1. Ingeniería

ISSN 0009-7411
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
CIRUGÍA Y CIRUJANOS
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana
de Cirugía
FUNDADA EN 1933
Contenido
Editorial
591
Artículos originales
595
607
619
628
637
647
Vol. 82, No. 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2014
Medicina espacial
Raúl Carrillo-Esper
Estudio de los polimorfismos R353Q en el gen del factor VII de la coagulación y el N700S en el gen de
la trombospondina-1 en pacientes jóvenes mexicanos con infarto agudo del miocardio
María Guadalupe Valades-Mejía, María Lilia Domínguez-López, José Luis Aceves-Chimal, Alfredo
Leaños-Miranda, Abraham Majluf-Cruz, Irma Isordia-Salas
Determinación de los multímeros del factor von Willebrand en población mexicana
Edgar Hernández-Zamora, Cesar Zavala-Hernández, Martha Eva Viveros-Sandoval, Ángeles Ochoa-Rico,
Carlos Martínez-Murillo, Elba Reyes-Maldonado
Seroprevalencia de anticuerpos antinucleares en donadores de sangre del valle del Yaqui
Ricardo Serrano-Osuna, Rocío Milagro López-López, Olga Rosa Brito-Zurita, Enrique Sabag-Ruiz, Héctor
Pérez-Fernández, José Manuel Ornelas-Aguirre
Costos de tratamiento de la apendicitis mediante grupos relacionados con el diagnóstico en un tercer
nivel de atención pediátrica
Alberto Tlacuilo-Parra, Araceli Hernández-Hernández, Martha Venegas-Dávalos, Violeta GutiérrezHermosillo, Elizabeth Guevara-Gutiérrez, Gabriela Ambriz-González
Rol de la tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso en las decisiones clínicas
de pacientes con obstrucción de intestino delgado por bridas
Nicolás Quezada-Sanhueza, Felipe León-Ferrufino, Jean Bächler-González, Carlos Riquelme-Pizarro,
Fernando Crovari-Eulufi, Nicolás Jarufe-Cassis
Coordinador de trasplantes: proceso de donación de órganos
Purificación Gironés-Guillem, Ramón Camaño-Puig, Manuel Lillo-Crespo
Casos clínicos
655
661
668
674
680
686
Divertículo de Zenker, elección del tratamiento quirúrgico y resultado. Presentación de un caso
José Manuel Carlos Segura-González, Omar Espinosa-González, Eugenio García-Cano, Gabriela
Sánchez-Córdova, Javier Alonso Hernández-Ceballos
Hernia paraesofágica tipo IV con necrosis gástrica del 60 por ciento. Reporte de un caso
Fernando Navarro-Tovar, Juan Carlos Juárez-de La Torre, Luis Carlos Pérez-Ayala, Eduardo QuinteroCabrera
Esofagectomía con reconstrucción inmediata en traumatismo de esófago. Reporte de un caso
Erik Efraín Sosa-Durán, Dionisio Peláez-Anaya, Marco Antonio Alejandro Díaz de León-Cruz, Irma
Beatriz Alfaro-Ortega, Erick Humberto Brandi-Salinas
Pseudoaneurisma de arteria hepática: reporte de dos casos
Mauro Enrique Tun-Abraham, José Luis Martínez-Ordaz, Teodoro Romero-Hernández
Opciones terapéuticas de la biliopatía por hipertensión portal: serie de casos y revisión de la bibliografía
Nancy Edith Aguilar-Olivos, José Luis de León-Monterroso, Lourdes Ávila-Escobedo, Eric LópezMéndez
Hemorragia baja severa del tubo digestivo por tumor de GIST. Embolización radiológica y cirugía
Diana Navas, Antonio Ríos, Beatriz Febrero, José Manuel Rodríguez, Francisco Lloret, Pascual Parrilla
Información general
690
699
Encuentros Médicos Quirúrgicos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, experiencia de 17 años
Javier Dávila-Torres, Felipe Cruz-Vega, Jorge Loría-Castellanos, Rubén Franco-Bey, Laura QuirozVasquez, Priscila Cruz-Flores
Veinte años de bioética en México: desarrollo y perspectivas de la Comisión Nacional de Bioética
Manuel Hugo Ruiz de Chávez-Guerrero
Volumen 82, No. 6, noviembre-diciembre 2014
Versiones en inglés y español: www.amc.org.mx
Index Medicus: www.ncbi.nlm.mih.gov
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
ISSN 0009-7411
Contenido
Editorial
591
Medicina espacial
Raúl Carrillo-Esper
Órgano de Difusión
Científica de la
Academia Mexicana de
Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO EDITORIAL
EDITOR
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
EDITORES ASOCIADOS
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Acad. Dra. María del Carmen Dubón
Peniche
Acad. Dr. David Homero González
Barcena
MPH Sharon Morey
CONSEJO EDITORIAL
Coordinador
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún
COMITÉ EDITORIAL
Acad. Dr. Joaquín S. Aldrete (EUA)
Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera
Dr. Jacques Baulieux (Francia)
Acad. Dr. José de Jesús Curiel Valdés
Acad. Dr. Antonio De la Torre Bravo
Dr. Tom DeMeester (EUA)
Dr. Brent Eastaman (EUA)
Acad. Dr. Francisco Hernández Orozco
Acad. Dr. Jorge Islas Marroquín
†
Acad. Dr. Luis Ize Lamache
Acad. Dr. Francisco Navarro Reynoso
Dr. André Laurent Parodi (Francia)
Dr. Sami René Achem (EUA)
Acad. Dr. José Felix Patiño Restrepo
(Colombia)
Dr. Marco Antonio Peñalonzo Bendifelt
(Guatemala)
Dr. Raúl Romero Torres (Perú)
Acad. Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra (EUA)
CORRECTORA DE ESTILO EN INGLÉS
Dra. Gloria Loera Romo
ASISTENTE EDITORIAL
M. en C. Gloria Esther Mercado Sánchez
Artículos originales
595
Estudio de los polimorfismos R353Q en el gen del factor VII de la coagulación y el N700S en el
gen de la trombospondina-1 en pacientes jóvenes mexicanos con infarto agudo del miocardio
María Guadalupe Valades-Mejía, María Lilia Domínguez-López, José Luis Aceves-Chimal, Alfredo
Leaños-Miranda, Abraham Majluf-Cruz, Irma Isordia-Salas
607
Determinación de los multímeros del factor von Willebrand en población mexicana
Edgar Hernández-Zamora, Cesar Zavala-Hernández, Martha Eva Viveros-Sandoval, Ángeles OchoaRico, Carlos Martínez-Murillo, Elba Reyes-Maldonado
619
Seroprevalencia de anticuerpos antinucleares en donadores de sangre del valle del Yaqui
Ricardo Serrano-Osuna, Rocío Milagro López-López, Olga Rosa Brito-Zurita, Enrique Sabag-Ruiz,
Héctor Pérez-Fernández, José Manuel Ornelas-Aguirre
628
Costos de tratamiento de la apendicitis mediante grupos relacionados con el diagnóstico en un
tercer nivel de atención pediátrica
Alberto Tlacuilo-Parra, Araceli Hernández-Hernández, Martha Venegas-Dávalos, Violeta GutiérrezHermosillo, Elizabeth Guevara-Gutiérrez, Gabriela Ambriz-González
637
Rol de la tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso en las decisiones
clínicas de pacientes con obstrucción de intestino delgado por bridas
Nicolás Quezada-Sanhueza, Felipe León-Ferrufino, Jean Bächler-González, Carlos Riquelme-Pizarro,
Fernando Crovari-Eulufi, Nicolás Jarufe-Cassis
647
Coordinador de trasplantes: proceso de donación de órganos
Purificación Gironés-Guillem, Ramón Camaño-Puig, Manuel Lillo-Crespo
Casos clínicos
655
Divertículo de Zenker, elección del tratamiento quirúrgico y resultado. Presentación de un caso
José Manuel Carlos Segura-González, Omar Espinosa-González, Eugenio García-Cano, Gabriela
Sánchez-Córdova, Javier Alonso Hernández-Ceballos
661
Hernia paraesofágica tipo IV con necrosis gástrica del 60 por ciento. Reporte de un caso
Fernando Navarro-Tovar, Juan Carlos Juárez-de La Torre, Luis Carlos Pérez-Ayala, Eduardo QuinteroCabrera
668
Esofagectomía con reconstrucción inmediata en traumatismo de esófago. Reporte de un caso
Erik Efraín Sosa-Durán, Dionisio Peláez-Anaya, Marco Antonio Alejandro Díaz de León-Cruz, Irma
Beatriz Alfaro-Ortega, Erick Humberto Brandi-Salinas
674
Pseudoaneurisma de arteria hepática: reporte de dos casos
Mauro Enrique Tun-Abraham, José Luis Martínez-Ordaz, Teodoro Romero-Hernández
680
Opciones terapéuticas de la biliopatía por hipertensión portal: serie de casos y revisión de la
bibliografía
Nancy Edith Aguilar-Olivos, José Luis de León-Monterroso, Lourdes Ávila-Escobedo, Eric LópezMéndez
686
Hemorragia baja severa del tubo digestivo por tumor de GIST. Embolización radiológica y cirugía
Diana Navas, Antonio Ríos, Beatriz Febrero, José Manuel Rodríguez, Francisco Lloret, Pascual Parrilla
Información general
690
Encuentros Médicos Quirúrgicos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, experiencia de 17 años
Javier Dávila-Torres, Felipe Cruz-Vega, Jorge Loría-Castellanos, Rubén Franco-Bey, Laura QuirozVasquez, Priscila Cruz-Flores
699
Veinte años de bioética en México: desarrollo y perspectivas de la Comisión Nacional de Bioética
Manuel Hugo Ruiz de Chávez-Guerrero
CIRUGÍA Y CIRUJANOS se encuentra indizada en: Science Citation Index Expanded (SciSearch), Journal Citation
Reports/Sciencie Edition; Anuario Bibliográfico de Investigación en Salud; Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LiLaCS); Chemical Abstracs; Excerpta Médica; Index Medicus Latinoamericano
(IMLA); Medline del Sistema MEDLARS (clave de acceso: Cir-Cir); Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas
en Ciencias (CICH-CODE-UNAM), CENIDS-SSA; CD-ROM: Artemisa 11, Biblat.
En INTERNET, indizada y compilada en versión completa en: www.amc.org.mx
CIRUGÍA Y CIRUJANOS. Órgano de Difusión Científica de la Academia Mexicana de Cirugía,su publicación es bimestral.
Toda correspondencia deberá dirigirse al Editor, Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes, Academia Mexicana de Cirugía, Bloque
B, Tercer piso, Unidad de Congresos, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, 06725 México,
D.F., teléfono (55) 5761 0574, 5761 2581 y 5761 0608 (directo) o a los apartados de la Academia 7994 y 12-1029. Correo
electrónico:[email protected]
Derechos reservados para todos los países signatarios de la Convención Panamericana y de la Convención Internacional sobre
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CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Contents
Editorial
591
Space medicine
Raúl Carrillo-Esper
Órgano de Difusión
Científica de la Academia
Mexicana de Cirugía
FUNDADA EN 1933
CUERPO DIRECTIVO 2013-2014
Presidente
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Vicepresidente
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Secretario
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Tesorero
Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Primer vocal
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Segundo vocal
Acad. Dr. Rubén Argüero Sánchez
Tercer vocal
Acad. Dr. David González Barcena
Cuarto vocal
Acad. Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas
Quinto vocal
Acad. Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Comisión científica
Coordinador
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Vocales
Acad. Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Acad. Dr. S. Francisco Campos Campos
Acad. Dr. Guillermo Careaga Reyna
Acad. Dr. Gerardo Guinto Balanzar
Acad. Dr. Sergio Rodríguez Cuevas
Coordinador del Programa de
Actualización Médica Continua
Acad. Dr. Eduardo Pérez Torres
Editor de la Revista
Cirugía y Cirujanos
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor de Clínicas Quirúrgicas
Acad. Dr. César Athie Gutiérrez
Editor Página Web
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Presidentes de Capítulos
Occidente
Acad. Dr. Alejandro Bravo Cuellar
Oriente
Acad. Dr. Arturo Molina Sosa
Centro
Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Sur
Acad. Dr. David Martínez Villaseñor
Original articles
595
Study of the polymorphism R353Q in the coagulation factor VII gene and the N700S in the
thrombospondin-1 gene in young patients with acute myocardial infarction
María Guadalupe Valades-Mejía, María Lilia Domínguez-López, José Luis Aceves-Chimal, Alfredo
Leaños-Miranda, Abraham Majluf-Cruz, Irma Isordia-Salas
607
Determination of von Willebrand factor multimers in Mexican population
Edgar Hernández-Zamora, Cesar Zavala-Hernández, Martha Eva Viveros-Sandoval, Ángeles
Ochoa-Rico, Carlos Martínez-Murillo, Elba Reyes-Maldonado
619
Seroprevalence of antinuclear antibodies in blood donors in the Yaqui Valley
Ricardo Serrano-Osuna, Rocío Milagro López-López, Olga Rosa Brito-Zurita, Enrique Sabag-Ruiz,
Héctor Pérez-Fernández, José Manuel Ornelas-Aguirre
628
Costs of appendicitis treatment by diagnosis-related groups in a third-level pediatric hospital
Alberto Tlacuilo-Parra, Araceli Hernández-Hernández, Martha Venegas-Dávalos, Violeta GutiérrezHermosillo, Elizabeth Guevara-Gutiérrez, Gabriela Ambriz-González
637
The role of contrast-enhanced computed tomography scan in clinical decision in the management
of adhesive small bowel obstruction
Nicolás Quezada-Sanhueza, Felipe León-Ferrufino, Jean Bächler-González, Carlos RiquelmePizarro, Fernando Crovari-Eulufi, Nicolás Jarufe-Cassis
647
Transplant coordinator: organ donation process
Purificación Gironés-Guillem, Ramón Camaño-Puig, Manuel Lillo-Crespo
Clinical cases
655
Zenker’s diverticulum: election of surgical treatment and outcome. Case presentation
José Manuel Carlos Segura-González, Omar Espinosa-González, Eugenio García-Cano, Gabriela
Sánchez-Córdova, Javier Alonso Hernández-Ceballos
661
Type IV paraesophageal hernia with 60% of gastric necrosis. Case report
Fernando Navarro-Tovar, Juan Carlos Juárez-de La Torre, Luis Carlos Pérez-Ayala, Eduardo QuinteroCabrera
668
Esophagectomy with immediate reconstruction in esophageal trauma. Case report
Erik Efraín Sosa-Durán, Dionisio Peláez-Anaya, Marco Antonio Alejandro Díaz de León-Cruz,
Irma Beatriz Alfaro-Ortega, Erick Humberto Brandi-Salinas
674
Hepatic artery pseudoaneurysm: report of two cases
Mauro Enrique Tun-Abraham, José Luis Martínez-Ordaz, Teodoro Romero-Hernández
680
Therapeutic options for portal hypertensive biliopathy: case series and literature review
Nancy Edith Aguilar-Olivos, José Luis de León-Monterroso, Lourdes Ávila-Escobedo, Eric LópezMéndez
686
Severe lower gastrointestinal bleeding due to GIST tumor. Radiological embolization and surgery
Diana Navas, Antonio Ríos, Beatriz Febrero, José Manuel Rodríguez, Francisco Lloret, Pascual
Parrilla
General information
690
Surgical Medical Meetings in the Mexican Social Security Institute: 17 years of existence
Javier Dávila-Torres, Felipe Cruz-Vega, Jorge Loría-Castellanos, Rubén Franco-Bey, Laura QuirozVasquez, Priscila Cruz-Flores
699
Twenty years of bioethics in Mexico: development and perspectives of the National Bioethics
Commission
Manuel Hugo Ruiz de Chávez-Guerrero
Av. Cuauhtémoc No.330, Piso 3, Bloque B Unidad de Congresos del
Centro Médico Nacional Siglo XXI Col. Doctores, C.P. 06720 México, D. F.
Tel.: (55) 5588-0458, (55) 5761-2581, (55) 5761-0574
Conmutador IMSS: (55) 5627-6900 Exts. 21266, 21269
[email protected]; [email protected]
Página Web: www.amc.org.mx
Editorial
Cir Cir 2014;82:591-593.
Raúl Carrillo-Esper
Medicina espacial
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica
Médica Sur
Space medicine
Somos polvo de estrellas
Carl Sagan
Desde los inicios de la humanidad el hombre se ha sentido atraído
por las estrellas, hecho que quedo plasmado en diferentes corrientes
teológicas, en la literatura y en un gran número de manifestaciones
derivadas del intelecto humano. El modelo conceptual inicial consideraba al hombre y a la tierra como el centro del universo, pero
posteriormente a la luz de la ciencia esto se modificó radicalmente
al demostrarse que la tierra, junto con otros planetas, giran alrededor
del sol y que nuestro sol es solo una pequeña estrella de los millones
que existen en nuestra galaxia y en el universo, originadas todas
en una gran explosión conocida como el “big-bang”, evento que
se desarrolló a partir de una singularidad espacio-temporal hace
aproximadamente catorce mil millones de años. Todo se derivo de
esta gran explosión, que dio origen a un gran número de partículas
elementales que a una gran temperatura se unieron en torno al
bosón de Higgs para dar origen a los elementos primigenios como
el hidrógeno y el helio, que conforme colisionaron entre si durante
la expansión inicial del universo dieron como resultado elementos
más pesados como el carbono, el oxígeno y todos los que integran
la tabla periódica de los elementos.
Con el avance de la ciencia y la tecnología el hombre se fijo como
uno de sus tantos objetivos el poder viajar al espacio y colonizar
otros mundos. En un inicio esto cayó en territorio de la ciencia
ficción. Julio Verne en su novela “De la tierra a la luna”, narra las
aventuras de unos intrépidos astronautas que viajan a la luna en
trajes de paisano y sin la menor preparación y equipamiento, excepto por unas sombrillas que portaban, y que para su sorpresa es
habitada por unos seres a los que llaman “selenitas”. La novela es
llevada magistralmente a la pantalla en 1902 por el cineasta francés
www.amc.org.mx
Recibido: 2 de octubre, 2014
Aceptado: 10 de octubre, 2014
Correspondencia:
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper.
Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica
Médica Sur.
Puente de Piedra 150. Col. Toriello Guerra CP.
14050, Tlalpan, DF. México.
[email protected]
591
Cirugía y Cirujanos
Georges Mélliès. “Le voyage dans la lune” antecede
a lo que sucedió 63 años después en condiciones
muy diferentes a la de sus personajes, la llegada
del hombre a la luna. Neil Armstrong posa su pie
en nuestro satélite el 21 de julio de 1969 y dice sus
ya famosas palabras “es un pequeño paso para el
hombre, pero un gran salto para la humanidad”.
Los viajes espaciales son resultado de la conjunción de la ciencia con la tecnología, su objetivo
vencer la gravedad terrestre, salir de la atmósfera,
orbitar la tierra, viajar en el espacio, llegar a otros
planetas y poder llevar a un ser humano fuera de
la tierra, pero en especial hacerlo regresar sano
y salvo. La medicina y sus ciencias afines son y
han sido parte esencial del proyecto espacial.
La Medicina Espacial se define como la ciencia
médica que estudia los efectos biológicos, fisiológicos y psicológicos de la microgravedad y los
vuelos espaciales. El ser humano es resultado de
miles de años de evolución adaptada a la gravedad terrestre. Los viajes espaciales imponen en la
homeostasis una readaptación de la Gravedad-1
(G1) a la microgravedad imperante en las naves
espaciales y en los mundos más cercanos a la
tierra en los que se harán los primeros intentos
de colonización, en este caso la luna y marte.
Además se deberá de prever la disponibilidad de
agua, alimentos, manejo de residuos, protección
contra radiación solar, urgencias médicas y deterioro orgánico y cognitivo entre otros.1
La medicina espacial, en base a un bien planeado y financiado programa de investigación
y desarrollo, ha alcanzado grandes logros en el
conocimiento de la fisiopatología y enfermedades
que condiciona la microgravedad, los mecanismos adaptativos y los riesgos que corren los
astronautas no solo durante los viajes orbitales,
sino también en viajes de gran distancia en el
espacio.2
La información derivada de los programas de
investigación es enorme, pero se puede puntualizar en los siguientes: 1) nivel muscular y óseo,
592
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
se presenta una acentuada atonía y atrofia muscular y disminución en la síntesis de proteínas
constitutivas del músculo. Se ensancha el disco
intervertebral por ganancia de agua lo que condiciona un incremento de la estatura de 5 a 7 cm.,
lo que genera dolor bajo de espalda. Se presenta
rápida descalcificación, de aproximadamente 1%
por mes, en fémur, pelvis y columna vertebral; lo
que incrementa el riesgo de fracturas y desarrollo
de cálculos renales. 2) A nivel cardiovascular
se presenta una importante redistribución de
líquidos al compartimento torácico y al sistema
nervioso central que da el aspecto a los astronautas de una “pierna de pollo”, se desarrolla un
estado de disautonomía, atrofia cardiaca, alteraciones en los sistemas iónicas de células cardiacas
y la conducción que predispone al fenómeno de
T alternante e incrementa el riesgo de arritmias
malignas y, disminución en la densidad capilar
en especial en los músculos de las extremidades
inferiores. 3) A nivel endócrino se presentan
alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona, disminuye la síntesis de eritropoyetina
y se incrementan los niveles de norepinefrina y
hormona antidiurética. 4) La respuesta inmune
se ve afectada por la radiación espacial que no
puede ser contenida del todo por la estructura de
la nave, el estrés, la respuesta neuroendócrina,
alteraciones del patrón de sueño y, la exposición
a los contaminantes propios del interior de la
nave. 5) El ambiente de microgravedad impone
a receptores de piel, músculo, articulaciones y
sistema vestibular cambios que condicionan el
síndrome de adaptación al espacio. 6) Estrés y
disfunción cognitiva secundarios a vivir en un ambiente cerrado y estrecho, con ruido y vibración
constante, luz artificial, deprivación de sueño y,
el sentimiento de soledad y aislamiento.3-7
Los astronautas son personas jóvenes, sanas y
sometidas a un entrenamiento estricto, a pesar
de lo cual pueden enfermar, sufrir accidentes
o presentar colapso emocional durante estancias prolongadas en el espacio. Algunos de
los problemas médicos más comunes que se
Carrillo-Esper R. Medicina espacial
presentan durante las misiones espaciales son
trauma menor, quemaduras, enfermedades
respiratorias, gingivitis, cefalea, dolor bajo de
espalda y mareos, resultado del estrés, fatiga,
depresión inmunológica, exposición a radiación,
actividades espaciales extravehiculares, temperatura y humedad dentro de la cabina y procesos
adaptativos a la microgravedad.8
Para disminuir los riesgos secundarios a las
alteraciones condicionadas por microgravedad
se han desarrollado trajes y sistemas de ejercicio
encaminados a mantener la eficiencia cardiovascular y osteomuscular, dietas especiales
hipercalóricas que aseguren una adecuada carga
proteica, procesos encaminados a mantener la
estabilidad psicológica y monitoreo en base de
programas de telemedicina espacial, entre otros.
En los viajes espaciales prolongados no es remoto que los astronautas se enfrenten a situaciones
de paro cardiaco y arritmias letales, infecciones
graves, disbarismo, trauma mayor, hemorragia y
necesidad de procedimientos quirúrgicos. Para
enfrentar estas situaciones se han desarrollado
técnicas especiales de reanimación cardiopulmonar, manejo de la vía aérea y procedimientos
quirúrgico-anestésicos en microgravedad, además de contar con un botiquín básico que
contiene antibióticos, analgésicos, epinefrina,
dexametasona, nitroglicerina, lidocaína, morfina, atropina, soluciones y hemoglobina artificial,
entre otros, con el objetivo de manejar las situaciones de urgencia más frecuentes en ambiente
de microgravedad. 9-11
En México existe un gran rezago en medicina
espacial por lo que es necesario retomar el tema
e iniciar un programa encaminado no solo a la
preparación de médicos en esta disciplina, sino
también fomentar la investigación en esta tan
interesante área del conocimiento con el objetivo de mantener a nuestro país en el concierto
científico internacional. Este programa deberá
ser liderado y desarrollado por la Facultad de
www.amc.org.mx
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma
de México, la Academia Mexicana de Cirugía
y la Academia Nacional de Medicina, instituciones que cuentan con el talento humano y la
capacidad científica, tecnológica y logística para
iniciarlo y sustentarlo a largo plazo trabajando en
estrecha colaboración con la Agencia Espacial
Mexicana. Un segundo paso será extender los
vínculos de colaboración con la NASA (National
Aeronautics and Space Administration), la ESA
(European Space Agency) y los diferentes centros
de formación de esta disciplina.
En medicina espacial los retos son muchos,
pero hay que iniciar con un pequeño paso para
posteriormente dar el gran salto.
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5. Liakopoulos V, Leivaditis K, Eleftheriadis T, Dombros N. The
kidney in space. Int Urol Nephrol 2012;44(6):1893-1901.
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another perspective. Eur J Appl Physiol 2013;113(9):21712181.
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Space Med 2002;73(12):1219-1223.
9. Lerner DJ, Parmet AJ. Interventional Radiology: The Future of Surgery in Microgravity. Aviat Space Environ Med
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10. Beck G. Emergency airway management in orbit: an evidence based review of possibilities. Respir Care Clin N Am
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11. Rehnberg L, Ashcroft A, Baers JH, Campos F, Cardoso RB,
Velho R, et al. Three Methods of Manual External Chest
Compressions During Microgravity Simulation. Aviat Sapce
Environ Med 2014;85(7):687-693.
593
Artículo original
Cir Cir 2014;82:595-606.
Estudio de los polimorfismos
R353Q en el gen del factor VII de
la coagulación y el N700S en el
gen de la trombospondina-1 en
pacientes jóvenes mexicanos con
infarto agudo de miocardio
María Guadalupe Valades-Mejía1
María Lilia Domínguez-López1
José Luis Aceves-Chimal2
Alfredo Leaños-Miranda3
Abraham Majluf-Cruz4
Irma Isordia-Salas4
Escuela de Ciencias Biológicas. IPN.
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
3
Unidad de Investigación Médica en Medicina Reproductiva, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital
de Ginecología y Obstetricia núm. 4. IMSS, México.
4
Unidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis, Hospital General Regional
Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, IMSS.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: el infarto agudo de miocardio es la principal causa de
morbilidad y mortalidad en el mundo, y resulta de la combinación de
factores modificables y genéticos. Se ha propuesto que el polimorfismo
R353Q en el gen del factor VII de la coagulación representa un
factor protector en contra del infarto agudo de miocardio, mientras
que el polimorfismo N700S en el gen de la trombospondina-1 (TSP1) incrementa el riesgo; sin embargo, los resultados aún suscitan
controversia.
Objetivo: determinar la posible asociación de los polimorfismos R353Q
y del N700S con el infarto agudo de miocardio en pacientes mexicanos
menores de 45 años.
Material y métodos: estudio de casos y controles que incluyó 252
pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y 252
individuos aparentemente sanos sin antecedentes de enfermedad
coronaria, pareados por edad y sexo. Los polimorfismos R353Q N700S
se determinaron en todos los participantes por medio de PCR-RFLP.
Resultados: no se observó diferencia estadística en la distribución
genotípica del polimorfismo R353Q del FVII entre los grupos con
infarto agudo de miocardio y el grupo control (p = 0.06). Se encontró
una distribución genotípica similar del polimorfismo N700S en
ambos grupos (p = 0.50). Se identificaron como factores de riesgo
independiente para infarto agudo de miocardio: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, antecedentes heredofamiliares para enfermedad
coronaria y dislipidemia.
Conclusiones: los polimorfismos R353Q y N700S no representan un
factor protector o de riesgo, respectivamente, para infarto agudo de
miocardio en pacientes jóvenes mexicanos.
Palabras clave: factor VII de la coagulación, trombospondina-1, infarto
agudo de miocardio, polimorfismo.
www.amc.org.mx
Recibido: 19 de junio, 2014
Aceptado: 29 de octubre, 2014
Correspondencia:
D en C Irma Isordia Salas
Apartado Postal 12-1100
México DF
Tel.: 56395822, ext. 20883
[email protected]
595
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Study of the polymorphism R353Q in the
coagulation factor VII gene and the N700S
in the thrombospondin-1 gene in young
patients with acute myocardial infarction
ABSTRACT
Background: Acute myocardial infarction is the first cause of morbidity
and mortality in the world, resulting in the combination of genetic
and environmental factors. It has been postulated that the R353Q
polymorphism of the coagulation FVII gene represents a protective factor
for acute myocardial infarction, whereas the N700S polymorphism in the
thrombospondin-1 gene is associated with an increased risk for acute
myocardial infarction; however, the results are still contradicted. The
objective of the study was to examine the possible association of the
FVII R353Q and N700S polymorphism and acute myocardial infarction
in Mexican patients with acute myocardial infarction younger than 45
years old.
Methods: Case-control study that included 252 patients who were
diagnosed with acute myocardial infarction and 252 apparently healthy,
age- and gender-matched individuals without a history of coronary
artery disease. R353Q and N700S polymorphisms were determined in
all participants by PCR-RFLP.
Results: There was no statistical significant difference in genotype
distribution (p = 0.06) between the acute myocardial infarction and
control groups. Also, there was a similar genotype distribution of
N700S polymorphism between stroke and control groups (p = 0.50).
Hypertension, diabetes mellitus, family history of coronary disease and
dyslipidemia represented independent risk factors for acute myocardial
infarction.
Conclusions: Polymorphisms R353Q and N700S do not represent
a protective or risk factor for acute myocardial infarction in young
Mexican individuals.
Key words: Coagulation FVII, thrombospondin-1, acute myocardial
infarction, polymorphism.
ANTECEDENTES
Diversos estudios epidemiológicos demuestran
que la enfermedad arterial coronaria es la primera causa de muerte en el mundo.1 El infarto
agudo de miocardio es la complicación más
596
importante de la enfermedad arterial coronaria,
y representa un problema de salud pública en
México.2 Aproximadamente 10% de los pacientes que lo sufren son menores de 45 años.3
Se considera que su origen es multifactorial y
resultado de la interacción de factores genéticos
Valades-Mejía MG y colaboradores. Polimorfismos R353Q y N700s en infarto agudo de miocardio
y modificables.4 En más de 40% de los pacientes
con infarto agudo de miocardio se encuentran
antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión
arterial sistémica, obesidad y tabaquismo; sin
embargo, en el resto no se observa una causa
específica, por lo que se considera que los factores de riesgo genético tienen mayor relevancia
en este grupo de sujetos.5
La influencia genética en el infarto agudo de
miocardio se ha corroborado mediante diversos
estudios realizados en familias y en sus descendientes, así como en gemelos univitelinos. Se
ha demostrado que algunas variantes genéticas
denominadas polimorfismos tienen una importante participación en el inicio y el avance de
la patología aterotrombótica del infarto agudo
de miocardio.6-8
En la mayoría de los casos de pacientes jóvenes,
el evento trombótico agudo es secundario a la
rotura de la placa ateroesclerosa.9 Esto permite la
exposición del factor tisular (FT), que constituye
un complejo con el FVII (FT-FVII) iniciando la
vía extrínseca de la coagulación que favorece la
formación de un coágulo insoluble de fibrina. En
diversos estudios se ha reportado que el incremento en la actividad del FVII de la coagulación
(FVIIc) representa un factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio.10,11
Además, el estudio Northwick Park Heart Study
reveló que el aumento en la concentración del
FVII coagulante estaba vinculado con el incremento del riesgo.12
Se ha sugerido que el polimorfismo R353Q
en el gen del FVIIc es uno de los factores que
participan en la variabilidad en la concentración plasmática del FVII circulante.13 Dicho
polimorfismo consiste en el cambio de un solo
nucleótido producido por la sustitución de una
base de guanina por una de adenina, lo cual, a
su vez, genera una sustitución del aminoácido
de arginina (R) por uno de glutamina (Q) en el
codón 353 de la proteína expresada. En algunos
estudios se ha demostrado que los portadores del
alelo Q tienen una concentración plasmática
menor de FVII, comparados con individuos homocigotos para el alelo R.14 Debido a lo anterior,
se ha sugerido que una menor concentración
del FVII circulante en los portadores del alelo
Q pudiera conferir un efecto protector para el
desarrollo de eventos trombóticos, como infarto
agudo de miocardio.15,16 Esta asociación ha sido
débil o no se ha corroborado en otros estudios,17
por lo que el papel del polimorfismo R353Q
en la patogénesis del fenómeno trombótico de
dichas enfermedades es controversial.
