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TRAUMA PRECORDIAL PENTRANTE
¿VENTANA PERICARDICA VS ECO?
Por:
JESSICA CORREA MARIN, MD.
Residente Cirugía General
Universidad del Valle
FABIAN HERNANDEZ, MD.
Cirujano de Trauma y Emergencias
Hospital Universitario del Valle
Contenido
1.
Historia ................................................................................................................... 3
2.
Epidemiologia. ........................................................................................................ 5
3.
Fisiopatología ......................................................................................................... 7
Presentación clínica del trauma cardiaco ..................................................................... 7
4.
Tipos de ventana pericárdica ................................................................................. 11
Ventana pericárdica subxifoidea (técnica abierta): ..................................................... 11
Ventana pericardica minimamente invasiva ............................................................... 11
5.
Ecocardiografía ..................................................................................................... 13
6.
Pregunta PICO...................................................................................................... 17
7.
Evidencia .............................................................................................................. 18
8.
Recomendación .................................................................................................... 22
9.
Bibliografia ............................................................................................................ 23
TRAUMA PRECORDIAL PENTRANTE
¿VENTANA PERICARDICA VS ECO?
1. Historia
El trauma precordial penetrante ha sido debatido en todos los ámbitos, desde siglos antes
de Cristo hasta la época actual.
Aunque el sistema circulatorio no se entendió hasta su descripción postulada por el Dr.
William Harvey en 1628, el corazón ya era entendido como la fuerza de la vida desde la
antigüedad. Casi2000 años antes de Harvey, Aristóteles observó y afirmo que: “por si solo
el corazón, entre todas las vísceras, no puede soportar una lesión grave. Esto es de
esperarse porque, cuando se destruye la fuente principal de la fuerza (el corazón), no hay
ninguna ayuda que pueda ofrecerse a los otros órganos que dependen de él”. Este punto
de vista se mantuvo hasta el final del siglo 19. El cirujano vienés Dr. Theodor Bilroth
eminente figura famosa de la cirugía proclama en 1883 que ''Cualquier cirujano que
intente suturar una herida de corazón perderá el respeto de los de sus colegas”,
generando esto temor ante el resto de cirujanos y personal médico, mejor llamado
opresión y limitación psicológica. El cirujano Inglés, Stephen Paget, fue más allá al
pronunciar que para esta fecha ''la cirugía de corazón, probablemente ha llegado a los
límites establecidos por la naturaleza para todos; ningún nuevo método, ningún nuevo
descubrimiento puede superar las dificultades naturales que asisten ante una herida
cardiaca'', nuevamente grandes figuras poniendo limitaciones a el progreso en cuanto a el
manejo de este tipo de lesiones.
De hecho, las heridas cardiacas habían sido tratadas con éxito por varias décadas por
medio de drenaje pericárdico. Dominique-Jean Larrey, cirujano de Napoleón Bonaparte,
se acredita a menudo como el primero que realiza esto en la década de 1820, aunque
algunos estudiosos creen que Francisco Romero, un médico catalán, realizado este
procedimiento en 1801.Es así como la pericardiocentesis se considero el manejo definitivo
de este tipo de lesiones por más de 100 años.
Pues solo hasta 1943 el Dr. Alfred Blalock, una de las figuras gigantes en la historia de
cirugía cardíaca, defiende la sutura de corazón como un tratamiento primario y de hecho
esta práctica persistió hasta bien entrada la década de 1960 y70´s. Una vez se acepta
esto, empiezan a salir a la luz pública, cardiorrafias hechas de forma clandestina. Como
es el caso del Dr. Ludwig Rehn, quien el 09 de septiembre 1896, un cirujano en Frankfurt,
Alemania, realizó lo que muchos consideran la primera cirugía de corazón con éxito. Su
paciente era un hombre de 22 años de edad, Wilhelm Justus, que había sido apuñalado
en el corazón 2 días antes. Notas del Dr. Rehn, traducidos al Inglés, registran paso a paso
la cirugía realizada, siendo este el primer reparo exitoso de una herida cardiaca. (1)(2)
Desde este entonces han surgido diferentes técnicas para la identificación de pacientes
con trauma precordial penetrante y sospecha de lesión precordial.
