesgo (oportunidad de
mejora) o débil (negativo) respecto a un criterio preestablecido. Por ejemplo, el
hallazgo de auditoria es el resultado de la evaluación de la evidencia
recopilada frente a los criterios de auditoria.
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






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Mejora continua: Acción recurrente para aumentar la capacidad para cumplir
los requisitos.
No Conformidad: Incumplimiento de un requisito definido previamente con el
cliente.
Oportunidad de mejora (OP): Es un hallazgo identificado frente a una
situación con potencial de riesgo, de la cual se deben formular acciones
preventivas con el fin de evitar que se materialice una no conformidad o
producto no conforme.
Plan de mejoramiento (PM): Es el documento en el cual quedan consignados
los hallazgos, el análisis de causas y las acciones que han sido diseñadas;
también, se definen tiempos, recursos, responsables entre otra información
para garantizar el mejoramiento continuo del proceso y/o área y facilitar su
seguimiento.
Producto no conforme (PNC): Resultado de un proceso que no cumple con
una necesidad o expectativa establecida, el cual genera pérdida económica o
de reputación de la Institución.
Revisión eventual: Acción que se emprende circunstancialmente para
determinar la idoneidad, conveniencia y eficacia de las actividades definidas
para lograr los objetivos establecidos por cada proceso y el cumplimiento de
los requisitos adoptados institucionalmente.
Riesgos: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda
entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el
logro de sus objetivos.
4.2.
ANALISIS DE CAUSAS
Es un método para el abordaje de hallazgos no positivos (no conformidades,
productos no conformes, oportunidades de mejora) que intenta evitar la
recurrencia de un inconveniente, problema, defecto o situación no deseada a
través de identificar las causas que lo ocasionan.
Las causas están asociadas a uno o más factores como por ejemplo:





Mano de obra (personas/cargos)
Máquinas y equipos (instrumentos o herramientas de soporte como software,
computadores, maquinaria, entre otros)
Management (administración o gestión de tipo administrativo que pueden ser
decisiones o asignación de recursos)
Método (metodología o mecanismo que usa el proceso como modelos, planes,
programas, fichas, listas, documentación, entre otros)
Materiales (insumo o base usada para la actividad o proceso puede ser
información, productos comprados, bienes y servicios entre otros)
5
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
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Medio ambiente (ambiente de trabajo, infraestructura física, normas o contexto
social que está afectando al proceso, puede ser externo o interno)
A partir de estos factores, se realizan los cuestionamientos acerca de “por qué”
está ocurriendo esa situación que debe controlarse o eliminarse. Realizado el
análisis se hace necesario determinar las acciones correctivas (NC/PNC) o
preventivas (OP), de acuerdo a la metodología adoptada por la Universidad.
4.3. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
La necesidad de implementar una acción correctiva o preventiva surge de la
identificación de un hallazgo. Los hallazgos derivan entre otras de las siguientes
fuentes:











Revisión por la Dirección
Desempeño de los procesos (Autoevaluación Institucional académica y
Autoevaluación Institucional de gestión, seguimientos, resultados de los
indicadores)
Productos no conformes
Resultado de auditorías internas o externas
Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos)
Evaluación de la satisfacción del cliente Interno y/o externo
Observación directa
Hallazgos de los entes de control
PQRS
Revisiones eventuales
Reuniones donde el equipo de trabajo y su líder revisan el desarrollo del
proceso
La información sobre el diseño y la implementación de acciones correctivas y
preventivas, debe ir registrada de acuerdo a su fuente y clasificación en los
siguientes formatos:


No conformidades y productos no conformes hallados en revisiones al proceso
y/o área: F-SI-SIG-001 Formato registro producto no conforme y acciones de
mejora
Para todos los demás hallazgos: F-CI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento
El seguimiento a las acciones se encuentra establecido en los procedimientos:
 R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulación de acciones correctivas y/o
preventivas
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 R-SI-SIG-002 Procedimiento
conformidades
control de producto no
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conforme
y no
La eficacia de las acciones emprendidas se registrará en el formato:
 F-CI-CIN-020 Formato seguimiento y evaluación a la mejora continua
En el caso de que como resultado del seguimiento se identifiquen acciones no
eficaces, estas permanecerán abiertas y se deberán analizar sus causas
nuevamente con el fin de lograr su cierre de manera efectiva.
Es importante resaltar que, dentro de la actualización del componente de
medición, evaluación y verificación para determinar la eficiencia y eficacia del
Sistema de Control Interno en la Universidad, se adoptó un acto administrativo que
define los parámetros para la identificación de los planes de mejoramiento al
interior de la institución.
5. METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE
ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO
El método es la ruta o camino mediante el cual se llega a un fin. La ruta del
mejoramiento en este caso, es aquella definida por la Universidad que permitirá al
proceso y/o área ser más eficiente, efectivo y eficaz a partir de una toma de
acciones coherente, pertinente y oportuna.
Aunque existen muchas herramientas para realizar un análisis de causas y
formular acciones a partir de él, a continuación se describe la forma adoptada
institucionalmente combinando algunas de ellas para realizarlo:
Insumos:
 Herramienta análisis causa – efecto o espina de pescado1
El Diagrama Causa-Efecto es una forma de organizar y representar las diferentes
teorías propuestas sobre las causas de un problema.
Es llamado usualmente Diagrama de "Ishikawa" porque fue creado por Kaoru
Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en mejorar el control de la
calidad; también es llamado "Diagrama Espina de Pescado" porque su forma es
similar al esqueleto de un pez.
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Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec 2015
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¿Cómo se utiliza?
1. Identificar el problema: identifique y defina con exactitud el problema,
fenómeno, evento o situación que se quiere analizar. Este debe plantearse de
manera específica y correcta para que el análisis de las causas se oriente
correctamente y se eviten confusiones.
2. Identificar las principales categorías dentro de las cuales pueden
clasificarse las causas del problema: se asume que todas las causas del
problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra
categoría.
3. Identificar las causas: mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las
categorías encontradas, identifique las causas del problema. Estas son por lo
regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar
presentes de una u otra manera, generan el problema.
4. Analizar y discutir el diagrama: Cuando el diagrama ya esté finalizado, el
equipo de trabajo puede discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle
modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar las causas más
probables, y a formular las acciones para eliminar las causas identificadas.
 HERRAMIENTA “LOS POR QUÉ2”
Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en la fase de análisis de
problemas para buscar posibles causas principales de un problema. La técnica
requiere que el equipo pregunte “por qué” al menos tres veces.
¿Cómo se utiliza?




2
Realizar una sección de lluvia de ideas
Una vez que la causa más probable haya sido identificada empezar a
preguntar “¿Por qué es así?” o “¿Por qué está pasando esto?”
Continuar preguntado “por qué” al menos tres veces. Esto reta al equipo a
buscar a fondo y no conformarse con causas ya “probadas y ciertas”
Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar
“Quien”. Se debe recordar que el equipo está interesado en el proceso y no en
el personal involucrado.
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 HERRAMIENTA “Análisis de modo y efecto de falla” AMEF3
Es una técnica que se utiliza para planificar las acciones de mejoramiento de un
proceso a partir de un análisis profundo de sus actividades y funciones; a partir de
las cuales, los miembros del equipo mediante lluvia de ideas identifican que puede
fallar en la actividad, que efectos o consecuencias se generarían, cuales son las
causas del fallo y se identifican controles para abordar las acciones. Es una
herramienta muy acertada para diseñar acciones frente a los riesgos.
¿Cómo se utiliza?






3
Listar las actividades macro del proceso, aquellas que afectan directamente al
objetivo
Definir la función de cada actividad macro
Identificar las formas o fallos que pueden ocurrir o están ocurriendo
Definir los efectos o consecuencias de los fallos
Realizar una de lluvia de ideas para listar las causas a los fallos definidos
Diseñar los controles sobre los cuales se abordaran las acciones correctivas o
preventivas
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6. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAÑA
A continuación, se describen los pasos y herramientas que deberán ser utilizados en la ruta de mejoramiento definida:
PROCESO
PROBLEMA/MODO
DE FALLO
/HALLAZGO
**Nombre del proceso
ACTIVIDADES
CONSECUENCIA O
EFECTO DEL
FALLO


