1. Ingeniería

Obstet Gynecol Clin N Am
35 (2008) 11–17
CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Teorı́a del error médico
Paul A. Gluck, MD
University of Miami Miller School of Medicine, 8950 North Kendall Drive,
Suite 507, Miami, FL 33176, USA
Para cualquier intento de mejorar la seguridad y la calidad de la asistencia
sanitaria, es imprescindible reducir los daños sufridos por los pacientes y su muerte
debido a acontecimientos adversos evitables. Para alcanzar esta meta, debemos
entender por qué ocurren estos errores y cómo acaban por perjudicar al paciente.
Sólo entonces podremos concebir soluciones que encaren su causa fundamental y
mejoren la seguridad del paciente. En primer lugar, tenemos que rebajar al mı́nimo
las equivocaciones cometidas y después evitar que las que aún sucedan provoquen un
daño en el paciente.
Dentro de la asistencia sanitaria, existen cuatro factores que contribuyen a los
errores médicos y pueden generar algún daño en el paciente: (1) la falibilidad
humana; (2) la complejidad; (3) las deficiencias del sistema, y (4) la vulnerabilidad de
las barreras defensivas. Para mejorar apreciablemente la seguridad del paciente, hay
que abordar todos estos aspectos.
Falibilidad humana
Como indica el tı́tulo del informe de referencia emitido por el Institute of
Medicine, To Err is Human, las equivocaciones forman parte de la condición
humana [2]. Por mucho que nos empeñemos, no pueden evitarse. Ası́ pues, es preciso
realizar cambios en el sistema para que sea difı́cil hacer las cosas incorrectamente y,
por el contrario, resulte fácil hacerlas correctamente, conectando las actividades
coactivas con los sistemas médicos y facilitando información en el mismo punto de
atención [3].
Actividades coactivas
Las actividades coactivas son restricciones fı́sicas o procesuales que ponen
difı́ciles las cosas para cometer un error, si no imposibles, y hacen de la acción
correcta el modo por defecto.
Un ejemplo de una actividad coactiva de carácter fı́sico es la elaboración de
conexiones incompatibles en las vı́as de los gases. Antaño, los acopladores que
conectaban los diversos productos al distribuidor de gases anestésicos eran universales.
Dirección electrónica: [email protected]
12
GLUCK
El oxı́geno podı́a empalmarse al puerto del óxido nitroso y viceversa. Estos defectos de
conexión explicaban muchas muertes al año. Para impedir el error, se ideó el Pin
Insertion Safety System, un sistema de unión incompatible. Ahora, en el distribuidor
de gases anestésicos, el conector del oxı́geno sólo encaja en el puerto del oxı́geno,
mientras que el del óxido nitroso tampoco lo hará más que en su lugar correcto.
Las actividades coactivas también pueden adoptar la forma de una restricción
procesual. Antiguamente, las soluciones concentradas de KCl se guardaban en las
zonas dedicadas al cuidado de los pacientes para añadirlas a las soluciones
intravenosas (IV) cuando fuera necesario. Los pacientes morı́an al echar un exceso de
KCl en las soluciones intravenosas o inyectarlo directamente. Para evitar estos
errores, la Joint Commission ha recomendado retirar el KCl concentrado de todas las
áreas de asistencia al paciente [4]. Cualquier solución IV deberı́a prepararse en la
farmacia, lo que rebaja considerablemente el peligro de administrar una sobredosis
inadvertida de KCl.
Recordatorios en el punto de atención
La secuencia de las etapas que forman un proceso complejo, en especial si el
facultativo lo aplica pocas veces, resulta especialmente proclive al error. Si se
mantiene una lista de comprobación, semejante a la que lleva la tripulación de cabina
en un vuelo, esta medida servirá para procurar que los pasos se ejecuten en la
sucesión debida y que no se omita ninguno. Un ejemplo de este tipo lo ofrece el
ThermaChoice Endometrial Ablation System. Una lista de verificación fijada al
aparato indica el orden con el que la enfermera debe unir correctamente las
conexiones. La propia máquina apunta al médico sobre la disposición de las fases
terapéuticas y revisa la culminación satisfactoria de cada una antes de pasar a la
siguiente. Estos recordatorios permiten garantizar que un procedimiento complejo se
lleva a cabo adecuadamente, y ası́ acota los daños sufridos por el paciente.