Otro de los polimorfismos que se han señalado
como factores de riesgo para infarto agudo de
miocardio es el N700S en el gen de la trombospondina-1 (TSP-1), el cual fue descrito
previamente por Topol y su grupo;18 dicho polimorfismo es una variante del aminoácido en
el codón 700 de la proteína, que consiste en el
cambio de una asparagina por una serina, que se
asoció con un riesgo ocho veces mayor de infarto
agudo de miocardio en los individuos que eran
portadores del alelo S700.18 Otros investigadores, sin embargo, no han podido confirmar la
relación del polimorfismo y el infarto agudo de
miocardio en el incremento del riesgo.19
La TSP-1 es una proteína elaborada, almacenada y secretada por las plaquetas activadas. Es
producida por una variedad de tipos celulares,
incluidos células endoteliales, macrófagos,
fibroblastos y células musculares lisas.20,21 La
TSP-1 lleva a cabo diversas funciones, entre
las que se encuentran promover la proliferación y migración de células musculares lisas
para favorecer la activación y agregación
plaquetaria. Se ha propuesto que la TSP-1
participa en la estabilización de la unión
entre el fibrinógeno y la plaqueta. También
se ha afirmado que regula el tamaño de los
multímeros del factor de von Willebrand. 22
La trombospondina es una glicoproteína de
450,000 daltons secretada desde los gránulos
597
Cirugía y Cirujanos
alfa de las plaquetas al ser estimuladas por la
trombina. No obstante que se han descrito diversas funciones de la TSP-1 y sus dominios,23
la región en la que se localiza el polimorfismo
N700S es la más importante en la respuesta
de las plaquetas y vascular celular. 24 Debido a
las propiedades y funciones de la TSP-1 como
la estimulación de la activación y la agregación plaquetaria, así como la migración de la
musculatura lisa vascular, se ha sugerido una
probable participación en la patogénesis de
la aterosclerosis y de la enfermedad arterial
coronaria.24 Diversos estudios han demostrado que el polimorfismo N700S representa un
factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria;25,26 sin embargo, dicha asociación no
ha sido confirmada por otros investigadores,27
debido a que el infarto agudo de miocardio
es una enfermedad multicausal y multigénica
en la que los factores genéticos cobran una
mayor importancia en etapas tempranas de la
vida. El principal objetivo de este estudio fue
analizar la frecuencia y determinar la posible
asociación entre los polimorfismos R353Q y
el N700S con el infarto agudo de miocardio
en mexicanos menores de 45 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Grupo de estudio
Estudio de casos y controles en el que se incluyeron 252 pacientes consecutivos sobrevivientes de
su primer evento de infarto agudo de miocardio.
El diagnóstico se realizó mediante electrocardiograma, datos clínicos y pruebas de laboratorio,
de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad
Europea de Cardiología y el Colegio Americano
de Cardiología. Los pacientes fueron admitidos
en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, entre el 2 de enero de 2006 y el 30 de
mayo de 2011. Se registraron los datos clínicos
y demográficos, así como los factores de riesgo
para aterotrombosis de los participantes, como:
598
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica,
tabaquismo, dislipidemia y antecedente heredofamiliar de enfermedad aterotrombótica. Se
incluyeron sólo pacientes de 45 años o menos,
con el propósito de minimizar los posibles efectos de la exposición prolongada a los factores de
riesgo tradicionales que pudieran ejercer sobre
la enfermedad. El grupo control se integró con
252 individuos sin antecedentes de infarto agudo
de miocardio o enfermedad coronaria personal.
Los grupos de pacientes y controles se parearon
por edad y género.
Se consideró como antecedente de hipertensión
arterial la presión arterial sistólica mayor de
140 mmHg, y la hipertensión arterial diastólica superior a 90 mmHg, el diagnóstico previo
o el estar en tratamiento antihipertensivo. Se
tomó como antecedente heredofamiliar para
enfermedad aterotrombótica el que la madre
o el padre hayan padecido o muerto por enfermedad aterotrombótica antes de los 55 y
65 años, respectivamente. Se consideró como
antecedente de tabaquismo el que el individuo
fumara en ese momento o que hubiera fumado
por lo menos un cigarrillo por día durante los
últimos 12 meses. Se tomó como dislipidemia
a la concentración de colesterol mayor de 200
mg/dL o si existía un diagnóstico previo, o si se
habían prescrito hipolipemiantes. Se determinó
que los pacientes eran diabéticos si tenían una
concentración de glucosa mayor de 126 mg/dL,
si ya habían sido diagnosticados o si estaban en
tratamiento con un hipoglucemiante. En todos
los sujetos se identificaron los polimorfismos
R353Q y N700S.
A todos se les comunicó el objetivo del estudio,
y firmaron la hoja de consentimiento informado. Este proyecto fue revisado y aprobado por
el Comité de Ética del Instituto Mexicano del
Seguro Social, conforme a los lineamientos de
la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial y la Organización Mundial de
la Salud, modificada en Tokio, Japón.
Valades-Mejía MG y colaboradores. Polimorfismos R353Q y N700s en infarto agudo de miocardio
Extracción de ADN y genotipificación
El ADN genómico se extrajo del concentrado
leucocitario con un equipo comercial (QIAamp
DNA Blood Mini Kit). Para la determinación del
polimorfismo R353Q del FVII, se utilizaron las
siguientes condiciones de amplificación: 35 ciclos consistentes cada uno en desnaturalización
de 60 segundos a 94°C, alineamiento durante 60
segundos a 56°C, y extensión por 60 segundos
a 72°C. Finalizado el programa, se hizo una
extensión final a 72°C por cinco minutos. Los
oligonucleótidos usados fueron (sentido) 5’GGG
AGA CTC CCC AAA TAT CAC-3’ y (contrasentido) 5’ ACG CAG CCT TGG CTT TCT CTC-3’.
La reacción de amplificación se llevó a cabo en
un volumen final de 50 µL que contenía 200 ng
de ADN, 10 pmol de cada oligonucleótido, 0.2
mM de deoxinucleótidos, 3 mM de cloruro de
magnesio y 1 U de Taq ADN polimerasa. Una
vez obtenido el producto amplificado se realizó
la restricción mediante la enzima endonucleasa
Msp I por un periodo de 12 horas a 37°C. En la
Figura 1 se observan los fragmentos encontrados
por electroforesis en un gel de agarosa al 2%,
y teñidos con bromuro de etidio. En los sujetos
positivos homocigotos para el alelo R, el patrón
de bandas se visualizó de la siguiente manera:
206 pb (pares de bases) 67 pb; mientras que los
positivos homocigotos para el alelo Q: 273 pb.
Para detectar el polimorfismo N700S en el gen
de la TSP-1, se usaron los siguientes oligonucleótidos en la reacción de PCR con los siguiente
oligonucleótidos: (sentido) 5’AAG AAC GCC
AAG TGC AAC TAC-3’y (antisentido) 5’ AGA
GCT AGC CCT GTT CAT GTT-3’. Las condiciones
térmicas para la amplificación fueron: desnaturalización inicial a 94°C por cinco minutos,
seguida de 32 ciclos de desnaturalización a
94°C por 40 segundos, alineación a 58°C por 40
segundos, y extensión a 72°C por 30 segundos,
con una extensión final a 72°C durante ocho
minutos. Posteriormente, se realizó la restricción
de los fragmentos obtenidos con la enzima Bse-
Figura 1. Análisis del gen del FVII de la coagulación
correspondiente a la región polimórfica R353Q. M
representa el marcador de peso molecular 100 pares
de bases (pb); la línea 1 muestra los fragmentos del
producto amplificado y restringido con la enzima MspI
correspondiente al genotipo homocigoto RR (205 pb
y 67 pb); en la línea 2 se observan los fragmentos del
producto amplificado y restringido correspondientes
al genotipo heterocigoto RQ (272 pb, 205 pb y 67 pb),
y la línea 3 muestra el fragmento correspondiente al
genotipo homocigoto QQ (272 pb).
NI (Fermentas) en un periodo de ocho horas a
37°C, y se observaron mediante el corrimiento
electroforético en un gel de agarosa al 3% con
bromuro de etidio. El sitio de restricción producido por la enzima BseNI, representa al alelo
polimórfico S, el cual produce dos fragmentos
para el genotipo GG (120 and 240 bp). El alelo
silvestre N no genera un sitio de restricción por
la enzima BseNI y es visualizado como una
banda de 360 pb; es decir, el genotipo NN en
el heterocigoto tiene tres bandas cada una 360,
240, y 120 pb (Figura 2).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan en media ±,
y desviación estándar, en tanto que las variables
categóricas se expresan en porcentajes. El valor
estadísticamente significativo de las diferencias
entre las variables continuas se determinó mediante la prueba de t de Student.
599
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Cuadro 1. Características clínicas y demográficas
de pacientes con infarto agudo de miocardio y
sus respectivos controles
Figura 2. Análisis del gen de la trombospondina-1
correspondiente a la región polimórfica N700S. M
representa el marcador de peso molecular 100 pares
de bases (pb). Las líneas 1 y 3 representan el fragmento
polimórfico amplificado correspondiente a 360 pb. En
la línea 2 se aprecia el fragmento del producto correspondiente al genotipo homocigoto NN (360 pb) y en
la línea 4 se ven los fragmentos de los productos del
genotipo heterocigoto NS (360 pb, 240 pb, y 120 pb).
Las diferencias entre las variables categóricas
se encontraron a través de la prueba de χ2. Las
razones de momios ajustadas se calcularon con
el análisis de regresión logística multivariado
del polimorfismo y los factores de riesgo tradicionales. Un valor de p < 0.05 se consideró
estadísticamente significativo. Los análisis
estadísticos se efectuaron con el programa estadístico SPSS, versión 18.
RESULTADOS
Las características clínicas y demográficas de los
pacientes con infarto agudo de miocardio y de
los controles se muestran en el Cuadro 1. Debido
a que fue un estudio pareado por edad y sexo, no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, el sexo predominante en
el grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio fue el masculino (casi 60%). En relación
con los factores de riesgo tradicionales, como:
hipertensión arterial sistémica, tabaquismo,
dislipidemia, diabetes mellitus y antecedente
heredofamiliar de enfermedad aterotrombótica,
600
Pacientes
con IAM
Controles
Valor
de p
n
252 %
252 %
Edad, años
(X ± DE)
Masculino
40.3 ± 4.4 39.8 ± 4.3
NS
195 (77.4) 65 (59.1)
NS
Diabetes mellitus
76 (30.1) 36 (14.2)
0.001
Hipertensión
99 (39.3) 45 (17.8)
0.001
Tabaquismo
189 (75.0) 78 (31.0) <0.001
Dislpidemia
140 (55.5) 96 (38.1)
Antecedentes familiares de enfermedad aterotrombótica
0.001
87 (34.5) 30 (11.9) <0.001
*Prueba de t de Student para variables continuas; c2 o prueba
exacta de Fisher para proporciones, NS= no significativa.
fueron más frecuentes en el grupo de pacientes
con infarto agudo de miocardio.
En el Cuadro 2 se observa la distribución
genotípica y la frecuencia alélica de los polimorfismos R353Q en el gen del FVII de la
coagulación, y en el Cuadro 3 se presenta la
distribución genotípica y la frecuencia alélica
del N700S en el gen de la TSP-1 en los grupos
de pacientes y control. Entre los pacientes, la
frecuencia del alelo R fue de 89.3 vs 92.65%
de los controles. No se identificó una diferencia
estadísticamente significativa en la distribución
genotípica (p = 0.06) y la frecuencia alélica (p
= 0.06) del polimorfismo R353Q entre ambos
grupos. La frecuencia alélica obtenida en el
polimorfismo N700S fue de 3.3 y 3.95 en los
pacientes y en los controles, respectivamente.
Se determinó una distribución genotípica (p =
0.50) y frecuencia alélica (p = 0.50) similar del
polimorfismo (N700S) entre el grupo de casos
y el de los controles.
Valades-Mejía MG y colaboradores. Polimorfismos R353Q y N700s en infarto agudo de miocardio
Cuadro 2. Distribución genotípica y frecuencia
alélica del polimorfismo R353Q en el gen del
FVII en pacientes con infarto agudo de miocardio
con sus respectivos controles
Pacientes
con IAM
Controles
252
252
R/R
198 (78.6%)
218 (86.5%)
R/Q
54 (21.4%)
31 (12.3%)
Q/Q
0 (0.0%)
3 (1.2%)
Genotipo
n
Valor
de p
0.06*
Alelo
R
450 (89.3 %) 467 (92.65%)
Q
54 (10.7%)t
0.06*
37 ( 7.35%)
*Prueba de χ , valor de p < 0.05.
2
Cuadro 3. Distribución genotípica y frecuencia
alélica del N700S en el gen de la TSP-1 en pacientes con infarto agudo de miocardio con sus
respectivos controles
Pacientes
con IAM
Controles
252
252
N/N
236 (93.6%)
232 (92.1%)
N/S
16 (6.4%)
20 (7.9%)
S/S
0 (0.0%)
0 (0%)
Genotipo
n
Valor
de p
0.50*
Alelo
N
488 (96.8 %)
S
16 (3.2%)
484 (96.05%) 0.50*
20 (3.95%)
*Prueba de χ , Valor de p < 0.05. TSP-1 = trombospondina 1.
2
Mediante el análisis de regresión logística se
establecieron como factores de riesgo independiente para infarto agudo de miocardio:
hipertensión arterial, RM 4.12 (IC 95%, 1.0-6.3),
p = 0.001; tabaquismo, 6.35 (IC 95%, 1.07.3); dislipidemia, RM 3.7 (IC 95%, 1.4-6.2),
p = 0.001 y antecedente heredofamiliar para
enfermedad aterotrombótica, RM 3.7 (IC 95%,
1.2-4.2), p = < 0.001. La diabetes mellitus no
representó riesgo en forma independiente para
infarto agudo de miocardio.
DISCUSIÓN
En conocimiento de los autores, éste es el primer
estudio en el que se analiza la frecuencia del
polimorfismo R353Q en la población mexicana,
así como su posible efecto protector en pacientes
con infarto agudo de miocardio menores de 45
años. Los resultados obtenidos en este estudio
no sugieren que el polimorfismo R353Q sea un
factor protector en este grupo de pacientes, como
se ha reportado en otras poblaciones.14-16 Esto es
similar a lo encontrado por Ardissino y su grupo
de investigadores,28 con base en un estudio de
200 sujetos con infarto agudo de miocardio y
200 controles jóvenes menores de 45 años, pareados por edad y sexo, en el cual no se demostró
que el polimorfismo se vinculara con un menor
riesgo de enfermedad arterial coronaria. En este
último estudio; sin embargo, se identificó un
mayor porcentaje de tabaquismo, pero menor
de hipertensión arterial y diabetes mellitus, en
comparación con lo reportado en este grupo de
estudio. Existen algunas investigaciones en las
que no se ha podido determinar que el polimorfismo R353Q sea un factor protector, a diferencia
de la de Lindman y sus colaboradores.29 También
se han efectuado estudios prospectivos, como
el de Framingham,30 en los que no se pudo corroborar que el polimorfismo R353Q se asocie
con la disminución del riesgo de infarto agudo
de miocardio. En forma contraria, diversos
estudios revelan que este polimorfismo es un
factor protector para este padecimiento, como el
efectuado por Girelli y colaboradores14 en la población italiana. A diferencia de este estudio, en
el de Girelli14 la edad promedio de los pacientes
fue de 60 años y en este estudio no se parearon
por edad y género. De manera similar, algunos
investigadores han encontrado que existe menor
riesgo en los portadores del genotipo QQ en la
población italiana16 o turca, como es el caso de
Taymaz y su equipo.31 Pegoraro y su grupo32 de-
601
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
mostraron un efecto protector del polimorfismo
contra el infarto agudo de miocardio mediante
su asociación con lipoproteínas de baja densidad, aunque este hallazgo no se ha replicado
en otros estudios.
En el Cuadro 4 se aprecia la frecuencia alélica
del polimorfismo R353Q y se compara con la
obtenida en este estudio, que fue similar a la
publicada sobre población italiana16,28 y la caucásica,29 pero ligeramente menor a la reportada
por Ogawa y colaboradores15 en población japonesa, o por Batalla y su grupo17 en población
española.
No obstante que la frecuencia del polimorfismo
R353Q varía de una población a otra, algunos
subgrupos de poblaciones probablemente tienen distinto rango de susceptibilidad genética a
cada uno de los polimorfismos o de los factores
ambientales, lo cual explicaría, en parte, las
diferencias observadas entre los diversos grupos
étnicos en relación con la susceptibilidad al
infarto agudo de miocardio.
Se ha identificado que la TSP-1 favorece la migración y proliferación de células musculares lisas,
así como la adhesión y agregación plaquetaria,
por lo que se postula que el incremento en la
concentración de esta proteína puede contribuir al desarrollo del proceso aterotrombótico
coronario. En el estudio realizado por Topol y
su equipo,18 en el cual se analizaron 72 polimorfismos localizados en 62 genes en 352 pacientes
con enfermedad arterial coronaria y 428 sujetos
control, se propuso el polimorfismo N700S como
una de las variantes asociadas a infarto agudo de
miocardio en una población de Estados Unidos.
En este estudio, el polimorfismo N700S en el
gen de la TSP-1 se identificó en una distribución
genotípica similar en los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y en los
controles, por lo que no representó un factor de
Cuadro 4. Comparación de la distribución genotípica y frecuencia alélica del polimorfismo R353Q
entre la mexicana y diversas poblaciones del mundo
Población
Mestiza mexicana
Isordia y col. 2013
Ogawa y col. 200415
Población turca
Taymaz y col. 200731
Italiana
Ardissino y col. 199928
Italiana
Lacoviello y col. 201016
India
Pegoraro y col. 200532
Noruega
Lindman y col. 200429
Española
Batalla y col. 200117
n= casos /
controles
252
252
129
150
118
38
200
200
164
224
195
300
563
205
175
200
Genotipos de FVII R353Q n (%)
RR
RQ
QQ
R
Q
198 (78.6)
218 (86.5)
117 (92.1)
131 (87.3)
82 (69.5)
203 (70.9)
143 (71.5)
139 (69.5)
114 (69.5)
138 (61.6)
100 (51)
152 (51)
466 (83.2)
158 (77.5)
125 (91.2)
109 (87.2)
54 (21.4)
31 (18.7)
10 (7.8)
17 (11.3)
32 (35.3)
76 (26.5)
51 (25.5)
56 (28)
49 (29.9)
76 (33.9)
79 (41)
128 (43)
87 (15.5)
45 (22.1)
12 (8.8)
16 (12.8)
0 (0)
3 (1.2)
0 (0)
2 (1.3)
8 (2.7)
7 (2.4)
6 (3)
5 (2.5)
1 (0.6)
10 (4.5)
16 (8)
20 (6)
7 (1.3)
1 (0.5)
0 (0)
0 (0)
450 (89.3)
467 (92.65)
244 (96.1)
279 (93.0)
468 (79.6)
482 (84.3)
337 (84.3)
334 (83.5)
277 (84.5)
352 (78.6)
279 (72)
432 (72)
1019 (91.0)
361 (88.5)
262 (95.6)
234 (93.6)
54 (10.7)
37 (7.35)
10 (3.9)
21 (7.0)
120 (20.4)
90 (15.7)
63 (15.7)
66 (16.5)
51 (15.5)
96 (21.4)
111 (28)
168 (28)
101 (9.0)
47 (11.5)
12 (4.4)
16 (6.4)
IAM= infarto agudo de miocardio, cols.= colaboradores.
602
Frecuencia alélica n (%)
Valades-Mejía MG y colaboradores. Polimorfismos R353Q y N700s en infarto agudo de miocardio
riesgo. Zhou y su equipo33 publicaron reportes
semejantes en un estudio en población china, el
cual incluyó 406 pacientes con diagnóstico de
infarto agudo de miocardio con edad promedio
de 49 años, al igual que Ashokkumar y colaboradores34 en población del sur de la India. En
ninguno de los dos estudios se logró identificar
el genotipo SS en la población analizada.
Además, los resultados obtenidos en un metaanálisis efectuado por Koch y su grupo27 de 3657
pacientes con diagnóstico de infarto agudo de
miocardio y 1211 controles no apoyan al polimorfismo como un factor de riesgo para infarto
agudo de miocardio.
Gao y su equipo35 también encontraron resultados negativos en 302 pacientes chinos con
infarto agudo de miocardio sin estratificación de
edad. Boekholdt y colaboradores36 estudiaron a
503 pacientes holandeses menores de 50 años
con enfermedad arterial coronaria, y hallaron
una frecuencia menor de diabetes mellitus e
hipertensión que en esta investigación.
En forma contraria a los resultados aquí obtenidos, Zwicker y colaboradores37 demostraron
en un estudio de casos y controles en el cual
se incluyeron 1425 individuos menores de 45
años, que el alelo S700 representaba un factor
de riesgo para infarto agudo de miocardio, pues
la prevalencia del genotipo SS fue de aproximadamente 10%, comparado con 4.65% de estos
pacientes.
Se ha sugerido que el incremento en la concentración de TSP-1 que se observa en quienes
tienen el alelo S700 favorecería el infarto agudo
de miocardio mediante un mecanismo relacionado con el desarrollo acelerado del proceso
ateroscleroso, a través del aumento de la adhesión leucocitaria, promoviendo la migración
y proliferación de células musculares lisas y
endoteliales, así como por medio de diversas moléculas de adhesión.18 Otro de los mecanismos
propuestos por Narizhneva y colaboradores38 se
relaciona con el incremento en la agregación
plaquetaria, así como con mayor expresión de la
molécula de TSP en la superficie de la plaqueta
en los portadores del alelo S700, comparados
con los portadores del N700.
En el Cuadro 5 se observan las frecuencias
obtenidas en este estudio, similares a las reportadas por Ashokkumar y colaboradores 34
en población hindú, pero mayores que las
publicadas por Topol y su grupo18 en población americana. El genotipo SS no se encontró
en ninguna de las muestras de pacientes o
controles analizadas, lo mismo ocurrió con
los resultados en población china33 o hindú
publicados.35
El infarto agudo de miocardio es una enfermedad
poligénica y multifactorial en la que intervienen
de forma conjunta varios genes con actividad
sinérgica entre ellos y con los factores de riesgo
modificables, por lo que se requiere identificar
las posibles variantes genéticas asociadas con el
avance de la enfermedad.
Se ha hallado en los pacientes con infarto
agudo de miocardio, menores de 45 años, el
alelo 4G del polimorfismo 4G/5G en el gen
del inhibidor del activador del plasminógeno
tipo 1 (PAI-1).7 Existe incremento de PAI-1
circulante que puede favorecer el estado de
hipofibrinólisis, combinado con disminución
del óxido nítrico endotelial, la cual se asocia
con el polimorfismo Glu298Asp,8 así como
aumento en la agregabilidad plaquetaria, lo
que se observa en los individuos portadores
del alelo PIA2.39
Debido a que el infarto agudo de miocardio
es una enfermedad compleja, poligénica y
multifactorial, la participación de los factores
genéticos quizá tenga una importante contribución en combinación con factores ambientales
o adquiridos.
603
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Cuadro 5. Comparación de la distribución genotípica y frecuencia alélica del polimorfismo N700S
entre la mexicana y diversas poblaciones del mundo
Población
n= casos /
controles
Genotipos de N700S n (%)
Edad
AA
AG
GG
A
G
488 (96.8)
484 (96.05)
16 (3.2)
20 (3.95)
Mexicana Isordia7
Este estudio 2013
252
252
≤ 45 años
236 (93.6)
232 (92.1)
16 (6.4)
20 (7.9)
0 (0)
0 (0)
Alemana
Koch y col. 200827
Italiana
Zwicker y col. 200637
China
Zhou y col. 200419
Americana
Topol y col. 200118
Danesa
Boekholdt y col.
200236
Indú
Ashokkumar y col.
201134
3657
1211
1425
1425
406
400
175
413
313
1039
< 70 años
2873 (78.6)
961 (79.4)
1158 (81.3)
1217 (83.4)
401 (98.8)
398 (99.5)
140 (80)
327 (79.1)
255 (81.4)
828 (79.7)
794 (20.5)
232 (19.2)
250 (17.5)
199 (14.0)
5 (1.2)
2 (0.5)
31 (17.7)
85 (20.5)
57 (18.2)
196 (18.9)
35 (1.0)
18 (1.5)
17 (1.2)
9 (0.6)
0 (0)
0 (0)
4 (2.2)
1 (0.5)
1 (0.3)
15 (1.4)
511
522
Edad
promedio
53.8 años
469 (91.8)
493 (94.1)
42 (8.2)
31 (5.9)
0 (0)
0 (0)
< 45 años
< 60 años
< 60 años
< 50 años
6495 (88.8) 819 (11.2)
2154 (88.9) 268 (11.1)
2566 (90.0) 284 (10.0)
2633 (92.4) 217 (7.6)
807 (99.4)
5 (0.6)
798 (99.8)
2 (0.3)
311 (88.8)
39 (11.2)
739 (89.5)
87 (10.5)
597 (90.6)
59 (9.4)
1852 (89.1) 226 (10.9
980 (95.9)
1017 (97.0)
CONCLUSIONES
Conflicto de interés
En este estudio se demuestra por primera vez
en población mexicana que los polimorfismos
R353Q y N700S no se vinculan con infarto agudo de miocardio en individuos menores de 45
años; mientras que los factores de riesgo modificables, como hipertensión arterial, antecedentes
heredofamiliares para enfermedad aterotrombótica y dislipidemia representan un factor de
riesgo independiente de infarto. Es necesario
continuar con la búsqueda e identificación de
más factores genéticos que pudieran estar relacionados con el infarto agudo de miocardio,
con la finalidad de prevenir y quizá disminuir
el evento agudo trombótico.
No existe ningún conflicto de interés.
Agradecimientos
Este estudio fue realizado con el apoyo económico del Fondo de Investigación en Salud IMSS
(FIS/IMSS/PROT/G09/748) y de Fundación IMSS
AC (Dra. Isordia).
604
Frecuencia alélica n (%)
42 (4.1)
31 (3.0)
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:607-618.
Determinación de los multímeros
del factor von Willebrand en
población mexicana
RESUMEN
Antecedentes: la enfermedad de von Willebrand es un padecimiento
hereditario en el que la estructura, función y concentración del factor
de von Willebrand están alteradas y, en consecuencia, también la
interacción plaqueta-factor de von Willebrand-endotelio. En México no
hay registros epidemiológicos de la enfermedad, sólo se han efectuado
algunos estudios aislados desde el punto de vista clínico y hematológico.
Material y métodos: estudio retrospectivo efectuado en 155 mexicanos
mestizos, 75 de ellos con diagnóstico presuntivo de enfermedad de
von Willebrand, 15 con sospecha de hemofilia A y 65 donadores sanos
(testigos). Se realizaron pruebas: básicas de coagulación, especiales y
de clasificación: análisis de la composición multimérica.
Edgar Hernández-Zamora1
César Zavala-Hernández2
Martha Eva Viveros-Sandoval3
Ángeles Ochoa-Rico4
Carlos Martínez-Murillo5
Elba Reyes-Maldonado4
1
Servicio de Genética, Instituto Nacional de Rehabilitación.
2
Laboratorio Central de Patología Clínica, Instituto
Nacional de Rehabilitación.
3
Laboratorio de Hemostasia y Biología Vascular,
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas Dr. Ignacio
Chávez, Universidad Michoacana de San Nicolás de
Hidalgo.
4
Laboratorio de Citología. Departamento de Morfología, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, IPN.
5
Clínica de Hemostasia y Trombosis, Hospital General
de México Eduardo Liceaga, México DF.
Resultados: 15 pacientes se diagnosticaron con hemofilia A; de
los 75 sujetos con sospecha de enfermedad de von Willebrand se
diagnosticaron 50 de la manera siguiente: tipo 1 (62%), tipo 2 (22%)
[subtipos: 2A (14%), 2B (2%) y 2N (6%)] y tipo 3 (16%).
Conclusión: el análisis de los multímeros del factor de von Willebrand
es un método que cumple con las características adecuadas para
el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand, por lo que es
necesario implementar esta metodología para su estudio y mejorar su
diagnóstico específico.
Palabras clave: multímeros del factor de von Willebrand, enfermedad
de von Willebrand.
Determination of von Willebrand factor
multimers in Mexican population
ABSTRACT
Background: Von Willebrand disease is an inherited disease in which
the structure, function, and concentration of von Willebrand factor
are altered, as well as the platelet von Willebrand factor endothelium
interaction. In Mexico there are no epidemiological records of the
disease. Only a few isolated studies have been reported from the clinical
and hematological standpoint.
Methods: We studied 155 Mexican Mestizos: 75 with presumptive
diagnosis of von Willebrand disease, 15 with suspected diagnosis of
www.amc.org.mx
Recibido: 22 de noviembre, 2013
Aceptado: 19 de junio, 2014
Correspondencia:
Dra. Elba Reyes Maldonado
Prol. Carpio y Plan de Ayala s/n
11340 DF. México.
Tel.: 57296300, ext. 62393
[email protected]
607
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
hemophilia A and 65 healthy donors (controls). Basic coagulation tests,
special tests and classification test (analysis of multimeric composition)
were carried out.
Results: There were 15 patients with clinical diagnosis of hemophilia A,
75 patients with suspected von Willebrand disease of which 50 were
diagnosed as the following types and subtypes: Type 1 (62%), Type 2
(22%) [subtypes: 2A (14%), 2B (2%), and 2N (6%)] and Type 3 (16%).
Conclusion: It has been reported that analysis of von Willebrand factor
is a method that meets the characteristics for the diagnosis of von
Willebrand disease. It is necessary to implement this methodology to
study and improve the specific diagnoses.
Key words: Multimers of vWF, von Willebrand disease.
ANTECEDENTES
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La enfermedad de von Willebrand constituye
un grupo heterogéneo de padecimientos hereditarios en los que la estructura, función y
concentración del factor de von Willebrand
(VWF) están alteradas. Como en varias coagulopatías, se encuentra afectada principalmente la
hemostasia primaria; en este caso particular, en
la interacción plaqueta-VWF-endotelio, ya que
es un trastorno que se distingue por hemorragia
mucocutánea de intensidad variable.1,2
La historia clínica permite al médico hacer
una aproximación diagnóstica, junto con
los signos y síntomas que experimentan los
pacientes, así como los diversos factores
que modifican las concentraciones del factor
de von Willebrand. Es importante tomar en
cuenta las recomendaciones descritas en las
guías de práctica clínica y los exámenes del
laboratorio químico hematológico, como las
pruebas básicas de hemostasia y las pruebas
confirmatorias, que incluyen el estudio de los
multímetros del factor de von Willebrand que
proporcionan información de gran utilidad y
que debe ser interpretada en relación con el
contexto clínico, lo que brinda mayor posibilidad de un diagnóstico certero y tratamiento
adecuado para estos pacientes.
El gen del factor de von Willebrand se localiza
en el cromosoma 12, en el brazo corto distal
de la región p13.2; codifica para una glicoproteína que se sintetiza en megacariocitos,
plaquetas y células endoteliales.3 Su síntesis
se inicia como un pro-péptido en el retículo
endoplásmico, forma dímeros mediante puentes disulfuro; posteriormente se transporta al
aparato de Golgi, donde la proteína vuelve a
crear puentes disulfuro y, por consiguiente,
series de multímeros de diferentes tamaños
que van desde dímeros simples (225 kDa)
hasta multímeros (de más de 20 unidades,
~120,000 kDa).4,5
608
Exámenes de laboratorio químico-clínico
Pruebas básicas de hemostasia
El diagnóstico de laboratorio químico clínico de
las alteraciones hemorrágicas precisa de procedimientos de escrutinio para valorar la hemostasia
Hernández-Zamora E y colaboradores. Multímeros del factor von Willebrand
primaria y secundaria, que comprenden la cuenta
completa de elementos formes de la sangre, como
plaquetas, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada
y tiempo de trombina. El tiempo de sangrado es
especialmente útil en la evaluación de los trastornos de la hemostasia primaria, que es el caso de
la enfermedad de von Willebrand; existen varios
métodos para realizarlo, como el de Duke, lvy o
técnicas automatizadas. El tiempo de protrombina,
el tiempo de tromboplastina parcial activada y el
tiempo de trombina se utilizan para evaluar la hemostasia secundaria; el tiempo de tromboplastina
parcial activada puede ser prolongado, debido a
la disminución en las concentraciones del factor
VIII (FVIII) de la coagulación; sin embargo, en
ocasiones puede encontrarse normal.6
Pruebas confirmatorias
Después de que la historia clínica, los antecedentes
personales y familiares y las pruebas de escrutinio
han orientado al diagnóstico de enfermedad de
von Willebrand, se deben realizar pruebas que
permitan confimarlo. El VWF es una glicoproteína
relacionada con el FVIII; en los pacientes con enfermedad de von Willebrand pueden encontrarse
anormalidades en ambas proteínas. El FVIII se
evalúa mediante la prueba de la actividad coagulante (FVIII:C), que puede estar disminuida incluso
en 90% en estos pacientes debido a la deficiencia
del factor de von Willebrand.7
Los métodos inmunológicos que miden la
concentración del antígeno del factor von
Willebrand (FVW:Ag) en plasma, como el radioinmunoanálisis o el electroinmunoanálisis,8,9
tienen la desventaja de su baja sensibilidad.
Otros métodos de mayor sensibilidad son la
inmunoelectroforesis (ELISA),10 la contrainmunoelectroforesis o la electroforesis en sulfato.11,12
La prueba inmunológica más recomendada
para la caracterización precisa del factor de von
Willebrand es la inmunoelectrotransferencia en
dodecilsulfato de sodio (SDS) en geles de polia-
crilamida, también denominada como prueba
para el estudio de los multímetros del VWF.13
La función del factor de von Willebrand se
analiza mediante métodos que involucran a la
ristocetina. Uno de ellos es la prueba de cofactor
de ristocetina (von Willebrand factor ristocetin
cofactor activity, FVW:RCo), que determina la
aglutinación dependiente del VWF plasmático.
La otra prueba es llamada agregación plaquetaria inducida por ristocetina (ristocetin-induced
platelet aggregation, RIPA).14
Prueba para el estudio de los multímetros del
factor de von Willebrand
Es una técnica que evalúa de manera precisa
la composición multimérica del factor de von
Willebrand, y se conoce como electroforesis
en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato de
sodio (sodium dodecyl sulfate polyacrylamide
gel electrophoresis, SDS-PAGE). Las muestras
de plasma a estudiar son tratadas con dodecilsulfato de sodio, y los multímeros adquieren
carga uniforme; en consecuencia, la separación
electroforética en los geles de poliacrilamida
dependerá sólo del tamaño de los multímeros.
