1. Ingeniería

Marcadores de Daño Vascular
en el Manejo de Aterosclerosis
Dr Ernesto Peñaherrera Patiño
Hospital Luis Vernaza
Guayaquil-Ecuador
2013 cholesterol
guidelines
Jura solemnemente
prescribir estatinas,
solamente estatinas y nada
màs que estatinas ?
Court
Si, juro
 Se identifican cuatro grupos de alto riesgo para recibir
tratamiento con estatinas y , además, se decide qué terapia
y a qué intensidad
 Ninguna recomendación en grupos específicos:
- < 21 años de edad.
- Individuos con insuficiencia cardíaca clase II/IV NYHA.
- Individuos sometidos a hemodiálisis.
Cuatro grupos de alto riesgo:
Pacientes con enfermedad CV aterosclerótica
establecida.


Elevación primaria de cLDL ≥ 190 mg/dL.

Diabéticos de edad comprendida entre 40-75 años, con
cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad CV
establecida (estimar riesgo CV a 10 años).

Pacientes sin enfermedad CV establecida ni diabéticos
con cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo CV estimado a
10 años ≥ 7.5%.
Cálculo del RCV global
 Uso de “Pooled Cohort Equations”.
 Desarrollada por el grupo “Risk Assessment Work” con los datos de
ARIC, CHS, CARDIA, Framingham.
 La evidencia señala que el beneficio supera a los riesgos en sujetos
con riesgo a 10 años > 7,5%.
 Los sujetos con riesgo 5-7,5%, también tienen beneficio
cardiovascular con tratamientos de moderada intensidad, pero es
menos clara la relación riesgo/beneficio.
Factores de riesgo adicionales
 cLDL ≥ 160 mg/dL o evidencia de dislipemia genética.
 Historia familiar de ECV prematura.
 PCRus > 2 mg/L.
 CAC score ≥ 300 Agatston o ≥ percentil 75 para edad, sexo y raza.
 ITB < 0,9.
 Riesgo elevado de ECV a lo largo de la vida.
Mayores de 75 años
 Continuación de las estatinas en personas que ya
están tomando y las toleran.
 Prevención secundaria: terapia con estatinas de intensidad moderada.
 Prevención primaria: requiere la consideración de factores adicionales ,
incluyendo el aumento de la comorbilidad , las consideraciones de seguridad, y
las prioridades de atención.
Clasificación de las estatinas
Reducción cLDL
ALTA POTENCIA
 cLDL ≥ 50%
MODERADA POTENCIA
 cLDL 30 a <50%
BAJA POTENCIA
 cLDL < 30%
Atorvastatina 40-80 mg
Atorvastatina 10-20 mg
Simvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20-40 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Simvastatina 20-40 mg
Lovastatina 20 mg
Pravastatina 40-80 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg
Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg (x2)
Pitavastatina 1-2 mg
Recomendación general uso estatinas
Factores predisponentes a la aparición de efectos adversos
• Múltiples o graves comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o
hepática.
• Historia de intolerancia estatina o trastornos musculares.
• Aumento de ALT > 3 veces el LSN.
• Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de las
estatinas.
• Edad > 75 años.
Medición de creatinkinasa sérica
• No determinar de forma rutinaria en los pacientes que reciben
tratamiento con estatinas.
• Determinación basal en pacientes con riesgo de efectos adversos
musculares.
• Durante el tratamiento con estatinas, si aparecen síntomas
musculares.
Tratamiento combinado
¿Cuándo y cuál?
 En individuos de alto RCV tratados con la estatina de máxima intensidad
tolerada y una respuesta terapéutica inferior a la esperada.
 Individuos de alto riesgo:
• ECV clínica < 75 años de edad.
• cLDL ≥ 190 mg/dl.
• 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus.
 Utilizar preferentemente fármacos hipolipemiantes con evidencia de
reducción de episodios clínicos.
Conclusiones
• Las guías ACC/AHA 2013 ratifican el papel del tratamiento intensivo
con estatinas en pacientes de alto riesgo.
• El beneficio del tratamiento con dosis moderadas de estatinas se
extiende incluso a pacientes de riesgo intermedio.
ÁCIDO ÚRICO
• Los valores normales están entre 3.5 y 7.2 mg/dL.
• Niveles > 5,5 mg/dl. Asociados a enfermedad cardiovascular.
• Estudio Framingham, han argumentado que el ácido úrico no es
un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
ESTUDIO FRAMINGHAM
El ácido úrico no es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
 Las Guías más recientes no incluyen al ácido úrico entre los factores de
riesgo CV.
 Tampoco existen evidencias científicas que demuestren que el tratamiento
de la hiperuricemia asintomática reduzca el riesgo CV.
 Complejidad del metabolismo del ácido úrico
 Limitaciones de los estudios epidemiologicos

