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TEMA 2.
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
ÍNDICE DEL TEMA 2
TEMA 2
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
2
HISTORIA CLÍNICA ___________________________________________________ 3
FACTORES PREDICTIVOS DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA
FACIAL _____________________________________________________________ 4
FACTORES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL _____________ 5
TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG _____________________________ 7
ÍNDICES MULTIVARIANTES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL _________ 12
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ANATOMÍA Y VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
MÓDULO I.
TEMA 2
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
AUTORA
EVA CAPA FUERTES
La vía aérea difícil es la primera causa de morbimortalidad anestésica. La mayoría de
las catástrofes relacionadas con la intubación traqueal ocurren cuando la vía aérea
difícil no ha sido previamente reconocida.
La detección de la posible vía aérea difícil permite tener preparadas las técnicas de
control de la vía aérea más adecuadas y disminuir el riesgo anestésico. La valoración
ha de hacerse en el preoperatorio, para poder informar al paciente y tener disponible el
material.
Debemos hacernos una serie de preguntas que son importantes para elaborar un plan
de manejo de la vía aérea:
El paciente:

¿Es la intubación traqueal potencialmente difícil?

¿Puede ser difícil ventilar con mascarilla facial?

¿Puede ser difícil ventilar con mascarilla laríngea?

¿La membrana cricotiroidea es fácilmente accesible?

¿Hay riesgo de aspiración?

¿Qué tolerancia tiene a la apnea?

¿Es cooperador?
El operador: ¿qué experiencia y habilidad tiene con las diferentes técnicas de
manejo de la vía aérea?
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VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
El entorno:

¿De qué material y personal disponemos?

¿Cuál es el grado de urgencia de la intubación traqueal?
La dificultad de ventilación con mascarilla facial definirá el grado de
urgencia de la vía aérea y será la clave para la elección de la técnica.
La evaluación preanestésica de la vía aérea valora:
1.
Historia clínica.
2.
Signos clínicos predictivos de dificultad de ventilación.
3.
Signos clínicos predictivos de dificultad de intubación.
4.
Índices multivariantes predictivos de intubación difícil.
HISTORIA CLÍNICA
En la consulta preanestésica debemos destacar la presencia de:

Antecedentes anestésicos de intubación difícil, relatados por la familia o por el
paciente. Se debe buscar las posibles causas y buscar que manejo de la
misma se hizo en cirugías previas.

Historia estomatológica: estado de la dentadura, movilidad, protrusión...

Lesiones de la vía aérea y mediastino anterior de tipo tumoral (timoma, masa
tiroidea), inflamatoria (por ejemplo angina de Ludwig) y secuelas de cirugía,
quemaduras o radioterapia.
Las masas tiroideas tumorales, con desviación o compresión traqueal, con
clínica de disnea, tiene un riesgo aumentado de intubación difícil.
La radiodermitis cervical como efecto de la radioterapia también puede indicar
intubación difícil. Se comprueba intentando movilizar lateralmente el cartílago
tiroides con el dedo pulgar y el índice.

Patología que afecta al movimiento o estabilidad de la columna cervical:
traumatismo, artritis reumatoide.

La diabetes de larga evolución puede presentar un síndrome de rigidez
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MÓDULO I.
articular con restricción de la movilidad cefálica. El “signo del predicador” (no
puede juntar las palmas de las manos por rigidez) se asocia con intubación
difícil.

Macroglosia: acromegalia, síndrome de Down, mixedema, obesidad, síndrome
de apnea del sueño y gestación.
La obesidad y la apnea del sueño se han relacionado con intubación y
ventilación con mascarilla facial difícil.
El cuello grueso se asocia a intubación difícil en los pacientes obesos
mórbidos.

Lesiones mandibulares: anquilosis temporomandibular, retrognatia (distancia
entre el plano de la nariz y el mentón >2-3 cm).

Hipertrofia amigdalar lingual.