Es claro que el paciente con lesión precordial penetrante y signos de taponamiento o in
extremis es candidato a cirugía tipo toracotomía o esternotomia dependiendo del caso. El
estudio de los pacientes con trauma precordial estables es el que ha llevado a
controversias desde el advenimiento del ultrasonido en los 80´s, postulando la ecografía
dentro de los algoritmos de manejo. El desarrollo de esta norma esta direccionado a
solucionar la siguiente pregunta ¿trauma precordial penetrante estable: eco vs ventana
pericárdica.
2. Epidemiologia.
La literatura mundial reporta que aproximadamente 9 millones de lesiones traumáticas
comprometen el tórax cada año. El 0,1% de estos pacientes presentan trauma de
corazón. Más del 50% corresponde a lesiones en pacientes de género masculino y
menores de 40 años.
Hay 2 grandes series de los sur africanos una con 1.198 y otra con 20.181 pacientes,
donde reportan que la principal mortalidad se da antes de llegar a un centro de atención
de trauma, teniendo mortalidades pre hospitalarias en trauma cardiaco de hasta 94%. Los
principales mecanismos de lesión son: arma blanca en 67.4% y proyectil de arma de
fuego en 90.3%. (1)(3)
Series locales como la revisión de 10 años, entre 1980- 1989 en el HUV de Cali, realizada
por los autores (Tabla 1) (4) se ve una progresión en el número de pacientes tratados por
año. En 1980 –20 por año. 1989- 70 por año. Ferrada (5). En la revisión de autopsias de
Cali, en 1992, que incluyo a los registros quirúrgicos de todas las entidades hospitalarias
encontró 634 pacientes con herida cardiaca. Los 52 pacientes con trauma cerrado
fallecieron Mortalidad 100%. La mortalidad global fue del 73%. ACP 184 de 303 (60.7%),
AF 236 de 279 (81%) que son muy similares a otras series.
En un estudio realizado por Ferrada en el hospital universitario del Valle entre 1980 y
1989, se observó que el 85% de las heridas eran causadas por arma corto punzante y el
12 % por proyectiles de arma de fuego. Sin embargo, en estudios realizados en años
posteriores, el 47% de las heridas fueron por armas corto punzante y el 42% por
proyectiles de arma de fuego. La mortalidad en heridas por proyectil de arma de fuego es
más alta.
Tabla 1. Lesiones según el tipo de arma
La cámara cardiaca más comprometida es el ventrículo derecho con un 42.5%, seguida
por el ventrículo izquierdo don un 33%, la aurícula derecha 15% y la izquierda 5% (Tabla
2).
Tabla 2. Mortalidad según la localización de la herida
El 60% de los pacientes con herida penetrante de corazón fallecen en el sitio del trauma o
durante su transporte, y en una serie recogida en el hospital universitario del valle por
Ferrada, el 53% mueren en el sitio de la escena y la mortalidad en el hospital es del 37%,
en instituciones como la nuestra (Hospital Universitario del Valle- Cali; Colombia).
3. Fisiopatología
Antes de hablar de las consecuencias de una herida cardiaca, es necesario ubicar el área
precordial.
La región precordial es importante porque en este sitio se encuentra el corazón y los
grandes vasos torácicos y se debe descartar lesión de estas estructuras en cualquier
herida que comprometa esta región.
La región precordial está delimitada de esta forma: límite superior por el borde inferior de
las clavículas, hacia abajo por el reborde costal inferior y a los lados por las líneas medio
claviculares. (Figura 1)
Figura 1. Delimitación anatómica de la región precordial
La región precordial contiene el corazón y los grandes vasos. Además de hacer parte del
mediastino, el cual contiene también estructuras digestivas, respiratorias y nerviosas, por
lo cual no es infrecuente su lesión asociada, principalmente cuando la herida es causada
por proyectiles de arma de fuego.