Deficiente análisis de
causas en los planes de
mejoramiento
a nivel
institucional
Seguimiento a la
eficacia de las
acciones



No se logran los
objetivos del proceso
No se eliminan las
fallas del proceso
No se evidencia
avance en el proceso
Se
afecta
la
prestación
del
servicio
Pérdida
de
credibilidad
y/o
recursos financieros
CAUSAS
POTENCIALES
 Desconocimiento
en
la
metodología
para el análisis
 Falla
en
la
planeación
de
las actividades
 Hallazgos
mal
redactados
 No hay directriz
de alta dirección
con respecto a
toma
de
decisiones
POR
QUÉ 1
(M´s?)
Mano de
obra
Materia
prima
POR QUÉ
2
POR QUÉ 3
No sabe
No
se
capacitado
respecto
método
No puede
 Se delega la
actividad
 Los jefes tienen
más de un cargo
 No se organiza
entre lo urgente
y lo importante
CAUSAS
RAIZ
ha
con
al
Se
asume
el
mejoramiento
No quiere
como
trabajo
adicional y no
como parte de él
 No
se  Falta manejo de
la herramienta
identifican
otras
 Faltan filtros en
fuentes de
la entrega de las
hallazgos
acciones
ACCION DE
MEJORA
(Causas raíz)
Realizar
capacitación en el
tema
 No
se
ha
capacitado
con respecto
al método
 Falta manejo
de la
herramienta
 Faltan filtros
en la entrega
de
las
acciones
Actualizar
herramientas
Revisión
de
documentos de
gestión
que
requieren análisis
ACTIVIDADES
PARA CUMPLIR
LA ACCION DE
MEJORA
 Programar
con
Icontec
 Citar involucrados
 Evaluar eficacia de
la capacitación
 Actualizar
procedimiento
y
guía
 Actualizar PM y
herramienta para
el análisis
 Difundir y requerir
evidencia
de
socialización entre
grupos de trabajo
 Capacitar
en
indicadores
 Capacitar en mapa
de riesgos
 Revisar informes
de
auditoría
interna
 Revisar planes de
mejoramiento
** A modo de ejemplo en su diligenciamiento
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Para que se realice un correcto análisis de causas y se garantice la eficacia de las
acciones a partir de este, es necesario que el ejercicio sea suficiente y completo
con el fin de profundizar en cada uno de los aspectos que están afectando la
productividad y mejoramiento del proceso y/o área. Un análisis de causas
incompleto o superficial generará nuevos hallazgos negativos, pérdida de recursos
y de capacidad en el área o proceso.
En tal sentido, se debe tener en cuenta lo siguiente:







PROBLEMA /HALLAZGO: extraer la situación débil o problema que haya sido
identificado para el proceso producto de las siguientes fuentes:
 Revisión por la Dirección
 Desempeño de los procesos (Autoevaluación Institucional académica o
de gestión, seguimiento, resultados de los indicadores)
 Productos no conformes
 Resultado de auditorías internas o externas
 Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos)
 Evaluación de la satisfacción del cliente Interno y/o externo
 Observación directa
 Hallazgos de los entes de control
 PQRS
 Revisiones eventuales
 Reuniones donde el equipo de trabajo y su líder revisan el desarrollo del
proceso
Esta situación se encuentra en el plan de mejoramiento.
ACTIVIDADES: Actividad macro de la caracterización del proceso a la que se
asocia ese hallazgo
CONSECUENCIA O EFECTO DEL PROBLEMA O HALLAZGO: Lista de
todos los resultados o demás situaciones negativas que se han generado a
partir del hallazgo
CAUSAS POTENCIALES: Lista de todas las razones por las cuales se originó
ese hallazgo
POR QUÉ 1 (M´s?): Factores asociados a esas causas potenciales. Se
recomienda que se identifique por lo menos una causa a cada factor (Mano de
obra, Máquinas y equipos, Management, Método, Materiales, Medio ambiente).
POR QUÉ 2 y POR QUÉ 3: Preguntarse varias veces por qué sucede la
situación inmediatamente anterior, permite indagar y profundizar hasta llegar a
la o las causas raíz.
CAUSAS RAIZ: Definidas las diferentes causas se listan aquellas que pueden
controlarse, que tienen mayor impacto en el problema, que son el verdadero
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