Signos y síntomas de obstrucción de vía aérea: disnea, disfonía, disfagia,
estridor...
FACTORES PREDICTIVOS DE VENTILACIÓN DIFÍCIL CON
MASCARILLA FACIAL
La ventilación con mascarilla facial es la técnica de rescate de la vía aérea ya que
garantiza la oxigenación del paciente durante los intentos de intubación traqueal. La
ventilación con mascarilla facial difícil se presenta asociada a la intubación difícil y
comparten factores de riesgo.
Langeron publica en el año 2000 una serie de factores predictivos de ventilación difícil
con mascarilla facial:
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•
Obesidad (índice de masa corporal >26 kg/m2).
•
Presencia de barba.
•
Edentación.
•
Historia de ronquidos habituales.
•
Edad > 55 años.
•
Clase de Mallampati 3-4.
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En 2006, Kheterpal et al, en un estudio de 22.600 pacientes, confirman los
factores de riesgo de ventilación difícil de Langeron, excepto la falta de dientes
y consideran la presencia de barba como el único factor modificable antes de la
cirugía. Estos autores dan gran importancia al test de protrusión de la
mandíbula para valorar la dificultad de ventilación.
•
Limitación de protrusión mandibular.
La presencia de dos o más factores de riesgo debe hacernos sospechar una posible
ventilación difícil con mascarilla facial.
Una regla mnemotécnica para los cinco primeros factores es OBESE: Obesidad,
Barba, Edentación, SAOS y Edad.
FACTORES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL
DIFÍCIL
Para conseguir una correcta exposición glótica con el laringoscopio se requiere colocar
al paciente en posición de olfateo (ligera flexión cervical y extensión atlantooccipital)
que permite alinear nuestro eje de visión con el plano de presentación de la glotis:
apertura oral, introducción de la pala de laringoscopio y movilización de la lengua y
tejidos blandos orofaríngeos.
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MÓDULO I.
La alteración del tamaño, consistencia o movilidad de estas estructuras orofaciales y
cervicales determinarán la facilidad de la exposición glótica en la laringoscopia directa.
Los factores predictivos de intubación difícil son:
1. MOVILIDAD CERVICAL:

Flexo-extensión cervical y cefálica <90º.

Extensión atlantooccipital < 23º.
2. MOVILIDAD MANDIBULAR:

Apertura oral < 3.5-4 cm.

Subluxación mandibular limitada ≤0º.
3. REDUCCIÓN DEL ESPACIO MANDIBULAR ANTERIOR:

Distancia tiromentoniana < 6,5cm.

Distancia esternomentoniana < 13,5cm.

Cuello grueso.

Longitud rama horizontal mandibular < 10cm.

Retrognatia.
4. AUMENTO DEL CONTENIDO OROFARÍNGEO:

Mallampati 3-4
5. MORFOLOGÍA DENTAL:

Incisivos prominentes.
6. GÉNERO MASCULINO, EDAD 40-59 AÑOS.
¿CÓMO VALORAR LA VÍA AÉREA?
El paciente debe estar sentado, no tumbado. Debe explorarse:

De frente al paciente: Test de Mallampati y valoración de la apertura oral.

Paciente de perfil: valorar el grado de subluxación de mandíbula, retrognatia,
movilidad cervical y distancia tiromentoniana.
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VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG
Inicialmente descrito por Mallampati en 1985 con tres grados, fue modificado por
Samsoon y Young en 1987 añadiendo un cuarto grado.
Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo, en
posición sentada y sin fonación:

GRADO 1: visión de úvula, pilares amigdalinos y paladar blando.

GRADO 2: gran parte de úvula, paladar blando (no se ven pilares).

GRADO 3: base de úvula, paladar blando.

GRADO 4: sólo paladar duro visible.
Este test es el estándar con el que se comparan casi todos los estudios. Su valoración
depende mucho de la variabilidad interindividual del observador. Es el más usado en el
manejo clínico para valorar la vía aérea en la mayoría de los hospitales.
En el 2006 Mashour publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y
el Mallampati, por lo que aconseja realizarla cuando se aplique este test.
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ANATOMÍA Y VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
MÓDULO I.
DISTANCIA INTERINCISIVA
Medida de la distancia interincisiva o intergingival con la cabeza ligeramente
extendida:

>5 cm: normal.

5-3.5 cm: restricción moderada.

<3.5 cm: restricción severa.

<2 cm: laringoscopia directa imposible.
TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR
Es el test más moderno, publicado en 2003. Se basa en la importancia que tiene para
la visión laringoscopia la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los
dientes. Se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior y
de divide en tres clases:

Clase I: los incisivos inferiores muerden el labio superior, dejando la mucosa
del labio superior totalmente invisible.

