GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO INSERTAR LOGO DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015 SELLO DE RECIBIDO C. __CARGO DEL CONTRALOR MUNICIPAL CONFORME A NOMBRAMIENTO___; BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL CONFORME A LO DISPUESTO EN EL TÍTULO CUARTO, CAPÍTULO ÚNICO, ARTÍCULOS 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83, FRACCIÓN III DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL (ACTUALIZADOS) REG. FED. DE CONTRIBUYENTES HOMOCLAVE APELLIDO PATERNO SEXO ESTADO CIVIL CURP CORREO ELECTRÓNICO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO F M D D M M A A A NACIONALIDAD A CÓDIGO POSTAL DOMICILIO PARTICULAR: CALLE, NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ESTADO TELÉFONO CELULAR DOMICILIO ALTERNATIVO PARA OIR O RECIBIR NOTIFICACIONES (OMITA SI VIVE EN CASA PROPIA) TELÉFONO PARTICULAR 2.- DATOS DEL CARGO PÚBLICO CARGO ANTERIOR MODIFICÓ SU CARGO PÚBLICO EN EL PERIODO QUE SE INDICA NO SI NO SI CARGO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DEPENDENCIA U ORGANISMO TELÉFONO OFICIAL (EXTENSIÓN) SU CÓNYUGE LABORA EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA 1 1. FEDERAL 2. ESTATAL 3. MUNICIPAL FIRMA DEL DECLARANTE NOTA: SI SU DECLARACIÓN ANTERIOR FUE INICIAL, CALCULAR LOS INGRESOS SIN CENTAVOS Y LA APLICACIÓN DE ESTOS, A PARTIR DE LA FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA MISMA AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015. (ATENDER ESTA RECOMENDACIÓN EN LOS APARTADOS 3, 4, 5, 6, 7 Y 8) EJEMPLO $50,000.00 5 0 3.- INGRESOS NETOS PERCIBIDOS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 NINGUNO A) DEL DECLARANTE B) DEL CÓNYUGE NINGUNO C) DEPENDIENTE I. REMUNERACIÓN ANUAL PERCIBIDA EN EL SERVICIO PÚBLICO ANOTE LA SUMA DE SUELDOS, COMPENSACIONES, BONOS, AGUINALDO Y PRESTACIONES II. OTROS INGRESOS ANUALES II.1 HONORARIOS POR SERVICIOS PROFESIONALES II.2 POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL, AGRÍCOLA, GANADERA, PESQUERA Y SILVÍCOLA. (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.3 POR INVERSIÓN FINANCIERA: REGALÍAS, INTERESES Y DIVIDENDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.4 OTROS: ARRENDAMIENTOS, DONACIONES, HERENCIAS, SORTEOS, CONCURSOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 11) II.5 VENTA DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5) II.6 VENTA DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6) II.7 CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) SUBTOTALES TOTAL A + B + C 4.- APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 NINGUNO A) DEL DECLARANTE B) DEL CÓNYUGE NINGUNO C) DEPENDIENTE I. GASTOS DE MANUTENCIÓN FAMILIAR Y PERSONALES II. PAGO DE ADEUDOS (DESCRIBA EN EL APARTADO 8) III. ADQUISICIÓN DE BIENES INMUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 5) IV. ADQUISICIÓN DE BIENES MUEBLES (DESCRIBA EN EL APARTADO 6) V. CONSTRUCCIÓN, AMPLIACIÓN Y MEJORAS SUBTOTALES TOTAL A + B + C 2 FIRMA DEL DECLARANTE 5. BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 0 0 0 5. BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 NINGUNO 3. 4. SUPERFICIE m² CALLE, NÚMERO, COLONIA, CÓDIGO POSTAL, MUNICIPIO Y ESTADO CONSTRUCCIÓN 1. CASA 2. DEPTO LOCAL TERRENO 5. OTRO UBICACIÓN TERRENO CLAVE FORMA DE OPERACIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRO FECHA DE OPERACIÓN TIPO DE OPERACIÓN TITULAR 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE DÍA MES AÑO 1. VALOR DE ADQUISICIÓN 2. VALOR DE VENTA 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO --------------------------------------------- --------------------------------------------- --------------------------------------------- --------------------------------------------- --------------------------------------------- --------------------------------------------NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS ESPECIFÍQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. 6. BIENES MUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS COMPRENDIDAS DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 NINGUNO FORMA DE OPERACIÓN CLAVE 1. MENAJE 2. JOYAS 3. VEHÍCULOS 4. MAQUINARIA 5. SEMOVIENTES 6. OTRO DESCRIPCIÓN DEL BIEN MUEBLE 1. CONTADO 2. CRÉDITO 3. DONACIÓN O HERENCIA 4. OTRO FECHA DE OPERACIÓN TIPO DE OPERACIÓN TITULAR 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE DÍA MES AÑO 1. VALOR DE ADQUISICIÓN 2. VALOR DE VENTA 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO NOTA: PARA EFECTOS DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, INDIQUE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES: SI SELECCIONÓ LA FORMA DE OPERACIÓN "CONTADO", EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL VENDEDOR O ENAJENANTE; SI SELECCIONÓ "DONACIÓN O HERENCIA" EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA, EN AMBOS CASOS ESPECIFÍQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO QUE GUARDAN. SI SELECCIONÓ "CRÉDITO" SEÑALE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, No. DE CONTRATO, PLAZOS, PAGOS REALIZADOS Y SALDO ACTUAL. 