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origen del problema de manera que tratándolas con acciones de mejora la
situación cambiará favorablemente.
ACCION DE MEJORA (Causas raíz): En las acciones de mejora se
mencionan aquellos controles o actividades que permitirán abordar las causas
raíz para eliminar las situaciones no deseables.
ACTIVIDADES PARA CUMPLIR LA ACCION DE MEJORA: es la descripción
de cada uno de los pasos que el proceso y/o área llevará acabo para que la
acción de mejora se ejecute completamente.
El documento donde queda todo el registro de la ruta de mejoramiento desde la
identificación del hallazgo, el análisis de causas y el diseño de acciones será el FCI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento.
7. INSTRUCTIVO PARA
MEJORAMIENTO
EL
DILIGENCIAMIENTO
DEL
PLAN
DE
El plan de mejoramiento es un documento dinámico de permanente actualización,
que sirve para consolidar el mejoramiento continuo del proceso, programa o área
a cargo de manera que posibilite identificar las debilidades y las causas que las
ocasionan, al mismo tiempo que facilita su gestión para formular las actividades de
mejora que logren superarlas y mantener sus fortalezas.
A continuación, tenga en cuenta las siguientes consideraciones para diligenciar el
plan de mejoramiento:
 PROCESO / AREA: Nombre del proceso al que pertenece, lidera o proceso y
área a su cargo
 TIPO DE PLAN DE MEJORAMIENTO: Marque con una X según corresponda
(Institucional, Proceso, Individual)
 FECHA DEL HALLAZGO: Día, Mes, Año
 FUENTE: Según la fuente de seguimiento con la cual se identificó el hallazgo,
seleccionar de la lista desplegable.
 TIPO DE HALLAZGOS Tipos de hallazgos:
 Negativos (NC No Conformidad, OP oportunidad de mejora), generalmente
los encuentran en auditorías internas / externas, revisiones eventuales,
seguimientos de calidad.
 Regulares (AM Acción de Mejora), los debo identificar junto con mi equipo
de trabajo cuando no cumplo el plan de acción, mis indicadores no logran
las metas, hay clientes insatisfechos, etc.
 DESCRIPCION DEL HALLAZGO: Si los hallazgos se identificaron de una
auditoria o revisión eventual, se transcriben del informe. Pero si los identifica el
propio proceso como parte de sus reuniones de trabajo deben tener en cuenta
lo siguiente:
 Regulares (AM): Qué mejorar + para qué lo mejoro? Ejemplo: El enfoque
de los indicadores, para que no sea hacia el cumplimiento de las
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