Presentación clínica del trauma cardiaco
La presentación clínica de los pacientes que sobreviven inicialmente al trauma y llegan al
hospital es muy variada, e incluye desde el paciente estable que no presenta más que la
herida evidente y no tiene signos ni síntomas, hasta el paciente agónico o in extremis que
no tiene signos vitales pero se presenta con algún signo de vida. Y es la presentación
clínica la que determina el tratamiento específico para cada una de estas lesiones.
Son 3 las formas de presentación del paciente con trauma precordial penetrante y
probable lesión cardiaca:
a. Paciente agónico: paciente con herida precordial por arma corto punzante o por
proyectil de arma de fuego con ausencia de signos vitales, que presenta
respiración agónica (gasping), paro cardiorrespiratorio en actividad eléctrica sin
pulso o pupilas reactivas. Esta condición se caracteriza por la pérdida del 40-50%
del volumen intravascular y la supervivencia alcanza el 10-15% cuando las
lesiones son por arma corto punzante, siendo más baja cuando son causadas por
proyectiles de arma de fuego.
b. Paciente inestable hemodinámicamente: paciente con herida en la región
precordial por arma corto punzante o por proyectil de arma de fuego con tensión
arterial sistólica menor de 90 mmHg. Esta situación puede ocurrir por
exanguinación, sea al exterior o hacia la cavidad pleural ocasionando un
hemotórax masivo, o por taponamiento cardiaco por acumulación de líquido en el
saco pericárdico que no es distensible.
El taponamiento cardiaco ocurre con la acumulación de pequeñas cantidades de
líquido en el pericardio, ya que este es una membrana no distensible. Es
característica la famosa triada descrita por el cirujano sueco Claude S. Beck en
1927. Consistente en hipotensión arterial, ruidos cardiacos velados e ingurgitación
yugular. El cual se presenta solo en cerca del 30% de los pacientes taponados.
Fue el mismo cirujano, quien en 1947 describió el primer episodio de masaje
cardiaco directo en el intraoperatorio de un joven de 14 años al cual le corregían
un defecto de la pared torácica. Si se consideran solo dos signos esto incluye al
60% de los pacientes. Se han descrito también otros signos de taponamiento
cardiaco como reflejos vasovagales con diaforesis, taquicardia, diarrea, agitación,
confusión, cianosis perioral y pulso paradójico.
Con respecto a la fisiopatología del taponamiento cardiaco: el corazón y los
orígenes de los grandes vasos están encerrados dentro del pericardio fibroso, un
saco inelástico. Debido a su pobre elasticidad, el sangrado agudo en la cavidad
pericárdica
rápidamente
resulta
en
un
fuerte
aumento
de
la
presión
intrapericárdica. Mientras esto ocurre, el llenado del lado derecho del corazón a
través del retorno venoso sistémico es bloqueado, situación denominada
taponamiento cardíaco. En consecuencia, el volumen sistólico ventricular derecho
disminuye, lo que a su vez conduce a menor flujo de llenado del ventrículo
izquierdo. En un intento de mantener el gasto cardíaco en términos de reducción
de la precarga, se desencadena una estimulación mediada por sustancias
adrenérgica que producen taquicardia y aumento de la contractilidad cardiaca. El
volumen sistólico final disminuye. Condición que precede a una parada cardiaca
por patrón netamente restrictivo.
c. Paciente estable hemodinámicamente: paciente con herida precordial por arma
corto punzante penetrante, o por proyectil de arma de fuego en la región
precordial. Que no presenta signos ni síntomas de lesión cardíaca.
Sin embargo, se debe recordar que hasta el 20% de pacientes de este grupo
presentan herida del corazón, razón por la cual debe realizarse a todos estudios
de extensión para descartar esta herida, dependiente de la experiencia y la
disponibilidad de estos métodos en las diferentes instituciones. Incluyendo la
ecocardiografía y la ventana pericárdica. (6)
En los diferentes estudios la ecografía y la ventana pericárdica tienen una sensibilidad y
especificidad mayores del 90%. Sin embargo el gold standard es la ventana pericárdica
con sensibilidad y especificidad cercanas al 100% en los diferentes estudios.