Posteriormente, se hace electrotransferencia a
membranas de nitrocelulosa con una corriente
constante de 200 mA durante cinco horas,
seguida de la unión con inmunoglobulina de
conejo anti-VWF humano a 4°C toda la noche.
Se realizan lavados y se incuba dos horas a
temperatura ambiente, con conjugado de cabra anti IgG de conejo. Finalmente, después
de varios lavados, se revela utilizando un
cromógeno y peróxido de hidrogeno. Como
resultado, aparecen bandas teñidas de color
rojo en la parte superior, que corresponden
a multímeros de alto peso molecular (APM),
bandas de peso molecular intermedio (PMI) y
multímeros de bajo peso molecular (BPM). El
patrón multimérico en los diferentes tipos de
enfermedad de von Willebrand corresponde
a 1, 2M y 2N; se observan todos los tipos de
609
Cirugía y Cirujanos
multímeros. En el tipo 2A no hay multímeros
de alto peso molecular ni de peso molecular
intermedio. En el tipo 2B no se prestan los
multímeros de alto peso molecular, y el tipo
3 carece de multímeros (Figura 1).2,7
Pruebas moleculares
Los estudios moleculares han proporcionado el
conocimiento completo del gen del factor de von
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Willebrand, sus características generales, interacciones y conformación, su estructura, así como
sus principales variantes, sea no patológico o
patológico, incluso en pacientes mexicanos en
los que se ha descrito un gran número de mutaciones en él.15,16 Distintos autores han destacado
la dificultad para establecer el diagnóstico de
la enfermedad de von Willebrand debido a las
diversas formas moleculares que adopta el factor
del mismo nombre.17
Figura 1. Esquema general de la técnica SDS-PAGE para análisis de los multímeros del factor von Willebrand.
A) Electroforesis en gel de poliacrilamida-SDS. B) Electrotransferencia a membranas de nitrocelulosa. C) Unión
con inmunoglobulina de conejo anti-VWF humano y con anti IgG de conejo. D) Revelado e interpretación de
los multimeros.
610
Hernández-Zamora E y colaboradores. Multímeros del factor von Willebrand
Factores que modifican las concentraciones del
factor de von Willebrand
En respuesta a estímulos fisiológicos y farmacológicos tales como la trombina, la fuerza de
cizallamiento (shear stress) o la desmopresina,
entre otros,18 se libera el factor de von Willebrand
de sus sitios de almacenamiento en la célula
donde se sintetiza; los multímeros extremadamente grandes de alto peso molecular se unen
a la superficie de la célula endotelial a través
de la interacción con la proteína P selectina de
los cuerpos de Weibel-Palade. El factor de von
Willebrand interviene en la hemostasia primaria
y secundaria, uniéndose con diversos receptores
de las células sanguíneas, mediando la adhesión
de las plaquetas a la pared vascular dañada y
participando en la agregación plaquetaria como
acarreador y protector del FVIII:C.19
Los factores que pueden alterar las concentraciones del factor de von Willebrand son: raza, edad,
grupo sanguíneo ABO, epinefrina, mediadores
inflamatorios y hormonas endocrinas, particularmente las vinculadas con el ciclo menstrual y el
embarazo, durante el cual se incrementan (dos
a cinco veces). Los africanos y afroamericanos
tienen en promedio concentraciones más altas
que la población caucásica. Las diferencias
étnicas parecen de mayor importancia que el
grupo ABO; la raza afroamericana tiene concentraciones más elevadas del FvW:Ag, pero no del
FvW:RCo. El ejercicio físico moderado o extremo
en personas sin enfermedad de von Willebrand
conlleva un rápido y significativo aumento de
las fracciones de FvW:Ag y FVIII:C. Después del
ejercicio extremo, el reposo de 15 a 30 minutos
no es suficiente para realizar la prueba, por tanto,
se recomienda diferir el estudio.20
Los defectos cuantitativos o cualitativos del factor
de von Willebrand pueden afectar simultáneamente a varios factores sanguíneos, lo que origina los
diferentes tipos y subtipos del padecimiento.21 En
2006, la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia (International Society of Thrombosis
and Haemostasis, ISTH) publicó las últimas recomendaciones respecto a la clasificación de la
enfermedad.7 Una característica del factor de von
Willebrand es su capacidad para formar “redes”
por medio de agregados o multímeros; para clasificar los tipos y subtipos de la enfermedad de von
Willebrand, se representa la distribución normal de
los multímeros que comprende a los multímeros
de bajo, intermedio y alto peso molecular.5,15,22
Las coagulopatías más frecuentes son la hemofilia
A y B, y la enfermedad de von Willebrand. La prevalencia de esta última varía según la población
estudiada, aunque se ha reportado que es mayor
de 1%.23 En México no hay registros epidemiológicos del padecimiento, sólo se han efectuado
algunos estudios aislados desde el punto de
vista clínico y hematológico. En uno de ellos
se describieron 34 casos en 28 familias, incluso
tres con nuevas mutaciones relacionadas,15,24,25
y recientemente Majluf Cruz y colaboradores16
publicaron un estudio piloto de 133 pacientes
con sospecha de enfermedad de von Willebrand.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo efectuado en 155 mexicanos mestizos, 75 con diagnóstico presuntivo de
enfermedad de von Willebrand, 15 con sospecha diagnóstica de hemofilia A y 65 donadores
sanos (testigos) provenientes del servicio de
Hematología del Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional (CMN), La Raza,
del Hospital General, de México Eduardo Liceaga del Hospital Infantil de México Federico
Gómez y de la Clínica de Hemofilia del Banco
Central de Sangre del CMN Siglo XXI. Los sujetos se evaluaron y refirieron de acuerdo con
la exploración física y la historia familiar. Para
las decisiones clínicas se tomaron en cuenta
las recomendaciones contenidas en la guía
de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad de von Willebrand, México,
Secretaría de Salud, 2010.26
611
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Este proyecto fue aprobado por el Comité de
Ética del Hospital General de México. Los sujetos
sanos se seleccionaron bajo los lineamientos
de la Norma Oficial Mexicana NOM-253SSA1-2012, que rige los bancos de sangre.
(Dako, Carpinteria, California). Tras varios lavados, se incuba con conjugado de cabra anti IgG
de conejo (Dako, Carpinteria, California). Finalmente, se revela. La prueba se llevó a cabo según
la descripción de Budde y colaboradores.2,7,21,34
Todos los participantes respondieron un cuestionario para determinar las diferentes variables y
firmaron una carta de consentimiento informado.
Los procedimientos se realizaron de acuerdo con
las Normas Éticas del Comité de Investigación de
la Regulación en Seres Humanos (nacionales e
institucionales), sobre la base de la Declaración
de Helsinki de 1975, revisada en 2013.
RESULTADOS
Se efectuaron pruebas básicas o de escrutinio
como: tiempo de sangrado, función plaquetaria,
tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina, tiempo de tromboplastina parcial activada
y cuantificación de fibrinógeno, a partir de
muestras de sangre con el anticoagulante citrato
de sodio en un coagulómetro automático ACL
ELITE PRO (Automated Coagulation Laboratory,
IL Diagnostics).27-30
Pruebas especiales
La actividad del factor VIII coagulante (FVIIII:C)
se midió utilizando un ensayo de una etapa en
un analizador ACL ELITE PRO.31 Se determinó el
factor de von Willebrand antigénico (FvW:Ag) y
después la actividad del cofactor de ristocetina
del factor de von Willebrand (FvW:RCo), de
acuerdo con el procedimiento indicado por el
fabricante.32,33
Prueba de clasificación
El análisis de la composición multimérica del factor de von Willebrand se hizo por SDS-PAGE. Las
muestras de plasma a estudiar se tratan con SDS,2
se separan electroforéticamente en poliacrilamida; después se electrotransfieren a membranas
de nitrocelulosa y se unen con inmunoglobulina
de conejo anti- factor de von Willebrand humano
612
Se realizó el estudio en los tres grupos: donadores sanos, pacientes con diagnóstico presuntivo
de enfermedad de von Willebrand, y con hemofilia A. Las características generales de estos
grupos se enlistan en el Cuadro 1.
El Cuadro 2 indica los valores promedio de las
pruebas básicas y especiales; los resultados del
grupo testigo están dentro de los valores de referencia. En los pacientes presuntivos de hemofilia
A, el tiempo de tromboplastina parcial activada
está considerablemente prolongado, y la actividad
del FVIII:C notablemente disminuida con respecto
al grupo testigo y a los valores de referencia. Los
pacientes con sospecha de enfermedad de von
Willebrand mostraron variaciones en el tiempo
de sangrado, tiempo de tromboplastina parcial
activada, FVIII:C, FvW:Ag y FvW:RCo.
La agregación plaquetaria y el análisis de los
multímeros del factor de von Willebrand en los
Cuadro 1. Características generales de los grupos
estudiados
Pacientes
Donadores Pacientes
con
sanos
con VWD hemofilia A
Cantidad (n)
65
75
15
32.75
(18-56)
22.3
(3-63)
14
(9-15)
Niños
0
24
15
Adultos
65
51
0
Mujeres
38
36
0
Hombres
27
39
15
Media
(Rango de
edad en años)
n: número de individuos de estudio o pacientes. VWD:
enfermedad de von Willebrand.
Hernández-Zamora E y colaboradores. Multímeros del factor von Willebrand
Cuadro 2. Valores promedio obtenidos en las pruebas de hemostasia de la población estudiada
Donadores sanos
BT (min)
APTT (segundos)
Pacientes
VWD
Pacientes con hemofilia A Valores de referencia
2.45
8.05
contraindicado
1.15 a 3.15
29.67
42.15
59.00
27 - 35
PT (segundos)
13.32
13.12
13.80
12 - 18
TT (segundos)
21.92
22.50
21.80
21.8 - 25.7
278.66
308.99
291.40
200 - 400
FVIII: C (%l)
87.9
45.75
17.50
> 65
VWF: Ag (%)
92.5
53.42
107.00
> 70
106.3
29.53
106.40
84 - 112
Fibrinógeno (mg/dl)
VWF: RCo (%)
BT: tiempo de sangrado; APTT: tromboplastina parcial activada; PT: tiempo de protrombina; TT: tiempo de trombina; FVIIII:C:
actividad del factor VIII coagulante; VWF:Ag: factor de von Willebrand (VWF) antigénico; VWF:RCo: actividad del cofactor
de ristocetina del VWF; VWD: enfermedad de von Willebrand.
pacientes con diagnóstico clínico de hemofilia
A fueron iguales a los de los testigos sanos; sin
embargo, es importante mencionar que clínicamente manifestaban síntomas hemorrágicos.
En la Figura 2 se muestran algunos corrimientos
electroforéticos del VWF en pacientes con sospecha de enfermedad de von Willebrand. El Cuadro
3 es un resumen del diagnóstico integral de los
pacientes y testigos, tomando en consideración
las manifestaciones clínicas y las pruebas de
hemostasia básicas y especiales.
DISCUSIÓN
La enfermedad de von Willebrand debe su
nombre a Erick von Wilebrand, quien describió
un trastorno hemorrágico hereditario con características similares a la hemofilia, por lo que
inicialmente se denominó pseudohemofilia.1 En
este estudio se analizaron 15 pacientes con diagnóstico clínico de hemofilia A y 75 con sospecha
de enfermedad de von Willebrand de acuerdo
con la historia clínica, los síntomas y las pruebas
de laboratorio de evaluación de la hemostasia
primaria y secundaria. La correlación clínicalaboratorio demostró la gran variabilidad de este
padecimiento. Se ha mencionado que en casos en
los que sólo el FVIII es anormal, la enfermedad de
von Willebrand puede confundirse con hemofilia
Figura 2. Análisis de multímeros de factor von Willebrand en pacientes con sospecha de enfermedad de
von Willebrand. S: Sano. B: Blanco. 1 y 2 pacientes
con patrón multimérico normal. 3, 4 y 5 pacientes con
ausencia de multímeros de alto peso molecular. 6 y
7 pacientes con un patrón con ausencia de bandas o
ausencia total de multímeros.
A; y en los casos en los que el tiempo de sangrado
es anormal, puede confundirse con alteración plaquetaria.35 En el Cuadro 2 se enlistan los valores
promedio de las pruebas básicas y especiales, de
pacientes y testigos. En él se observan claramente
las diferencias entre los sujetos con hemofilia A y
con enfermedad de von Willebrand. Los pacientes
hemofílicos mostraron actividad del factor VIII
(también llamado factor antihemofílico) muy
613
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Cuadro 3. Características de las diferentes pruebas de los grupos de estudio
Pruebas de clasificación
Grupo
Pruebas básicas y
especiales
Análisis de multímeros
RIPA
Subgrupo
n
Testigo
N
MN
N
NA
65
N
MN
N
NA
15
N
VWD 1
31
N
VWD 2A
7
Hemofilia A
EvW
Sin clasificación
APTT↑, FVIII:C↓,
VWF:Ag↓, VWF:RCo ↓,
los demás normales
Se encontraron disminuidos
todos los multímeros
FVIII:C↓, VWF:Ag↓↘
y por lo menos 2 de
los demás parámetros
alterados
Ausencia de multímeros de
APM, disminución de los de
PMI, disminuidos los de PMI y
aumento de los de BPM
APTT↑,PT↑BT↑,FVIII:C↓,
VWF:Ag↓, VWF:RCo↓
APTT↑,TS↑,FVIII:C↓,
VWF:Ag↓, VWF:RCo↓
APTT↑,BT↑,FVIII:C↓↓↓,
VWF:Ag↓, VWF:RCo↓
N
Disminución de los multímeros APM
MN
HA
VWD 2B
1
N
VWD 2N
3
Ausencia de todos los multímeros
MN
N
VWD 3
8
N
ND
25
VWD: enfermedad de von Willebrand. N: normal, ↑: aumentado, ↓: disminuido,↘: ligeramente disminuido.
HA: hiperagregación, NA: no aplica, ND: no determinado.
MN: multímeros normales, APM: alto peso molecular, PMI: peso molecular intermedio,
BPM: bajo peso molecular.
disminuida y tiempo de tromboplastina parcial
activada prolongado; todos los demás parámetros
estudiados fueron normales, incluido el patrón
electroforético de los multímeros del factor de von
Willebrand y la agregación plaquetaria inducida
por ristocetina (RIPA).
En cuanto a la población que se sospecha padece
la enfermedad de von Willebrand, se ha señalado
que puede dividirse en variantes debidas a la deficiencia cuantitativa del factor de von Willebrand
y en variantes causadas por alteraciones cualitativas. Las alteraciones cuantitativas pueden ser
moderadas, como en el tipo 1, o muy evidentes,
como en los tipos 2 y 3. En la Figura 2 se observan
algunos patrones multiméricos obtenidos en este
estudio; las posiciones identificadas como 1 y 2
corresponden a un patrón normal. Las posiciones
3 a 5 incluyen pacientes con enfermedad de von
Willebrand sin multímeros de alto peso molecular
y que pertenecen al tipo 2. Los números 6 y 7 son
614
de pacientes con patrón de ausencia de bandas,
por lo que representan al tipo 3.
El estudio de los pacientes con sospecha de
enfermedad de von Willebrand es complejo y
costoso, es por ello que sólo se recomienda
realizarlo una vez que las pruebas básicas y
la historia clínica lo indican; en este caso, es
necesario hacer una evaluación completa que
incluya el análisis de la composición multimérica del factor de von Willebrand y la agregación
plaquetaria inducida por ristocetina, con el fin de
catalogar los tipos y subtipos de la enfermedad.
De acuerdo con los resultados, 47 de los 75
pacientes tuvieron un diagnóstico concluyente; esto es, fueron clasificados según el tipo y
subtipo correspondiente de enfermedad de von
Willebrand. Tres pacientes se diagnosticaron con
tipo 2N. En el Cuadro 3 se resumen los resultados
de los pacientes de acuerdo con su clasificación
por tipo; 31 sujetos tenían enfermedad de von
Hernández-Zamora E y colaboradores. Multímeros del factor von Willebrand
Willebrand tipo 1 que, como se muestra, fue la
más común y se distinguió por la disminución
cuantitativa del factor de von Willebrand, el cual
funcionalmente es normal. Ésta es la forma de
enfermedad de von Willebrand más frecuente
en todo el mundo (70%) y coincide con lo observado en los pacientes estudiados, en quienes
la incidencia fue de 62%, tomando en cuenta
sólo a los diagnosticados con grupo y subgrupo
(Figura 3);2,36 además, se aproxima a lo reportado
por Majluf y colaboradores en otro estudio en
pacientes mexicanos.16
En la enfermedad de von Willebrand tipo 2 hay
una alteración del factor de von Willebrand que
resulta en la interacción defectuosa entre las
plaquetas, dicho factor y la pared endotelial. El
tipo 2 incluye cuatro subtipos (2A, 2B, 2M, y 2N)
y se manifiesta en 15 a 30% de los casos,2,37 lo
que concuerda con la cifra de 22% encontrada
en este trabajo (suma de los subtipos 2A, 2B
y 2N), en tanto que la reportada por Majluf y
colaboradores es mucho menor (7.5%).16 El más
común de estos subtipos es el 2A, que se distingue por la ausencia de multímeros de alto peso
molecular y la distribución normal o disminuida
de los de peso molecular intermedio, como se
observó en este estudio. Un detalle distintivo
de estos sujetos fue el aparente aumento de los
multímeros de bajo peso molecular.
A un paciente se le diagnosticó enfermedad de
von Willebrand tipo 2B (2%); los reportes en la
bibliografía internacional son de 5.6%,2 ya que
se distinguió por el aumento en la afinidad del
factor de von Willebrand por la glicoproteína
Ib de las plaquetas, al igual que otros subtipos;
también es muy heterogénea en las concentraciones de FvW:Ag. El patrón multimérico muestra
deficiencia de los multímeros de alto peso molecular y algunas veces trombocitopenia. Es
importante realizar el análisis de multímeros
porque la enfermedad de von Willebrand tipo 2B
se confunde en ocasiones con la púrpura trombocitopénica idiopática, actualmente conocida
Hemofilia A,
n= 15
Sanos, n= 65
EvW, n= 75
50 con
diagnóstico
6% EvW 2N
2% EvW 2B
16%EvW 3
14%EvW 2A
Figura 3. Representación del diagnóstico de los diferentes pacientes de este estudio. Número de individuos en cada uno de los tres grupos de participantes
(arriba). Número de pacientes con diagnóstico concluyente de enfermedad de von Willebrand. Pacientes
con diagnóstico de enfermedad de von Willebrand y
sin diagnóstico concluyente (intermedio). Porcentaje
de los diferentes tipos y subtipos de pacientes con
enfermedad de von Willebrand de este estudio (abajo).
como trombocitopenia inmunitaria primaria,
cuyo análisis electroforético revela un factor de
von Willebrand normal.38
A ocho pacientes se les diagnosticó EvW tipo
3, la variedad que originalmente describió Erick
von Willebrand (1926), que se distingue por la
615
Cirugía y Cirujanos
ausencia de FvW:Ag circulante y concentraciones disminuidas de FVIII:C, y es la forma más
severa de la enfermedad. Estos pacientes tienen
predisposición a desarrollar anticuerpos contra
la proteína del factor de von Willebrand. En esta
variante ocurren más de 80% de las mutaciones
descritas en esta proteína, como pequeñas delecciones, inserciones, mutaciones puntuales
y mutaciones sin sentido a lo largo de todo
el gen, que alteran la estructura y función del
factor de von Willebrand.4 En todo el mundo, y
según lo descrito por Majluf y colaboradores,16
este tipo de padecimiento afecta generalmente
de 1 a 3% de los sujetos con enfermedad de
von Willebrand. En este estudio se encontró en
16% de los casos clasificados y, por lo general,
se observa en familias en las que existe algún
grado de consanguinidad, como en el caso de
los pacientes revisados.2,16,39
A los tres sujetos restantes, cuyo análisis de
multímeros fue normal, con concentraciones
de FVIII:C, VWF:Ag y VWF:RCo bajas, se les
diagnosticó enfermedad de von Willebrand tipo
2N,15 debido a que la hemorragia fue causada
principalmente por disminución del FVIII:C, y
debe diferenciarse de la hemofilia clásica leve.
En estos pacientes, se recomienda complementar
con las pruebas de unión del factor de von Willebrand a colágeno (FvW:CB) y afinidad de enlace
FvW:FVIII.7,40 En todo el mundo, se ha reportado
en 3.3%, y en el estudio de Majluf y colaboradores16 no hubo este subtipo de pacientes.2,16
Finalmente, en los 25 pacientes restantes,
los resultados de laboratorio y el análisis de
multímeros fueron normales; sin embargo,
experimentaron epistaxis, hematomas y sangrado gingival, pese a que no se pudo llegar al
diagnóstico concluyente de enfermedad de von
Willebrand. Melo y colaboradores25 sugirieron
que el diagnóstico genético directo puede ser
una opción para las variantes cualitativas de este
padecimiento, como en el caso de estos pacientes sin diagnóstico concluyente; mientras que en
616
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
las cuantitativas, los estudios de hemostasia e
inmunológicos supondrían una alternativa para
el diagnóstico de portadores, especialmente en
los casos de alta penetrancia.15,25
Hay que considerar que existen mutaciones en los
diferentes dominios del factor de von Willebrand,
por ejemplo en el exón 28, que codifica para
los dominios D3, A1, A2 y A3, en donde se han
reportado más de 200 mutaciones vinculadas con
la enfermedad de von Willebrand. Es necesario
realizar estudios moleculares para conocer las
mutaciones existentes, establecer el diagnóstico
y asignar el tratamiento adecuado.15,16,41
También es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras coagulopatías, como la alteración
en los receptores de las plaquetas, que interviene
en la adhesión y agregación plaquetaria, y los
trastornos en la secreción plaquetaria en la que los
pacientes sufren también problemas hemorrágicos.
Para poderlos diferenciar es necesario determinar
la densidad de los receptores Gp IIb/IIIa y Ib/IX/V
por citometría de flujo, utilizando anticuerpos
monoclonales, o en el caso de alteraciones en la
secreción por agregación plaquetaria con diferentes agonistas, también es posible ver la disminución
de los gránulos por microscopia electrónica.
Con las pruebas aplicadas, incluido el análisis
de multímeros, fue posible clasificar a 66.67%
de los pacientes de acuerdo con el tipo y
subtipo de la enfermedad de von Willebrand.
El análisis de multímeros es una prueba para
clasificar los tipos 1 y 3, y los subtipos 2A y
2B, como se ha descrito. En México constituye
una herramienta importante para el tratamiento
de los pacientes; no obstante, es fundamental
efectuar pruebas de biología molecular, como
PCR en tiempo real o electroforesis capilar,
que permitan detectar variantes o alteraciones
como: deleciones, mutaciones que llevan a un
corrimiento del marco de lectura o sin sentido
en los genes relacionados con la enfermedad de
Hernández-Zamora E y colaboradores. Multímeros del factor von Willebrand
von Willebrand en pacientes sintomáticos que
no pueden ser diagnosticados con las pruebas
básicas, especiales y de clasificación. Dada la
complejidad que implica el estudio completo
del gen, es difícil realizar la búsqueda de alguna
mutación en particular, por lo que aún no se han
integrado las estrategias de biología molecular
entre las pruebas de diagnóstico disponibles.
CONCLUSIONES
La enfermedad de von Willebrand es un complejo trastorno de sangrado congénito que se
distingue por diferentes defectos cuantitativos
y/o cualitativos en el factor de von Willebrand.
Su identificación sigue siendo un reto para el
médico debido a la variabilidad clínica y de
laboratorio. Muchos pacientes son oligosintomáticos y no hay una sola prueba de laboratorio
totalmente diagnóstica, por lo tanto, debe utilizarse una combinación de la historia médica del
paciente, así como varias pruebas de laboratorio
para diagnosticar y definir con precisión la
enfermedad. La introducción de técnicas moleculares efectuada en las últimas dos décadas ha
incrementado en gran medida la capacidad para
caracterizar las variantes genéticas del padecimiento; sin embargo, en contraste, el desarrollo
de los métodos para clasificar el fenotipo de la
enfermedad ha sido mucho más lento.
En México, existen pocos trabajos relacionados
con la enfermedad de von Willebrand, debido a su
complejidad, a la dificultad diagnóstica y, como
lo indican Majluf y colaboradores,16 a la poca
conciencia de su existencia; es por ello que su
prevalencia aún no se ha determinado. El análisis
de los multímeros del factor de von Willebrand es
un método que cumple con los requerimientos
para diagnosticar la enfermedad, el actual “estándar de oro”;21 no obstante, es técnicamente
exigente y difícil de estandarizar. Si se toma en
consideración que aun en los centros de tercer
nivel en México los enfermos de von Willebrand
no cuentan con un diagnóstico definitivo, se hace
necesario implantar este método para estudiarlo
y mejorar su diagnóstico específico.15,16
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:619-627.
Seroprevalencia de anticuerpos
antinucleares en donadores de
sangre del valle del Yaqui
Ricardo Serrano-Osuna1
Rocío Milagro López-López2
Olga Rosa Brito-Zurita3
Enrique Sabag-Ruiz4
Héctor Pérez-Fernández5
José Manuel Ornelas-Aguirre6
Departamento de Patología Clínica.
Servicio de Medicina Interna.
3
Dirección de Educación e Investigación en Salud.
4
Departamento de Salud en el Trabajo.
5
Banco de Sangre.
Hospital de Especialidades núm. 2, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional del
Noroeste; Ciudad Obregón, Sonora, México.
6
Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad
de Sonora, Campus Cajeme, Ciudad Obregón.
1
RESUMEN
Antecedentes: los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas
que reconocen componentes celulares nucleares y citoplasmáticos
autólogos. En personas sanas no se relacionan con alguna enfermedad
autoinmune; sin embargo, pueden estar vinculados con un fenotipo
inmunológico de riesgo que no ha sido suficientemente estudiado.
Objetivo: examinar la existencia de anticuerpos antinucleares en el
suero de donadores de sangre.
2
Material y métodos: estudio transversal y analítico en búsqueda de
anticuerpos antinucleares en suero mediante inmunofluorescencia
indirecta en células HEp-2. La prevalencia y patrón de expresión se
contrastaron con la edad, el género y los antecedentes de enfermedad
reumática o tiroidea.
Resultados: se estudiaron 379 donadores de sangre con límites de edad
entre 18 y 65 años. La prevalencia de anticuerpos antinucleares en la
población estudiada fue de 13%. La mayoría de los sujetos positivos
tenía entre 21 y 40 años de edad. El género masculino expresó mayor
proporción de positividad (11%) en comparación con las mujeres (2%).
De la misma forma, 82% de los hombres tenía títulos bajos (1:80) y en
66% eran de tipo nucleolar (RM = 10.66 [1.83 a 62.18]; p = 0.007).
Conclusiones: en individuos sanos, la existencia de anticuerpos
antinucleares a títulos bajos puede no significar un estado de
autoinmunidad; sin embargo, podría ser el reflejo de una exposición
a factores ambientales que no han sido lo suficientemente estudiados.
Es necesario realizar nuevos estudios en población sana que permitan
explicar la asociación entre estos anticuerpos y los factores tóxicoambientales, así como sus efectos en la salud.
Palabras clave: anticuerpo antinuclear, donador de sangre, respuesta
autoinmunitaria.
Seroprevalence of antinuclear antibodies
in blood donors in the Yaqui Valley
Recibido: 25 de septiembre, 2013
ABSTRACT
Aceptado: 14 de mayo, 2014
Background: Antinuclear antibodies are immunoglobulins that
recognize autologous nuclear and cytoplasmic cellular components.
In healthy persons they are not associated with autoimmune disease.
However, they may be related to an immune risk phenotype that has
not been sufficiently studied. We undertook this study to examine the
presence of antinuclear antibodies in serum from blood donors.
Dr. José Manuel Ornelas Aguirre
Blvd. Bordo Nuevo S/N. Antiguo Ejido Providencia,
85010 Ciudad Obregón, Sonora, México.
Tel.: (64) 4462 0471
[email protected]
www.amc.org.mx
Correspondencia:
619
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Methods: Cross-sectional study on 379 blood donors between 18 and 65
years old. Serum for the presence of antinuclear antibodies by indirect
immunofluorescence in HEp-2 cells was analyzed. The prevalence and
pattern of expression were compared with age, gender, and history of
rheumatic or thyroid disease.
Results: Prevalence of antinuclear antibodies in the study population
was 13%. Most of the positive subjects were between 21 and 40 years
old. Male gender expressed a greater proportion of positivity (11%)
than females (2%). Likewise, 82% of males had low titers (1:80) and
nucleolar type in 66% of cases (OR = 10.66 [1.83 to 62.18], p = 0.007).
Conclusions: The presence of antinuclear antibodies in healthy
individuals at low levels may not mean an autoimmune condition;
however, it could reflect exposure to environmental factors that have
not been sufficiently studied. New studies of healthy individuals are
necessary in order to explain the association between the presence of
these antibodies and toxic and environmental factors and their effects
on health.
Key words: Antinuclear antibody, blood donor, autoimmune response.
ANTECEDENTES
La mayoría de los individuos con enfermedades
del tejido conectivo tiene respuesta inmunitaria.1
Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares
autólogos (nucleares y citoplasmáticos).2 Su
detección es importante no sólo para el diagnóstico, sino también para el estudio de la evolución
de enfermedades donde su expresión es común,
como: artritis reumatoide, síndrome de Sjögren,
cirrosis pancreática, hepatitis crónica y miastenia
gravis, entre otras.2
Es bien conocido que en personas sanas y en
sujetos con infecciones activas, estos anticuerpos
pueden existir en títulos inferiores a lo reportado
en las enfermedades del tejido conectivo.3
Ahora se sabe que la prevalencia de autoanticuerpos en individuos sanos aumenta con la
edad, así como con aberraciones inmunoló-
620
gicas celulares y tumorales.4 Estudios previos
reportan una prevalencia de 4 a 13% en personas sanas,5,6 y mayor en mujeres, sin que haya
una explicación clara a este hecho.7 Entre las
posibles teorías se menciona un mayor estrés
oxidativo, la edad, factores tóxico-ambientales
externos, el envejecimiento, la carcinogénesis,
así como enfermedades neurodegenerativas y
cardiovasculares.8
Es conocido que durante el proceso de envejecimiento celular ocurren alteraciones en la
respuesta inmunitaria humoral con la formación
de anticuerpos antinucleares, contra el ADN
y el tejido tiroideo, que no se relacionan con
enfermedad clínica,9,10 para lo cual, debería
considerarse una corrección con la edad en la
evaluación de los perfiles de autoanticuerpos.11
No obstante, otros reportes han confirmado
la presencia de autoanticuerpos en adultos,12
posiblemente asociados con factores ajenos
al huésped que no se han identificado,13 tales
Serrano-Osuna R y colaboradores. Anticuerpos antinucleares en donadores de sangre
como infecciones,14 medicamentos,15 tener un
familiar con enfermedad de tejido conectivo16
o la exposición a compuestos químicos como
pesticidas, por su elevado potencial tóxico y
alérgico.17,18
A pesar de lo mencionado, los anticuerpos antinucleares por sí solos no parecen ser capaces de
causar enfermedad autoinmune;19 sin embargo,
el aumento de su prevalencia en el adulto sano
podría crear un fenotipo inmunológico de riesgo
que no se ha estudiado a profundidad.20
El objetivo de este estudio fue evaluar la presencia de anticuerpos antinucleares en suero
de donadores de sangre en un hospital de tercer
nivel de atención del noroeste de México y analizar las posibles asociaciones entre edad, género
y antecedentes clínicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal y analítico efectuado en
sujetos sanos que acudieron a donar sangre al
Hospital de Especialidades núm. 2 del Centro
Médico Nacional del Noroeste en Ciudad
Obregón, Sonora, México, entre junio de 2011
y febrero de 2012. Para su realización se solicitó
autorización al Comité de Ética e Investigación
del hospital (R-2011-2602-20). Todos los participantes dieron su consentimiento informado por
escrito antes de incorporarse al estudio. A los
investigadores se les proporcionó información
común y estandarizada de las pruebas a efectuar.
Criterios de inclusión: no tener antecedentes de
enfermedades infecciosas, cáncer ni farmacodependencia y haber vivido en el noroeste de
México en los últimos tres años.
Se indagó acerca de antecedentes familiares de
enfermedad reumática (artritis reumatoide, enfermedad de Sjögren y lupus eritematoso sistémico)
o tiroidea (tiroiditis de cualquier tipo, bocio o
neoplasias benignas).
Se obtuvo una muestra sanguínea de los donadores de sangre mediante venopunción aséptica
utilizando un tubo de recolección al vacío, sin
anticoagulante. La sangre se centrifugó durante
10 minutos a 2,000 rpm, y se separó el suero en
alícuotas para realiar las pruebas de detección
de autoanticuerpos el mismo día.
Detección de autoanticuerpos. Se eligió la técnica
de inmunofluorescencia indirecta que, de acuerdo con Meroni y Schur,21 fue descrita por primera
vez por Holbrow y colaboradores en 1957, en la
que se usaron laminillas comerciales (Hemagen®)
cubiertas con células HEp-2 (células epiteliales de
carcinoma de laringe humano). El uso de células
humanas garantiza la presencia de antígenos
nucleares en una concentración que permite la
confirmación de anticuerpos en el suero.
El suero se diluyó en una proporción de 1:40 con
regulador de fosfatos (PBS) de pH 7.2. Los sueros
diluidos se incubaron a temperatura ambiente
durante 30 minutos sobre las laminillas. Después
de la incubación, cada una de las laminillas
se lavó con regulador de fosfatos durante 10
minutos en agitación continua, y se agregó un
anticuerpo policlonal contra inmunoglobulinas
humanas marcado con fluoresceína (FITC-1), y
se incubaron 30 minutos más. Se llevó a cabo
un lavado más con 20 mL de regulador de fosfatos por 10 minutos, al que se agregó una gota
de azul de Evans como colorante de contraste.