Clase II: visión parcial de la mucosa

Clase III: los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Este grado
se relaciona con intubación difícil.
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VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
MOVILIDAD ATLANTO-OCCIPITAL
Se mide en referencia al ángulo que recorre el plano horizontal del maxilar superior
desde la posición neutra, hasta la máxima extensión cefálica. Lo normal es un ángulo
de 35º.
INTUBACIÓN DIFÍCIL: < 23º.
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MÓDULO I.
MOVILIDAD CABEZA-CUELLO
Estima el ángulo recorrido por el mentón desde la máxima flexión hasta la máxima
extensión cervical.

100º: mentón sobre la prominencia occipital.

90º: mentón y occipucio a la misma altura.

<80º: mentón por debajo del occipucio.
DISTANCIA TIROMENTONIANA O DE PATIL
Es la distancia entre el mentón y el borde inferior del cartílago tiroides. Se mide con la
boca del paciente cerrada y el cuello en máxima extensión.
INTUBACIÓN DIFÍCIL: < 6,5 cm.
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TEMA 2.
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
Distancia desde la horquilla esternal hasta la punta del mentón con la cabeza en
extensión y la boca cerrada.
INTUBACIÓN DIFÍCIL < 13,5 cm.
RETROGNATIA
Distancia entre el plano de la raiz nasal y el mentón > 2-3 cm.
CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE
Visión de la glotis al realizar la laringoscopia convencional:
GRADO 1: visión completa de la glotis.
GRADO 2: visión de la parte posterior de la glotis.
GRADO 3: no se ve ninguna parte de la glotis (sólo epiglotis)
GRADO 4: no se ve epiglotis.
Los grados 3 y 4 son de intubación difícil.
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ANATOMÍA Y VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
MÓDULO I.
ÍNDICES MULTIVARIANTES PREDICTIVOS DE INTUBACIÓN
DIFÍCIL
Estos test mejoran la sensibilidad y el valor predictivo de los test individuales mediante
la combinación de varias pruebas. No incluyen la valoración de la dificultad de
ventilación con mascarilla facial.
TEST DE WILSON
FACTORES DE RIESGO
PESO
MOVIMIENTO CABEZA Y
CUELLO
MOVIMIENTO MANDÍBULA
RETROGNATIA
INCISIVOS PROMINENTES
VALOR
VARIABLE
0
1
2
<90kg
90-110kg
>110kg
0
>90º
1
2
0
1
2
0
1
2
90º
<90º
≥5cm o subluxación >0
<5cm y subluxación ═0
<5cm y sublimación <0
NORMAL
MODERADA
SEVERA
0
NORMAL
1
2
MODERADA
SEVERA
INTUBACIÓN DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN ≥4
SENSIBILIDAD 75%, ESPECIFIDAD 88%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 9%
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VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
TEST DE EL-GANZOURI
FACTORES RIESGO
APERTURA ORAL
DISTANCIA TIROMENTONIANA
MALLAMPATI
MOVIMINETO CERVICAL
PRONACION
PESO
HISTORIA INTUBACIÓN DIFÍCIL
VALOR
VARIABLE
0
≥4cm
1
<4cm
0
≥6,5cm
1
6-6,5cm
2
<6cm
0
I
1
II
2
III
0
>90º
1
90-110º
2
<90º
0
SI
1
NO
0
<90Kg
1
90-110kg
2
>110kg
0
NO
1
DUDOSA
2
SI
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN ≥ 4
SENSIBILIDAD 65%, ESPECIFICIDAD 94%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 10%
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ANATOMÍA Y VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
MÓDULO I.
TEST DE ARNÉ
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA INTUBACIÓN DIFÍCIL
VALOR
0
10
VARIABLE
NO
SI
PATOLOGÍA ASOCIADA A
INTUBACIÓN DIFÍCIL
0
NO
SÍNTOMA DE VÍA AÉREA
5
0
3
SI
NO
SI
DISTANCIA INTERDENTAL Y
SUBLUXACIÓN MANDIBULAR
0
5cm O SUBLUX >0
3
13
0
4
0
2
5
0
2
6
8
5-3,5 cm Y SUBLUX = 0
3,5cm Y SUBLUX <0
≥6,5cm
<6,5 cm
>100º
±90º
<80º
1
2
3
4
DISTANCIA TIROMENTONIANA
MOVIMIENTO CABEZA Y CUELLO
CLASE DE MALLAMPATI
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL SI PUNTUACIÓN ≥ 11
SENSIBILIDAD 93%, ESPECIFICIDAD 93%, VALOR PREDICTIVO POSITIVO 34%
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