La ecocardiografía tiene la dificultad de ser operador dependiente, no disponible en todos
los centros. En nuestra institución no existen estudios para validar la ecocardiografía o la
ecografía subxifoidea para el diagnóstico de hemopericardio. Razón por la cual se sigue
teniendo la ventana pericárdica como protocolo en todos los pacientes con herida
penetrante en la región precordial. Pero se acepta que es una herramienta útil para el
cirujano de hoy, al momento de evaluar un paciente con trauma precordial penetrante.
A continuación se explicaran ambos métodos diagnósticos; tanto la ventana pericárdica ya
sea abierta o por métodos mínimamente invasivos y las cuatro vistas básicas de
ecocardiografía en busca de liquido pericárdico en el contexto de trauma precordial
penetrante en paciente estable.
4. Tipos de ventana pericárdica
Ventana pericárdica subxifoidea (técnica abierta):
Técnica desarrollada por Larrey en 1800, la cual se realiza en sala de operaciones,
mediante una incisión de 10 cm sobre el xifoides, para luego disecar el xifoides y luxarlo
cefálicamente con una pinza Allis o de Kocher, seguido se hace una disección roma con
que separa el tejido adiposo perixifoideo, en este momento se visualiza la membrana
nacar del pericardio, se sujeta con dos pinzas Allis, y si el estado hemodinámico del
paciente lo permite se pone en posición Fowler, lo que hace descender el pericardio
haciéndolo más asequible, la zona es irrigada con suero fisiológico para remover la
sangre y comprobar la hemostasia. Después se realiza una incisión de 1 cm en el
pericardio, la cual de haber lesión cardiaca dará salida a sangre o se verá un coagulo a
través de ella dando una ventana positiva.
Las ventajas de la técnica son su sencillez y rapidez, y sus principales desventajas son
que necesita de anestesia general y que es un procedimiento quirúrgico invasivo. (7)(8)
Ventana pericardica minimamente invasiva
-
Vía toracoscopica:
La mayor contraindicación de la toracoscopia en trauma es la presencia de inestabilidad
hemodinamica. Otras contraindicaciones son: lesiones de corazón y grandes vasos
confirmadas, incapacidad para tolerar la ventilación con un solo pulmón (intubación
monobronquial), incapacidad para tolerar el decúbito lateral, cavidad pleural obliterada,
toracotomía previa, indicaciones para toracotomía o esternotomía de emergencia, diátesis
hemorrágica. (9)
Técnica quirúrgica: El pericardio se puede abordar desde la derecha o izquierda,
el
paciente es posicionado en decúbito lateral del lado no afectado previa intubación
monobronquial. El trocar de la cámara se inserta en el séptimo espacio intercostal línea
axilar posterior, el trocar de la tijera en la punta de la escápula y el tercer trocar en el
sexto espacio intercostal en la línea axilar anterior. Se explora toda la cavidad pleural, Si
existe hemotorax se aspira, se identifica el nervio frénico en su trayecto longitudinal sobre
el pericardio a efectos de no lesionarlo. Con la pinza de tracción y la tijera comienza la
apertura del pericardio. En muchos pacientes es necesario disecar previamente la grasa
pericárdica hasta poder
exponer
el
pericardio.
Una vez
expuesto se incide
longitudinalmente con tijera, se evacua su contenido. (10)
La toracoscopia es un método de diagnóstico de excelente desempeño para el
diagnóstico de heridas cardíacas en pacientes con síntomas menores o sin ellos, cuando
otros estudios no invasivos no son concluyentes o no se encuentran disponibles. Es de
elección cuando el paciente tiene hallazgos positivos adicionales en la radiografía de
tórax. Nivel de evidencia III Recomendación B. (9)
-
Vía transdiafragmatica (laparoscopica)
Se realizara este tipo de abordaje, si el paciente presenta herida precordial
hemodinámicamente estable y no tiene tubo de tórax, además de no presentar
contraindicación alguna de este tipo de abordaje, es decir cirugía abdominal previa o
abdomen agudo con indicación de laparotomía como causas principales que
contraindican este tipo de procedimiento.