CONCLUSIONES
•
•
•
Hasta el momento no hay datos suficientes para recomendar el
tratamiento de la hiperuricemia asintomática.
El alopurinol no es un fármaco benigno ya que puede precipitar un
síndrome de hipersensibilidad que puede ser fatal. Los datos
revisados en algunos artículos son la base de una hipótesis que
todavía requiere ser comprobada.
La hiperuricemia podría representar al mismo tiempo causa y
consecuencia de la disfunción endotelial,el sdr.metabólico y la
enfermedad cardiovascular.
FUNCIÓN RENAL
•
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
Normal es de 6 a 20 mg/dL
•
Creatinina en sangre
Normal es de 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres
Normal 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres.
•
Depuración de la creatinina
Normal Hombres: 97 a 137 ml/min.
normal Mujeres: 88 a 128 ml/min.
•
Creatinina en orina
14 a 26 mg por kg de masa corporal/ día para los hombres.
11 a 20 mg por kg de masa corporal/día para las mujeres.
GRF (índice de filtración glomerular)
• Una GFR de 60 o más se encuentra dentro de los valores normales.
• Una GFR menor de 60 puede indicar la enfermedad de los riñones.
• Una GFR de 15 o menos puede indicar falla de los riñones.
FUNCIÓN RENAL
ALBUMINA
La excreción urinaria de albúmina es un marcador de riesgo tanto
de enfermedad renal como de enfermedad cardiovascular en
diabéticos y no diabéticos.
ALBUMINA
• Una concentración de albúmina en la orina menor de 30 es normal.
• Una concentración de albúmina en la orina mayor de 30 es anormal y puede
indicar la enfermedad de los riñones.
MICROALBUMINURIA
• La microalbuminuria es un marcador de disfunción vascular generalizada y
predictor independiente de riesgo aumentado de morbimortalidad
cardiovascular en pacientes con diabetes e hipertensión, así como en la
población general.
• Presencia de microalbuminuria nocturna, aun ligera, por encima de 4,8
μg/min se asociaba con un aumento del riesgo de CI y muerte,
independientemente de la función renal, la HTA o la DM.
Third Copenhagen City Heart en relación con la incidencia de CI y muerte
MICROALBUMINURIA
• El rango de 20 a 200 mcg/min
• El rango de 30 a 300 mg/24 horas
• Presencia de microalbuminuria nocturna, aun ligera, por encima de 4,8
μg/min se asociaba con un aumento del riesgo de CI y muerte,
independientemente de la función renal, la HTA o la DM.
Third Copenhagen City Heart en relación con la incidencia de CI y muerte
Muestra de orina….
Dije…muestra!!!!
PROTEINA C REACTIVA
• PCR de alta sensibilidad
– para determinar el riesgo de cardiopatía. De acuerdo con la American Heart
Association (Asociación Estadounidense de Cardiología):
• Bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si:
– PCR de alta sensibilidad está por debajo de 1.0 mg/L.
• Riesgo promedio de sufrir enfermedad cardiovascular si:
– Niveles PCR están entre 1.0 y 3.0 mg/L.
• Alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si:
– Nivel de PCR de alta sensibilidad por encima de 3.0 mg/L.
Péptidos natriuréticos
ANP (126 aa)
Auricular y ventricular
Almacenamiento
Secreción dependiente de pequeños
estímulos
Ventricular
Síntesis rápida
Secreción dependiente de sobrecarga de
presión y volumen
CNP
Endotelial
Urodilatin
Riñón
DNP
BNP
ANP
BNP
Corazón Normal
ep2003
ANP
BNP
Insuficiencia cardíaca
BNP y Dx de IC en emergencias
1400
Utilidad diagnóstica
p<0.001
1200
Area bajo curva ROC: 0.91 (IC
95%=0.90-0.93)
1000
800
600
400
Punto
de
Corte
Sen
Esp.
VP
(+)
VP
(-)
Exactitud
50 pg
97%
62%
71%
96%
79%
100 pg
90%
76%
79%
89%
83 %
200
0
No IC
ep2003
Disnea no
cardíaca y
disfunción VI
Disnea x IC
