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Instituto Peruano de Energía Nuclear
LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN
DE RIESGO EN RADIOTERAPIA
Yuri Ravello
I.P.E.N.
IPEN : Trabajando en las fronteras de la ciencia
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¿Cuál tiene mayor riesgo?
LA PERCEPCIÓN DEL RIESGO
PUEDE ESTAR EQUIVOCADA
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Accidentes de tránsito
Número de muertos por accidentes de tránsito:
> 3000 al año en Perú
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Accidentes de Radioterapia
• Teleterapia: 46 casos (Según reporte del ICRP, 2000)
• Braquiterapia: 33 casos (Según reporte del ICRP, 2000)
Pacientes afectados < 1800
La radioterapia es menos riesgosa
que manejar un vehículo o cruzar
una calzada
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Pero…
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
Gantry y cabezal de tratamiento
Imágenes cortesía de Rune Hafslund
Causó la muerte de 15 pacientes de cáncer
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
BREVE RECUENTO HISTÓRICO
• 6 diciembre 1990, el acelerador dejó de funcionar: no emitía
haz de radiación
• Se efectuó una reparación y se recuperó el haz de radiación,
sin embargo… un instrumento en el panel de control indicaba
permanentemente 36 MeV (la energía máxima del
acelerador), cualesquiera que fuera el valor seleccionado
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
• Los técnicos de radioterapia
consultaron la discrepancia entre la
energía indicada por el instrumento
y la seleccionada en el teclado del
panel de control
• El técnico de mantenimiento indicó
que la aguja del instrumento estaba
atascada en 36 MeV, pero que la
energía real era la indicada en el
teclado
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36 MeV
7
10
13 16
19
MeV
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
• Se reanudaron los tratamientos sin notificar la
reparación al grupo de física, y por tanto…, sin que se
verificasen los parámetros del haz
• Durante 10 días se irradiaron pacientes con el
acelerador, tras los cuales, se informó al grupo de física
de las indicaciones contradictorias del panel de control
• Inmediatamente se efectuaron mediciones que pusieron
de manifiesto que la energía era mucho mayor que la
seleccionada; inmediatamente se suspendieron los
tratamientos
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
Consecuencias
• Durante los 10 días se trataron 27 pacientes con haces de
electrones
• 15 pacientes murieron a consecuencia de la sobreexposición,
y en otros dos la radiación contribuyó sustancialmente
¿QUÉ FALLÓ?
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Accidente de Zaragoza – Diciembre 1990
Según la Sociedad Española de Física Médica
• El origen de los hechos está en el cortocircuito de los
transistores que controlan la corriente de las bobinas de
deflexión
• Los operadores incumplieron el Reglamento de
funcionamiento y las normas internas al decidir intervenir a
un técnico que suponían capacitado
• No se entendió porqué no había un haz de electrones: se
concentró en conseguir “un haz” como sea
• No se puso en conocimiento del Servicio de Física que se
había producido una avería y su reparación – No F.M.
• No haber interpretado las quejas de los pacientes
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Accidente de Zaragoza
En Resumen
•
•
•
•
Falta de capacitación del personal de mantenimiento
Falla del equipo: no funcionaron los enclaves
Error humano en no cumplir los procedimientos
Falta de un programa de garantía de calidad
Se pudo evitar su aparición con una
evaluación de riesgo
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¿Cómo hacemos una evaluación
de riesgo?
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Evaluación de riesgo
¿Qué puede
ocurrir?
¿Cuál es el
Riesgo?
Gestión
Identificación de
Peligros
Identificar los
peligros y sus
causas
Análisis de
Frecuencias
Suceso/tiempo
Análisis de
Consecuencias
Resultado más
probable
(Cons/Suceso)
Cálculo del Riesgo
Frec. x Consec.
Toma de Decisiones
Criterio ALARP
Reducción del
Riesgo
Vigilancia y
Monitoreo
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Costo/Beneficio
Prácticas de
Gestión
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¿Qué preguntas debe responder un
Análisis de Seguridad?





¿Qué errores humanos o fallos de equipo pueden iniciar un
accidente en un servicio de radioterapia?
¿Qué consecuencias indeseadas pueden provocar cada uno
de estos fallos de equipo o errores?