En cuanto a la técnica quirúrgica, hay que posicionar al paciente en decúbito supino, se
realiza abordaje con técnica abierta a nivel umbilical, puerto de 5 mm a nivel umbilical
para la cámara, utilizando lente de 30 grados de 5mm, se identifica el tendón central. Bajo
visión directa colocar otros 2 puertos de 5mm a nivel de epigastrio en línea media y otro
triangulando en flanco izquierdo respectivamente con el fin de acceder al pericardio a
través del tendón central. La pericardiotomía se realiza utilizando una combinación de
disección roma y cortante con tijeras laparoscopicas a nivel del tendón central. Con ayuda
de la grasper se tracciona el pericardio y se con la tijera se realiza corte de este hasta
obtener la salida de liquido ya sea sangre o liquido seroso claro. (11)
5. Ecocardiografía
En ecocardiografía se utilizan sondas sectoriales de baja frecuencia (2 a 5 MHz). Estas
sondas son parecidas a las convexas utilizadas para el estudio del abdomen, pero la
superficie de contacto con la piel es mucho más pequeña con el objeto de mejorar la
visión (ventana) entre las costillas.
La ecocardiografía básica, está al alcance del cirujano de urgencias con periodos de
formación relativamente cortos. La ecocardiografía se puede realizar de forma fiable con
ecógrafos portátiles a la cabecera del paciente. Es operador dependiente y la sensibilidad
y especificidad baja si además hay presencia de hemo o neumotórax lo cual limita las
ventanas ecográficas, siendo necesario drenar estos antes de hacer el barrido ecográfico
respectivo. (12) (13)
a. Vistas básicas
Son 4 las vistas ecográficas cardiacas básicas descritas en busca de líquido en el
pericardio, el cual es nuestro objetivo en el paciente con trauma precordial penetrante, si
hay o no sangre. Estas ventanas ecográficas son eje paraesternal largo y corto,
subxifoideo y visión apical o de 4 cámaras. (figura 2.)
Figura 2. (A. Eje paraesternal largo y corto, B. Ventana subxifoidea y C. Visión apical)
-
Eje paraesternal largo: se coloca el transductor al lado izquierdo del esternón
entre tercero y cuarto espacio intercostal, con el indicador señalando hacia el codo
izquierdo del paciente. La búsqueda se hace girando el indicador a la izquierda.
Estrategias como colocar un poco en decúbito lateral izquierdo mejora la calidad
de la imagen.
Ambos ejes tanto el paraesternal largo como el corto nos permiten ver
contractibilidad cardiaca y derrame pericárdico, pero este en especial nos permite
diferenciar en si se trata de un derrame pericárdico o de un derrame pleural que
usualmente suele confundir la interpretación de la imagen de estos, en esta visión
se logra ver la aorta descendente la cual nosotros sabemos que ella no está
incluida dentro del pericárdico, entonces, si se trata de un derrame pericárdico,
pues lo negro se verá delante de la aorta y si es derrame pericárdico se verá
detrás de esta, recordemos que el pericardio no incluye o cubre la aorta. La
siguiente figura ilustra lo que se debe ver en esta ventana.
Figura 3. (Vista obtenida en el eje paraesternal largo.)
-
Eje paraesternal corto: igual que en el eje paraesternal largo, el transductor se
coloca en la región paraesternal izquierda a nivel del tercer o cuarto espacio
intercostal, pero esta vez el indicador va a estar dirigido hacia la cadera derecha
del paciente. Para el barrido ecográfico, el movimiento del transductor debe
hacerse girándolo hacia el lado izquierdo. La siguiente figura ilustra lo que se debe
ver en esta ventana.