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actividades del proceso sino que sea hacia el impacto de la prestación del
servicio
CAUSAS RAIZ: Se traen de la tabla de análisis de causas. Razones por las
cuales ocurrió el hallazgo, una actividad que se omitió, un trámite incompleto,
un documento mal elaborado o no legible, un error cometido, una verificación
que no se hizo etc.
ACCION DE MEJORA: Se traen de la tabla de análisis de causas. Actividad /
estrategia que da solución a la debilidad encontrada cuyo resultado sea eficaz
y comprobable. Se deben evitar acciones relacionadas con envío de oficios,
llamadas, correos, entre otros que solo manifiestan la intención mas no
aseguran la mejora
TIPO: El tipo de acción está relacionada con el tipo de hallazgo:
 Negativos
 Correctiva (C): Acción a implementar para corregir una NC. Debe ser tan
efectiva que asegure que el hallazgo no va a volver a ocurrir
 Regulares
 Preventiva (P): Acción a implementar para evitar que se incumpla con una
necesidad del cliente o se entregue un servicio no conforme. Se usan
también para controlar riesgos. Estas acciones se formulan si el tipo del
hallazgo es OP o AM.
FECHA DE IMPLEMENTACION: Fecha inicial en la que se inicia la
implementación de la acción y fecha final en la que se culmina su aplicación.
INVOLUCRADOS Y RESPONSABLES: Relación de cargos del personal que
implementara la acción (responsables) y otros que se requieren para cumplirla
(involucrados) por ejemplo cuando sean de otras áreas. Para cualquier caso se
verificara la acción sobre los responsables del proceso o área que tiene el
hallazgo
RECURSOS NECESARIOS: Relación personal, montos o rubros, equipos,
mobiliario y lo necesario para implementar la acción. Ser conciso
INDICADOR: Instrumento verificador que me permitirá constatar si la acción de
mejora se llevó a cabo y fue eficaz. Formulas, documentos, actos
administrativos, etc.
AVANCE CUALITATIVO: Registro de fecha y descripción de todas las
actividades que se han desarrollado para alcanzar la acción formulada. El
responsable puede registrar cuantos avances considere necesarios en el
periodo de vigencia del plan de mejoramiento de manera que evidencie de
forma completa y suficiente su implementación. Este avance será evaluado
durante los seguimientos al plan de mejoramiento.
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8. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES
DE MEJORAMIENTO
Los responsables de la elaboración, ejecución e implementación de los planes de
mejoramiento, son aquellos funcionarios que los diseñan para garantizar la
eficacia de las funciones y responsabilidades que le han sido encomendadas en
pro del cumplimiento de los objetivos de la Institución.
En tal sentido, los equipos de trabajo del Sistema Integrado de Gestión y Control
Interno realizarán seguimiento de forma periódica de acuerdo a la frecuencia
establecida en el R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulación de acciones
correctivas y/o preventivas, a los planes de mejoramiento elaborados con el fin de
evaluar el nivel de eficacia de las acciones emprendidas, de acuerdo a los
siguientes criterios:
CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES
Rango %
Valoración cualitativa
100
Se cumple plenamente
71 - 99
Se cumple en alto grado
41 – 70
Se cumple aceptablemente
11 – 40
Se cumple
insatisfactoriamente
0 - 10
No se cumple
Descripción
Se ejecutó la acción de forma eficaz en su
totalidad eliminando la causa raíz
Las acciones se han ejecutado de forma
progresiva de acuerdo a los tiempos
establecidos
Las acciones se han estado ejecutando, sin
embargo no han logrado consolidarse para
garantizar un mejoramiento significativo
No se han desarrollado las acciones en la
forma y tiempos que han sido planificados y/o
no se han visto avances significativos desde su
formulación
No se han ejecutado las acciones diseñadas
para eliminar las causas analizadas
Los anteriores criterios serán tenidos en cuenta en los resultados que se registren
en el formato F-CI-CIN-020 Seguimiento y evaluación a la mejora continua.
Así como las siguientes consideraciones:


En el caso de que no se evidencie ningún avance para una acción entre un
seguimiento y otro, se mantendrá el último valor asignado al nivel de avance y
se hará el registro correspondiente.
Sólo se considerarán cerradas, aquellas acciones cuya evaluación en la
presentación de evidencias sea del 100%. Las acciones que se mantengan
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abiertas serán trasladadas al plan de mejoramiento que se encuentre vigente
para continuar con el seguimiento.
ELABORO:
DECCY ARIAS RODRIGUEZ
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO SIG
REVISÓ:
YURLEY CONSTANZA
MEDINA CÁRDENAS
COORDINADOR SIG
APROBO:
HEVER AUGUSTO PAEZ
QUINTANA
REPRESENTANTE DE LA
DIRECCIÓN
FECHA
CONTROL DE CAMBIOS
30-08-2012 Creación del documento
29-05-2015 Cambio en el nombre de la guía pasa de “Guía
para la Identificación y Formulación de
Acciones de Mejora” a “Guía para el análisis
de causas y la formulación de acciones para el
mejoramiento continuo”
En todo el documento se cambia las palabras
“Sistema de gestión de calidad” por “Sistema
integrado de gestión”
Actualización de los responsables de la guía
En el numeral 4 se elimina la definición de
Analizar la no conformidad real o potencial y
se incluyen los numerales 4.1, 4.2 y 4.3
En el numeral 5 se elimina la metodología de
lluvia de ideas y se incluye la herramienta de
“Análisis de modo y efecto de falla” AMEF, la
Metodología para el análisis de causas - UFPS
OCAÑA, el Instructivo para el diligenciamiento
del plan de mejoramiento y los criterios para
evaluar la eficacia de las acciones de mejora.
REVISIÓN
A
B
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