Complejidad
Según Kizer [5], ex director del Veterans Affairs Health System y ex presidente del
National Quality Forum, la asistencia sanitaria moderna es la actividad más compleja
jamás emprendida por los seres humanos. A continuación, este autor especificó las
diversas dimensiones contenidas en la atención que respaldan sus aseveraciones. La
asistencia sanitaria implica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Unas tecnologı́as muy complicadas.
Una colección de potentes fármacos.
Una formación profesional muy dispar entre su personal.
Unas lı́neas de autoridad poco claras.
Unos marcos fı́sicos tremendamente variables.
Unas combinaciones propias de cada paciente diferente.
Unas barreras de comunicación.
Unos procesos asistenciales afectados por amplios cambios.
Un ambiente sometido a la presión del tiempo
Análogamente, Dain [6] afirma que algunos tipos de errores son inevitables
porque la complejidad del sistema da lugar a múltiples interacciones inesperadas.
13
TEORÍA DEL ERROR MÉDICO
Tabla 1
Sistema de medicación para el paciente ingresado
Prescripción
Transcripción
Dispensación
Administración
Vigilancia
Decisión clı́nica
Recepción de la
receta
Introducción de
los datos
Recepción desde
la farmacia
Elección del
fármaco
Verificación de
su corrección
Preparación para la
administración
Determinación
de la dosis
Comprobación
de las alergias
Preparación,
mezcla del
compuesto
Comprobación
de la exactitud
Constatación en
la historia
clı́nica
Dispensación al
servicio
Comprobación
de las alergias
Administración
del fármaco
Valoración del
efecto
terapéutico
Valoración de
los efectos
secundarios
Examen de los
resultados de
laboratorio
Receta
Constatación en
el RDM
Constatación
Verificación de la
receta y las
alergias
Tratamiento de
los efectos
secundarios
RDM, registro de la
dirección médica
Adaptado de Aspden P, Wolcott J, Bootman JL et al.: Preventing medication errors.
Washington, DC: The National Academies Press; 2006. p. 60; con autorización.
Ante este grado de complejidad, una de las estrategias para reducir el riesgo de
error consiste en simplificar los procesos asistenciales y estandarizarlos. Un proceso
especialmente complejo que adolece de una tendencia al error es el empleo de la
medicación en los pacientes ingresados (véase el artı́culo de Keohane y Bates en este
número) (v. tabla 1) [7]. Los principales pasos que lo forman son la prescripción, la
transcripción, la dispensación, la administración y la vigilancia. Cada una de estas
grandes etapas posee varios componentes, y todos son una fuente posible de error.
Este sistema es complejo e inconexo. Por tanto, una táctica para mejorar la seguridad
en la administración de medicamentos pasarı́a por simplificar y estandarizar el
proceso recurriendo a instrumentos como la receta electrónica y la aportación de
información clı́nica en el mismo punto de atención [8].
Deficiencias del sistema
El sistema sanitario, como bien sabemos, puede dividirse en dos componentes
principales (v. figura 1) [9]. La punta de la pirámide de los cuidados la ocupan los
facultativos y los profesionales que interactúan directamente con el paciente, como
los médicos, las enfermeras y los fisioterapeutas. Como apoyo, este nivel requiere una
gran infraestructura sin la que no existirı́a la asistencia sanitaria. En el base de los
cuidados figuran la administración, las instalaciones fı́sicas, las entidades pagadoras,
la industria farmacéutica, los órganos legislativos y el gobierno.
En este contexto, pueden ocurrir dos tipos de errores en la asistencia sanitaria
(v. figura 2). En primer lugar, están los errores activos, que suceden en la punta de la
pirámide de los cuidados, producen unos efectos inmediatos, y en general son
imprevisibles e inevitables. Un ejemplo de error por este lado serı́a la lesión
involuntaria de la vejiga urinaria durante el tratamiento por histerectomı́a de una
endometriosis con múltiples adherencias. No hay ) sistema* que prevenga su
14
GLUCK
PACIENTE
• Facultativos
Punta
de la
pirámide
• Infraestructura física
• Administración
• Planes sanitarios, entidades pagadoras…
• Órdenes, leyes estatales…
Base de la pirámide
• Órdenes, leyes federales…
Figura 1. Componentes de los sistemas sanitarios.
PACIENTE
Punta
de la
pirámide
Errores ACTIVOS:
Imprevisibles
Efectos inmediatos
Errores LATENTES:
Ocultos
Los daños se evitan con una
intervención
Base de la pirámide
Figura 2. Tipos de errores en los sistemas sanitarios.
aparición. Si la técnica quirúrgica es buena, es un tipo de lesión que deberı́a ser
infrecuente, pero con todo puede suceder.