Figura 4. (Eje paraesternal corto)
-
Ventana subxifoidea: como su nombre lo indica el transductor se coloca debajo
del xifoides, con el marcador mirando hacia el hombro derecho del paciente, pero
el transductor se direcciona hacia el hombro izquierdo del paciente. El barrido
ecográfico en esta ventana se inicia desde el lado derecho, pues recordemos que
el hígado funciona como punto de referencia de ventana acústica por que el es
isoecoico. La siguiente figura ilustra lo que se debe ver en esta ventana.
Figura 5. (Visión subxifoidea)
-
Vista apical o de 4 cámaras: se ubica el transductor en el sitio donde se palpe el
punto de máxima intensidad del corazón (PMI). Ahí se coloca el transductor con el
marcador hacia la derecha del paciente. El barrido se hace realizando el
movimiento del transductor hacia la izquierda. Colocar al paciente un poco en
decúbito lateral izquierdo mejora la calidad de la imagen. La siguiente figura ilustra
lo que se debe ver en esta ventana.
Figura 6. (Visión apical o de 4 cámaras).
Nunca olvidar lo siguiente: Para que un estudio ecográfico sea valido debemos obtener
con nitidez al menos 2 de las 4 vistas básicas. (12)
6. Pregunta PICO
Paciente trauma precordial
penetrante estables
Ventana pericárdica
Ecografía subxifoidea
Herida de corazón
7. Evidencia
Se hizo una revisión de la literatura médica con respecto al tema herida precordial
penetrante en paciente estable y el uso de intervención tipo ecocardiografía Vs la
realización de la prueba estándar a la fecha que es la ventana subxifoidea, con el fin de
determinar si se tiene o no herida de corazón.
Se realizo la búsqueda desde 1990 a marzo 2015 en los diferentes buscadores: Pubmed,
Chocrane, Ovid, Sciencie Direct, entre otros y revistas medicas como: New England
Journal of Medicine, Journal Of Trauma, Injury, Scielo entre otros; además de consultar
las diferentes guías al respecto (NICE, guidelines clearinghouse).
Los términos Mesh utilizados fueron los siguientes: cardiac wound, penetrating cardiac
trauma evaluation, echocardiography vs pericardial window in penetrating chest trauma.
Solo 7 estudios de tipo descriptivos, logran responder la pregunta planteada, solo 5 son
publicados en los últimos 20 años.
Se aplico por tratarse de herramientas diagnosticas, el instrumento epidemiológico
denominado STARD (The Standard for reporting of Diagnostic Accuracy). Por medio de
esta herramienta, que consta de 25 ítems, se evalúan la calidad de los estudios sobre
exactitud diagnóstica. Esta lista de chequeo de 25 ítems fue publicada en BMJ
2003;326:41-44. (14)
En orden cronológico inicio con el estudio publicado en Annals of Surgery por la Dra.
Rozycki y colaboradores en 1999, estudio con una cohorte con seguimiento prospectiva
en el tiempo, con 247 pacientes en total. Ellos encuentran de 236 pacientes verdaderos
negativos y 10 verdaderos positivos, uno no se logro determinar con ecografía fue dudoso
y se llevo a ventana pericárdica siendo esta negativa al parecer. Ellos reportan una
sensibilidad y especificidad del 100% (15). Tiene varias fallas metodologías este estudio y
la más grave es que en ningún momento comparan la ecografía con el Gold estándar que
es la ventana pericárdica, además no hay un seguimiento a largo plazo de esos pacientes
que aparentemente fueron negativos. Se aplico la herramienta epidemiológica STARD
teniendo 21/25 dado las fallas de metodología planteadas anteriormente.