3 FIRMA DEL DECLARANTE 7. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES NINGUNO CLAVE TITULAR 1. BANCARIAS (CUENTAS DE AHORRO, CUENTAS DE CHEQUES, CUENTAS MAESTRAS, DEPÓSITOS A PLAZO) 2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS GUBERNAMENTALES, PAPEL COMERCIAL) 3. FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS) 4. ORGANIZACIONES PRIVADAS (EMPRESAS, NEGOCIOS, ACCIONES, CAJAS DE AHORRO) NÚMERO DE CUENTA INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL SALDO ACTUAL 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO* 5. POSESIÓN DE MONEDAS Y METALES 6. OTROS (INVERSIONES FINANCIERAS EN EL EXTRANJERO, SEGUROS CAPITALIZABLES) ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE ___________________________________________________________________________ ESPECIFÍQUE NOTA: INFORME EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, SI CANCELÓ ALGUNA (S) CUENTAS (S) BANCARIA (S) MANIFESTADA (S) EN SU ANTERIOR DECLARACIÓN PATRIMONIAL. 8. PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS) DEL 1 DE OCTUBRE DEL 2014 AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 2015 NINGUNO CLAVE 1. CRÉDITOS HIPOTECARIOS (INDICAR No. DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD) 3. PRÉSTAMOS 2. COMPRAS A CRÉDITO (INCLUYE TARJETAS) 4. OTROS ADEUDOS U OBLIGACIONES TITULAR INICIO DE LA OBLIGACIÓN CLAVE PLAZO DÍA MES AÑO INSTITUCIÓN O ACREEDOR PAGOS EFECTUADOS (TOTALES) 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE SALDO INICIAL SALDO AL 30 DE SEPTIEMBRE DEL 3. CONCUBINA 2015 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO NOTA: SEÑALE EN EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES, EL USO O DESTINO DE LOS GRAVÁMENES O ADEUDOS, EL MONTO DE LA MENSUALIDAD Y EL NÚMERO DE CONTRATO SI EXISTE. 4 FIRMA DEL DECLARANTE CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS, 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 54, FRACCIÓN XII Y 55 DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT, SE PROCEDE A MANIFESTAR LOS SIGUIENTES DOS APARTADOS: 9. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, CONFORME AL PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGANOS DIRECTIVOS O DE GOBIERNO, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS), ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA, QUE RECIBA O NO REMUNERACIÓN. ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA, QUE RECIBA O NO REMUNERACIÓN. NINGUNO TITULAR 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO TITULAR NATURALEZA DEL VÍNCULO 1. PROPIETARIO 2. SOCIO 3. COLABORADOR 4. OTRO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SÍNDICATO, ETC.) FRECUENCIA ANUAL PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN 1. 3 OCASIONES 2. 4 A 7 OCASIONES 3. 8 A 11 OCASIONES 4. MENSUALMENTE 5. QUINCENALMENTE 6. OTRA 1. INSTITUCIONES DE DERECHO 1. SI, ANTES DEL PÚBLICO SERVICIO PÚBLICO 2. SOCIEDADES O ASOCIACIONES DE DERECHO PRIVADO 2. SI, DURANTE EL 3. FUNDACIÓN SERVICIO PÚBLICO 4. ASOCIACIÓN GREMIAL UBICACIÓN (CIUDAD O POBLACIÓN, ENTIDAD FEDERATIVA Y PAÍS) TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE TIPO DE PERSONA JURÍDICA EN LA QUE PARTICIPA NATURALEZA DEL VÍNCULO ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO EN AÑOS 5. SINDICATO O FEDERACIÓN DE TRABAJADORES 6. JUNTA DE VECINOS U OTRA ORGANIZACIÓN COMUNITARIA 7. IGLESIA O ENTIDAD RELIGIOSA 8. OTRA FRECUENCIA ANUAL 1. CUOTAS 2. SERVICIOS PROFESIONALES 3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA 4. PARTICIPACIÓN REMUNERADA 5. OTROS APORTES PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN O ADMINISTRACIÓN TIPO DE PERSONA JURÍDICA TIPO DE COLABORACIÓN O APORTE 10. DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, DEPENDIENTE O SOCIO, RELATIVO A PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS, CONVENIOS, CONTRATOS, COMPROMISOS O ACUERDOS CON UN VALOR ECONÓMICO PRESENTE O FUTURO, CON PERSONAS FÍSICAS O MORALES. NINGUNO TITULAR 1. DECLARANTE 2. CÓNYUGE 3. CONCUBINA 