Finalmente, se visualizaron las laminillas a 100
aumentos en un microscopio estándar de fluorescencia. En caso de que la prueba resultara
positiva a la dilución inicial (1:40), se efectuaban
diluciones sucesivas a 1:80, 1:160, 1:320, etc.,
hasta la última dilución a la que se observara
fluorescencia, y se registraba esta última. Con
cada grupo de muestras se montó también un
control positivo y otro negativo. El análisis se
realizó siguiendo las instrucciones del fabricante.
El estudio fue aprobado por el Comité Local de
Investigación en Salud 2602 del Hospital de
621
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Especialidades núm. 2, Unidad Médica de Alta
Especialidad del IMSS en el Centro Médico Nacional del Noroeste de Ciudad Obregón, Sonora,
México. Los autores declaran haber seguido los
protocolos establecidos por el Instituto Mexicano del Seguro Social para acceder a los datos
de las personas incluidas en este estudio y que
la información obtenida fue utilizada sólo con
fines de divulgación científica. Todos los autores
leyeron y aprobaron el manuscrito.
Análisis estadístico
La información se capturó en una base de
datos diseñada para este propósito. Los datos
se analizaron con el paquete estadístico SPSS
para Windows®, versión 19.0. Para las variables
numéricas y de razón, se calcularon frecuencias
absolutas y relativas, promedio ± desviación estándar, con cálculo de intervalos de confianza al
95% (IC 95%). Un análisis intra-grupo se realizó
con χ2 de Pearson para las variables cualitativas,
y las dicotómicas se expresaron mediante porcentajes. Se determinó un cálculo de riesgos por
medio de razón de momios (RM). Se consideró
un valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente
significativo.
RESULTADOS
Se estudiaron 321 hombres (85%; IC 95% 8188) y 58 mujeres (15%; IC 95% 6-25). La edad
promedio de los donadores fue de 31 ± 9 años.
Los antecedentes familiares para enfermedad
reumática (3%) y enfermedad tiroidea benigna
(0.5%) mostraron una baja prevalencia. De los
379 donadores de la muestra, 49 fueron positivos
a anticuerpos antinucleares, lo que representa
una prevalencia de 13% (IC 95%, 4 a 22; p <
0.001). Las características generales de los donadores se describen en el Cuadro 1.
De los 49 donadores, 48 (98%) tuvieron títulos
de anticuerpos antinucleares positivos en una dilución 1:80. No se encontraron títulos superiores
622
Cuadro 1. Características generales de los donadores estudiados
n= 379
F
Edad, m ± D.E.
31 ± 9
Sexo
Masculino
Femenino
%
IC 95%
321
58
85
15
81 a 88
6 a 25
10
3
-7 a 12
2
0.5
-9 a 10
Antecedentes
Enfermedad
reumática
Enfermedad
tiroidea
Anticuerpos antinucleares
(+)
49
13
4 a 22
(-)
330
87
83 a 91
F: frecuencia.
a 1:160 en la población estudiada, la cual podría
considerarse como de valor intermedio para el
diagnóstico de alguna enfermedad reumática. El
patrón de expresión más frecuente fue el nucleolar, en 34 casos (70%), seguido del moteado fino
en 11 sujetos (22%) y del anular en dos (4%).
Los menos prevalentes fueron el centromérico
(2%) y el moteado grueso (2%). La prevalencia
de anticuerpos antinucleares positivos de los
donadores se describe en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Prevalencia de anticuerpos antinucleares de los donadores sanos incluidos en el
estudio
n= 49
F
%
IC 95%
1:80
48
98
94 a 100
1:160
1
2
-2 a 6
2
4
-1 a 10
Título
Patrón
Anular (homogéneo)
Centromérico
1
2
-2 a 6
Moteado fino
11
22
11 a 34
Moteado grueso
1
2
-2 a 6
Nucleolar
34
70
56 a 82
F: frecuencia.
Serrano-Osuna R y colaboradores. Anticuerpos antinucleares en donadores de sangre
No se encontró asociación estadística para el
género de los sujetos (RM: 0.91 [0.40 a 2.06];
p = 0.485). En cambio, se observó significancia
estadística para una edad de entre 21 y 30 años
(RM: 0.44 [0.22 a 0.87]; p = 0.017), con un coeficiente de correlación de Pearson significativo
(r = -0.130), lo que sugiere una relación inversa
entre rango de edad y la expresión de anticuerpos antinucleares. La prevalencia de riesgo para
títulos de anticuerpos antinucleares positivos
de acuerdo con género, edad y antecedentes se
aborda en el Cuadro 3.
género, según el título y el patrón de positividad
de anticuerpos antinucleares, se muestra en el
Cuadro 4.
DISCUSIÓN
En las enfermedades autoinmunes, el análisis de
anticuerpos antinucleares se considera de gran
relevancia por su elevada sensibilidad y baja
especificidad.1 Así por ejemplo, en el caso del
lupus eritematoso sistémico, una prueba positiva
superior a 1:80 tendrá un valor predictivo positivo de 15 a 35%, lo que indica la necesidad de
completar la investigación clínica del caso, con
base en el cuadro clínico y otras pruebas (antiADN, anti-Ro, anti-Sm y anti-LA).3
Al separar los 49 donadores con anticuerpos
antinucleares por sexo, se encontró que 40
hombres (82%) y ocho mujeres (16%) tenían
títulos de 1:80; RM = 0.83 [0.73 a 0.94]; p =
0.837. El único caso con título de 1:160 fue del
sexo masculino. En relación con el patrón de
expresión, el nucleolar fue más prevalente en
el sexo masculino, con 32 sujetos (66%, RM =
10.66 [1.83 a 62.18], p = 0.007); seguido del
moteado fino, con 11 (14%, RM = 0.20 [0.04 a
1.02], p = 0.063). La prevalencia de riesgo para
En este estudio la prevalencia de anticuerpos
antinucleares en la población general que acudió
al banco de sangre de la institución fue de 13%,
prevalencia equivalente a la de investigaciones
similares; por ejemplo, en un estudio realizado
en 1989, Baig y Shere reportaron cifras cercanas a
4% de anticuerpos antinucleares en 664 personas
Cuadro 3. Prevalencia de riesgo para títulos de anticuerpos antinucleares según el género, edad y
antecedentes
Anticuerpos
(+)
F (%)
(-)
F (%)
Masculino
41 (11)
280 (74)
Femenino
8 (2)
n= 379
RM (IC95%)
p¶
50 (13)
0.91 (0.40 a 2.06)
0.485
Sexo
Edad
< 20 años
5 (1)
40 (10)
0.82 (0.30 a 2.20)
0.485
21-30 años
14 (4)
148 (39)
0.44 (0.22 a 0.87)
0.017*
31-40 años
19 (5)
94 (25)
1.59 (0.85 a 2.96)
0.098
> 40 años
11 (3)
48 (13)
1.70 (0.81 a 3.55)
0.154
Antecedente
Enfermedad reumática
Enfermedad tiroidea
1 (0,3)
9 (2)
0.74 (0.09 a 5.99)
0.622
--
2 (0.5)
1.14 (1.10 a 1.19)
0.758
Coeficiente de Pearson, r = -0.130.
¶ 2
χ de Pearson, F: frecuencia, RM: razón de momios.
623
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Cuadro 4. Prevalencia de riesgo para género, según el título y patrón de positividad de anticuerpos
antinucleares
Género
n= 49
Masculino
F (%)
Femenino
F (%)
RM (IC95%)
p¶
8 (16)
0.83 (0.73 a 0.94)
0.837
--
1.20 (1.05 a 1.36)
0.837
Título
1:80
40 (82)
1:160
1 (2)
Patrón
Anular (homogéneo)
1 (2)
1 (2)
0.17 (0.01 a 3.13)
0.303
Centromérico
--
1 (2)
6.85 (3.45 a 13.59)
0.163
Moteado fino
7 (14)
4 (8)
0.20 (0.04 a 1.02)
0.063
Moteado grueso
1 (2)
--
1.20 (1.05 a 1.36)
0.837
32 (66)
2 (4)
10.66 (1.83 a 62.18)
0.007
Nucleolar
χ de Pearson, F: frecuencia, RM: razón de momios.
¶ 2
sanas en Arabia Saudita,5 dato muy diferente a lo
mencionado por Vázquez del Mercado y colaboradores,6 en 1995, al analizar la prevalencia de
anticuerpos en una población de la etnia huichol,
en el occidente de México, donde encontraron
cifras similares a las de esta muestra. La mayoría
tenía titulación baja (98%; con títulos de 1:80).
Este resultado es congruente con lo descrito
por Vlam y su equipo en 1993,3 en un estudio
realizado con 485 voluntarios sanos, en el que
62 sujetos tenían anticuerpos antinucleares positivos, de los cuales, 67% tenían títulos bajos
(1:80). Más tarde, en 1997, Tan y colaboradores,
en un estudio similar,22 reportaron una prevalencia de 45% en títulos menores a 1:80 en sujetos
sanos, y concluyeron que estas cifras podrían
tener valor diagnóstico, ya que clasificarían
virtualmente a todos los pacientes con alguna
enfermedad autoimmune (lupus eritematoso o
esclerodermia). Por consiguiente, un resultado
positivo con un elevado punto de corte (dilución
1:160) sería útil para confirmar la enfermedad
en el 95% de los casos.
En la práctica, la mayoría de los médicos le otorga
poco valor a títulos de anticuerpos antinucleares
menores a 1:160. En un estudio de 1010 sujetos
624
hospitalizados, se encontraron 153 personas con
algún anticuerpo antinuclear positivo, sin evidencia de enfermedad del tejido conectivo; títulos
superiores a 1:40 se observaron en 32% de los
sujetos, mayores de 1:80 en 13%, y más de 1:320
sólo en 3% de los sujetos. Los autores corroboraron un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico
no sospechado en 17 pacientes. En consecuencia,
la sensibilidad y especificidad de la prueba de
anticuerpos antinucleares para el lupus fue de 100
y 86%, respectivamente. Para otras enfermedades
reumáticas, la sensibilidad y especificidad fueron
de 42 y 85%, respectivamente. El valor predictivo
positivo de la prueba fue de 11% para cualquier
enfermedad reumática.23
De forma similar, en otra investigación reciente
se encontró que la presencia de anticuerpos antinucleares no es rara entre el personal médico,
con títulos incluso de 1:320.24 Los autores de este
estudio sugieren que esto podría ser provocado
por la manipulación de muestras de sangre o
por el contacto directo con pacientes, situación
que apoya la hipótesis aún no confirmada de un
agente transmisible capaz de producir autoanticuerpos posiblemente existentes en sujetos con
lupus eritematoso sistémico.25 En este estudio,
Serrano-Osuna R y colaboradores. Anticuerpos antinucleares en donadores de sangre
ninguno de los sujetos analizados era parte del
personal de salud ni tenía contacto con muestras de sangre o individuos con enfermedades
autoinmunes.
En un solo caso (2%), el título de anticuerpos
antinucleares fue de 1:160, lo que se considera
de valor diagnóstico intermedio.3 Es necesario
hacer un análisis exhaustivo de estos pacientes
con pruebas complementarias para descartar
la serología de anticuerpos contra hepatitis
B y C, VIH, sífilis, enfermedad de Chagas (en
zonas endémicas) y tuberculosis; en este caso,
se descartaron posibles procesos infecciosos y
el donador fue referido con su médico familiar para iniciar un protocolo de estudio que
descartara la existencia de alguna enfermedad
reumática.
La mayoría de los sujetos con anticuerpos antinucleares era del género masculino (10.8%); sin
embargo, esta diferencia en la prevalencia no
es estadísticamente significativa, y al menos en
esta serie no existió mayor riesgo de anticuerpos
antinucleares según el género.26 No así para la
edad, en donde se observó que a mayor edad,
mayor riesgo de anticuerpos antinucleares, dato
que ya ha sido sugerido por algunos autores, y
que se ha tratado de explicar por un efecto de
inmunosenescencia originado por desregulación
del sistema inmunitario vinculado con el envejecimiento.27,28
Tektonidou y colaboradores, en 2004, reportaron una elevada prevalencia de anticuerpos
antinucleares en mujeres (85%; p = 0.001) al
estudiar a 168 pacientes con enfermedad tiroidea
autoinmune, en comparación con personas sanas.10 A este respecto, en esta serie no se observó
ninguna relación.
El patrón nucleolar que se asocia con positividad
a antígenos como Anti-PM-Scl, anti-RNA polymerase I-III, anti-U3-RNP y RNP, y se distingue
por una tinción intensa de los núcleos fue el más
frecuente en el género masculino (66%, RM =
10.66 [1.83 a 62.18], p = 0.007). Algunos autores
han sugerido que la presencia de este patrón
se vincula con un mayor riesgo para esclerosis
múltiple y polimiositis.29
Otro patrón de expresión observado en el género masculino fue el moteado fino (14%, RM
= 0.20 [0.04 a 1.02], p = 0.063) y que ha sido
asociado con positividad para ENA, RNP, Sm,
SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, Jo-1 y ribosomal-P, así
como un mayor riesgo para lupus eritematoso
sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistémica, síndrome de Sjögren
primario y polimiositis.29 Cabe mencionar que
estos patrones fueron también los más frecuentes
en las mujeres.
La prevalencia de anticuerpos antinucleares
en donadores de sangre “sanos” no se había
investigado previamente en la población del
noroeste de México, donde las características
étnicas, raciales y ambientales difieren a las del
resto del país.30,31 Así por ejemplo, alrededor del
centro médico y de la mayoría de las comunidades cercanas, existe un área rural denominada
Valle del Yaqui, donde el uso de agroquímicos
es común, originando una elevada pulverización
de plaguicidas en huertos que condicionan un
mayor riesgo para la salud orgánica y celular.32,33
Algunos autores ya han sugerido que la exposición a pesticidas produce un incremento en
la expresión de anticuerpos antinucleares en
población sana. Así por ejemplo, Rosenberg
y colaboradores, en 1999,34 al analizar a una
población rural de Canadá encontraron una
asociación significativa con expresión serológica de autoinmunidad, entre los anticuerpos
antinucleares y la exposición a carbamato,
organoclorados, insecticidas piretroides y herbicidas derivados del ácido fenoxiacético. En
2004, Cooper y colaboradores estudiaron en
Estados Unidos35 los efectos de la exposición a
compuestos derivados del organoclorado DDT
[2,2-bis(p-clorofenil)-1,1,1- tricloroetano] usan-
625
Cirugía y Cirujanos
do muestras de sangre de una población rural, y
encontraron resultados similares, lo que sugiere
que los agricultores tienen mayor riesgo de enfermedades autoinmunes y que la exposición
a ciertos plaguicidas puede alterar la función
inmunitaria.
Dentro de las debilidades del estudio se encuentran: el diseño, que fue transversal analítico y no
de causalidad; el tipo de población estudiada,
que fue incidentalmente la que acudía a donar
sangre; el rango de edad; y la poca información
clínica recolectada acerca de antecedentes que
permitiera un marco de referencia más amplio
de cada individuo para un análisis estadístico
más preciso de ciertas variables, como el tipo
de trabajo, vivienda, hábitos de alimentación,
historial familiar de enfermedades reumáticas,
etc. Se considera, sin embargo, que los resultados son significativos, ya que es el primer estudio
que establece la prevalencia de anticuerpos
antinucleares en personas sanas y deja abierta
la posibilidad de nuevas investigaciones que
permitan dilucidar la importancia clínica real de
la expresión de estos anticuerpos en población
rural.
CONCLUSIÓN
La producción de anticuerpos antinucleares en
individuos normales a títulos bajos puede no
significar un estado autoinmune; sin embargo,
podría ser el reflejo de una exposición a factores
ambientales que no han sido lo suficientemente
estudiados. Es necesario realizar nuevas investigaciones que permitan explicar la relación de
factores clínicos, infecciosos y tóxico-ambientales y la presencia de anticuerpos antinucleares
en población sana y su posible efecto en expresiones clínicas futuras.
Agradecimientos
Al Instituto Mexicano del Seguro Social por el
soporte técnico, humano y financiero en la reali-
626
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
zación de las pruebas clínicas y de patología, así
como el acceso a información de archivos clínicos.
Los autores agradecen muy especialmente al
técnico laboratorista Efraín Orduño Beltrán por
su invaluable colaboración en el análisis de las
muestras sanguíneas.
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627
Artículo original
Cir Cir 2014;82:628-636.
Costos de tratamiento de la
apendicitis mediante grupos
relacionados con el diagnóstico en
un tercer nivel de atención pediátrica
RESUMEN
Antecedentes: los grupos relacionados con el diagnóstico se utilizan
ampliamente en Europa; permiten comparar el desempeño de los
hospitales y facilitan el sistema de pago hospitalario.
Objetivo: clasificar mediante grupos relacionados con el diagnóstico
a los niños operados por apendicitis en un hospital de tercer nivel de
atención.
Alberto Tlacuilo-Parra1
Araceli Hernández-Hernández2
Martha Venegas-Dávalos3
Violeta Gutiérrez-Hermosillo1
Elizabeth Guevara-Gutiérrez4
Gabriela Ambriz-González2
1
Dirección de Educación e Investigación en Salud,
UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social.
2
Departamento de Cirugía Pediátrica, UMAE Hospital
de Pediatría, Centro Médico Nacional de Occidente,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
3
Departamento de Anatomía Patológica, UMAE
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social.
4
Departamento de Dermatología, Instituto Dermatológico de Jalisco. Guadalajara, Jalisco. México.
Material y métodos: estudio transversal. Se analizaron: comorbilidad,
tiempo de hospitalización, histología de la apendicitis y clasificación
mediante grupos relacionados con el diagnóstico.
Resultados: se incluyeron 313 pacientes, 62% hombres, con edad
promedio de 8 ± 3 años, 91% llegaron referidos de otra unidad.
Recibieron atención en el turno nocturno 67%, y permanecieron
hospitalizados durante 4 ± 3 días. Hubo comorbilidad en 8% y
complicaciones quirúrgicas en 11%. La apendicitis fue: edematosa
en 11%, supurada en 36%, gangrenada en 22%, perforada en 29% y
abscedada en 2%. La condición de egreso fue: con mejoría en 97%. El
gasto total del grupo relacionado con el diagnóstico 343 fue 10,470,173
pesos, del grupo relacionado con el diagnóstico 342 de 1,227,592
pesos, y del grupo relacionado con el diagnóstico 340 de 511,521
pesos, lo que sumó 12,209,286 pesos mexicanos.
Conclusión: el costo unitario del tratamiento de la apendicitis
correspondiente al grupo relacionado con el diagnóstico 343 fue de
37,935 pesos, del grupo relacionado con el diagnóstico 342 de 49,103
pesos y del grupo relacionado con el diagnóstico 340 de 42,626 pesos.
Puesto que 88% de los casos de apendicitis ocurrieron sin diagnóstico
principal complicado, esos pacientes se podrían haber intervenido en
un segundo nivel de atención, utilizando el reembolso obtenido del
monto 343, sin necesidad de generar gastos adicionales.
Palabras clave: apendicitis, apendicectomía, grupos relacionados con
el diagnóstico, pediatría, economía, análisis de costos.
Recibido: 23 de abril, 2014
Costs of appendicitis treatment by
diagnosis-related groups in a third-level
pediatric hospital
ABSTRACT
Background: Diagnosis-related groups (DRGs) are widely used in
Europe. They allow performing comparisons in hospitals and in
628
Aceptado: 10 de julio, 2014
Correspondencia:
Dr. José Alberto Tlacuilo Parra
Dirección de Educación e Investigación en Salud,
UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional
de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Monte Olimpo 1413
44340, Guadalajara, Jalisco, México.
Tel.: 52-33 3668-3000, ext. 31663 y 31664
[email protected]
www.amc.org.mx
Tlacuilo-Parra A y colaboradores. Costos de apendicitis en niños mediante grupos de diagnóstico
current hospital payment systems, defining the payment categories. We
undertook this study to classify children who underwent appendectomy
according to DRGs.
Methods: Cross-sectional study. Comorbidities, length of hospitalization,
histopathologic classification, and DRG classifications were analyzed.
Results: We included 313 patients, 62% males, with an average age
of 8 ± 3 years; 91% were referred by another hospital and 67% were
treated at night. Average length of hospitalization was 4 ± 3 days. There
were comorbidities in 8% and surgical complications in 11%. According
to histopathology, appendicitis was edematous (11%), suppurative
(36%), gangrenous (22%), perforated (29%), and abscessed (2%). At
discharge, 97% of the patients were healthy. Total cost for DRG 343 was
$10,470,173.00 (Mexican pesos), DRG 342 was $1,227,592.00 and
DRG 340 was $511,521.00. The global amount was $12,209,286.00
(Mexican pesos).
Conclusion: The unitary cost for treatment of appendectomy for DRG
343 was $37,935.00, for DRG 342 was $49,103.00 and for DRG
340 was $42,626.00 (Mexican pesos). Because 88% of the cases of
appendicitis were uncomplicated, this amount of money could be spent
to treat these patients in a second-level hospital, using reimbursement
343 without generating additional expenses.
Key words: Appendicitis, appendectomy, diagnosis-related groups,
pediatric population, economics, cost analyses.
ANTECEDENTES
La apendicitis es la afección más común que
requiere cirugía abdominal. Los datos recientes
de Estados Unidos indican que aproximadamente 472,000 hospitalizaciones al año se deben
a apendicitis o apendicectomía, y cada año se
efectúan alrededor de 250,000 apendicectomías,
que es la urgencia quirúrgica que más ocurre en
todo el mundo.1 En niños, la apendicitis aguda
es la causa más común de dolor abdominal que
precisa cirugía; casi 4% de los casos suceden
antes de los tres años, y la frecuencia máxima se
observa entre los 12 y 20 años de edad.2
La toma de decisiones en salud requiere de
instrumentos validados para mejorar la gestión
y verificar el cumplimiento de resultados en
los tiempos establecidos, con una adecuada
utilización de los recursos. Los grupos relacionados con el diagnóstico son una herramienta
que permite determinar el nivel de presupuesto
óptimo con base, primero, en la tendencia de la
demanda, y segundo, en las características del
perfil epidemiológico de las causas de atención,
superando de esta forma la presupuestación
histórica.3
Los grupos relacionados con el diagnóstico son
un sistema de clasificación y agrupación de los
diagnósticos clínicos y quirúrgicos de los pacientes hospitalizados. Cada uno de estos grupos se
construye con base en los diagnósticos de egreso,
la combinación de las diversas características
clínicas (clasificadas en las claves CIE-10) y los
procedimientos quirúrgicos realizados durante la
629
Cirugía y Cirujanos
hospitalización (claves CIE-9MC), e incluyen de
manera predominante el consumo de recursos.4,5
condiciones mórbidas concomitantes y motivo
de egreso.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es
la institución de salud más importante de México
y América Latina, pues cubre la geografía del
país con un sistema de 1,108 unidades médicas de primer nivel, 228 hospitales de segundo
nivel y 25 de tercer nivel. Ofrece cobertura a
53’533,650 derechohabientes (trabajadores y
dependientes), que representan la mitad de la población mexicana. En el año 2008 se atendieron
al día alrededor de 456,949 consultas externas,
hubo 5,348 egresos hospitalarios, se practicaron
3,931 cirugías y 1,210 partos.6
La clasificación mediante grupos relacionados
con el diagnóstico del IMSS para la apendicitis
incluye seis clases. La clase del grupo relacionado con el diagnóstico 343 comprende:
apendicectomía sin diagnóstico principal complicado, sin complicaciones ni comorbilidades.
La clase del diagnóstico 342 engloba: apendicectomía sin diagnóstico principal complicado,
con comorbilidades. La clase 341: apendicectomía sin diagnóstico principal complicado,
con comorbilidades mayores. La clase 340:
apendicectomía con diagnóstico principal complicado, sin comorbilidades. La 339 se refiere
a: apendicectomía con diagnóstico principal
complicado con comorbilidades. La clase 338
incluye: apendicectomía con diagnóstico principal complicado con comorbilidades mayores.
Los grupos relacionados con el diagnóstico del
IMSS contienen 9,680 diagnósticos diferentes,
agrupados en clases por grado de homogeneidad.
Cada clase cuenta con características clínicas y
procesos de atención semejantes, que permiten
obtener el denominado case mix del IMSS, que
es la base para establecer los 700 grupos relacionados con el diagnóstico que se tienen.6
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal, efectuado del 1 de mayo al
31 de diciembre de 2012 en la Unidad Médica
de Alta Especialidad (UMAE) del Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS. Se incluyeron para su análisis los
pacientes atendidos en el servicio de Urgencias,
con diagnóstico de apendicitis corroborada por
histopatología, y operados mediante apendicectomía abierta. Los datos que se obtuvieron de
cada paciente fueron: edad, género, turno en
que fueron atendidos, si fueron referidos de otro
hospital y de cuál, estudios de imagen, tiempo de
evolución desde el inicio del cuadro clínico hasta su atención en una unidad hospitalaria, tiempo
de evolución desde su ingreso a urgencias de
la UMAE hasta el momento de la operación,
clasificación histológica de la apendicitis y días
de hospitalización, complicaciones quirúrgicas,
630
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
En el análisis estadístico se utilizó estadística
descriptiva: promedios, desviaciones estándar
y proporciones. Para la estadística inferencial se
usó la prueba de χ2 para comparar proporciones, y la prueba de t de Student para variables
cuantitativas entre grupos. Se consideró una
diferencia estadísticamente significativa cuando
el valor de p fue < 0.05. Para obtener el costo
médico-técnico de cada grupo relacionado con
el diagnóstico se multiplicó su peso relativo
del IMSS por 33,438.00 (el grupo relacionado
con el diagnóstico que constituye la unidad de
referencia en el IMSS cuesta $33,438.00 pesos,
tipo de cambio: 11.1322 dólares). Este trabajo
contó con la aprobación del Comité Local de
Investigación y Ética en Investigación (1302) de
la UMAE de Hospital de Pediatría.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se atendieron 313
pacientes pediátricos con diagnóstico de apendicitis. Los datos demográficos se encuentran en el
Cuadro 1. El promedio de edad fue de 8 ± 3 años,
Tlacuilo-Parra A y colaboradores. Costos de apendicitis en niños mediante grupos de diagnóstico
Cuadro 1. Características sociodemográficas de los 313 pacientes con apendicitis
Edad
Género
Turno de ingreso
Acudió a la UMAE de inicio
Hospital de envío
Modalidad diagnóstica
Tiempo de evolución de quienes acudieron a otra unidad hospitalaria
Tiempo de evolución desde el ingreso a Urgencias hasta el
inicio de la cirugía
Clasificación de la apendicitis
Estancia hospitalaria
Complicaciones quirúrgicas
Condiciones comórbidas
Motivo de egreso
8±3
Masculino
Femenino
Matutino
Vespertino
Nocturno
Jornada acumulada
Si
No
1=1
3=2
4=1
5=1
6=5
9=4
14 = 50
21 = 3
26 = 1
45 = 52
46 = 39
54 = 1
76 = 1
89 = 50
110 = 46
171 = 1
180 = 26
Rx
Rx y US
Rx, US, TAC
(1 - 15 años)
195 (62%)
118 (38%)
18 (6%)
31 (10%)
211 (67%)
53 (17%)
29 (9%)
284 (91%)
33 ± 41
(1.4 - 379 horas)
8±6
(0.15 - 41 horas)
Edematosa
Supurada
Gangrenada
Perforada
Abscedada
4±3
Si
No
Si
No
Traslado
Mejoría
35 (11%)
112 (36%)
70 (22%)
90 (29%)
6 (2%)
(1 - 30 días)
34 (11%)
279 (89%)
25 (8%)
288 (92%)
10 (3%)
303 (97%)
(16%)
(17%)
(12%)
(16%)
(15%)
(8%)
281 (89%)
31 (10%)
1 (0,3%)
UMAE= Unidad médica de alta especialidad, Rx= radiografía, US= ultrasonografía, TAC= tomografía computada.
631
Cirugía y Cirujanos
62% hombres. El 67% ingresó durante el turno
nocturno, 91% llegaron enviados de otra unidad
hospitalaria, y de ellos 84% de los ingresos correspondieron sólo a seis unidades hospitalarias,
todas ellas ubicadas en la zona metropolitana. En
89% de los casos solo se requirió una radiografía
simple de abdomen en conjunto con el cuadro
clínico y las pruebas de laboratorio para establecer la sospecha diagnóstica. El tiempo promedio
transcurrido desde el inicio del cuadro clínico
hasta que recibieron atención en una unidad
hospitalaria fue de 33 horas, mientras que el
tiempo promedio desde el arribo a Urgencias
hasta el inicio de la operación fue de ocho horas.
La variedad de apendicitis más frecuentemente
observada fue la supurada, con 36% de los casos.
El promedio de hospitalización fue de cuatro
días; hubo complicaciones quirúrgicas en 11%
de los casos, 8% de los niños sufría comorbilidad
y 97% fueron dados de alta por mejoría.
Comparación entre tipos de apendicitis
La apendicitis se clasificó como edematosa
(11%), supurada (36%), gangrenada (22%), perforada (29%) y abscedada (2%). La modalidad de
imagen más utilizada para establecer el diagnóstico en cualquiera de los tipos de apendicitis fue
la radiografía simple de abdomen (más de 80%
de los casos). La relación entre el tipo de apendicitis y el tiempo de evolución promedio en horas
desde el inicio de los síntomas hasta que fueron
ingresados a alguna unidad hospitalaria mostró
lo siguiente: edematosa, 21 horas; supurada,
25 horas; gangrenada, 29 horas y perforada, 53
horas. El tiempo transcurrido desde su ingreso a
la UMAE y el inicio de la operación osciló entre
siete y 10 horas. El tiempo promedio de hospitalización en relación con el tipo de apendicitis fue
como sigue: perforada, cinco días; gangrenada,
cuatro días; supurada, tres días; y edematosa, dos
días. Se observaron complicaciones quirúrgicas
en 8% de los pacientes, excepto en el grupo de
apendicitis gangrenada, en el que se incrementaron incluso 20% los casos. La distribución de
632
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
las condiciones comórbidas entre los sujetos
con diferentes tipos de apendicitis fue variable
y no siguió ningún patrón. El egreso por mejoría
ocurrió en más de 95% de los casos de manera
independiente de la severidad de la apendicitis.
En ningún caso hubo mortalidad por apendicitis
(Cuadro 2).
Comparación entre formas complicadas y no
complicadas de apendicitis
Al comparar las formas no complicadas de
apendicitis (edematosa y supurada, 47%) con
las complicadas (gangrenada, perforada y
abscedada, 53%), se observaron diferencias
estadísticamente significativas en los siguientes
parámetros: tiempo de evolución del cuadro clínico: 24 vs 42 horas, tiempo de hospitalización:
3 vs 5 días, (ambas con un valor de p = 0.00001)
(Cuadro 3).
Clasificación de la apendicitis mediante grupos
relacionados con el diagnóstico
Al congregar la apendicitis en función del
grupo relacionado con el diagnóstico, la distribución fue la siguiente: el grupo relacionado
con el diagnóstico 343 (apendicectomía sin
diagnóstico principal complicado, sin comorbilidades) incluyó 276 pacientes (88%), el
grupo con diagnóstico 342 (apendicectomía
sin diagnóstico principal complicado, con
comorbilidades) se catalogó en 25 sujetos
(8%), y el relacionado con el diagnóstico 340
(apendicectomía con diagnóstico principal
complicado sin comorbilidades) se observó
sólo en 12 (4%).
Para calcular el costo médico-técnico de la
apendicectomía en cada grupo relacionado con
el diagnóstico se multiplicó su peso relativo (PR)
por 33,438.00 pesos mexicanos. Así, para el grupo relacionado con el diagnóstico 343 su PR de
referencia es de 1,1345, lo que ofrece un costo
unitario del procedimiento de 37,935.41 pesos;
Tlacuilo-Parra A y colaboradores. Costos de apendicitis en niños mediante grupos de diagnóstico
Cuadro 2. Características sociodemográficas según la clasificación de la apendicitis
Edematosa
(n= 35)
Edad
Supurada
(n= 112)
Gangrenada
(n= 70)
Perforada
(n= 90)
Abscedada
(n= 6)
8±3
9±3
9±3
7±3
9±2
Género masculino
18 (51%)
72 (64%)
49 (70%)
52 (57%)
4 (66%)
Ingreso en turno nocturno
26 (74%)
68 (60%)
50 (71%)
63 (70%)
4 (66%)
No acudió inicialmente a la UMAE
31 (88%)
101 (90%)
67 (96%)
81 (90%)
5 (83%)
Hospital de envió: 14
4 (11%)
19 (17%)
14 (20%)
13 (14%)
0
45
7 (20%)
15 (13%)
16 (23%)
13 (14%)
1 (17%)
46
5 (14%)
13 (12%)
6 (8%)
15 (17%)
0
89
4 (11%)
19 (17%)
11 (16%)
15 (17%)
1 (17%)
110
4 (11%)
21 (19%)
10 (14%)
9 (10%)
2 (33%)
Modalidad diagnóstica Rx
29 (83%)
102 (91%)
67 (96%)
76 (84%)
6 (100%)
Tiempo de evolución (h)
21 ± 16
25 ± 27
29 ± 28
53 ± 61
7±4
Tiempo al inicio de la cirugía (h)
9±4
7±4
8±6
10 ± 8
7±2
Estancia hospitalaria (días)
2±1
3±3
4±4
5±2
3±1
Complicaciones quirúrgicas
3 (8%)
9 (8%)
14 (20%)
8 (8%)
0
Condiciones comórbidas
5 (14%)
8 (7%)
4 (5%)
8 (8%)
0
35 (100%)
108 (96%)
67 (96%)
87 (97%)
6 (100%)
Egreso por mejoría
UMAE= Unidad Médica de Alta Especialidad.
para el grupo relacionado con el diagnóstico
342, su PR de referencia es de 1,4685, con un
costo unitario por procedimiento de 49,103.70
pesos; para el grupo con el diagnóstico 340, su
PR de referencia es de 1,2748, con un costo
unitario por procedimiento de 42,626.76 pesos.