1586 pacientes con disnea en Emergencia, 64 años, 56 %
hombres
Maisel A et al. N Eng J Med 2002;347:161-7
NT-proBNP, CF y FVI
NT-proBNP según CF
6000
NT-proBNP según FVI
8000
7000
5000
6000
4000
5000
4000
3000
3000
2000
2000
1000
1000
0
0
NYHA I NYHA II NYHA III/IV
ep2003
Normal
Disfunción
Leve
Severa
Diastólica
Disfunción sistólica
Pfister et al. Eur J Heart Failur 2004;6:289-93
BNP y pronóstico
72 pacientes, ICD, BNP basal y prealta o
muerte
325 pacientes, disnea en Emergencia
45%
BNP < 230
BNP 230-480
BNP > 480
40%
400
200
Probabilidad de muerte u
hospitalización por IC
35%
100
30%
0
25%
20%
-200
15%
-400
10%
-600
5%
Con eventos
(readmisión o
muerte)
0%
0
ep2003
20
40
60
80
Días
100
120
140
160
Sin eventos
180
Harrison et al. Ann of Emerg Med 2002;39:131-8
Van Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:386-91
NT-BNP y supervivencia
Cumulative Survival
1.0
NT-BNP < 86 pg/ml
0.9
NT-BNP > 86 pg/ml
0.8
0
400
800
1200
1600
Time (days)
P < 0.00001, log rank statistic = 75.8
Northern Glasgow MONICA
ep2003
COPERNICUS: Subestudio NT-BNP
Tercilos basales de NT-proBNP
1.00
P < 0.01
Supervivencia (%)
P = 0.0001
P < 0.001
0.75
0.50
Basal NT-proBNP
Bajo: < 199 pmol/l
Medio: 199 - 504 pmol/l
Alto: > 504 pmol/l
0.25
Mortalidad / pts. año
5%
14 %
31 %
0.00
0
100
200
300
Días
ep2003
400
500
CASO CLÍNICO
Varón de 56 años, remitido a consulta de medicina interna por cifras elevadas de
tensión arterial tan solo en el brazo derecho. Fumador activo, aunque estuvo
nueve años sin fumar y bebedor ocasional de alcohol, realiza una vida sedentaria.
Antecedentes personales de diabetes tipo 2 de larga evolución en tratamiento con
merformina, dislipemia y gastritis. En la exploración destaca la asimetría en las
tomas de presión arterial simultánea de las extremidades superiores, en el brazo
derecho (170/90 mmHg), en el brazo izquierdo 120/80 mmHg. Pulso radial
izquierdo débil. Frecuencia cardiaca 72 lpm, IMC 31, auscultación cardiopulmonar
normal y electrocardiograma sin alteraciones.
ep2003
El paciente sigue las recomendaciones médicas, y en la segunda visita,
refiere que no ha podido caminar porque presenta dolor en la pierna
izquierda cuando lleva caminados 300 metros. En la exploración física se
objetivan pulsos pedio y tibial posterior izquierdos débiles.
En los datos analíticos destaca glucosa 210 mg/dl, urea 28 mg/dL,
creatinina 0,70 mg/dL, FG 117 ml/min, Na 140 mmol/L, K 4,0 mmol/L,
HbA1c 8,5%, colesterol total 290 mg/dL, colesterol HDL 47 mg/dL,
colesterol LDL 160 mg/dL, triglicéridos 102 mg/dL,
pruebas de función hepática normales.
La ecografía doppler muestra disminución del flujo en la arterias subclavia
y carótida izquierdas.
ep2003
Se solicita, entonces, arteriografía que confirma la existencia de una estenosis corta
y crítica en el inicio del tronco de la arteria subclavia izquierda y una obstrucción muy
larga en la arteria femoral izquierda con riego distal conservado por la existencia de
colaterales.
Se inicia tratamiento con valsartan 160, simvastatina 20 mg, aspirina 100 mg,
metformina y vildagliptina. Se coloca stent en la arteria subclavia izquierda, sin
complicaciones, y se realiza cirugía de revascularización sobre arteria femoral.
Actualmente el paciente ha disminuido de peso (pérdida de 7 Kg) y mantiene
tratamiento con vildagliptina, atorvastatina 80 mg, aspirina a dosis antiagregantes y
Valsartan 160 mg, manteniendo la presión arterial controlada (130/80 mmHg), similar
en ambas extremidades superiores. En el análisis de control se observa: glucemia 114
mg/dL, colesterol total 131mg/dL, c-LDL 77 mg/dL y HbA1c 6,0%.
ep2003