4. DEPENDIENTE 5. SOCIO EN ASOCIACIONES 6. OTRO TITULAR NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SÍNDICATO, ETC.) TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO 1. PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL CAPITAL 2. PARTES SOCIALES 3. TRABAJO 4. PROVISIÓN DE SERVICIOS O DE BIENES MUEBLES O INMUEBLES 5. OTRA UBICACIÓN (CIUDAD O POBLACIÓN, ENTIDAD FEDERATIVA Y PAÍS) FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA SOCIEDAD DÍA MES AÑO INICIO DE PARTICIPACIÓN 1. ANTES DEL SERVICIO PÚBLICO TIPO DE SOCIEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA 1. SOCIEDAD ANÓNIMA 2. SOCIEDAD CIVIL 2. DURANTE EL SERVICIO PÚBLICO 3. ASOCIACIÓN CIVIL TIPO DE INICIO DE ANTIGÜEDAD DE LA INSCRIPCIÓN EN SECTOR O INDUSTRIA PARTICIPACIÓN EN PARTICIPACIÓN O PARTICIPACIÓN O EL REGISTRO AÑOS CONTRATO CONTRATO TIPO DE SOCIEDAD SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO 5 FIRMA DEL DECLARANTE 11. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES NINGUNO OCUPAR ESTE ESPACIO PARA REPORTAR LOS BIENES NO ESPECIFICADOS EN EL FORMATO QUE DEBA DECLARAR Y LA INFORMACIÓN ADICIONAL, ASÍ COMO PARA ESPECIFICAR INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS, TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. (SI ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015). INFORMACIÓN SOBRE CUALQUIER ASUNTO REFERIDO A SU PATRIMONIO Y COMUNICAR LA CANCELACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS U OTROS INSTRUMENTOS FINANCIEROS, TAMBIÉN LO PUEDE UTILIZAR PARA REALIZAR SUGERENCIAS Y COMENTARIOS. (SI ES INSUFICIENTE ESTE APARTADO PODRÁ FOTOCOPIARLO Y ANEXARLO A SU DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015). MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD CONFORME A LOS ARTÍCULOS 246, FRACCIÓN I DEL CÓDIGO PENAL EL ESTADO DE NAYARIT QUE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL CONTEMPLA LA INFORMACIÓN REQUERIDA, EN LOS TÉRMINOS QUE ESTABLECEN EL ARTÍCULO 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83, FRACCIÓN III DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. PROTESTO LO NECESARIO TEPIC, NAYARIT _______ DE ____________________ DEL __________ FIRMA DEL DECLARANTE 6 GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO INSERTAR LOGO DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015 12. ¿ESTA DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE SU DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL? SI NO EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, PERO DESEA QUE SEA PARCIALMENTE PÚBLICA, DEBERÁ SELECCIONAR LA INFORMACIÓN QUE SE EXCEPCIONE MARCÁNDOLA CON "X" NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 3 DE INGRESOS NETOS PERCIBIDOS. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 4 DE APLICACIÓN DEL INGRESO PERCIBIDO. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 5 DE BIENES INMUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 6 DE BIENES MUEBLES, ADQUISICIONES Y VENTAS. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 7 DE INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 8 DE PAGOS EFECTUADOS, GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DECLARADO (CRÉDITOS Y PRÉSTAMOS). NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 9 DE DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS, CONFORME AL PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE DESEMPEÑE EN ÓRGANOS DIRECTIVOS O DE GOBIERNO, EN ORGANIZACIONES CON FINES DE LUCRO (EMPRESAS), ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 10 DE DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS RELATIVO A PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS. NO HACER PÚBLICO EL APARTADO 11 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES. 7 FIRMA DEL DECLARANTE GOBIERNO DEL ESTADO DE NAYARIT NOMBRE DEL AYUNTAMIENTO INSERTAR LOGO DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015 CON ESTA FECHA PRESENTÉ ANTE (NOMRE DE LA DIRECCIÓN DE CONTRALORIA DEL AYUNTAMIENTO), LA DECLARACIÓN DE MODIFICACIÓN PATRIMONIAL 2015, EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 108 DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS; 54, FRACCIONES XII, XIII Y XVI, 55, 81, FRACCIÓN IV, 82, FRACCIÓN V Y PÁRRAFO ANTEPENÚLTIMO INCISOS A), B), C), D), E), F), G) Y 83, FRACCIÓN III DE LA LEY DE RESPONSABILIDADES DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS DEL ESTADO DE NAYARIT. PROTESTO LO NECESARIO NOMBRE Y FIRMA DEL DECLARANTE SELLO DE RECIBIDO 8
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