Esto arroja un costo total de reembolso para
el grupo relacionado con el diagnóstico 343
de 10’470,173.00 pesos; mientras que para el
grupo relacionado con el diagnóstico 342 de
1’227,592.50 pesos, y para el relacionado con
el diagnóstico 340 de 511,521.12, lo que suma
un total de 12’209,286.00 pesos.
DISCUSIÓN
Los grupos relacionados con el diagnóstico se
utilizan ampliamente en Europa para diferentes
propósitos, como: comparar el desempeño
de los hospitales, facilitar el manejo de los
mismos y, en el sistema de pago hospitala-
rio actual basado en dichos grupos, definir
las categorías de pago. 7 Es importante que
los sistemas de grupos relacionados con el
diagnóstico consideren las más apropiadas variables de clasificación y definan tantos grupos
como sea necesario (seis grupos para el IMSS)
con la finalidad de asegurar comparaciones
de desempeño y, por lo tanto, que los pagos
hospitalarios sean justos.8
Dada la naturaleza imprevisible de la apendicitis y la ausencia de factores de riesgo
conductuales, este padecimiento se ha vuelto
un indicador para evaluar el cuidado quirúrgico
del paciente pediátrico, así como la accesibilidad a los servicios de salud.9 La apendicectomía
oportuna es el tratamiento más aceptado para
prevenir su perforación y con ello disminuir el
tiempo de hospitalización, las complicaciones
quirúrgicas e infecciosas concomitantes y los
costos.10,11
633
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cuadro 3. Comparación entre apendicitis complicada y no complicada
No complicada
(n= 147)
Edad
Valor de p
8±3
8±3
0.340
Género masculino
90 (61%)
105 (63%)
0.711
Turno de ingreso: matutino
10 (7%)
8 (5%)
0.177
Vespertino
12 (8%)
20 (12%)
Nocturno
94 (64%)
116 (70%)
Jornada acumulada
31 (21%)
22 (13%)
No acudió a la UMAE
132 (90%)
153 (92%)
0.701
Hospital de envío: 14
23 (16%)
27 (16%)
0.171
45
22 (15%)
30 (18%)
46
18 (12%)
21 (13%)
89
23 (16%)
27 (16%)
110
25 (17%)
21 (13%)
180
10 (7%)
16 (10%)
131 (89%)
149 (90%)
0.64
24 ± 25
42 ± 50
0.00001
8±4
9±7
0.104
Modalidad diagnóstica Rx
Tiempo de evolución (h)
Tiempo al inicio de la cirugía (h)
Estancia hospitalaria
3±2
5±3
0.00001
Complicaciones quirúrgicas
15 (10%)
22 (13%)
0.404
Egreso por mejoría
143 (97%)
160 (96%)
0.853
El tratamiento de la apendicitis implica un
curso dependiente del tiempo que abarca dos
momentos críticos. El primero lo constituye el
periodo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el establecimiento de la sospecha
diagnóstica en la unidad hospitalaria, que para
esta población fue, en promedio, de 33 horas.
El segundo momento involucra el tiempo desde
su llegada a urgencias hasta el momento de la
operación para su tratamiento definitivo, que
en este caso fue, en promedio, de ocho horas.
La suma de ambos momentos representa en
este estudio un tiempo de espera excesivo, a
pesar de que se ha demostrado que la apendicectomía realizada de manera oportuna brinda
los mismos resultados que la apendicectomía
inmediata.12
634
Complicada
(n= 166)
Esta dilación repercute el grado de severidad
de la apendicitis, pues el tiempo de evolución
promedio para la fase edematosa fue de 21 horas, para la fase supurada de 25 horas, mientras
que para la gangrenada fue de 29 horas y para
la perforada de 53 horas. Este retraso también
se ve reflejado en el incremento del tiempo
promedio de hospitalización, de sólo dos
días (fase edematosa), tres días (fase supurada),
cuatro días (fase gangrenada), y cinco días (fase
perforada), siendo la diferencia estadísticamente
significativa para ambos tiempos al comparar
entre formas complicadas y no complicadas. Un
factor adicional a tomar en cuenta para el retraso
en el tratamiento quirúrgico definitivo es el hecho
de que al menos 67% de las referencias a esta
unidad ocurrieron durante el turno nocturno en
Tlacuilo-Parra A y colaboradores. Costos de apendicitis en niños mediante grupos de diagnóstico
días hábiles (donde pudiesen haber sido intervenidos en un segundo nivel a la mañana siguiente),
y existen varias explicaciones para esto: el turno
nocturno es un periodo muy activo para los servicios de urgencias pediátricos, ya que los padres
regresan a casa del trabajo y se dan cuenta de la
severidad de los síntomas del niño. Durante este
turno, algunos servicios de radiología e imagen
permanecen cerrados; en los hospitales escuela el
número de residentes de cirugía pediátrica se ve
disminuido en comparación con el turno matutino, lo cual retarda el tiempo de interconsulta. No
existe un quirófano exclusivo para urgencias de
cirugía pediátrica, por lo tanto, la disponibilidad
de quirófano juega un papel importante en el
tiempo de espera, especialmente en las formas
complicadas.13
Aún en un hospital de referencia pediátrico de
tercer nivel, como la Unidad Médica de Alta
Especialidad del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS,
varios factores no relacionados con el paciente
contribuyen al retardo del tratamiento en un
padecimiento tiempo-dependiente como la
apendicitis pediátrica. Esto no es completamente
inesperado, pues en un estudio se demostraron
retardos similares en el tratamiento de la población adulta con apendicitis.14 Para resolver
esta problemática, se han implantado varias
soluciones en diferentes centros, incluidos los
protocolos clínicos de manejo de la apendicitis
pediátrica, para agilizar su estancia en el servicio de urgencias; sistema de flujo de camas en
urgencias, para reducir el tiempo de espera y la
evaluación del cirujano pediatra y modelos de
cuidado agudo quirúrgico para proporcionar un
pronto acceso al quirófano.15,16
Limitado por el diseño transversal, este estudio
sólo puede resaltar correlaciones plausibles sin
proveer evidencia de causalidad. Adicionalmente,
no se consideran a detalle los factores relacionados con el paciente y su familia en términos de:
retardo en el reconocimiento de los síntomas,
creencias sobre la salud por parte de la familia,
acceso a servicios de salud cercanos a su domicilio, disponibilidad de transporte de la familia,
y factores previamente identificados como contribuyentes a la tasa de apendicitis perforada.17
En el sistema IMSS, este hospital es el único
centro de referencia pediátrico de tercer nivel
del occidente del país que cuenta con atención
de cirugía pediátrica las 24 horas; sin embargo,
debido a que al menos 67% de las cirugías son
derivadas en el turno nocturno y en días hábiles,
en primer lugar satura la capacidad de respuesta
del servicio, y en segundo lugar el tiempo transcurrido sin resolver la apendicitis contribuye a la
evolución tiempo-dependiente de la severidad
de la misma. Esto explica, en parte, el excesivo
tiempo de espera que transcurre desde el ingreso
al servicio de urgencias, hasta el inicio de la
operación (ocho horas en promedio), lo cual
disminuye la calidad de la atención, incrementa la frecuencia de formas complicadas de la
apendicitis y eleva los costos derivados de una
hospitalización prolongada.
El análisis comparativo entre países de los
sistemas de clasificación mediante grupos relacionados con el diagnóstico de los pacientes con
apendicitis, ayuda a los cirujanos a contrastar los
estándares nacionales contra sus equivalentes
europeos, con la finalidad de identificar potenciales áreas de oportunidad.18
La propuesta resultante de este estudio es que
debido a que 47% de las apendicitis pertenecen a formas no complicadas (edematosa y
supurada), éstas sean tratadas en dos hospitales
de segundo nivel que se encuentren ubicados
en áreas geográficas estratégicas, que cuenten
con atención de cirugía pediátrica las 24 horas
del día, y que su financiamiento provenga del
reembolso correspondiente al grupo relacionado
con el diagnóstico 343, que fue por un monto
de 10’470,173.00 pesos. El costo unitario de
la atención de estos grupos relacionados con
635
Cirugía y Cirujanos
el diagnóstico en esta población pediátrica se
encuentra por debajo del precio considerado
para una apendicectomía abierta pediátrica
en España, que es de 2,657 euros (3,938.00
dólares) vs 37,935 pesos mexicanos (3,408.00
dólares).19 Este hospital podría mejorar su calidad
de atención, pues desafortunadamente existe un
retraso en el inicio de operaciones programadas
de otras especialidades, debido a la saturación
de salas quirúrgicas por apendicectomías de
urgencia, si éstas fueran realizadas en un hospital
de segundo nivel, incluso a la mañana siguiente,
en el caso de que el paciente hubiese acudido a
recibir atención durante el turno nocturno, tras
haber iniciado el ayuno y la terapia antibiótica
correspondiente, como han sugerido con éxito
otros autores.13,20,21 El impacto de esta medida,
sin embargo, amerita una investigación posterior.
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Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:637-646.
Rol de la tomografía computada
de abdomen y pelvis con contraste
intravenoso en las decisiones clínicas
de pacientes con obstrucción de
intestino delgado por bridas
Nicolás Quezada-Sanhueza1
Felipe León-Ferrufino1
Jean Bächler-González1
Carlos Riquelme-Pizarro2
Fernando Crovari-Eulufi1
Nicolás Jarufe-Cassis1
Departamento de Cirugía Digestiva.
Departamento de Radiología.
Hospital Clínico, Escuela de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.
1
2
RESUMEN
Antecedentes: en la actualidad la tomografía computada es el examen
de elección en la obstrucción intestinal porque informa las causas, sitio,
grado de obstrucción y existencia de isquemia intestinal, e influye en
la decisión quirúrgica.
Objetivo: establecer la exactitud diagnóstica de la tomografía en la
isquemia intestinal, y determinar la probabilidad de cirugía según los
signos y el grado de obstrucción intestinal por bridas.
Material y métodos: estudio retrospectivo. Se tomó en cuenta a los
pacientes hospitalizados entre los años 2007 y 2010 con obstrucción
intestinal por bridas, a quienes se les realizó tomografía abdominopélvica con contraste intravenoso al ingreso. En la tomografía se
observaron signos de isquemia intestinal, y se calculó su exactitud
diagnóstica. Además, se determinó la probabilidad de cirugía según
los signos tomográficos y el grado de obstrucción mediante análisis
de subgrupos.
Resultados: se estudiaron 164 pacientes con media de edad de 60.4 ±
20 años, 87% tenía antecedente de intervención quirúrgica abdominal;
52% (86) requirió cirugía. Los signos tomográficos de isquemia
intestinal tuvieron una sensibilidad de 72.5% y especificidad de 97.5%,
con valor predictivo positivo de 90%, valor predictivo negativo de
91%, proporción de probabilidad positiva de 29.9 y proporción de
probabilidad negativa de 0.28. La coexistencia de signos de isquemia
intestinal y obstrucción de alto grado fue de 83% de probabilidad de
cirugía, la obstrucción de alto grado sin signos de isquemia de 57%, y
la ausencia de ambos signos de 36%.
Conclusiones: los signos tomográficos de isquemia intestinal facilitan
el diagnóstico de isquemia definitiva. Estos signos, en conjunto con la
obstrucción de alto grado, aumentan significativamente la probabilidad
de cirugía.
Palabras clave: obstrucción intestinal, tomografía computada,
sensibilidad, especificidad, isquemia, diagnóstico.
www.amc.org.mx
Recibido: 12 noviembre, 2013
Aceptado: 2 de junio, 2014
Correspondencia:
Dr. Nicolás Jarufe Cassis.
Marcoleta 357, Patio Interior, División de Cirugía
8320000 Santiago, Chile
Tel.: fijo: 56-2-23543462
[email protected]
637
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
The role of contrast-enhanced computed
tomography scan in clinical decision
in the management of adhesive small
bowel obstruction
ABSTRACT
Background: Computed tomography (CT) is currently the exam of choice
for bowel obstruction. The test reports the etiology, site and grade of
obstruction, and the presence of bowel ischemia, affecting the surgical
decision. We undertook this study to determine the diagnostic accuracy
of CT for bowel ischemia and the probability of surgery depending on
signs of bowel ischemia and grade of bowel obstruction observed in
CT in patients with adhesive small bowel obstruction.
Methods: We carried out a retrospective study including patients from
2007-2010 admitted due to adhesive bowel obstruction and with
intravenous contrast-enhanced abdominopelvic CT at admission.
Tomographic signs of bowel ischemia were established and diagnostic
accuracy was calculated. We also determined the probability of surgery
depending on tomographic grade of obstruction and signs of bowel
ischemia by subgroup analysis.
Results: This was a cohort of 164 patients with a mean age of 60.4
± 20 years; 87% had previous abdominal surgery and 86 patients
required surgery (52%). In regard to tomographic signs of bowel
ischemia, sensitivity was 72.5%, specificity 97.5%, positive predictive
value 90%, negative predictive value 91%, positive likelihood ratio
29.9, and negative likelihood ratio 0.28. Tomographic signs of bowel
ischemia simultaneously with high-grade obstruction presented an 83%
probability of surgery; high-grade obstruction alone presented a 57%
probability and in absence of both signs was 36%.
Conclusions: There is good diagnostic accuracy for tomographic signs
of bowel ischemia and its definitive presence. Tomographic signs of
bowel ischemia simultaneously with high-grade bowel obstruction
significantly increase the probability of surgery.
Key words: Small bowel obstruction, computed tomography, sensitivity,
specificity, ischemia, diagnosis.
ANTECEDENTES
La obstrucción del intestino delgado es un
motivo de consulta frecuente en los servicios
de Urgencias. Esta enfermedad tiene diferentes
638
causas, las más comunes son las adherencias o
bridas (74% de los casos).1 Su espectro clínico es
amplio e, incluso, potencialmente mortal si no se
proporciona el tratamiento médico o quirúrgico
oportuno y adecuado.2
Quezada-Sanhueza N y colaboradores. Tomografía computada en obstrucción intestinal por bridas
La efectividad del tratamiento médico conservador se ha abordado en múltiples estudios; 3,4
éste consiste principalmente en la reanimación del paciente con fluidos intravenosos,
descompresión del tubo digestivo con sondas y reposo intestinal. Pese a lo anterior,
aproximadamente 50% de los sujetos con
obstrucción intestinal por bridas requerirán
cirugía, 5 casi siempre debido a un cuadro
peritoneal agudo, sospecha de isquemia intestinal, o falta de resolución de la obstrucción
tras un periodo de observación.
En los últimos años se ha incorporado la tomografía computada como método diagnóstico
complementario, dada su amplia disponibilidad,
rápida realización y la posibilidad de establecer
diagnósticos diferenciales. Este examen informa sobre la probable causa, sitio y grado de
obstrucción, junto con la existencia de “signos
de compromiso isquémico intestinal”,6-8 tales
como la alteración en la impregnación parietal
de las asas intestinales con medio de contraste
intravenoso y/o cambios en la pared del intestino
producidos por la variación en su irrigación. Esta
caracterización y el grado de obstrucción se han
correlacionado previamente con la probabilidad
de requerir cirugía.9-11
Respecto a la exactitud diagnóstica de los signos de
isquemia intestinal y el grado de obstrucción intestinal en la tomografía computada, existen algunos
estudios que revelan una adecuada correlación con
los hallazgos quirúrgicos en caso de cirugía.12 No
obstante, éstos no describen si el radiólogo informante tuvo o no acceso a información clínica o
de laboratorio de los pacientes, hecho que pudiera
influir en su informe definitivo.12
En la práctica clínica aún es difícil determinar
cuáles pacientes requerirán cirugía, y cuáles podrán ser tratados de forma conservadora. Es más,
no es infrecuente evaluar pacientes sin signos
peritoneales al examen físico e informes radiológicos ominosos, los cuales producen dudas
sobre el tratamiento adecuado y aprehensiones
sobre los aspectos médico-legales detrás del
diagnóstico radiológico, en caso de optar por
el tratamiento médico conservador. Además, se
ha demostrado una baja correlación entre los
hallazgos intraoperatorios y la evaluación clínica
inicial efectuada por el cirujano, incluso por el
más experimentado.13
Los objetivos de este estudio son:
1. Establecer la exactitud diagnóstica de los
signos de daño isquémico intestinal observados en la tomografía computada de
abdomen y pelvis con contraste intravenoso, como reflejo de isquemia intestinal
definitiva.
2. Determinar la probabilidad de requerir cirugía según los signos de daño
isquémico. intestinal y el grado de
obstrucción intestinal, informado en la
tomografía computada, en pacientes con
diagnóstico de obstrucción intestinal
por bridas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo. Se analizaron los datos
clínicos, radiológicos y quirúrgicos de todos
los pacientes hospitalizados con diagnóstico
de obstrucción intestinal por bridas, a quienes
se realizó tomografía computada al momento del ingreso, desde el 1 de enero de 2007
hasta el 31 de julio de 2010, en el servicio de
Cirugía Digestiva del Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica de Chile (hospital docente-universitario privado, dotado de
aproximadamente 350 camas básicas y 100
camas de alta complejidad). El informe de la
tomografía computada se categorizó según el
grado de obstrucción intestinal (alto, medio o
bajo) y la existencia de signos de compromiso
isquémico intestinal, correlacionándose posteriormente con isquemia intestinal definitiva y la
necesidad de cirugía.
639
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Se excluyeron del análisis los pacientes con
obstrucción intestinal por otras causas (distintas a
bridas) identificadas en la tomografía computada
o en la operación.
Protocolo de tomografía computada
El estudio de tomografía computada fue del
abdomen y pelvis, con contraste intravenoso
desde la base del tórax hasta la raíz de los muslos, con cortes de 5 mm de espesor separados
cada 5 mm, con reconstrucción coronal y sagital. El primer barrido se efectuó sin contraste
y después se inyectaron 130 cc de medio de
contraste yodado; a los 60 segundos se inició la
captura de imágenes para la fase porto-venosa.
El barrido final se hizo cuatro minutos después
de la última fase, y de esa manera se obtuvieron los cortes tardíos. No se utilizó medio de
contraste oral.
Figura 1A. Tomografía computada de abdomen y
pelvis con contraste intravenoso, corte axial, donde
se observan signos de daño isquémico intestinal en
obstrucción intestinal. (I) Intestino delgado con gran
dilatación; (M) mesenterio con edema y congestión
venosa; (L) líquido libre intraabdominal; Flechas blancas: edema acentuado y alteración en la impregnación
de contraste de la pared intestinal.
Análisis de imágenes
Dos radiólogos certificados de esta institución
analizaron en forma ciega las imágenes de los
pacientes seleccionados, asignando grado de
obstrucción y estableciendo la existencia de
signos de compromiso isquémico intestinal.
Ambos radiólogos revisaron conjuntamente los
casos, logrando completa concordancia entre
sus informes.
Definiciones radiológicas a la tomografía
computada
Isquemia intestinal
Signos de compromiso isquémico intestinal.
Alteración en la impregnación con medio de
contraste intravenoso de las asas intestinales;
otros signos sugerentes, de compromiso venoso, son: edema parietal, congestión venosa
mesentérica y edema del mesenterio (Figuras
1A y 1B).6,11,14
640
Figura 1B. Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, corte coronal, donde
se aprecian signos de daño isquémico intestinal en
obstrucción intestinal. (I) intestino delgado con gran
dilatación; (M) mesenterio con edema y congestión
venosa; (L) líquido libre intraabdominal. Flechas blancas: edema acentuado y alteración en la impregnación
de contraste de la pared intestinal.
Quezada-Sanhueza N y colaboradores. Tomografía computada en obstrucción intestinal por bridas
Grado de obstrucción intestinal
Análisis estadístico
Alto grado. Dilatación de asas intestinales mayor
o igual a 2.5 cm, con punto abrupto de transición
y colapso de las mismas a distal y/o presencia
de pseudoheces en el asa proximal al sitio de
obstrucción.
Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor
predictivo negativo (VPN), proporción de probabilidad positiva (PP+) y proporción de probabilidad
negativa (PP-) para los signos de afectación isquémica intestinal en la tomografía computada, como
marcadores de isquemia intestinal definitiva.
Moderado grado. Combinación de dilatación de
asas con pseudoheces, pero sin colapso distal.
Bajo grado. Dilatación de asas intestinales sin
cambio abrupto de calibre, sin pseudoheces, y
asas intestinales distales de calibre normal.
Indicación de cirugía
Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente según el criterio del cirujano responsable
(equipo de cirujanos subespecialistas en cirugía
digestiva, con experiencia individual certificada
en más de 1500 casos de cirugía abdominal de
urgencia), con base en los hallazgos clínicos, de
laboratorio e imagenológicos. Las indicaciones
más frecuentes fueron: sospecha de isquemia
intestinal, signos clínicos de obstrucción intestinal de alto grado y falta de progresión del
tránsito intestinal tras 48 horas de observación.
Del protocolo operatorio se extrajo información
referente a la presencia de isquemia intestinal
(reversible o irreversible) y la necesidad de resección intestinal.
Definición de isquemia intestinal definitiva
Presencia de isquemia. Signos de isquemia intestinal observados durante la operación, tales
como: congestión venosa, edema y/o equimosis
de la pared intestinal o necrosis de ésta.
Ausencia de isquemia. Ausencia de los signos
anteriormente descritos durante la intervención
quirúrgica o en caso de pacientes que no requirieron cirugía durante su hospitalización y
evolucionaron sin complicaciones al seguimiento.
Además, se calculó la probabilidad de requerir
cirugía según el grado de obstrucción intestinal
y/o signos de compromiso isquémico intestinal
observados en la tomografía computada, con
base en el análisis de subgrupos.
Para el cálculo estadístico se utilizó el programa
Statistical Package for the Social Sciences, versión 21.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Se utilizaron
intervalos de confianza de 95%.
RESULTADOS
Se identificaron 164 pacientes ingresados a esta
institución con diagnóstico de obstrucción intestinal por bridas durante el periodo de estudio;
a todos se les hizo una tomografía computada
al ingreso. Del total, 107 (65%) eran del sexo
femenino, con una media de edad de 60.4 ±
20 años (rango 17-91 años); a 142 (87%) se les
habían practicado cirugías abdominales. Durante
su hospitalización, 86 pacientes (52%) requirieron
operación, con una mediana de tiempo desde el
ingreso hasta la indicación de cirugía de 12 horas
(rango 4-168).
La relación entre el grado de obstrucción tomográfico y la indicación de cirugía se muestra en
la Figura 2. Los sujetos con obstrucción de bajo
grado requirieron cirugía en 29% de los casos,
con obstrucción de moderado grado en 42%, y
con obstrucción de alto grado en 67%.
En el Cuadro 1 se expone la relación entre los
signos tomográficos de daño isquémico intesti-
641
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Un paciente (2.3%) con grado moderado exhibió signos tomográficos de compromiso; no
obstante, 11 (25.6%) experimentaron isquemia
intestinal durante la operación; por último, 31
sujetos (36%) con obstrucción de alto grado
tuvieron signos tomográficos de compromiso
isquémico intestinal, de los cuales 28 (32%)
sufrieron efectivamente este padecimiento durante la cirugía.
Número de Pacientes
70
60
50
40
58
30
20
24
10
25 18
29
10
0
Bajo grado
Moderado grado
No operados
Exactitud diagnóstica de los signos
tomográficos de compromiso isquémico
intestinal (Cuadro 2)
Alto grado
Operados
Grado de obstrucción intestinal
Figura 2. Relación entre el grado de obstrucción intestinal en la tomografía computada y la indicación
de cirugía.
nal y la isquemia intestinal definitiva durante la
operación, divididos según el grado de obstrucción. Ningún paciente con obstrucción de bajo
grado mostró signos tomográficos de afectación;
sin embargo, un individuo de este grupo (2.9%)
sufrió isquemia intestinal durante la cirugía.
Se obtuvo sensibilidad de 72.5% (57-83), especificidad de 97.5% (93-99), valor predictivo
positivo de 90% (75-96), valor predictivo negativo de 91% (85-95), proporción de probabilidad
positiva de 29,9 (15-59) y proporción de probabilidad negativa de 0.28 (0.23-0.33) para isquemia
intestinal definitiva.
En el nomograma de Fagan con los valores
previamente calculados (Figura 3) se observó
que para una probabilidad calculada pre-test
Cuadro 1. Relación entre los signos de daño isquémico intestinal observados en la tomografía computada con la isquemia intestinal definitiva en la cirugía, según el grado de obstrucción intestinal
Número de pacien- Número de pacientes
tes con SCII a la TC
operados
(% según grado)
(% según grado)
Número de pacienNúmero de pates con isquemia in- cientes con resectestinal en la cirugía
ción intestinal
(% según grado)
(% según grado)
Bajo grado
n= 34
0 (0%)
10 (29%)
1 (2.9%)
2 (6%)a
1 (2.3%)
18 (42%)
11 (25.6%)
4 (9%)b
31 (36%)
58 (67%)
28 (32%)
20 (23%)b
32 (20%)
86 (52%)
40 (24%)
26 (16%)
Moderado grado
n= 43
Alto grado
n= 87
Total
n= 164
Un paciente requirió resección intestinal por múltiples enterotomías durante la cirugía.
Algunos pacientes con isquemia intestinal no requirieron resección intestinal debido a recuperación de la vitalidad intestinal
posterior a la liberación de las bridas.
SCII: Signos de daño isquémico intestinal.
a
b
642
Quezada-Sanhueza N y colaboradores. Tomografía computada en obstrucción intestinal por bridas
Cuadro 2. Tabla 2 × 2 de cálculo de exactitud
diagnóstica entre los signos de daño isquémico
intestinal en la tomografía computada y la isquemia intestinal definitiva.
Con
isquemia
intestinal
definitiva
Sin
isquemia
intestinal
definitiva
0.1
99
0.2
0.5
Total
SCII (+) a la TC
29
3
32
SCII (–) a la TC
11
121
132
Total
40
124
164
SCII: signos de afectación isquémica intestinal, TC: tomografía computada.
de isquemia intestinal de 24%, la presencia de
signos tomográficos de compromiso isquémico
intestinal eleva la probabilidad post-test a 91%
(76-97) de isquemia intestinal definitiva. Al
contrario, en caso de ausencia de signos tomográficos de daño isquémico intestinal, disminuye
la probabilidad post-test a 8% (5-13).
Probabilidad de cirugía según los signos
de daño isquémico intestinal y el grado de
obstrucción intestinal con la tomografía
computada
En casos de ausencia de signos de daño isquémico intestinal y obstrucción intestinal de
moderado o bajo grado en la tomografía computada, se obtuvo una probabilidad de cirugía
de 36%. Respecto a la falta de signos de daño
isquémico intestinal y a la obstrucción de alto
grado en la tomografía computada, la probabilidad de cirugía es de 57%. En dos pacientes se
observaron signos de afectación isquémica intestinal y obstrucción de moderada o bajo grado
en la tomografía computada, por lo que fueron
intervenidos quirúrgicamente. Finalmente, en
los casos en los que se encontraron de manera
conjunta signos de daño isquémico intestinal y
obstrucción intestinal de alto grado en la tomografía computada, la probabilidad de cirugía fue
de 83% (Cuadro 3).
1
2
5
10
20
30
40
50
60
70
80
95
1000
500
200
100
50
20
10
5
2
1
0,5
0,2
0,1
0,05
0,02
0,01
0,005
90
95
90
80
70
60
50
40
30
20
10
5
2
0,002
1
0,001
0.5
0.2
99
Probabilidad
previa
Proporción de
probabilidad
0.1
Probabilidad
posterior
Figura 3. Nomograma de Fagan para la probabilidad
de isquemia intestinal definitiva, según los signos de
daño isquémico intestinal en la tomografía computada
de abdomen y pelvis.
DISCUSIÓN
El tratamiento de la obstrucción intestinal es
un desafío. La decisión entre la alternativa
quirúrgica y la expectante estará guiada por los
hallazgos del examen físico seriado, laboratorio
e imágenes. Parece evidente que un paciente
con obstrucción intestinal por bridas en bue-
643
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cuadro 3. Análisis de la interacción entre los signos de daño isquémico intestinal y obstrucción
intestinal de alto grado a la tomografía computada y su relación con la probabilidad de cirugía
SCII
Alto grado
Número de Tasa de pacientes
pacientes
operados
Sí
Sí
30
25/30 = 83%
Sí
No
2
2/2 = 100%
No
Sí
56
32/56 = 57%
No
No
76
27/76 = 36%
SCII: signos de daño isquémico intestinal.
nas condiciones, con dolor controlable, signos
vitales normales y resultados de laboratorio discretamente alterados pudiera ser observado, al
menos por un periodo inicial. Por el contrario, un
paciente con signos peritoneales claros y cuadro
séptico debe ser operado inmediatamente; sin
embargo, en la práctica clínica los cirujanos se
ven frecuentemente enfrentados a situaciones
intermedias, en las que sería deseable contar
con información objetiva sobre qué pacientes
requerirán finalmente una operación.
La tomografía computada de abdomen y pelvis con
contraste intravenoso es una alternativa atractiva
que permite obtener información valiosa relacionada con la causa, nivel y grado de obstrucción
intestinal6-8 que se asocian con los signos de daño
isquémico intestinal.
Mallo y colaboradores12 (2005) realizaron una
revisión sistemática de 15 estudios en los que
se evaluó la exactitud diagnóstica de la tomografía computada, para identificar isquemia
intestinal y obstrucción intestinal de alto grado.
En 11 de estos estudios se evaluó la exactitud
diagnóstica de los signos tomográficos de daño
isquémico intestinal, y se encontró una sensibilidad de 83% (63-100), especificidad de 92%
(61-100), valor predictivo positivo de 79% (69100) y valor predictivo negativo de 93% (33-100);
644
cifras similares a las encontradas en esta serie. En
otras investigaciones se han reportado resultados
equivalentes,15-18 lo que demuestra una adecuada
exactitud diagnóstica de los signos tomográficos
de compromiso isquémico intestinal.
En este estudio destaca la baja sensibilidad de
dichos signos en los pacientes operados por obstrucción intestinal de grado moderado (Cuadro
1). Una probable explicación es la temporalidad
del estudio imagenológico, que se realizó al
momento del ingreso del paciente, cuando se
eligió una conducta expectante inicial dados
los hallazgos. Quizá estos sujetos realmente
sufrían obstrucción intestinal de alto grado, pero
al efectuarse la tomografía computada en forma
temprana no se pudo identificar como tal en
las imágenes, pues no habían tenido el tiempo
suficiente para distender las asas intestinales
proximales y vaciar las distales, lo cual finalmente habría ocurrido durante la hospitalización
junto con isquemia intestinal, así podría haberse
decidido el tratamiento quirúrgico definitivo.
Respecto a la probabilidad de cirugía según el
grado de obstrucción intestinal, Mallo y colaboradores12 también evaluaron esta variable, y en
siete de los estudios que revisaron se comparó
la obstrucción intestinal completa (de alto grado)
con obstrucciones parciales o de grados menores
(moderado o bajo) en la tomografía computada.
El valor predictivo positivo de cirugía para la obstrucción de alto grado fue de 92% (84-100), valor
predictivo negativo de 93% (76-100), sensibilidad
de 92% (81-100) y especificidad de 94% (68-100).
En dos estudios con diseños prospectivos10,11
se reportaron menores tasas de cirugía que en
el de Mallo y colaboradores12 en sujetos con
obstrucción intestinal de alto grado en la tomografía computada, con valores de 54 y 43%,
respectivamente. A lo anterior se agregan otras
experiencias de resolución no quirúrgica exitosa
de la obstrucción intestinal de alto grado, la cual
se ha registrado entre 25 a 65% de los casos.3,19-21
Quezada-Sanhueza N y colaboradores. Tomografía computada en obstrucción intestinal por bridas
Los resultados de este estudio apoyan lo anterior, en donde 58 de 87 pacientes (67%) con
obstrucción de alto grado requirieron cirugía; de
éstos, 32 de 56 pacientes (57%) que no tenían
signos tomográficos de compromiso isquémico
intestinal fueron finalmente operados.
En esta serie se observó un aumento progresivo
de las tasas de cirugía acorde con los hallazgos en la tomografía computada (Cuadro 3); y
principalmente, lo que elevó la probabilidad de
cirugía fueron los signos de afectación isquémica intestinal y, en menor medida, el grado de
obstrucción intestinal. Desde una perspectiva
fisiopatológica, esto se explica por la secuencia
de distensión de asas y posteriormente isquemia
intestinal, que es concordante con los hallazgos
imagenológicos evolutivos de esta enfermedad
(observados como signos de obstrucción de
alto grado y signos de compromiso isquémico
intestinal, respectivamente).