Por el lado opuesto, los errores latentes son deficiencias del sistema que
permanecen ocultas en la base de los cuidados. Los profesionales trabajan rodeados
por estos peligros que rara vez dañan al paciente, hasta que se reúne el conjunto
equivocado de circunstancias. En ese momento, la existencias de estas caracterı́sticas
peligrosas puede traducirse en una lesión del paciente. Un ejemplo de error por este
extremo es la escasez de enfermeras en la plantilla que deriva en una dotación de
personal insuficiente. En muchos hospitales de todo el paı́s, las enfermeras tienen que
vérselas a diario con esta situación y proporcionar unos cuidados de excelente
calidad bajo unas condiciones difı́ciles. A pesar de sus esfuerzos, la insuficiencia de
personal crea un riesgo en potencia que aumenta el peligro de que aparezcan
complicaciones importantes, incluso la muerte [10–13]. Otros casos de errores
latentes son los problemas de acreditación, las revisiones externas por expertos, los
defectos de diseño, y los sistemas de megafonı́a y teléfono.
Sin embargo, para aumentar la seguridad de la asistencia sanitaria, todo el
mundo debe identificar estos peligros, incluso si aún no han causado ningún
daño a los pacientes. Una vez detectados, habrı́a que corregirlos o llamar la
atención de alguien al respecto, alguien que esté en mejores condiciones
15
TEORÍA DEL ERROR MÉDICO
para abordar su solución. Estos peligros en potencia deben identificarse y
eliminarse antes de que perjudiquen a los pacientes.
Barreras defensivas
Debido a la falibilidad humana, a menudo suceden errores, tal como ponen de
manifiesto los estudios de observación tanto en el campo de la aviación [14] como en
la asistencia sanitaria [15]. Las instituciones que asumen grandes responsabilidades
han instalado barreras operativas para reducir el peligro de que su aparición motive
un accidente o una lesión. En la asistencia sanitaria, estas barreras defensivas pueden
adoptar la forma de restricciones fı́sicas (como unos conectores incompatibles) o de
procedimiento (como la informática para el apoyo a las decisiones en el mismo punto
de atención), todo ello diseñado con un solo propósito: interceptar los errores antes
de que los pacientes sufran algún daño.
Este enfoque de la seguridad en la asistencia sanitaria lo ha conceptualizado
el psicólogo inglés Reason [16] como la teorı́a del queso suizo sobre el error
(v. figura 3). Ninguna de las barreras defensivas es perfecta; cada una tiene sus
vulnerabilidades inherentes que, bajo una serie de circunstancias equivocadas,
pueden verse perforadas por la ) trayectoria* del error. En los procesos médicos
complejos normalmente estarán compuestas por múltiples ) capas* . Cuando los
posibles defectos de cada una estén alineados justo del modo equivocado, el error no
se verá desviado y el resultado será la lesión o la muerte del paciente.
El supuesto clı́nico siguiente ilustra este concepto [1].
Una paciente alérgica a la penicilina ingresa en el hospital a las 2 de la madrugada
con una necesidad evidente de antibióticos. La enfermera que la atiende está
haciendo un turno doble, y para entonces ya lleva 12 horas de trabajo. Se encuentra
cansada y saturada de trabajo cuidando a otros siete pacientes, de los cuales uno
también acaba de llegar. Después de ponerse en contacto con el médico responsable
de las solicitudes de ingreso, y a falta de conocer sus antecedentes alérgicos, recibe de
DESENCADENANTE
(prescripción incorrecta del fármaco)
1.a defensa
(distracción de la
enfermera)
Fallo latente
(dotación insuficiente
de personal)
2.a defensa
(farmacia)
Fallo latente
(ausencia de seguimiento
de la Rx)
3.a defensa
(distracción de
la otra enfermera)
Fallo latente
(dotación insuficiente
de personal)
ACONTECIMIENTO
Figura 3. Teorı́a del queso suizo. (Adaptado de Reason J. Human error: models and
management. BMJ 2000:320:768-70; con autorización.)
16
GLUCK
DESENCADENANTE
(prescripción incorrecta del fármaco)
1.a defensa
(distracción de la
enfermera)
2.a defensa
(farmacia)
a
3. defensa
(enfermera atenta)
Fallo latente
(dotación insuficiente
de personal)
Fallo latente
(ausencia de seguimiento
de la Rx)
Fallo latente
(dotación insuficiente
de personal)
Figura 4. Barreras defensivas. (Adaptado de Reason J. Human error: models and management.