Al año siguiente nuevamente, la Dra. Grace Roziky publica un artículo titulado: role de la
ultrasonografía en los pacientes con posible herida de corazón, estudio multicentrico
prospectivo (16). En este estudio descriptivo al igual que los otros, realizo un seguimiento
a 27 meses en pacientes que ingresaron con heridas precordiales, hemodinámicamente
estables, que requerían se les descartara posible herida de corazón. Se realizo 4 vistas
ecocardiografías básicas por cardiólogo, cirujanos entrenados en ecografía o cirujanos
que realizaban las ventanas ecográficas las guardaban y luego eran interpretadas por un
radiólogo, según fuera la disponibilidad del hospital.
Una vez mas no se comprara con el Gold estándar que es la ventana pericárdica, pero
esta vez su especificidad baja al 96% y esto porque se reportaron 7 falsos positivos,
pacientes que reportaba el estudio imagenológico con aparente derrame y se llevo a
cirugía y se encontró que no tenia hemopericardio. Estos falsos positivos se resumen en
la siguiente tabla con sus causas aparentes.
Viendo que la principal causa de falsos positivos es la presencia de hemotórax o
hemoneumotórax, los autores recomiendan: en caso de neumotórax grado III, drenar el
hemoneumotórax antes de la realización del eco, mejora la sensibilidad del examen.
CONCLUYEN: “Ultrasonido debe ser la modalidad inicial para la evaluación de pacientes
con trauma penetrante precordial ya que es precisa y rápida.”Clasificación de este estudio
ante método STARD: 22/25.
Del estilo de los artículos publicados por la Dra. Roziky, con una serie de tan solo 34
pacientes el Dr. Eddy Carrillo (17), realiza un estudio con el siguiente protocolo:
El resultado de este estudio fue el siguiente:
Nuevamente se incurre igual error metodológico, no se compara con la prueba estándar a
la fecha que es la ventana pericárdica abierta. Además no se hace un adecuado
seguimiento de esos pacientes que se asumen como negativos por el resultado de no
líquido pericárdico en la ecografía. Puntaje en método STARD 22/25.
De todos los estudios mostrados anteriormente, solo este ultimo y publicado en Marzo de
este año, compara la realización de la ecografía con la prueba estándar que es la ventana
pericárdica abierta.
Este estudio, es el realizado por el grupo de los South Africanos (18), en un hospital
epidemiológicamente muy similar al nuestro, población con índices de trauma muy altos, y
con el ingreso de la ecografía a las salas de urgencias, especialmente a las salas de
trauma, quisieron reproducir los estudios del estilo de la Dra. Roziky, mejorando dicha
falencia en la metodología. Esta es la siguiente tabla que resume los resultados:
Es alarmante el alto número de falsos negativos, 18 pacientes con alta sospecha clínica
de herida de corazón, en quienes los ecocardiogramas con vistas básicas fueron
negativos pero de igual manera se llevaron a cirugía encontrando las ventanas
pericárdicas positivas.
De
esos
18
falsos
negativos,
11
correspondieron
a
hemoneumotórax,
6
a
neumopericardio y un paciente con 2 ecocardiogramas normales llego tardíamente con
signos de taponamiento cardiaco. Este estudio cumple los 25 ítems de la herramienta
STARD. Ellos concluyen que la ecografía es solo una herramienta en la evaluación del
paciente de trauma, pero lo que respecta a descartar herida de corazón no es suficiente.
8. Recomendación
Aproximadamente, 20% de los pacientes con heridas cardíacas no tienen signos o
síntomas de su lesión. En este grupo de pacientes se han utilizado diversos estudios que
pretenden demostrar la presencia de sangre en la cavidad pericárdica. Le ecocardiografía
es una buena herramienta de estudio no invasivo en el diagnóstico de heridas cardíacas;
sin embargo, su utilidad es limitada, en primer lugar, es operador dependiente y no
siempre hay disponibilidad de un cardiólogo, en segundo lugar, porque la sensibilidad del
método disminuye en presencia de enfisema subcutáneo, tubos de toracostomía,
hemotórax y lesiones de la pared.
No hay evidencia suficiente que soporte el uso de ecografía como método único para
descartar herída cardiaca en trauma precordial penetrante en paciente estable.
Mas estudios al respecto son necesarios para esclarecer esta pregunta planteada.
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