A la luz de estos reportes, puede señalarse que
el significado clínico de la obstrucción intestinal de alto grado en la tomografía computada
(en ausencia de signos de compromiso isquémico intestinal) no es fácilmente utilizable
en la toma de decisiones. El clásico adagio
“nunca dejes que el sol amanezca o llegue
la noche con un intestino obstruido” 22 está
evolucionando, observándose un progresivo
aplazamiento de la cirugía a lo largo de los
años, sin verse reflejado en el aumento de las
tasas de mortalidad,23 aun cuando el diagnóstico corresponda a obstrucción intestinal de alto
grado. Sin duda que estos resultados resaltan
la importancia del control clínico seriado
por parte del cirujano tratante al momento
de tomar la decisión quirúrgica, así como el
apoyo del laboratorio e imágenes en caso necesario. En algunos estudios se han incluido
estas variables con el fin de desarrollar escalas
predictivas de cirugía, considerando factores
clínicos, de laboratorio e imagenológicos dentro de sus modelos probabilísticos.24,25
Este estudio tiene algunas limitaciones, en primer
lugar, y tal como se mencionó, a los pacientes
operados no necesariamente se les realizó la
tomografía computada cercano al momento de
la cirugía, y se tomaron las decisiones durante
la hospitalización con base en la tomografía de
ingreso o en la efectuada incluso en días previos
(mediana de 12 horas, rango 4-168), en conjunto
con los hallazgos clínicos y de laboratorio seriados. Lamentablemente, la conducta de realizar
tomografía computada de seguimiento de forma
rutinaria durante la hospitalización está restringida
por la irradiación que ejerce en el paciente y los
costos económicos asociados. En segundo lugar,
al no existir en esta institución un protocolo de
tratamiento de la obstrucción intestinal, la decisión
fue tomada por el cirujano tratante basado en su
apreciación clínica y estado global del paciente;
esto, sin duda, es una conducta subjetiva y poco
reproducible que afecta la validez externa del estudio. En tercer lugar, al analizar la probabilidad
de cirugía según los hallazgos de la tomografía
computada, es importante ajustar los resultados
considerando el resto de las variables (clínicas y
de laboratorio) que pudieran influir en la toma de
decisiones (análisis multivariado), lo cual no se
realizó en este estudio por no disponer de toda esta
información. No obstante, se analizó la interacción
entre las variables de signos de compromiso isquémico intestinal y el grado de obstrucción intestinal,
esto proporcionó datos valiosos sobre la probabilidad de cirugía de cada subgrupo. Por último, hay
que mencionar que no existe una clasificación de
consenso internacional para establecer el grado de
obstrucción intestinal en la tomografía computada,
por lo que la clasificación utilizada en este estudio
(alto, moderado, y bajo grado) podría limitar la validez externa y la posterior reproducibilidad de éste.
CONCLUSIONES
En este estudio se observó una adecuada exactitud diagnóstica de los signos tomográficos de
afectación isquémica intestinal como reflejo de
isquemia intestinal definitiva. Estos signos, en
645
Cirugía y Cirujanos
conjunto con la obstrucción intestinal de alto
grado, aumentan significativamente la probabilidad de cirugía. Por lo anterior, se considera
que la tomografía computada es un buen examen
complementario para la evaluación de pacientes
con obstrucción intestinal por bridas, pero la
decisión final de realizar una cirugía no debe
basarse sólo en este procedimiento.
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Sin fuente de apoyo financiero.
Presentado en el LXXXIII Congreso Chileno e
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2010, Pucón, Chile.
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Artículo original
Cir Cir 2014;82:647-654.
Coordinador de trasplantes: proceso
de donación de órganos
RESUMEN
Antecedentes: España se mantiene a la cabeza del mundo en
donaciones, aunque parece que su número no aumenta en la misma
proporción que las listas de espera, lo que hace necesario disminuir
las situaciones de negativa cifradas en torno al 16%.
Purificación Gironés-Guillem1
Ramón Camaño-Puig2
Manuel Lillo-Crespo3
1
Coordinación de trasplantes, Hospital La Fe, Valencia, España.
2
Departamento de Enfermería, Universidad de Valencia, Valencia, España.
3
Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, Alicante, España.
Objetivo: analizar los informes de los coordinadores de trasplantes,
conceptualizarlos y categorizarlos.
Material y métodos: estudio retrospectivo y descriptivo de los informes
elaborados por los coordinadores de trasplantes archivados en el
Hospital La Fe, entre el 1 de mayo de 2004 y el 31 de diciembre de 2007.
Resultados: se extrajeron 69 temas desde el punto de vista de la familia
y 11 del de los entrevistadores, que se conceptualizaron, codificaron y
clasificaron para textualizarlos de manera ordenada.
Conclusiones: con el fin de lograr mayor efectividad podrían plantearse
determinadas pautas para homogeneizar la acción de los coordinadores
de trasplante en la entrevista.
Palabras clave: trasplantes, donante de órganos.
Transplant coordinator: organ donation
process
ABSTRACT
Background: Spain is a leader in organ donations although it seems that
this number does not increase in the same proportion that the waiting list
and it is necessary to decrease the refusal situations, which are ~16%.
Method: Analytic study. We review the reports prepared by the
coordinators of transplants archived at the hospital La Fe during the
period between May 1, 2004 and December 31, 2007, resulting in
conceptualization and categorization.
Results: Sixty-nine topics were obtained from the point of view of
the family and 11 from the point of view of the interviewer. After its
conceptualization, codification and classification, we proceeded to
create an appropriate text.
Conclusions: Certain guidelines may be offered that allow us to
standardize the action of transplant coordinators during the interview
and to be more effective.
Key words: Transplant, organs donor.
www.amc.org.mx
Recibido: 4 de marzo, 2014
Aceptado: 20 de mayo, 2014
Correspondencia:
Dr. Ramón Camaño-Puig
Calle Jaime Roig s/n
46010 Valencia, España.
Tel.: +34963983146/fax: +34963864183
[email protected]
647
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
ANTECEDENTES
de las necesidades, sobre todo las emocionales,
que tiene en ese momento la familia, adecuando
el apoyo a sus respuestas mediante la escucha
y la valoración positiva de sus manifestaciones
verbales y no verbales, pasando a informar sobre
la donación de órganos; un tema delicado que
no se puede plantear abiertamente sin tener en
cuenta una serie de recursos que ofrecer a la
familia. Por tanto, tal y como se ha comentado,
el momento de la entrevista familiar es uno
de los pocos ámbitos de mejora que disponen
los coordinadores de trasplantes si se tiene en
cuenta que: 1) la donación de órganos es una
oportunidad para la familia del fallecido de llevar
a cabo una obra de generosidad; 2) la donación
de órganos representa la única posibilidad de
obtener una mejora sustancial en la calidad de
vida para otras personas.
España se mantiene a la cabeza del mundo en
donaciones, aunque parece que este número no
aumenta en la misma proporción que las listas
de espera de los diferentes trasplantes, más bien
se está estancando. Existe una oportunidad de
cambiar esta situación a partir del trabajo de los
coordinadores de trasplantes, pues está en su
mano la posibilidad de disminuir las situaciones
de negativa e incidir en la opinión de la familia
respecto de la donación de órganos, que a pesar
de todas las campañas de concienciación que se
realizan, se calcula que está en torno al 16.4%.
Los coordinadores de trasplantes realizan la
petición de órganos a la familia en unas circunstancias difíciles, lo que hace presuponer
que si se pudieran adaptar los procedimientos a
esta situación, la respuesta a la donación sería
más positiva. La solicitud de órganos se efectúa
justo en el momento en que la familia acaba de
sufrir la pérdida de un ser querido, cuando sus
miembros padecen los efectos emocionales ocasionados por dicha muerte, o más técnicamente,
cuando están en crisis.1
Existen diferentes trabajos sobre la cuestión,
entre ellos el realizado por los coordinadores
de trasplantes del Hospital General de Alicante,2
que trabajan el tema junto con profesores de la
Universidad de Alicante y dedican especial atención a su formación. Este modelo denominado
Alicante1 ha sido exportado a diferentes países
de Europa y Latinoamérica y aborda todos los
ámbitos de la entrevista familiar, desde la comunicación de la muerte encefálica, normalmente
por el médico que trataba al paciente o por el
médico de guardia. Esta parte es una fuente de
información muy útil para preparar el planteamiento de la cuestión adecuadamente, y en la
que los coordinadores de trasplantes deben estar
presentes para conocer qué información han
recibido, si la comprendieron y cuáles son sus
respuestas. Finalmente, proceder a la valoración
648
La postura de la Coordinación de Trasplantes, en
esta situación, debe ser, retomando la información aportada por el médico y la reacción de los
familiares, la de fijar una relación de ayuda con
el fin de promover la instauración del duelo.2 En
toda entrevista familiar se establece una relación
de ayuda;3 una relación en la que al menos una
de las partes intenta impulsar el crecimiento en
el otro, el desarrollo, la maduración y la capacidad de funcionar mejor para enfrentar la vida de
manera más adecuada.4 Sólo cuando la familia
muestra haber entendido la muerte encefálica y
la irreversibilidad de la situación, es cuando se
plantea la donación de los órganos.2
Entre las variables que discriminan a los familiares donantes de los no donantes se sitúan, entre
los tres primeros factores: la comunicación, la
comprensión de la muerte cerebral y los modales de acercamiento de los profesionales a la
familia.5 Adicionalmente, otros estudios sugieren
que la necesidad de información se constituye
en un elemento fundamental.6,7 En esta línea,
Pelletier8 detectó que además de las necesidades
de información y apoyo que según la bibliografía compartían con otras familias de pacientes
Gironés-Guillem P y colaboradores. Coordinador de trasplantes: proceso de donación de órganos
críticos, igualmente importante para ellas fue
la solicitud de consentimiento para la donación
de los órganos, lo que indica claramente que los
profesionales de la salud siempre deben ofrecer
la opción de la donación.
En este intercambio, el coordinador de trasplantes
tratará de captar las necesidades de los familiares,
con el fin de ayudarlos a descubrir otras posibilidades de percibir, aceptar y hacer frente a su
situación. La idea fundamental que subyace en
el proceso de relación de ayuda, especialmente
dentro de la corriente humanista, es la de facilitar
el crecimiento personal y el descubrimiento de
los recursos ocultos de la persona en conflicto.
Carkhuff9 afirma que “ayudar es el acto de promover en una persona un cambio constructivo
en el comportamiento”. La persona cambia en el
proceso, y al finalizar la relación, el individuo no
es el mismo que antes de entablarla. Ya no sufre
tanto, no está tan indefenso, se conoce mejor a sí
mismo, se comporta de modo más satisfactorio y
se convierte en una persona mejor.
Una relación terapéutica que implica un proceso
de crecimiento personal; y que supone para el
profesional sanitario una experiencia de aprendizaje y crecimiento al ampliar su repertorio de
capacidades y habilidades de vincularse, experiencias sobre el sufrimiento humano, formas de
ofrecer ayuda, etc.,9 pero que en definitiva es
una relación asimétrica en la que es necesario
que se identifique claramente la función de cada
uno, el demandante de ayuda y el ayudador o
agente de ayuda.
La característica del que ayuda es más “humana”
que “terapéutica”,9 de la corriente humanistaexistencial y psicodinámica: “Lo que cura es la
relación”.10 El encuentro personal tiene valor
terapéutico en sí mismo. Supone una experiencia
emocional correctiva. La relación le permitirá
tomar distancia, configurando una experiencia
emocional reguladora. El contexto facilitador
debe favorecer que se decida a exhibir su vulne-
rabilidad. La reestructuración del proceso debe
tender a identificar que la solución de su problema no está fuera de él sino dentro.10 El alivio
emocional, según Parrilla y colaboradores,11 se
presupone a partir de una desorganización emocional y cognitiva. La persona sólo admite tanta
realidad como es capaz de soportar.12
Tras cada entrevista se realiza un informe que
es utilizado habitualmente por los equipos de
coordinación para hacer una revisión. Cada
vez que se obtiene una negativa familiar, surgen
preguntas acerca de si se habrá usado la estrategia adecuada, si se podría haber hecho más.
Cada familia es un mundo y sus sentimientos y
motivaciones son distintos, pero se ha observado
que algunos coordinadores de trasplantes, más
expertos, reciben menos negativas que otros.
Sería muy interesante, por tanto, transmitir la
experiencia de unos a otros. Es por esto que es
necesario saber lo que sucede en el momento de
la entrevista con la familia y qué es lo que marca
la diferencia. Los registros que cumplimentan
los coordinadores de trasplantes después de la
entrevista permiten analizar las entrevistas bajo
un punto de vista cualitativo.
En este trabajo se analizan los informes elaborados por los coordinadores de trasplantes
archivados en el Hospital la Fe, en el periodo
comprendido entre el 1 de mayo de 2004 y el
31 de diciembre de 2007, relativos a lo que
sucedió durante la entrevista con la familia al
comunicársele el fallecimiento de uno de sus
miembros, y cómo reaccionaron ante la petición de los órganos, planteando la posibilidad
de obtener pautas de aprendizaje que permitan
homogeneizar la acción de los coordinadores
de trasplante en la entrevista y ser, en lo posible,
más efectivos.13,14
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y descriptivo de los registros, así como su tratamiento mediante la
649
Cirugía y Cirujanos
utilización del test de χ2 y el coeficiente de
correlación de Pearson para verificar si algunas
características de la familia, por ejemplo las variables cualitativas de sexo, parentesco, negativa
inicial y la edad, estaban asociadas con algún
tipo de respuesta específica.
Además, siguiendo a Cooffey y Atkinson,15 se trataron los informes elaborados por los coordinadores
de trasplantes a través de la reducción de los datos
en términos de selección y condensación, de exponerlos, sacar y verificar conclusiones, puesto que
el análisis es un proceso de descomposición de los
datos en sus elementos constituyentes para revelar
sus temas y patrones característicos.15 A partir de
los documentos primarios o informes elaborados
por los coordinadores de trasplantes, se concretó
un corpus o unidad interpretativa que permitiera
la realización del análisis textual, procediendo a
organizar y sumergirse en los datos, descubrir y
generar categorías y temas, codificar (denominar
conceptos), descomponiendo los datos en partes
discretas, examinando de manera minuciosa y
comparativa los datos en busca de similitudes y
diferencias entre aquellos que se consideraron
conceptualmente semejantes en su naturaleza,
o relacionados en el significado. Por medio de
la codificación abierta se “descompusieron los
acontecimientos, sucesos, objetos y acciones o
interacciones”. El proceso de conceptualización
conlleva al de clasificación, y en este sentido, el/
los concepto(s)-fenómeno(s), es algo que puede
“localizarse, colarse en una clase de objetos similares o clasificarse”.16 Los datos se agruparon
bajo conceptos más abstractos, denominados
categorías, para ofrecer interpretaciones a través
de memos analíticos, búsqueda de comprensiones alternativas y escritura del informe y, en este
caso, a proceder a la textualización de los datos
de manera comprensible.
RESULTADOS
Se revisaron 158 entrevistas familiares para elegir una muestra según los criterios de muestreo
650
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
intencionado, tal y como Morse16 dice, ya que se
considera que ha ocurrido la síntesis cuando los
datos están saturados, o sea, cuando no emergen
nuevas categorías. En este caso, la saturación de
datos se alcanzó cuando ya no emergía ningún
nuevo dato que fuera relevante, lo que en palabras de Dey17 se entiende como “suficiencia
teórica”; un punto al que se llegó después de
las 40 primeras entrevistas consecutivas, a partir
de las cuales se confeccionó una base de datos
con 70 variables cualitativas y cuantitativas, de
las que se describen los datos más significativos.
La edad media del donante fue de 48 años,
con una desviación típica de 22 años, siendo
el menor de 7 años y el mayor de 87. En 50%
de los casos, el origen fue un accidente, con el
consiguiente trámite judicial que se explicó a
los familiares y que suele influir en la decisión.
La causa de la muerte fue: traumatismo cráneoencefálico en 19 donantes, hemorragia cerebral
en 17, y cuatro murieron por otros motivos.
La mayoría eran de la Comunidad Valenciana,
cuatro eran extranjeros.
Los donantes permanecieron en la Unidad de
Cuidados Intensivos una media de 3.85 días, con
una desviación típica de 3.99, con un rango de
1 a 20 días. La media del número de familiares
presentes durante la entrevista fue de 3.35, con
una desviación típica de 1.23 y un rango de 1 a
6. La duración media de la entrevista fue de 1.83
horas, con una desviación típica de 2.49 horas y
un rango que osciló desde los 20 minutos a las
13 horas y 20 minutos. El familiar que influyó
principalmente en la decisión final fue varón
en 18 de los casos y mujer en 22, con una edad
media de 47.85 años y una desviación típica
de 13.79, siendo 23 años la edad menor y 75
la mayor. El nivel cultural fue bastante diverso.
Se produjeron ocho negativas a la donación
(cuatro mujeres y cuatro varones). Respondieron
positivamente 32 (18 mujeres y 14 varones). El
tipo de parentesco fue variado: padre, madre,
Gironés-Guillem P y colaboradores. Coordinador de trasplantes: proceso de donación de órganos
esposo (a), pareja, hijo (a), hermano (a), tío(a) y
otros. Hay que tener en cuenta que 17.5% de las
negativas iniciales fueron revertidas. Por último,
la aplicación del test de χ2 y el coeficiente de
correlación de Pearson a características de la
familia tales como el sexo, parentesco, la negativa inicial y la edad, no mostró diferencias
estadísticamente significativas.
Se codificaron las expresiones de los familiares
de los pacientes y los entrevistadores (coordinadores de trasplantes y médicos de unidades de
críticos), trasmitidas por escrito en el protocolo
de entrevista para la donación en el Hospital La
Fe, cumplimentado por los coordinadores de
trasplantes en los días consecutivos al evento, y
se investigó lo que dijo el coordinador de trasplantes, lo que pasó y su manera de expresarlo.
Los datos fueron transcritos por varias personas,
lo que produjo un campo presentado. El grado de
exactitud de la transcripción disuelve los acontecimientos en multitud de detalles específicos,
la realidad se muestra únicamente como texto.18
También es importante destacar que con base en
los objetivos, no sólo se ha analizado la respuesta
de los familiares, sino que se ha prestado especial atención a la propia actitud y destreza de
los profesionales. A lo largo del proceso, se han
ido confeccionando memorandos para seguir los
pasos que se han dado durante la investigación
y ayudar a la propia reflexión que contribuirá a
la codificación y categorización.16,19,20
De este proceso se han extraído 69 temas desde
el punto de vista de la familia y 11 desde el punto
de vista de los entrevistadores. En un segundo
término, con el fin de establecer comparaciones
entre los temas para clasificarlos y nombrarlos
bajo un concepto común, se agruparon los datos
con sus subcategorías, quedando 34 códigos, los
cuales se exponen a continuación de manera
narrativa. Esto fue necesario para organizar los
pensamientos acerca de los resultados, ya que su
textualización ordenada permitió la agrupación
de datos e integración de sus correspondientes
categorías: en casi todos los casos se inició
la comunicación con los familiares expresando la situación de muerte encefálica (90%),
generalmente a través del médico de guardia
de la unidad que atendía al paciente. Se hizo
referencia al pronóstico nefasto (17.5%) para
que la familia manifestara su aceptación a la
muerte. También se utilizaron expresiones tales
como: “entiende”, “acepta” e “irreversibilidad”
(12.5%). Se llevaron a cabo las aclaraciones
pertinentes que los coordinadores de trasplantes
necesitan hacer en ocasiones para ayudar a la
familia a comprender la situación. Algunos de
los familiares no querían hablar con los coordinadores de trasplantes, generalmente porque
aún no habían asumido la pérdida y no querían
saber de la donación. La prueba diagnóstica se
usó como elemento de confirmación legal de la
muerte cerebral, e hizo surgir preguntas como:
¿y ahora qué?; una expresión que utilizaron
muchas familias una vez asumida la muerte de
su familiar.
En este punto, normalmente, se tanteaba la
posibilidad de llevar a cabo las solicitudes de
órganos (27%), y algunos coordinadores de
trasplantes plantearon la donación (32.5%), ante
la que muchas veces se produjo una negativa
inicial, a consecuencia del estrés situacional y
de la falta de aceptación de la pérdida del ser
querido. En ocasiones, hubo una negativa no
razonada, y los coordinadores de trasplantes
ofrecieron un periodo de reflexión (22.5%). Si
bien, en ciertos momentos los problemas que se
plantearon solían estar relacionados con algún
ingreso anterior.
Muchos familiares se interesaron por cómo sería
el proceso (30%) que seguía; algunos pedían
explicaciones acerca del método de extracción y
solicitaban garantías, manifestando dudas sobre
la integridad del cadáver; a lo cual se brindaron
explicaciones respecto del procedimiento legal
con la obligatoriedad de la realización de la
autopsia y la comparecencia judicial.
651
Cirugía y Cirujanos
Durante la entrevista familiar se utilizaron argumentos de generosidad y bondad, procurando
que la familia pudiera expresar sus sentimientos
(27.5%) en una actitud de ayuda, ofreciendo
de manera habitual el recurso de poder ver al
paciente como herramienta favorecedora de la
instauración del duelo. Lo cual en ocasiones
era también solicitado por la familia. Fueron
frecuentes las manifestaciones de la familia
respecto de hacer cumplir los deseos de su ser
querido, aunque también algunos argumentaron
el desconocimiento de la voluntad del finado
para tomar una decisión. A veces, la posibilidad
de la donación les produjo sorpresa. Nunca se
lo habían planteado, no lo habían hablado, y
necesitaban consultar con otros parientes; lo
cual suele ser un recurso habitual en la mayoría
de los casos. Asimismo, algunos miembros se
erigieron en representantes de la familia.
Se consideró muy importante la información
previa recibida. Cuando los familiares están
bien informados las cosas fluyen mejor. De lo
contrario, suele ser un problema, como ocurre
en las situaciones en que se debe proceder a la
desconexión. En estos casos, se les explica a los
familiares el procedimiento del hospital.
Desde el punto de vista de los profesionales, se
detectaron dificultades cuando hubo cambio
del profesional sanitario que actuaba como informador, especialmente en caso de problemas
con la asistencia hospitalaria; si intervinieron
profesionales de salud ajenos al proceso y conocidos de la familia; si hubo o no problemas en
el abordaje; si se produjo la relación de ayuda;
si se presentó a los coordinadores de trasplantes como tales desde el primer momento, algo
muy importante, ya que condiciona a la familia; las propias actividades que debían realizar
los coordinadores de trasplantes, las posturas
que adoptaban, las estrategias planteadas y los
correspondientes argumentos utilizados para la
reversión de la negativa. Adicionalmente, entre
otros conceptos usados, se encontró el de familia
652
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
desestructurada, la existencia de conocidos trasplantados, ayuda física, donantes de sangre, etc.
En otras ocasiones, hubo donaciones espontáneas antes siquiera de haberles planteado la
donación. En estos casos, la resolución de la
entrevista se concretaba en la aceptación de la
donación, seguida de manifestaciones de los
familiares en las que admiten que le daba sentido
a la pérdida de su ser querido, consuelo, ayuda
moral. El soporte religioso se ofrecía cuando
se detectaba la necesidad de ayuda religiosa o
cuando se pedía explícitamente. Finalmente,
se abordaban los aspectos relativos al entierro
durante la entrevista.
DISCUSIÓN
Lo imprevisto de la situación es uno de los factores que más influyen en el planteamiento de la
donación de órganos y la toma de decisión de la
familia.21 La relación de ayuda hay que plantearla
con una perspectiva a corto plazo, ya que lamentablemente no hay más tiempo.9 La situación de
muerte encefálica, su comprensión y aceptación
es otro de los pilares fundamentales, como lo
demuestra que 90% de los coordinadores de trasplantes proceden a su expresión al cumplimentar
las entrevistas. Además, es necesario considerar
la zozobra de la familia, que ve de pronto rota su
vida en conjunto, que tenía planes para realizar
una serie de actividades tal vez importantes, que
de pronto han perdido valor frente a una nueva
situación a la que no se sabe enfrentar, ya que
el duelo la tiene bloqueada.22
Se encuentran familiares en todas las fases
descritas por Kubler Ross,23 principalmente en
negación, rebelión y depresión; e incluso se
observan diferentes reacciones dentro de la misma familia. Esta situación fue difícil de describir
por los coordinadores de trasplantes a la hora
de cumplimentar los informes de la entrevista
familiar, y se centraron en las personas cuya
reacción ha sido más significativa para el desa-
Gironés-Guillem P y colaboradores. Coordinador de trasplantes: proceso de donación de órganos
rrollo de dicha entrevista, que siempre coincide
con características específicas de la persona más
allegada.
deben tenerse en cuenta: las propias características del “individuo/profesional” y las “actitudes
del coordinador de trasplantes”.
A partir del conjunto de elementos enumerados
durante el proceso de análisis y reducción de
datos, se tantearon seis categorías para la visión
de la familia: la aceptación de la muerte cerebral
como la “muerte” del individuo manifiesta que la
familia ha comprendido la situación, poder ver
al paciente funcionó como herramienta favorecedora de la instauración del duelo. El “futuro
del cuerpo” fue la siguiente preocupación que
manifestaron, ante lo que pedían garantías sobre
la integridad del cadáver. Es en este momento
cuando surgen los “sentimientos” de los familiares que, en su caso, se tratan de atribuir al finado
buscando cuál sería su deseo y hacerlo cumplir,22
momento en que habitualmente se producía el
posicionamiento de uno de ellos, quien “asumía
el rol de representante” y tomaba las riendas de
la situación.
La mayoría de los familiares tiende a recurrir a
argumentos de generosidad y de afecto, o tal
vez de culpabilidad por cuestiones sin resolver,
pero hay indicaciones de la existencia de pautas
que se repiten y están en consonancia con la
evidencia científica encontrada,21,22,24 y que pueden ser útiles en el futuro en las entrevistas. Esto
permitirá saber qué patrones producen más éxito
y en qué caso, y qué otros son inadecuados, por
lo que se podrían plantear determinadas pautas
para homogeneizar la acción de los coordinadores de trasplante en la entrevista con el fin de
que sea más efectiva.
La información previa recibida por los familiares
fue muy importante para que las cosas fluyeran
mejor. Cuando no es así, surgen problemas, al
igual que ocurre en situaciones en las que se
debe proceder a la desconexión. En estos casos
se explica a los familiares el procedimiento del
hospital. Fue necesario considerar los aspectos
relativos a la “desconfianza en el sistema”21,24
que surgieron cuando se habían tenido problemas con la atención recibida durante la
hospitalización. Y por último, se recibieron
observaciones respecto al “entorno social” fundamental en la instauración del duelo.
Desde el punto de vista de los profesionales,
se consideró importante el mantenimiento del
interlocutor a lo largo de todo el proceso, así
como incidir en la necesidad de desarrollar
procedimientos de provisión de información más
o menos uniforme y actitudes y conocimientos
específicos en el entrevistador. En este sentido
se encontraron dos categorías interesantes que
CONCLUSIONES
Dado el punto en que se encuentra la investigación, se concluye que las categorías respecto
de la familia que deben considerarse son: la
muerte, el futuro del cuerpo, la desconfianza en
el sistema, los sentimientos, el rol que asume el
familiar y el entorno social. La profesionalidad
y la actitud de los individuos que participan
en la entrevista son las categorías de los profesionales.
En vista del gran interés que ha despertado y
la repercusión social y en la salud y la vida
de muchas personas que tiene el trasplante,
valdría la pena profundizar más en el tema,
perfeccionando la metodología para el desarrollo y diseño de abordajes específicos para
la petición de órganos, con el fin de establecer
los procesos de validación de estrategias futuras
en la práctica.
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Caso clínico
Cir Cir 2014;82:655-660.
Divertículo de Zenker, elección del
tratamiento quirúrgico y resultado.
Presentación de un caso
RESUMEN
Antecedentes: los divertículos de Zenker son protrusiones de la
mucosa faríngea a través de una zona débil de su pared posterior. Es un
padecimiento raro, con una incidencia en México de aproximadamente
0.04% de la población. El tratamiento indicado es quirúrgico.
José Manuel Carlos Segura-González1
Omar Espinosa-González2
Eugenio García-Cano1
Gabriela Sánchez-Córdova2
Javier Alonso Hernández-Ceballos3
1
Cirugía general, IMSS, UMAE, Manuel Ávila Camacho, Puebla, Puebla, México.
2
Cirugía general, Hospital General de Zona 197,
IMSS, Texcoco, Estado de México.
3
Medicina general, Hospital Huerta, Córdoba, Veracruz, México,
Caso clínico: paciente masculino de 67 años de edad, que 15 meses
antes del diagnóstico experimentó síntomas de: disfagia a sólidos y
ocasionalmente a líquidos, ahogo por las noches, sialorrea, halitosis,
pérdida de 3 kg en dos meses y aumento del apetito. El diagnóstico
se confirmó a través de métodos de imagen y endoscopia. Se realizó
exitosamente una diverticulectomía con miotomía de músculo
cricofaríngeo. Al tercer día de operado pudo ingerir líquidos sin
complicaciones, y fue dado de alta al sexto día. Un año después no
había mostrado recurrencias.
Conclusión: los procedimientos de invasión mínima son útiles en
pacientes con comorbilidades porque requieren corto tiempo de
anestesia y de hospitalización. En este medio, el tratamiento abierto
es la mejor técnica para su resolución, ya que la capacitación para
efectuar procedimientos endoscópicos representa un problema por la
falta de infraestructura y personal especializado.
Palabras clave: divertículo de Zenker, tratamiento quirúrgico.
Zenker’s diverticulum: election of
surgical treatment and outcome. Case
presentation
ABSTRACT
Recibido: 6 de octubre, 2013
Background: Zenker’s diverticulum is a protrusion of the pharyngeal
mucosa through a weak area of the posterior wall. It is a rare disorder
with an incidence in Mexico of ~0.04% of the population. Its
pathophysiology is not yet completely understood. Treatment is surgical
and is performed in case of complications.
Aceptado: 14 de octubre, 2013
Clinic case: We present the case of a 67 year-old male patient without
comorbidities. Symptoms appeared 15 months prior to admission with
www.amc.org.mx
Correspondencia:
Dr. Omar Espinosa González
10 Oriente 3026
72370 Puebla, Puebla, México
Tel.: (222) 2340706
[email protected]
655
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
occasional dysphagia to solids and liquids, breathing difficulty at night,
drooling, halitosis, 3 kg weight loss in 2 months, and adequate appetite.
Diagnosis of Zenker’s diverticulum was established by imaging method
and endoscopy. A diverticulectomy with cricopharyngeal muscle
myotomy was successfully performed. Liquid diet was started the third
postoperative day and progressed without complications; the patient
was discharged on the sixth postoperative day without complications.
Follow-up at 1 year was successful without recurrence.
Conclusion: Minimally invasive procedures are useful in patients with
comorbidities and for the short anesthesia time and hospitalization.
Referring to our field of work, the open treatment is best to relieve
symptoms rather than endoscopic procedures because the training
for advanced endoscopic procedures is a problem due to lack of
infrastructure and specialized personnel.
Key words: Zenker’s diverticulum, surgical treatment.
ANTECEDENTES
Los divertículos de Zenker (también conocidos
como divertículos cricofaríngeos) son protrusiones de la mucosa faríngea a través de la pared
posterior de la faringe, del triángulo de Killian,1
situado en la bifurcación del músculo constrictor
inferior de la faringe, de orientación oblicua,
y el músculo cricofaríngeo, de orientación
transversal. Descrito por Ludlow en 1769,2 y
posteriormente por Friedrich Albert von Zenker3
en 1867, quien reseñó los hallazgos patológicos
explicando que la causa de estos divertículos
era consecuencia de “una asincronía de las
fuerzas que se ejercen en el lumen, entre la
contracción y la relajación de los músculos involucrados que actúan contra la restricción”.2-4
Los divertículos de Zenker son un trastorno raro,
con una incidencia en Estados Unidos de 0.01
a 0.11%;5 mientras que en México, según el
Hospital General, la incidencia es de 0.04%.6
Su fisiopatología no es bien conocida, y se han
propuesto algunos mecanismos: relajación del
músculo cricofaríngeo7 y la incoordinación entre
la contracción y la relajación del esfínter esofágico superior.4 Así mismo, los estudios histológicos
656
han encontrado modificaciones degenerativas
en la capa muscular, que ceden en la relajación
inadecuada por la falta de elasticidad del esfínter
esofágico superior.8 El tratamiento del divertículo
es quirúrgico y está indicado en pacientes con
síntomas persistentes y progresivos, con disfagia
orofaríngea, halitosis, regurgitación e incluso
neumonía por aspiración.9-12
El tratamiento recomendado para divertículos
con base mayor a 2 cm es la diverticulectomía
y la miotomía.13,14
Se comunica un caso clínico tratado en esta
unidad, así como la revisión de la bibliografía
médica relacionada con el tratamiento del divertículo de Zenker.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 67 años de edad, con
antecedente quirúrgico de apendicectomía
(2008). Sus síntomas iniciaron 15 meses antes
del diagnóstico con: disfagia a sólidos y ocasionalmente a líquidos; regurgitación cinco veces
por semana que se exacerbó en los últimos dos
Segura-González JM y colaboradores. Divertículo de Zenker, elección del tratamiento
meses; sensación de ahogo por las noches; sialorrea y halitosis; y pérdida ponderal de 3 kg en los
dos meses previos a su ingreso. A la exploración
física se observó biotipo asténico, peso de 64 kg
y talla de 174 cm.
Como parte del protocolo de estudio de la disfagia, se le realizó telerradiografía de tórax (Figura
1) y serie esofagogastroduodenal en la que quedó
de manifiesto un defecto de llenado positivo en
el esófago cervical posterior, entre C5-C6, en
relación con el saco diverticular (Figura 2). La
endoscopia alta reveló esófago de forma, calibre y distensibilidad alterados, con saculación
inmediatamente por detrás de la laringe, amplia,
entre 15 y 18 cm de la arcada dental, de 3 cm
de diámetro. Se diagnosticó divertículo faríngeo.
La valoración preoperatoria no arrojó alteraciones. Se programó de manera electiva para
diverticulectomía con miotomía de músculo
cricofaríngeo (Figura 3). Se resecó un divertículo de 3 cm de base y 4 cm de longitud, con
engrapado lineal TA 30 mm, sin complicaciones
(Figuras 4, 5 y 6).