BMJ 2000:320:768-70; con autorización.)
palabra la orden de dar amoxicilina, lo que crea un riesgo en esta paciente capaz de
propiciar un daño en potencia. La enfermera es la primera barrera que se encuentra
en condiciones de interceptar el peligro y evitar el daño, pero al carecer de su historia
previa sobre las alergias, la orden se transcribe y se remite a la farmacia. Esa noche
allı́ está trabajando un residente joven. La medicación no deberı́a dispensarse sin
contar con el dato de las alergias, pero debido a su inexperiencia, envı́a a la planta la
amoxicilina. El peligro ya ha atravesado otra barrera defensiva. De vuelta al servicio
asistencial del paciente, la enfermera del ingreso, retrasada en sus obligaciones, pide a
su compañera que sea quien administre la amoxicilina intravenosa. La segunda
enfermera acepta sin problemas, da por supuesto que su colega ya ha revisado los
antecedentes alérgicos y comienza la infusión del antibiótico. A continuación, la
paciente presenta una reacción anafiláctica. En este caso, el riesgo creado por la
prescripción facultativa ha traspasado tres barreras defensivas en potencia donde
podrı́a haber quedado detenido y hubiera podido evitarse el daño de la paciente.
Según este constructo, la seguridad del paciente puede mejorarse interponiendo
otra porción de ) queso suizo* entre el peligro y la posible lesión, o examinando cada
una de las barreras defensivas y estrechando los agujeros para reducir o eliminar las
vulnerabilidades en potencia (v. figura 4).
Resumen
En un sentido parecido a otras actividades de alto riesgo, la medicina es un sistema
complejo, a menudo fragmentado, que está expuesto a errores de consecuencias
potencialmente catastróficas para los pacientes.
Para mejorar la seguridad del paciente y reducir su peligro de sufrir un daño,
primero hay que aceptar que durante la prestación de la asistencia sanitaria es
inevitable cometer algunos errores. Debemos elaborar estrategias para rebajar al
mı́nimo su aparición por medio de actividades coactivas, recordatorios para la gente
en el mismo punto de atención y unas instituciones menos complejas. Todas las
personas que trabajan en la asistencia sanitaria tienen que estar pendientes de
identificar y eliminar los errores latentes que existen dentro de la infraestructura
TEORÍA DEL ERROR MÉDICO
17
organizativa. Por último, deben examinarse las barreras defensivas emplazadas en
nuestro proceso asistencial para disminuir, o incluso suprimir por completo, las
vulnerabilidades que no atajen un peligro antes de que cause una lesión al paciente.
Sólo de esta manera la asistencia sanitaria puede colmar sus posibilidades y recortar
considerablemente, si no eliminar, los daños yatrógenos.
Bibliografı́a
[1] Gluck PA. Patient safety in women’s health care: a framework for progress. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2007;21(4):525–36.
[2] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health
system. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
[3] Reason J. Managing the risks of organizational accidents. London: Ashgate Publishing
Limited; 1997.
[4] Sentinel Event Alert 1998;1. Available at: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/
SentinelEventAlert/sea_1.htm. Accessed November 15, 2007.
[5] Kizer K. Ten steps you can take to improve patient safety in your facility. Briefings in
Patient Safety 2000;1:1–4.
[6] Dain S. Normal accidents: human error and medical equipment design. Heart Surg Forum
2002;5(3):254–7.
[7] Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. , editors. Preventing medication errors.
Washington, DC: The National Academies Press; 2006.
[8] Bates DW, Cohen M, Leape LL, et al. Reducing the frequency of errors in medicine using
information technology. J Am Med Inform Assoc 2001;8:299–308.
[9] Cook RI, Woods DD. Operating at the ‘Sharp End’: the complexity of human error
in human error in medicine. In: Bogner S, editor. Human error in medicine. New Jersey:
Lawrence Erlbaum; 1994. p. 255–310.
[10] Aiken LH, Clark SP, Sloane DM, et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse
burnout and job satisfaction. JAMA 2002;288:1987–93.
[11] Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, et al. The effect of nurse staffing on adverse events,
morbidity, mortality and medical costs. Nurs Res 2003;52:71–9.
[12] Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in
hospitals. N Engl J Med 2002;346:1715–22.
[13] Rogers AE, Hwang WT, Scott LD, et al. The working hours of hospital staff nurses and
patient safety. Health Aff (Millwood) 2004;23:202–12.
[14] Helmreich RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000;320:781–5.
[15] Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al. A look into the nature and cause of human errors in
the intensive care unit. Qual Saf Health Care 2003;12:143–7.
[16] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70.