¿Cuáles son las secuencias accidentales asociadas a cada
uno de los sucesos iniciadores?
¿Cuál es el aporte relativo de los distintos fallos de equipo y
errores humanos sobre la probabilidad total de la exposición
potencial?
¿Qué significa desde el punto de vista de costo-beneficio la
introducción de nuevas barreras?
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Normas Básicas OIEA 2014 - Análisis de Riesgo
1.17. En las situaciones de
exposición planificadas [médicas],
las exposiciones y los riesgos están
sometidos a control a fin de que no
se rebasen los límites de dosis
especificados para la exposición
ocupacional y para la exposición
del público, y se aplique el
principio de optimización para
alcanzar el nivel deseado de
protección y seguridad.
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Ejemplos de aplicación de las técnicas de
Análisis de Riesgo en Radioterapia
Human Factor Evaluation of
Teletherapy (NUREG/CR6277, 1995)
Resume en 5 tomos los resultados de un
Análisis de Factores Humanos aplicado a
tratamientos con Co-60 y aceleradores
lineales. Realiza un análisis detallado de
176 tareas del proceso de tratamiento.
Human Factor Evaluation of
Remote Afterloading
Brachytherapy (NUREG/CR6125, 1995)
Resume en 3 tomos los resultados de un
Análisis de Factores Humanos aplicado
a tratamientos con braquiterapia. Se
identifican 76 posibles errores humanos
distribuidos en 14 categorías.
Towards Safer Radiotherapy
(Royal College of
Radiologists, 2008)
Realiza análisis de errores humanos en
radioterapia. Define y clasifica los
errores. Propone 37 recomendaciones de
seguridad.
Radiotherapy Risk profile:
Technical Manual (OMS, 2008)
Reseña bibliográfica sobre el tema de
análisis de riesgo en radioterapia
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2001-2003 PCI OIEA J1.70.05
Métodos y Procedimientos para aplicar las Técnicas de APS
en las Grandes Fuentes de Radiación
Programa Coordinado de Investigación del OIEA con
participación de 7 países
EEUU: Braquiterapia
Japón: Aceleradores lineares
Canadá: Irradiadores Industriales
México
Argentina : Cobalto-terapia
China
Cuba
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2005-2008: Proyecto sobre Seguridad y Control Regulador de las
Instalaciones Radiactivas de Radioterapia mediante la aplicación de
Técnicas de Identificación y Análisis de Riesgos
Resultado:
El factor más importante en
la ocurrencia de un
accidente es el humano
Método muy complejo y
laborioso, y requiere
personal capacitación sólida
en análisis probabilístico de
seguridad
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Matriz de Riesgo - FORO
El riesgo en radioterapia viene dado por:
R=FxPxC
F = Frecuencia de ocurrencia del suceso
iniciador
P = Probabilidad de fallo de la(s)
barrera(s)
C = Consecuencias del suceso iniciador
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Matriz de Riesgo – FORO: R = F x P x C
Metodología muy sencilla en base a
tablas que se agrupan en forma matricial
No hay excusa para no hacerlo
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Matriz de Riesgo – FORO: Criterios para la gestión
RMA
Deben
tomarse
las
medidas
necesarias para reducir el riesgo.
RA
Región
Tolerable
Región Ampliamente
Aceptado
Se considera inaceptable para la
práctica
RM
RB
Riesgo Despreciable
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Uso en Latinoamerica
• Se inició en los países del FORO: Argentina, Brasil, Cuba,
España y México
• Desde el 2012 en Perú
• Uso del programa SEVRRA: Sistema de EValuación de
Riesgo en RAdioterapia
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¿Es importante realizar la
evaluación de riesgo en
radioterapia?
SI
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FORO: www.foroiberam.org
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Instituto Peruano de Energía Nuclear
Gracias
[email protected]
Isaías 53:4 Ciertamente llevó él [Jesús] nuestras enfermedades, y
sufrió nuestros dolores; y nosotros le tuvimos por azotado, por herido
de Dios y abatido.
53:12 …por cuanto derramó su vida hasta la muerte, y fue contado
con los pecadores, habiendo él llevado el pecado de muchos, y
orado por los transgresores.
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