Figura 1. Telerradiografía de tórax. Mediastino: tráquea
ligeramente desviada a la derecha, sin alteraciones
aparentes.
Después de la operación evolucionó sin complicaciones; a los tres días inició vía oral con
dieta líquida. Se le dio de alta al sexto día de
la operación. Un año después no había sufrido
recurrencias.
DISCUSIÓN
Desde el reporte de Ludlow2 (1769) se han desarrollado diversas técnicas para el tratamiento del
divertículo de Zenker. De acuerdo con Chang15
y Luna Ortiz16 y colaboradores, en 1830 Bell
detalló una técnica abierta; en 1951, Kaplan
describió la miotomía y la diverticulectomía.
La técnica endoscópica se atribuyó a Mosher en
1917, y fue modificada por Dohlman y Mattson
en 1960. En 1981, Overbeek utilizó láser de
dióxido de carbono; con este manejo, la vía oral
se inicia en el día 3 a 5 del postoperatorio, con
Figura 2. Serie esofágica por fluoroscopio que demuestra el defecto de llenado positivo en el esófago cervical
posterior, entre C5-C6, en relación con un saco diverticular opacificado por medio de contraste baritado,
secundario a dehiscencia del anillo de Kilian.
657
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
5
Figura 3. Paciente en posición de decúbito dorsal;
preparación del campo quirúrgico.
6
Figura 5 y 6. Resección y engrapado del divertículo
de Zenker con engrapadora lineal TA 30 mm.
Figura 4. Identificación y disección del divertículo
de Zenker.
resultados satisfactorios.15,16 Numerosos estudios
han favorecido al láser de dióxido de carbono
en relación con la rapidez de la recuperación
del paciente;15 otros reportes han propuesto
que el tratamiento de elección es endoscópico,
porque los pacientes ameritan una breve hospitalización y pocas complicaciones, pero con una
recurrencia más alta de la que se obtiene con el
procedimiento abierto.15,17 También se utiliza el
láser como tratamiento de elección; sin embargo,
658
este procedimiento requiere equipo especializado, con adecuada selección de pacientes y
dominio de la técnica.15
Los procedimientos de mínima invasión son
útiles en pacientes con comorbilidades, porque
necesitan corto tiempo de anestesia y de hospitalización; su duración es de 5 a 15 minutos,
aproximadamente.18 El más reciente tratamiento
endoscópico es con la engrapadora endoGIA
de 30 mm, descrito en 1993 por Collard y colaboradores.19 No obstante, este procedimiento
no es el indicado en 1 a 5% de los pacientes
a causa de retrognatia, dentadura prominente
y cifosis que limite la extensión del cuello;
también hay que agregar que los divertículos
Segura-González JM y colaboradores. Divertículo de Zenker, elección del tratamiento
menores a 3 cm no se pueden resecar, ya que
el corte sería incompleto por limitaciones del
instrumental.16,20
Lopes,21 en 2011, realizó una revisión de cinco
estudios comparativos no aleatorizados que
incluyeron 630 pacientes, 339 con tratamiento
endoscópico y 291 con tratamiento abierto, y
encontró una mortalidad de 0.29% y morbilidad
de 7% para el procedimiento endoscópico; y
mortalidad de 0.34% y morbilidad de 5% para
el tratamiento quirúrgico, con efectividad de
84 y 85%, respectivamente. Concluyó que los
estudios en los que se comparan las distintas
modalidades del tratamiento del divertículo de
Zenker poseen un bajo nivel de evidencia y
no pueden definir qué tratamiento es mejor en
términos de seguridad y eficacia.21
Se ha recomendado la cricomiotomía, que ha
demostrado que el divertículo se crece a causa
de un músculo cricofaríngeo laxo y de la disfunción del esfínter esofágico superior.10,12 La
diverticulectomía sin miotomía predispone la
aparición de fístulas cervicales.11,13
La malignización de un divertículo de Zenker es
poco frecuente, con una incidencia de 0.5 a 1.5%.
El primer caso conocido ocurrió en 1903, pero fue
hasta 1927 que se publicó por primera vez la descripción de un caso clínico en la bibliografía inglesa.
Se ha estimado que para que un divertículo
de Zenker se malignice se requiere una larga
evolución, y el carcinoma epidermoide es el
tipo de cáncer más frecuente. Su tratamiento
es quirúrgico, y la eficacia de la radioterapia
cobra importancia en relación con la extensión
del carcinoma, pero sobre todo si el diagnóstico
oncológico es preoperatorio.22-24 Con la técnica
abierta, la mayoría de los pacientes permanecen
asintomáticos y sin recurrencia;11 por esta razón,
en este estudio se eligió el procedimiento que
disminuye los síntomas del paciente y su tasa
de recurrencias.
CONCLUSIÓN
La técnica quirúrgica abierta es la mejor opción
para aliviar los síntomas y tiene ventajas sobre los
procedimientos endoscópicos. El adiestramiento para su realización requiere infraestructura
especializada porque es un padecimiento poco
frecuente.11,12,16,19
Agradecimientos
Dra. Carmina Fernández López del servicio de
Imagenología de la Unidad Médica de Alta Especialidad Manuel Ávila Camacho, Puebla, Puebla.
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Caso clínico
Cir Cir 2014;82:661-667.
Hernia paraesofágica tipo IV con
necrosis gástrica del 60 por ciento.
Reporte de un caso
Fernando Navarro-Tovar
Juan Carlos Juárez-de la Torre
Luis Carlos Pérez-Ayala
Eduardo Quintero-Cabrera
Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario de
Puebla. Puebla, México.
RESUMEN
Antecedentes: las hernias paraesofágicas son de baja incidencia y
generalmente asintomáticas; sin embargo, cuando provocan síntomas,
el riesgo de complicaciones se incrementa y se convierten en una
urgencia quirúrgica.
Caso clínico: mujer de 53 años de edad, con cuadro clínico de tres
semanas de evolución, caracterizado por dolor abdominal, náusea y
vómito ocasionales, a lo que se agregó oclusión intestinal 24 horas antes
de que acudiera a consulta. En la valoración radiográfica y tomográfica
se observó una hernia paraesofágica que requería laparotomía
exploradora. Se encontró un defecto diafragmático paraesofágico de 9
cm, con un saco herniario de contenido del estómago, colon transverso
y epiplón, con necrosis gástrica de 60% (en el fondo y el cuerpo). Se le
practicó una resección gástrica no anatómica y plastia diafragmática.
El periodo postoperatorio fue complicado porque se le hicieron otras
dos intervenciones quirúrgicas por dehiscencia de gastrectomía y una
más por esofagostomía cervical y yeyunostomía tipo Witzel.
Conclusiones: se recomienda la reparación electiva en todos los sujetos
asintomáticos con hernia paraesofágica, con el fin de evitar las posibles
complicaciones. El método de abordaje depende de la experiencia
del cirujano y de las condiciones en que se encuentre la hernia y las
estructuras involucradas al momento del diagnóstico.
Palabras claves: hernia hiatal gigante, hernia paraesofágica.
Type IV paraesophageal hernia with
60% of gastric necrosis. Case report
ABSTRACT
Background: Paraesophageal hernias are rare and, when associated with
symptoms, the risk of complications increases, becoming a surgical
emergency.
Clinical case: We report a case of a 53 year-old female with 3 weeks
of clinical evolution including abdominal pain, nausea and occasional
vomiting; 24 h prior to admission she presented intestinal occlusion.
Radiographic and tomographic findings showed a paraesophageal
hernia, requiring exploratory laparotomy, which demonstrated a 9 cm
paraesophageal diaphragmatic defect with a hernia sac containing
transverse colon, omentum, fundus and body of the stomach (this last
one presented ~60% of necrosis), performing nonanatomic gastrectomy
and simple diaphragmatic reconstruction. The patient had a complicated
www.amc.org.mx
Recibido: 15 de abril, 2013
Aceptado: 28 de noviembre, 2013
Correspondencia:
Dr. Fernando Navarro Tovar
Servicio de Cirugía General
Hospital Universitario de Puebla.
25 Poniente y 13 Sur
72410 Puebla, Puebla, México.
Tel.: (222) 229 55 00, ext. 6118
[email protected]
661
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
postoperative period requiring two additional surgeries attempting to
correct gastrectomy dehiscence and ending with a third procedure for
cervical esophagostomy and Witzel jejunostomy.
Conclusions: Elective repair is recommended in all patients with
asymptomatic paraesophageal hernia in order to avoid possible
complications. The approach method is dependent on the surgeon’s
experience and the conditions of the hernia and involved structures at
the time of diagnosis.
Key words: Esophageal hernia, paraesophageal hiatal hernia.
ANTECEDENTES
El término hernia indica el desplazamiento de
un órgano fuera del compartimento que lo contiene. La hernia hiatal se define como el paso de
cualquier estructura no esofágica hacia el tórax
a través del hiato diafragmático.1
Las hernias paraesofágicas representan entre 5
y 15% de las hernias hiatales. Se dividen, según
los criterios de Allison, en hernias por deslizamiento (tipo I) y hernias paraesofágicas (tipos II,
III y IV). En la hernia hiatal por deslizamiento o
tipo I, la unión esofagogástrica está desplazada
hacia el tórax, con estiramiento de la membrana
freno-esofágica y de los vasos que forman parte
del saco herniario. En las hernias tipo II, la unión
gastroesofágica se encuentra en el abdomen, y
lo que se desplaza en forma lateral al esófago es
el fondo gástrico, que se estira y desliza parcialmente de la membrana freno-esofágica a través
de un hiato dilatado. Las hernias tipo III (mixtas,
combinación de tipo I y II) muestran un gran saco
herniario y una importante dilatación del hiato,
y casi siempre pasa por este último más de un
tercio del estómago.1,2
Las hernias paraesofágicas tipo IV son hernias
gigantes y complejas en las que gran parte
662
del estómago es intratorácico; además, se
encuentran dentro del saco otros órganos intraabdominales.2,3
Debido a las principales complicaciones, el
vólvulo gástrico y la posibilidad de desarrollar
isquemia gástrica, las hernias paraesofágicas
tipo IV se convierten en una verdadera urgencia
quirúrgica.4 Aún es controversial el manejo quirúrgico, sobre todo cuando hay síntomas agudos
y ocurren complicaciones.
Se comunica el caso de una paciente con hernia
paraesofágica tipo IV, con oclusión intestinal y
necrosis gástrica, que requirió manejo quirúrgico
por parte del servicio de Cirugía General del
Hospital Universitario de Puebla.
CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años de edad, originaria de Atlixco, Puebla, con antecedente de laparotomía
exploradora secundaria a oclusión intestinal en
2001. Experimentó un cuadro clínico de tres
semanas de evolución caracterizado por dolor
abdominal con predominio en el epigastrio, de
tipo cólico e intensidad 6-7/10 en la Escala Visual
Análoga (EVA), náusea y vómito ocasionales,
con tratamiento médico no especificado. Aproxi-
Navarro-Tovar F y colaboradores. Hernia paraesofágica tipo IV
madamente 24 horas antes de su ingreso sufrió
intensificación del dolor epigástrico, náusea y
vómito en ocho ocasiones. Se le indicó reposo
intestinal, omeprazol y butilhioscina. La paciente
no refirió ninguna mejoría, incluso se agregó
distensión abdominal, ausencia de canalización
de gases y datos de dificultad respiratoria, por lo
que se le refirió a este hospital con el diagnóstico
de oclusión intestinal.
A su ingreso, sus signos vitales fueron: tensión
arterial, 90/65 mmHg; frecuencia cardiaca, 108
latidos por minuto; frecuencia respiratoria, 28
respiraciones por minuto; temperatura, 37°C;
campos pulmonares sin murmullo vesicular; y
ruidos de características peristálticas de hemitórax
izquierdo, abdomen con resistencia muscular voluntaria, rebote y ausencia de ruidos intestinales.
Figura 1. Radiografía de tórax con imagen radiolúcida en el hemitórax izquierdo, con continuidad a la
cavidad abdominal y niveles hidroaéreos.
Las pruebas de laboratorio arrojaron los
siguientes resultados: hemoglobina, 13 g/dL; hematocrito, 31%; leucocitos, 18,000; neutrófilos,
91%; bandas, 21%; plaquetas, 170,000; tiempo
de protrombina, 15.2 segundos; tiempo parcial
de tromboplastina, 35 segundos; glucosa, 130
mg/dL, creatinina, 1.2 mg/dL; sodio, 144 mEq/L;
potasio, 2.2 mEq/L; y cloro, 111 mEq/L.
Se le realizó telerradiografía de tórax, la cual
mostró una imagen radiolúcida en el hemitórax
izquierdo, bien delimitada, con nivel hidroaéreo
en relación con probable burbuja gástrica (Figura
1). Se tomó tomografía computada simple toracoabdominal, que reveló una imagen hipodensa
en el hemitórax izquierdo, con continuidad
a la cavidad abdominal, además de niveles
hidroaéreos que indicaban probable hernia
diafragmática (Figuras 2 y 3).
Con diagnóstico de hernia paraesofágica y datos
de irritación peritoneal con respuesta inflamatoria sistémica, se decidió realizar laparotomía
exploradora. Se encontraron 200 mL de líquido
libre de características fecaloides, múltiples
adherencias asa-asa y asa-pared, defecto diafrag-
Figura 2. Tomografía simple toracoabdominal, corte
coronal con imagen hipodensa en el hemitórax izquierdo que se comunica a la cavidad abdominal,
con niveles hidroaéreos y engrosamiento de pared.
mático paraesofágico de 9 cm con saco herniario
de contenido estómago, colon transverso y
epiplón, y necrosis gástrica de 60% (en fondo
y cuerpo) (Figuras 4, 5 y 6), por lo que se hizo
663
Cirugía y Cirujanos
Figura 3. Tomografía simple toracoabdominal, corte
sagital con imagen hipodensa en el hemitórax izquierdo, con niveles hidroaéreos y retracción pulmonar
ipsilateral.
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Figura 5. Necrosis de cuerpo gástrico.
Figura 6. Límite de tejido sano de curvatura menor y
tejido necrótico.
Figura 4. Necrosis de fondo gástrico.
resección gástrica no anatómica, con cierre en
dos planos.
La paciente permaneció durante el periodo posoperatorio inmediato en la unidad de cuidados
intensivos, bajo apoyo mecánico ventilatorio,
hemodinámicamente estable, sin aminas, con
APACHE II de 10 y SOFA 1. Evolucionó satis-
664
factoriamente, y el control radiográfico mostró
características normales.
Continuó el tratamiento en el servicio de Cirugía
General, y requirió dos intervenciones quirúrgicas más: por dehiscencia de gastrectomía
y manejo con abdomen abierto con bolsa de
Bogotá. Finalmente, se le practicó un tercer procedimiento quirúrgico: esofagostomía cervical y
yeyunostomía tipo Witzel.
Navarro-Tovar F y colaboradores. Hernia paraesofágica tipo IV
Su evolución fue tórpida y falleció por neumonía
nosocomial y choque séptico.
DISCUSIÓN
La hernia paraesofágica es un padecimiento adquirido cuyas posibles causas son el aumento de
la presión intraabdominal, la debilidad o atrofia
de los pilares diafragmáticos y de la membrana
freno-esofágica o una combinación de ambos.1
Uno de los principales factores de riesgo para
la aparición de una hernia paraesofágica y recurrencia después de su reparación es la obesidad,
con una prevalencia de 50%.3
La mayor parte de las hernias paraesofágicas
no provocan síntomas, o son mínimos, lo que
propicia que puedan pasar inadvertidas para
el médico, durante años, hasta que se descubren como un hallazgo radiográfico o en una
tomografía computada de tórax.1 Los pacientes
pueden referir síntomas relacionados con reflujo
gastroesofágico, pirosis o regurgitación, saciedad
temprana, dolor posprandial, disfagia y vómito.
Una de las complicaciones más graves de las hernias paraesofágicas gigantes es la incarceración
o estrangulación, que se manifiesta inicialmente
por dolor epigástrico intermitente, náusea y
vómito,1,2 y puede acompañarse de necrosis
gástrica. La isquemia gástrica es una verdadera
urgencia quirúrgica y puede sospecharse por la
imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica.2,4
Otras complicaciones son: oclusión intestinal,
hemorragia y ulceración.5 La prevalencia de
síntomas agudos y de incarceración es de
30.4%,6 con mortalidad histórica de 50% para
procedimientos quirúrgicos de emergencia, y
reportes actuales de 3.9 a 5.1%, y una morbilidad de 22.8%.6-8 La paciente experimentó
síntomas crónicos inespecíficos, y posteriormente complicaciones agudas; a su ingreso al
hospital mostró datos de oclusión intestinal,
con hallazgos transoperatorios de isquemia y
necrosis gástrica.
La evaluación para establecer el diagnóstico de
este tipo de hernia y de sus complicaciones se
basa en la historia clínica, radiografía de tórax
y de abdomen, serie esofagogastroduodenal,
manometría y tomografía computada.9 A la
paciente se le realizó radiografía de tórax y
secuencialmente tomografía computada toracoabdominal simple, que arrojaron una imagen
sugestiva gástrica en el hemitórax izquierdo de
hernia paraesofágica.
El acceso quirúrgico dependerá de la experiencia
del cirujano. Los principales abordajes son por
vía transtorácica, laparotomía y, recientemente,
por vía laparoscópica. La recurrencia de hernias
paraesofágicas gigantes en centros con experiencia varía de 2 a 12%.2,9 Debido a la urgencia y a
la poca experiencia que se tiene en el tratamiento
de estos casos, se decidió un abordaje por laparotomía, con los hallazgos ya comentados.
Se efectuó una gastrectomía atípica debido al
porcentaje de superficie gástrica afectada por la
necrosis (60%) y plastia diafragmática sin malla.
Puntos importantes en el tratamiento quirúrgico
son: la escisión del saco herniario, la reducción
de las vísceras abdominales, la movilización
completa del esófago con valoración de la longitud esofágica, plastia diafragmática sin tensión
y, de ser posible, la colocación de un mecanismo
antirreflujo.10
En el tratamiento laparoscópico es aún controversial la aplicación de mecanismos antirreflujo,
debido a los síntomas de enfermedad por reflujo
gastroesofágico presentes antes de la cirugía
(23-59%) y a la posibilidad de anclar la unión
gastroesofágica debajo del diafragma.11
Skinner y colaboradores,12 en un estudio de 21
pacientes, concluyeron que en todos los casos de
hernia hiatal tipo II debería intentarse la reparación quirúrgica, ya que 29% de los sujetos que
recibieron manejo conservador eventualmente
fallecieron por complicaciones de la hernia pa-
665
Cirugía y Cirujanos
raesofágica. De la misma manera, en el estudio
de Hill13 se demostró un riesgo de 30% para
una intervención quirúrgica de urgencia en pacientes con hernia paraesofágica sin tratamiento
con manejo conservador, y una mortalidad de
incluso 20%.
En 2010, Luketich y su equipo14 realizaron un
estudio retrospectivo de 662 sujetos a quienes
se les reparó laparoscópicamente una hernia
paraesofágica gigante, y reportaron que los
tratados mediante procedimiento electivo tuvieron una mortalidad de 0.5%, en comparación
con los operados de urgencia, que conllevaron
una mortalidad de 7.5%. Así mismo, existen
estudios que demuestran que los pacientes con
obstrucción intestinal por hernia paraesofágica
que fueron operados en las primeras 24 horas
tuvieron menor incidencia de sepsis y fiebre
posoperatoria, trombosis venosa profunda o
comorbilidades pulmonares, aunque no hubo
diferencias en mortalidad con respecto a los
pacientes en tratamiento retardado (considerado
después de 24 horas).15
Gupta y colaboradores16 llevaron a cabo un estudio retrospectivo comparativo de enfermedad
por reflujo gastroesofágico y hernia paraesofágica en individuos a los que se les efectuó un
procedimiento quirúrgico electivo, y encontraron que los sujetos con hernia paraesofágica
tuvieron mayores cifras de mortalidad y más
riesgo de complicaciones, entre ellas: laceración
esplénica, neumotórax, alteraciones cardiacas y
pulmonares, y tromboembolia pulmonar.
Entre las complicaciones postoperatorias ocasionadas por este tipo de hernias, esta paciente tuvo
en dos ocasiones dehiscencia de la gastrectomía,
por lo que se decidió llevar a cabo un tercer
procedimiento: esofagostomía y yeyunostomía
tipo Witzel. Su evolución fue tórpida; además,
sufrió neumonía nosocomial y choque séptico, lo
que le ocasionó insuficiencia orgánica múltiple
y finalmente la muerte.
666
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
CONCLUSIONES
El tratamiento quirúrgico de la hernia paraesofágica es motivo de controversia, sobre todo
cuando hay complicaciones. Se recomienda la
reparación electiva en todos los sujetos asintomáticos con hernia paraesofágica, con el fin de
evitar posibles complicaciones. El método de
abordaje depende de la experiencia del cirujano y de las condiciones en que se encuentre la
hernia, así como de los órganos involucrados al
momento del diagnóstico.
La detección temprana de complicaciones
agudas de la hernia paraesofágica tipo IV es
fundamental para disminuir la morbilidad y
mortalidad, por lo que resulta esencial establecer
un protocolo quirúrgico adecuado.
Los autores declaran no tener conflictos de
interés.
REFERENCIAS
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667
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:668-673.
Esofagectomía con reconstrucción
inmediata en traumatismo de
esófago. Reporte de un caso
RESUMEN
Erik Efraín Sosa-Durán
Dionisio Peláez-Anaya
Marco Antonio Alejandro Díaz de León-Cruz
Irma Beatriz Alfaro-Ortega
Erick Humberto Brandi-Salinas
División de Cirugía, Hospital de Traumatología Dr.
Victorio de la Fuente Narváez, Unidad Médica de
Alta Especialidad, IMSS. México DF.
Antecedentes: las lesiones traumáticas del esófago no iatrogénicas
son raras y dan lugar a una considerable morbilidad y mortalidad. A
esto contribuyen el tiempo trascurrido, la severidad de la lesión y las
lesiones orgánicas concomitantes. El tratamiento actual es motivo de
controversia. Existen diferentes opciones terapéuticas; sin embargo, su
elección debe individualizarse para obtener el mejor resultado.
Objetivo: discutir el tratamiento actual del traumatismo esofágico.
Caso clínico: se comunica el caso de un paciente masculino de 19
años de edad, con lesión grado V de esófago, causada por proyectil de
arma de fuego, tratada con esofagectomía y reconstrucción inmediata
mediante ascenso gástrico.
Conclusión: el tratamiento actual de una lesión traumática de esófago
no iatrogénica debe individualizarse para obtener un mejor resultado
clínico.
Palabras clave: esófago, lesión, traumatismo esofágico, esofagectomía.
Esophagectomy with immediate
reconstruction in esophageal trauma.
Case report
ABSTRACT
Background: Noniatrogenic traumatic injuries of the esophagus are rare
and are associated with considerable morbidity and mortality. This result
is influenced by the time elapsed, severity of injury and concomitant
organ damage. Current management is controversial. Different treatment
options exist; however, choice should be individualized to obtain the
best result.
Objective: To discuss the current management of esophageal trauma.
Clinical case: We report the case of a 19 year-old male with a grade V
esophageal injury caused by shotgun and treated by esophagectomy
and immediate gastric reconstruction.
Conclusion: Current treatment of traumatic iatrogenic esophageal injury
should be individualized for a better clinical outcome.
Key words: Esophagus, esophageal trauma, esophagectomy.
668
Recibido: 21 agosto, 2013
Aceptado: 4 diciembre, 2013
Correspondencia:
Dr. Erik Efraín Sosa Durán
División de Cirugía
Hospital de Traumatología Dr. Victorio de la Fuente
Narváez
Av. Colector 15, esq. Av. IPN
07760 DF. México.
Tel.: 57473500, ext: 25585
[email protected]
www.amc.org.mx
Sosa-Durán EE y colaboradores. Traumatismo de esófago
ANTECEDENTES
Las lesiones traumáticas de esófago no iatrogénicas son raras; aun cuando el cuello sea el sitio
de traumatismo, representan menos de 1%.1,2
Carecen de manifestaciones específicas, por
lo que se requiere un alto índice de sospecha
para disminuir el retraso en su diagnóstico,3 que
puede ser de incluso 50% de los casos, con una
mortalidad de 60%, debida principalmente al
tiempo trascurrido desde que se infligieron.4 Su
origen es variado; las lesiones causadas por proyectil de arma de fuego representan 80% de los
casos, y el segmento cervical es el más afectado
(57%), seguido del torácico y el abdominal; las
lesiones mixtas constituyen 2% de los casos.3 El
tratamiento actual es controversial; sus principios
fundamentales incluyen:5-11 eliminación del foco
séptico, drenaje, antibioticoterapia, apoyo nutricio y reparación de la lesión. Existen diferentes
opciones quirúrgicas que van desde tratamiento
conservadores hasta resecciones quirúrgicas
complejas. Estas modalidades de manejo dependen de la causa, el sitio y la severidad de
la lesión, el lapso transcurrido desde la lesión
al tratamiento, lesiones asociadas, estado de
salud y reserva fisiológica del paciente, recursos
disponibles y experiencia del cirujano.
CASO CLÍNICO
Paciente sexo masculino, de 19 años de edad, sin
antecedentes de importancia. Ingresó al área de
choque del servicio de Urgencias por una herida
causada por proyectil de arma de fuego; lesión
penetrante de tórax en la región subescapular
izquierda (Figura 1), sin orificio de salida; con
dificultad respiratoria; enfisema subcutáneo en
cara, cuello y tórax superior, relacionado con síndrome de derrame pleural izquierdo de 100%, y
del derecho de 20%. En los primeros minutos se
observó inestabilidad hemodinámica y deterioro
respiratorio. Se realizó orointubación, acceso
de vía venosa y sondeo endopleural izquierdo
y derecho; la sonda endopleural izquierda tuvo
Figura 1. Orificio de entrada del proyectil de arma de
fuego en el postquirúrgico.
un gasto de inicio de 1,000 mL de material
hemático. Al término de la estabilización hemodinámica y control de la vía aérea, se hizo
tomografía de cuello, tórax y abdomen, la cual
reveló el proyectil localizado en el lado derecho
del cuello, lateral y anterior, en la sexta vértebra
cervical; y enfisema subcutáneo generalizado al
tórax superior, cuello, cara y mediastino (Figuras
2 y 3). A las tres horas se le efectuó una exploración quirúrgica del cuello por alta sospecha de
lesión esofágica cervical, mediante una cervicotomía trasversa, y se encontró por debajo del
músculo esternocleidomastoideo izquierdo una
comunicación de 3 cm de la cavidad torácica
con el cuello, colapso pulmonar y hemotórax,
vinculado con lesión de esófago, doble lesión
penetrante que iniciaba 2 cm por debajo de la
horquilla esternal y terminaba en la unión del
esófago con la hipofaringe (Figura 4), con pérdi-
669
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Figura 2. Radiografías que revelan la localización del
proyectil en el cuello.
Figura 4. Lesión esofágica con una pinza de disección.
Figura 3. Tomografía computada simple que indica
enfisema subcutáneo y mediastinal.
da de sustancia en más de 2 cm clasificada como
grado V (escala de lesiones de la Asociación
Americana para Cirugía del Trauma),12,13 más de
50% de la luz esofágica y perforación en espejo
en la unión cricotiroidea de 1 cm. Debido a
estos hallazgos y a la imposibilidad de efectuar
un cierre primario, se practicó una toracotomía
media, evacuando aproximadamente 1000 cc de
contenido hemático; para detener el sangrado
activo en el hilio lingular se hizo lingulectomía
y resección no anatómica del ápice del lóbulo
pulmonar izquierdo de una lesión de 3 cm. En
vista de que la lesión del esófago era irreparable, se llevó a cabo una laparotomía media
supraumbilical y liberación gástrica, preservando
670
la arteria gastroduodenal, así como esofagectomía transhiatal, creación de tubo gástrico con
sutura manual y ascenso ortotópico hacia el
cuello para anastomosarlo manualmente en
el cuello con la hipofaringe en dos planos. Se
concluyó el procedimiento con piloroplastia y
traqueostomía. El tiempo quirúrgico fue de 370
minutos, y el sangrado total de 1000 mL. Durante
la operación se le transfundieron dos concentrados eritrocitarios. El paciente fue trasladado a la
unidad de cuidados intensivos, donde contrajo
neumonía asociada a ventilador. El día 12 se le
retiró la ventilación mecánica y el 13 se le realizó
estudio con material de contraste hidrosoluble,
que no arrojó indicio de fugas. Se le quitaron los
drenajes y la sonda nasogástrica y se inició la vía
oral con líquidos claros. Al día 15 se le indicó
dieta blanda y egreso de la unidad de cuidados
intensivos. Durante la hospitalización tuvo infección del sitio quirúrgico de la pared abdominal,
por lo que se le dio de alta del hospital hasta el
día 32 del posquirúrgico (Figura 5).
DISCUSIÓN
El traumatismo de esófago no iatrogénico es raro:
afecta a menos de 1% de los pacientes lesionados, y su incidencia aumenta a 10% en caso de
Sosa-Durán EE y colaboradores. Traumatismo de esófago
retraso en el diagnóstico incrementa al doble la
mortalidad. Algunos autores recomiendan que
el intervalo entre la lesión y su tratamiento no
debe exceder las 12 horas (mortalidad 5%).2,11,18
El sitio más frecuente de lesión es el esófago
cervical, con 57%; seguido del torácico (30%)
y del abdominal (17%); cuando se combinan los
segmentos torácico y cervical, la cifra es de 2%.
La mortalidad relacionada con la localización
también es variable: en el esófago cervical es de
6%, en el torácico es de 27% y en el abdominal
de 21%.11
Figura 5. Día 20 del postquirúrgico con infección del
sitio quirúrgico y dehiscencia de la pared abdominal:
manejado con sistema de aspiración con presión
negativa.
heridas penetrantes de cuello, sobre todo si el
mecanismo de acción es un proyectil de arma de
fuego.1,2 El 80% de los casos son sintomáticos;
sin embargo, son inespecíficos y su presentación
depende del segmento esofágico afectado, el
tiempo de evolución y otras lesiones orgánicas
concomitantes.4,14-17 Los estudios radiográficos
sirven para determinar el trayecto del proyectil y buscar signos que sustenten la sospecha
diagnóstica de traumatismo esofágico: aire paravertebral, mediastinal y subcutáneo, así como
ensanchamiento mediastinal. Otros estudios,
como endoscopia y radiografías con material
radioopaco hidrosoluble, se indican en el caso
de pacientes con estabilidad hemodinámica; su
negatividad no excluye el diagnóstico, pues se
ha dado 10% de falsos negativos.14 El análisis de
estos sujetos en busca de lesión esofágica retrasa
el diagnóstico e induce un peor resultado.1,3
La sospecha clínica debe ser alta para poder
diagnosticarlos de forma temprana (antes de 24
horas), ya que el tiempo de evolución influye
en su pronóstico y supervivencia;3 es decir, un
Los objetivos quirúrgicos son:10 identificar el sitio
de la perforación, repararlo con cierre primario
siempre que se pueda y, de ser necesario, protegerlo con tejido muscular cercano o pleura en
el esófago torácico, asear el lecho lesionado,
colocar drenajes y prescribir antibiótico.
Las opciones de tratamiento para reparar la
lesión esofágica9,11,12 (Cuadro 1) son múltiples y
su elección es controversial; no hay evidencia
nivel 1 que soporte su indicación y se tiene mayor experiencia en el traumatismo iatrogénico,
ya que gracias a los avances médicos se intenta
un manejo conservador en pacientes bien seleccionados. En la actualidad,11 la tendencia es
la individualización del tratamiento, que está
dictado por diversos factores: el estado hemodinámico del paciente, el origen y la severidad
de la lesión, el sitio afectado, las lesiones conCuadro 1. Opciones de tratamiento en perforación traumática no iatrogénica de esófago
1. Observación
2. Drenaje únicamente
3. Prótesis endoscópica
4. Cierre primario con sonda
3. Cierre primario con o sin reforzamiento con
tejido autólogo (músculo o pleura)
4. Derivación y exclusión esofágica
5. Esofagectomía con reconstrucción inmediata
y diferida
671
Cirugía y Cirujanos
comitantes, el tiempo de evolución, los recursos
disponibles y la experiencia del cirujano.
Algunos autores recomiendan efectuar, siempre
que se pueda, la reparación primaria con o sin
reforzamiento con tejido autólogo. La mortalidad
unida a esta decisión es de 12%. La elección de
la resección esofágica debe considerar el entorno
en el que se haga, porque la mortalidad se eleva
17%, aunque varios expertos han tenido mejores
resultados con esta modalidad.19-24
Recomendaciones de expertos
1. Reparación primaria con drenaje. Siempre
y cuando sea posible, es el procedimiento
de elección, preserva la función y evita la
necesidad de una cirugía mayor; consiste
en la resección de la zona lesionada y el
cierre en uno o dos planos.
2. Reparación primaria con protección de
colgajos de pleura, músculos, serosa. Más
útil en lesiones de esófago abdominal y
torácico.
3. Exclusión esofágica y derivación con un
esofagostoma. Está indicada en lesiones
extensas con diagnóstico tardío (24 a 72
horas) y mediastinitis concomitante. En los
pacientes que sobreviven, la continuidad
del tubo digestivo se realiza seis a 12 meses después del evento, con tubo gástrico
o interposición de colon.
4. Esofagectomía con reconstrucción inmediata. Lesiones extensas, donde la
pérdida de sustancia y el grado de lesión
no permiten preservar la continuidad del
esófago.
CONCLUSIONES
El traumatismo esofágico no iatrogénico y iatrogénico tiene diferentes opciones terapéuticas,
algunas de ellas controvertidas porque no existe
evidencia científica nivel 1 que las avale. Debido
672
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
a la rareza de este evento, el tratamiento debe
individualizarse y basarse en la localización
y el grado de la lesión, las lesiones orgánicas
concomitantes, el tiempo de evolución, el estado médico del paciente y la experiencia del
cirujano.
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673
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:674-679.
Pseudoaneurisma de arteria hepática:
reporte de dos casos
Mauro Enrique Tun-Abraham
José Luis Martínez-Ordaz
Teodoro Romero-Hernández
Servicio de Gastrocirugía, Hospital de Especialidades,
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
RESUMEN
Antecedentes: el pseudoaneurisma de la arteria hepática es una
alteración rara y potencialmente mortal. El daño directo a la pared
vascular, la erosión diatérmica a través de los clips, la fuga biliar y
la infección secundaria son los factores precipitantes. La principal
manifestación es la hemorragia intraabdominal.
Objetivo: describir dos casos de pseudoaneurisma de la arteria hepática.
Casos clínicos: Caso 1: paciente masculino de 43 años de edad con
antecedentes de lesión hepática grado IV por traumatismo cerrado
de abdomen tratado quirúrgicamente. Caso 2: paciente masculino
de 67 años de edad con lesión en la vía biliar por colecistectomía
laparoscópica. Ambos ingresaron con fuga biliar y sepsis abdominal.
Durante la evolución posoperatoria sufrieron hemorragia intraabdominal.
Por angiotomografía se observó un pseudoaneurisma de la arteria hepática
en los dos pacientes. Se les realizó embolización superselectiva proximal
y distal a la lesión, con buenos resultados. Durante su seguimiento no
hubo nuevos episodios de hemorragia.
Conclusiones: el pseudoaneurisma de la arteria hepática es muy raro
y, por lo general, secundario a una lesión de la vía biliar, con lesión
vascular concomitante por colecistectomía o traumatismo hepático.
La angiotomografía es diagnóstica y la arteriografía con embolización
es el recurso diagnóstico y terapéutico más recomendado. La
intervención quirúrgica está indicada ante inestabilidad hemodinámica,
embolización fallida y resangrado. El diagnóstico temprano reduce la
morbilidad y mortalidad de esta complicación.
Palabras clave: pseudoaneurisma hepático, arteria hepática,
colecistectomía, complicaciones postoperatorias.
Hepatic artery pseudoaneurysm: report
of two cases
ABSTRACT
Background: Hepatic pseudoaneurysm is rare and potentially fatal.
It occurs as a consequence of injury to the vascular wall, erosion
diathermy through clips, biliary leakage and secondary infection. The
main symptom is intra-abdominal bleeding.
Objective: To communicate the case of two patients with hepatic
pseudoaneurysm.
Clinical cases: Case 1: We present a 43 year-old male with a history
of grade IV liver injury due to blunt abdominal trauma and managed
674
Recibido: 17 de junio, 2013
Aceptado: 28 de noviembre, 2013
Correspondencia:
Dr. José Luis Martínez Ordaz
Servicio de Gastrocirugía
Av. Cuauhtémoc 330, 3º piso
Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
06725 DF. México.
Tel.: 56-27-69-00, ext. 21436
[email protected]
www.amc.org.mx
Tun-Abraham ME y colaboradores. Pseudoaneurisma de arteria hepática
surgically. Case 2: A 67 year-old man with bile duct injury after
laparoscopic cholecystectomy. Both patients presented with biliary
leakage, abdominal sepsis and late intra-abdominal bleeding.
Tomographic studies showed the lesion. Superselective embolization
was performed proximal and distal to the lesion with good results.
During follow-up, none of them showed signs of recurrent bleeding.
Conclusions: Hepatic artery pseudoaneurysm is rare and usually
secondary to bile duct injury associated with vascular injury after
cholecystectomy or liver trauma. Arteriography with embolization is
the best diagnostic and therapeutic procedure. Surgery is indicated for
hemodynamically unstable patients, embolization failure or rebleeding.
Early diagnosis reduces morbidity and mortality of this complication.
Key words: Hepatic pseudoaneurysm, hepatic artery, colecystectomy,
postoperative complications.
ANTECEDENTES
La degeneración aneurismática de las ramas
viscerales de la aorta abdominal es una enfermedad rara y potencialmente mortal, con una
prevalencia documentada de 0.1 a 2%.1 La incidencia de los aneurismas de la arteria hepática
se estima en 0.002%, aproximadamente, y el
pseudoaneurisma representa la mitad.2 El primer
caso fue observado por James Wilson en 1809
durante una necropsia.
En la actualidad, con la aplicación de las técnicas de imagen de alta resolución, se reporta
mayor incidencia diagnóstica. El aumento de
la manipulación de la vía biliar a través de
técnicas percutáneas o endoscópicas, la quimioembolización y el tratamiento laparoscópico
del trastorno intraabdominal o retroperitoneal,
ha contribuido a que se eleve su incidencia.1,2
rotura inicial en 80% y una tasa de mortalidad
mayor a 50%.1-6
En la mayor parte de los estudios no se ha
distinguido entre los aneurismas y los pseudoaneurismas hepáticos. Los últimos afectan
a pacientes con historia de traumatismo abdominal, cirugía hepática y procedimientos
percutáneos y laparoscópicos de la vesícula
biliar.1-4,6-8 El pseudoaneurisma hepático en pacientes a los que se les practicó colecistectomía
laparoscópica tiene una incidencia de 0.6%
en series de 1513 colecistectomías.6 El tamaño
promedio de esta lesión es de 3.3 cm (rango de
1.9 a 6.0 cm).3-5
Se comunican dos casos de pseudoaneurisma
hepático tratados en un servicio de cirugía de
tercer nivel de atención médica.
CASOS CLÍNICOS
De todos los aneurismas viscerales, los hepáticos tienen el porcentaje más alto de rotura, con
44%. Tulsyan y colaboradores1 reportaron una
tasa de mortalidad de 21%. Los pseudoaneurismas hepáticos se manifiestan clínicamente con
Caso 1
Paciente masculino de 43 años de edad, con
hipertensión arterial sistémica, que un mes
675
Cirugía y Cirujanos
antes del padecimiento que motivó su ingreso
sufrió una lesión hepática grado IV a causa de
un traumatismo cerrado de abdomen durante
un accidente automovilístico, con tratamiento quirúrgico en otra unidad. Se le refirió a
este hospital por fuga biliar a través de los
drenajes. Dadas sus condiciones, se le hizo
laparotomía exploradora, colecistostomía,
lavado de cavidad, colocación de drenajes y
cierre de piel por hallazgos de abdomen con
múltiples adherencias, necrosis de vesícula
biliar y líquido biliopurulento en cavidad. Al
observarse hemorragia a través de los drenajes
durante el postoperatorio se le realizó una
angiotomografía, la que reveló una imagen
sacular hiperdensa en territorio de la arteria
hepática derecha, compatible con pseudoaneurisma probablemente roto y lesión hipodensa
perihepática de 8.5 × 8 × 6 cm, de atenuación
promedio de 25 UH en el segmento VI y VIII,
compatible con un hematoma contenido. La
arteriografía reveló fuga del material de contraste de la rama anterior y posterior de la arteria
hepática derecha. Se manejó con embolización
selectiva (Figura 1). Durante el postoperatorio
no ocurrieron nuevos eventos de hemorragia;
sin embargo, durante el control angiotomográfico se observó necrosis y absceso en el territorio
de las arterias embolizadas, el cual se trató
con drenaje percutáneo al inicio y después, al
mejorar las condiciones generales del paciente,
con drenaje abierto. Desarrolló fistula biliar
compleja que fue resuelta con endoprótesis
biliar; se le dio de alta por mejoría.
Caso 2
Paciente masculino de 67 años de edad, con
antecedente de colecistectomía laparoscópica
convertida a cirugía abierta por dificultad técnica. Fue reintervenido quirúrgicamente dos días
después por biliperitoneo; se efectuó lavado de
cavidad y colocación de sonda T en colédoco.
Se envió a esta unidad por salida de material
intestinal a través del drenaje. La colangiografía
676
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Figura 1. Angiotomografía. A. Corte coronal. B. Corte
sagital donde se observa imagen sacular hiperdensa
(flecha) correspondiente a pseudoaneurisma hepático,
adyacente se identifica lesión hipodensa perihepática
de 8.5 × 8 × 6 cm, de atenuación promedio 25 UH
compatible con un hematoma contenido. Angiografía
de tronco celiaco. C. Fuga del material de contraste
de la rama anterior y posterior de la arteria hepática
derecha (flecha), correspondiente a pseudoaneurisma
roto. D. Control posembolización satisfactorio.
por sonda en T mostró una lesión de la vía biliar
Strasberg E3. Diez días después de su ingreso
tuvo una hemorragia intraabdominal que se
manifestó con estado de choque y salida de
sangre a través del drenaje abdominal, por lo
que se realizó empaquetamiento sin que se
apreciara al momento de la operación el sitio
de hemorragia activa. Dos días después del
desempaquetamiento experimentó un nuevo
episodio de hemorragia intraabdominal. Se le
practicó una arteriografía de tronco celiaco
y selectiva de la arteria hepática, que indicó
dilatación sacular de 76 × 95 mm en relación
con un pseudoaneurisma de la arteria hepática
derecha. Se hizo embolización selectiva en dos
ocasiones (Figura 2). Durante la evolución posoperatoria el paciente no tuvo nuevos eventos
de hemorragia; sin embargo, sufrió colangitis
e insuficiencia orgánica múltiple, y falleció 25
días después de la arteriografía.
Tun-Abraham ME y colaboradores. Pseudoaneurisma de arteria hepática
Figura 2. Angiotomografía. A. Reconstrucción coronal. B. Reconstrucción tridimensional donde se observa una imagen sacular (flecha) con centro hiperdenso
correspondiente a un pseudoaneurisma de la arteria
hepática derecha. Angiografía del tronco celiaco. C.
Pseudoaneurisma (flecha) que depende de la arteria
hepática derecha. D. Control posembolización satisfactorio de la arteria hepática derecha (flecha).
DISCUSIÓN
La colecistectomía laparoscópica es la operación
de elección para la extracción de la vesícula biliar.
La incidencia de lesión de la vía biliar y vascular
por colecistectomía laparoscópica es de 0.3 a 1%,
y su asociación ocurre por lo menos en 25% de
los casos; la arteria hepática derecha es la lesionada en 61% de las ocasiones.3-8
El pseudoaneurisma hepático es una complicación poco frecuente, pero grave. Las diversas
causas incluyen: colecistectomía, traumatismo
abdominal cerrado o abierto con lesión hepática,
cirugía hepática (principalmente trasplante) o
procedimientos percutáneos (biliares o hepáticos).3-4,6-8
La patogénesis es incierta, el daño directo a la
pared vascular, la erosión diatérmica a través
de los clips, la fuga biliar y la infección secundaria son los principales factores precipitantes.
En estos pacientes se apreció biliperitoneo
durante la evolución. La bilis es citotóxica en
concentraciones anormalmente elevadas, y se
ha demostrado que retrasa la cicatrización hepática por sus efectos fibrolíticos en el paciente
con lesión hepática compleja. La bilis, por lo
tanto, puede causar debilitamiento de la línea de
sutura o sitio de clip quirúrgico en los vasos. El
bilioma y la infección incrementan el riesgo de
pseudoaneurisma hepático. Cuando se infecta la
bilis, los microorganismos más frecuentemente
aislados son hongos (Candida sp y Aspergillus)
y bacterias (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus y Pseudomonas).3,7-9 En ambos casos
existió traumatismo quirúrgico y contuso que
favoreció al desarrollo del mismo.
A diferencia de la mayor parte de los aneurismas
de las arterias viscerales que permanecen asintomáticos, los pseudoaneurismas de las arterias
viscerales no lo son. Tulsyan y colaboradores1
reportaron la presentación sintomática en 92%
de los casos, con tamaño promedio de 3 cm. De
acuerdo con Roche y colaboradores,4 Quienky,
en 1871, describió la triada clínica que incluye:
dolor en hipocondrio derecho, ictericia y hemobilia; sin embargo, esta triada sólo se encuentra
en 20 a 30% de los casos. Otros reportes agregan
fuga biliar y hemorragia abdominal masiva.1-4,7,8
Los pacientes analizados aquí manifestaron estos
signos, siendo la hemorragia sin sitio visible de
sangrado (explicada por la erosión del pseudoaneurisma hacia la cavidad intraabdominal y
masiva en el primero) la que orientó principalmente el abordaje diagnóstico. En la mayoría
de los casos, el diagnóstico se realiza cuando
se busca el origen de la hemorragia. En 65% de
los pacientes, la presentación es sintomática con
dolor, rotura (44%), hemobilia (50%) y estado
de choque hipovolémico hemorrágico (80%).1,2
Diagnóstico
El ultrasonido dúplex Doppler permite detectar una imagen hipoecoica pulsátil dentro
677
Cirugía y Cirujanos
del hígado. Sus desventajas estriban en que
depende del operador y su utilidad es limitada
en pacientes obesos y ante la presencia de gas
intestinal; además, puede haber sangrado en
el retroperitoneo y ser indetectable mediante
este estudio.2,4
La angiotomografía permite localizar el sitio
anatómico de sangrado y planear la estrategia
terapéutica. La angiotomografía es un procedimiento rápido que proporciona información
precisa sobre la anatomía de la región afectada, y ayuda a delimitar la extravasación del
hemoperitoneo al demostrar la posible asociación con alteraciones intraabdominales o
retroperitoneales. Generalmente precede a la
angiografía convencional para su planeación
terapéutica.1,2,7 En estos pacientes reveló la
lesión y su rotura.
La arteriografía es el patrón de referencia y el
método más sensible para identificar aneurismas
y pseudoaneurismas. Permite la localización
precisa, y evalúa la existencia de flujo colateral. Provee la más detallada visualización de su
localización y el sitio de hemorragia, con una
sensibilidad de 94%.
El intervalo entre la presentación inicial y el
diagnóstico varía de una a cinco semanas.
La mediana del tamaño se reportó en 3.3 cm
(rango de 1.9 a 6 cm).3-5 En estos pacientes, la
manifestación tuvo lugar a las dos semanas,
en el primer caso, y a las cinco semanas, en el
segundo caso. El diagnóstico se estableció en el
sexto y cuarto día de la hospitalización, debido
a que se descartaron otras enfermedades que
ocasionan hemorragia.
Sun y su equipo5 reportaron localización extrahepática en 80% de los casos, con afección
de la arteria hepática derecha en 45%. En estos
pacientes ocurrió en la arteria hepática derecha;
sin embargo, la localización fue intrahepática
en ambos.
678
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Tratamiento
El tratamiento inicial se basa en el control
hemorrágico a través de empaquetamiento
perihepático temporal y eliminación de la bilis intraabdominal. Esto ayuda a descartar los
factores que impiden la cicatrización hepática
y mejorar las condiciones hemodinámicas que
facilitan la investigación del sitio de origen del
sangrado. Las opciones terapéuticas actuales
incluyen: resección con revascularización,
ligadura arterial, resección de órganos diana
(por ejemplo esplenectomía) y métodos endovasculares.
En la actualidad, la angioembolización selectiva es considerada el tratamiento de primera
línea.1,2,4,6,8,10 Tiene la ventaja que ofrece un
tratamiento definitivo con la embolización selectiva de los vasos afectados.1,2,4,6,8,10 Mediante
la embolización selectiva o superselectiva con
N-butil-2-cianocrilato o “coils”, se ocluyen los
vasos aferentes y eferentes del saco endoluminal
del pseudoaneurisma,1,9 logrando un control hemorrágico sin manejo quirúrgico.1,2,5,7,8 Debido
a que las arterias hepáticas no son arterias terminales, se deben ocluir distalmente a la lesión
para evitar el llenado por reflujo de colaterales.
La arteria hepática puede ser ocluida de forma
completa, siempre y cuando la vena porta esté
permeable. Si la vena porta está ocluida, sólo se
deberá realizar embolización selectiva para prevenir infarto hepático.7 Cuando la embolización
es exitosa, el control de la hemorragia se logra en
98%; en estos casos, la recurrencia a 35 meses
de seguimiento se ha reportado en 0%.5 Cuando
falla, recurre la hemorragia, lo que se vincula con
una mortalidad elevada (5% para el tratamiento
electivo y 8.3% en el tratamiento de urgencia).
No existen reportes sobre el seguimiento, tampoco se ha informado acerca de la recanalización
vascular.1,2,4,6,7 Entre las complicaciones de la
embolización se incluyen: las relacionadas con
el sitio de punción (hematoma, trombosis de la
arteria femoral), lesión iatrogénica, rotura del
Tun-Abraham ME y colaboradores. Pseudoaneurisma de arteria hepática
hematoma, necrosis hepática, absceso hepático
y formación de pseudoaneurisma en el sitio de
punción.1,2,4,6,8
Es un verdadero reto la reparación quirúrgica
de los pseudoaneurismas de arterias hepáticas,
porque el ambiente abdominal es hostil y las
comorbilidades dificultan la técnica.1,6 Las indicaciones quirúrgicas son: angioembolización
fallida, inestabilidad hemodinámica, fístula o
compresión del conducto biliar. La ligadura
arterial se considera el último recurso cuando
fracasa la embolización. La tasa de complicaciones es de 20 a 29%, con mortalidad mayor
de 50%.2,6,8
En los dos casos comunicados, el éxito de la
angioembolización superselectiva se dio al
segundo intento. Durante la evolución postoperatoria no hubo nuevos episodios de sangrado
en ninguno de los dos pacientes. En el primer
caso, las complicaciones causadas por el estado séptico condujeron al deterioro general y
la muerte del paciente. En el segundo caso, la
angioembolización del territorio de la arteria
hepática derecha sufrió necrosis y absceso hepático que se trataron con drenaje percutáneo
y abierto. Durante el seguimiento a un año del
segundo caso no se observó recurrencia del
pseudoaneurisma hepático.
CONCLUSIÓN
El pseudoaneurisma de la arteria hepática es una
lesión vascular rara, pero potencialmente mortal.
Está relacionada con lesiones hepáticas complejas por traumatismos abdominales y lesión de la
vía biliar, por lesiones vasculares causadas por
colecistectomías. Se forma como consecuencia
de fuga biliar, infección o daño diatérmico,
que afecta la pared de la arteria. La rotura es la
complicación más frecuente, con hemorragia
intraabdominal en la mayoría de los casos. La
arteriografía es el estudio de elección para el
diagnóstico, y la angioembolización selectiva
puede ser el tratamiento definitivo. La detección
temprana reduce la morbilidad y la mortalidad
inducidas por esta complicación.
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679
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:680-685.
Opciones terapéuticas de la biliopatía
por hipertensión portal: serie de
casos y revisión de la bibliografía
RESUMEN
Antecedentes: la biliopatía por hipertensión portal es poco
diagnosticada debido a que sólo algunos pacientes experimentan
síntomas. Las manifestaciones clínicas más importantes son la colestasis
y la colangitis.
Nancy Edith Aguilar-Olivos1
José Luis de León-Monterroso2
Lourdes Ávila-Escobedo3
Eric López-Méndez2
Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad,
Fundación Clínica Médica Sur, DF. México.
2
Departamento de Gastroenterología, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán, DF. México.
3
Departamento de Radiología e Imagen, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán, DF. México.
1
Objetivo: comunicar una serie de casos evaluados, tratados y seguidos
en una institución pública de tercer nivel.
Casos clínicos: cuatro pacientes con biliopatía por hipertensión portal
se expusieron a diferentes métodos para tratar la hipertensión portal y
la descompresión de la vía biliar. Se realizó seguimiento durante casi
cinco años. Tres casos mostraron adecuada evolución, con remisión
de los síntomas; un paciente falleció al intentar dilatarle la vía biliar.
Finalmente, se revisa la bibliografía en relación con la terapéutica de
la biliopatía por hipertensión portal.
Conclusiones: no existe consenso para el tratamiento óptimo de este
padecimiento, aunque el objetivo es descomprimir la vía biliar; cada
caso plantea particularidades que guían el tratamiento.
Palabras clave: vena porta, transformación cavernomatosa, terapéutica.
Therapeutic options for portal
hypertensive biliopathy: case series and
literature review
ABSTRACT
Background: Portal hypertensive biliopathy is an underdiagnosed
condition because only some patients have symptoms. The major
clinical manifestations include cholestasis and cholangitis. The aim of
this study is to present a series of cases evaluated, treated and followed
at a tertiary-care public institution.
Clinical case: Four patients with portal hypertensive biliopathy were
exposed to different therapeutic approaches focused on the management
of portal hypertension and biliary decompression. They were followed
for ~5 years. Three cases achieved a favorable outcome with symptom
remission, but one patient died while attempting dilatation of the bile
duct. Finally, we carried out a literature review about actual portal
hypertensive biliopathy therapeutics.
Conclusions: There is currently no consensus on the optimal treatment
for this condition. The goal is to decompress the biliary tree. Each case
should be individually evaluated to choose the best treatment option.
Key words: Portal vein, cavernous transformation, therapeutics.
680
Recibido: 8 de marzo, 2013
Aceptado: 28 de noviembre, 2013
Correspondencia:
Dr. Eric López Méndez
Departamento de Gastroenterología
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
Vasco de Quiroga 15
14000 DF. México.
Tel.: (525) 5573-3418, fax: (525) 5655-0942
[email protected]
www.amc.org.mx
Aguilar-Olivos NE y colaboradores. Biliopatía por hipertensión portal
ANTECEDENTES
La biliopatía por hipertensión portal se refiere
a las anormalidades de la vía biliar, incluidos
los conductos biliares intra y extrahepáticos, el
conducto cístico y la vesícula biliar en pacientes
con hipertensión portal.1 También se le conoce
como biliopatía portal, colangiopatía asociada
con hipertensión portal y colangiopatía asociada
con cavernoma portal.2-4
La patogénesis de la biliopatía por hipertensión
portal no es bien conocida. Se ha propuesto
que es causada por la presión externa del
cavernoma portal o por isquemia. Existen dos
plexos venosos de los conductos biliares, y su
dilatación ocasiona irregularidades finas en
la pared del conducto biliar. El mecanismo
de isquemia que produce daño al conducto
biliar en pacientes con obstrucción venosa
portal extrahepática no está bien definido. El
daño venoso puede predisponer a la necrosis
isquémica de los conductos biliares y resultar
en estenosis biliar.1
En 80 a 100% de los casos, la biliopatía por
hipertensión portal fue concomitante con obstrucción venosa portal extrahepática, aunque
también encontrado en pacientes con hipertensión portal secundaria a cirrosis o hipertensión
portal idiopática.5 La relación con la cirrosis se
ha reportado en 0 a 33% y con la hipertensión
portal idiopática en 9 a 40%.1
Las manifestaciones sintomáticas pueden
afectar de 10 a 38% de los sujetos, e incluyen:
ictericia (10 a 33%), cólico biliar (5 a 19%),
colangitis (5 a 8%) y colecistitis acalculosa
(4%).1,3,4,6-9 Se ha corroborado la elevación de la
fosfatasa alcalina incluso en 30% y coledocolitiasis en 20%.1 Los síntomas aparecen a mayor
edad, mayor duración de la enfermedad, alta
frecuencia de litos en la vesícula o colédoco y
cuando hay alteración de las pruebas de función
hepática.
En este artículo se comunica el manejo terapéutico de una serie de pacientes con biliopatía por
hipertensión portal, con la finalidad de exponer
diferentes opciones de tratamiento.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente masculino de 29 años de edad con
antecedente de abuso de esteroides. Tres años
antes había sufrido ictericia intermitente y elevación de transaminasas menor a dos veces el
límite superior. Fue hospitalizado por hemorragia
variceal y colangitis. Durante su hospitalización
fue tratado con ligadura, infusión de terlipresina
y antibióticos. Una tomografía axial computada
demostró que la superficie hepática era normal;
sin embargo, existía trombosis venosa portal
con cavernoma que inducía compresión vascular del conducto biliar común, dilatación de
la vía biliar intrahepática y esplenomegalia. En
este caso la obstrucción biliar se trató mediante
stents que tuvieron que recolocarse en múltiples
intervenciones debido a que migraban (Figura 1).
El paciente evolucionó con varias recurrencias
Figura 1. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Se muestra la estenosis del conducto biliar
principal (flecha) causada por compresión vascular. En
este sitio se colocó un stent para mantener el conducto
biliar principal permeable.
681
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
de sangrado variceal y se le practicó cirugía de
Sugiura para lograr la desvascularización esofágica. Tres meses después de este procedimiento no
se observó sangrado ni ictericia. El paciente ha
sobrevivido durante seis años con cifras normales
de bilirrubina, sin dilatación de la vía biliar y sin
sangrado variceal.
Caso 2
Paciente masculino de 18 años de edad, referido de una institución pediátrica por historia
de trombosis portal y cavernoma que provocó
hemorragia variceal desde los seis años. El último
episodio de sangrado ocurrió a los ocho años de
edad, después de ser tratado con escleroterapia
y propranolol a dosis de 80 mg por día. Durante
10 años, el paciente se mantuvo estable, hasta
que sufrió ictericia, con una bilirrubina total de
7 mg/dL que se elevó a 20 mg/dL. El ultrasonido
hepático mostró dilatación de la vía biliar, y la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
reveló estenosis múltiples del conducto biliar
común. Se colocó prótesis plástica de 7 French
en el conducto biliar, pero no fue suficiente
para resolver la ictericia. Se realizaron diversos
procedimientos endoscópicos sin éxito, por lo
que fue necesario recurrir a drenaje percutáneo
(Figura 2A). El tratamiento definitivo se logró por
medio de una derivación esplenorrenal. Durante
esta intervención se hizo una biopsia hepática
que demostró colestasis sin cirrosis (Figura 2B).
El paciente evolucionó de manera satisfactoria,
con remisión completa de la ictericia a cinco
años de su seguimiento.
Figura 2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y biopsia hepática. A. Múltiples estenosis del
conducto biliar común causadas por compresión
vascular (flecha). B. En la tinción con HE se observa
colestasis sin evidencia de fibrosis.
total en 7.0 mg/dL, transaminasas normales y
fosfatasa alcalina de 323 U/l. Se realizó una
colangiografía por resonancia magnética con
diagnóstico de biliopatía por hipertensión portal
secundaria a trombosis de la vena porta con
formación de cavernoma (Figura 3A y B). La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
no mostró obstrucciones de la vía biliar, por lo
que no fue necesario colocar ningún stent biliar y
sólo se hizo esfinterotomía. El paciente inició tratamiento con betabloqueador; ha permanecido
asintomático y sus pruebas de función hepática
son normales. Durante el seguimiento a cuatro
años no ha mostrado datos sugestivos de un
nuevo evento de colangiopatía portal.
Caso 3
Paciente masculino de 22 años de edad con
trombocitosis esencial en tratamiento, con
hidroxiurea a dosis de 1 g por día. El paciente
sufrió ictericia, y de manera inicial se sospechó
que era un efecto adverso de la hidroxiurea, por
lo que se le suspendió. Las pruebas de laboratorio mostraron plaquetas de 458,000, bilirrubina
682
Figura 3. Colangiorresonancia magnética. A. Cavernoma (flecha) secundario a trombosis de la vena
porta. B. La colangiografía muestra una estenosis del
conducto biliar común en la zona de la degeneración
cavernomatosa.
Aguilar-Olivos NE y colaboradores. Biliopatía por hipertensión portal
Caso 4
Paciente masculino de 32 años de edad con
colangitis. Durante su abordaje diagnóstico se
realizó una tomografía axial computada que mostró dilatación biliar y trombosis de la vena porta;
posteriormente se le practicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que reveló
estenosis múltiple del conducto biliar común.
Se decidió hacer dilatación con balón. Durante
este procedimiento, el paciente sufrió hemorragia
masiva a causa de la rotura vascular de colaterales
venosas alrededor del conducto biliar común, lo
que desafortunadamente le causó la muerte.
DISCUSIÓN
No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de
la biliopatía por hipertensión portal, y los datos
en relación con las diversas formas de tratamiento provienen de series de casos. Los pacientes
asintomáticos no requieren ningún tratamiento.
En el caso de sujetos con síntomas, el manejo se
debe enfocar a la hipertensión portal y el alivio
de la ictericia obstructiva.10 En este artículo se
comunican cuatro casos de pacientes con biliopatía por hipertensión portal sintomática por
ictericia o colangitis. El tratamiento se basó en
dilatación endoscópica, colocación de stents
en el conducto biliar principal, esfinterotomía y
cirugía de derivación portosistémica.
Los tratamientos propuestos para la biliopatía
por hipertensión portal incluyen la dilatación
endoscópica con colocación de stent,11 esfinterotomía endoscópica con extracción de litos,10
cirugía de derivación portosistémica,12 hepatoyeyunostomía12 e incluso trasplante hepático.13 A
continuación se hará una breve revisión de cada
una de estas opciones terapéuticas.
Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico comprende: extracción de litos, esfinterotomía y dilatación
de estenosis biliar con o sin colocación de
stent. La esfinterotomía y dilatación biliar son
procedimientos que pueden complicarse con
sangrado o hemobilia, debido a las várices que se
encuentran en la región periampular y alrededor
del conducto biliar común; el sangrado puede
ser masivo y llevar a la muerte del paciente,
como en el caso número 4. La colocación de
endoprótesis al conducto biliar resulta un opción muy útil para la descompresión de la vía
biliar y el manejo de la estenosis; sin embargo,
se requiere recambio continuo e implica riesgo
de colangitis vinculada con la obstrucción de la
prótesis, por lo que rara vez es un procedimiento
definitivo o resolutivo. Sezgin y colaboradores9
reportaron los casos de 10 pacientes con estenosis biliar tratada con endoprótesis, con una
mediana de seguimiento de 2.5 años (uno a
siete años). La resolución de la estenosis sólo se
alcanzó en tres pacientes; en el resto, se tuvo que
recolocar la endoprótesis por persistencia de la
estenosis con recambios cada seis meses. Por su
parte, Durmortier y colaboradores14 reportaron
el fracaso del tratamiento endoscópico en cuatro
pacientes con biliopatía por hipertensión portal,
por lo que finalmente fueron tratados con cirugía
de derivación portosistémica. En los casos 1 y
2 aquí descritos, se observó pobre respuesta
al tratamiento endoscópico, lo que indica que
éste es útil sólo de forma temporal, y que por lo
general se requiere de un tratamiento posterior
que sea permanente.
Cirugía de derivación portosistémica
El manejo endoscópico puede aliviar de manera temporal la obstrucción biliar, pero no trata
la causa subyacente y, por lo tanto, se espera
que no sea efectivo en el largo plazo. Mediante el tratamiento quirúrgico de derivación se
logra descomprimir las colaterales vasculares
formadas en respuesta a la trombosis portal, y
generalmente se alivia la compresión del colédoco.12 Se ha reportado que la anastomosis
esplenorrenal retroperitoneal o procedimiento
683
Cirugía y Cirujanos
de Warren puede ser el tratamiento inicial de
elección.15
El estudio con mayor número de pacientes
se debe a Agarwal y colaboradores, 16 que
analizaron 37 casos sintomáticos tratados
quirúrgicamente. Todos los pacientes requirieron de una derivación proximal esplenorrenal
como cirugía de primera etapa. En 12 pacientes
con estenosis dominantes y coledocolitiasis
se realizaron procedimientos de drenaje biliar
posteriores a la derivación esplenorrenal (hepatoyeyunostomía en 11 y coledocoduodenostomía
en uno). Se implantó un seguimiento a 32 meses,
durante el cual todos los pacientes estaban asintomáticos. La cirugía de derivación sólo alivió
la obstrucción biliar en 24 de los 37 individuos
(64.9%), pero facilitó un segundo procedimiento
descompresivo de la vía biliar en los restantes
12 (35.1%).
El tratamiento quirúrgico se ha propuesto como
parte del algoritmo de tratamiento.12,15 Se sugiere
que en pacientes sintomáticos se haga una evaluación anatómica para llevar a cabo un puente
esplenorrenal proximal y esperar de seis a ocho
semanas para el alivio de los síntomas. En caso
de que los síntomas persistan, se recomienda
efectuar algún procedimiento de drenaje biliar;
es decir, una derivación biliodigestiva, la cual
representa menos riesgos.12,15
Trasplante hepático
Se ha reportado un caso de trasplante hepático
para el manejo de la biliopatía por hipertensión
portal.13 Se trató de un hombre de 46 años de
edad con trombosis portal y mesentérica que
se manifestó con ictericia obstructiva por estenosis concéntrica del conducto biliar común.
La colocación de endoprótesis biliar no fue
posible, debido a que la estenosis afectaba a
más de un conducto. El drenaje percutáneo
biliar no alivió la ictericia, y se complicó con
una fístula bilioportal con hemobilia. La angio-
684
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
tomografía reveló un cavernoma esplenoportal
con puente esplenorrenal. Debido al mal estado
general del paciente y a las estenosis biliares
extrahepáticas e intrahepáticas bilaterales, se
decidió el trasplante. Se reporta un seguimiento a 12 meses con buenas condiciones. Los
autores concluyen que es el primer informe
de biliopatía por hipertensión portal tratado
mediante trasplante hepático, lo que muestra
que este procedimiento puede estar indicado
en el tratamiento de la enfermedad en caso de
que no exista otra opción.13
Puente portosistémico transyugular
Debido a la dificultad técnica y a las posibles
complicaciones inherentes al procedimiento, la
inserción exitosa de un puente portosistémico
transyugular cuando existe un cavernoma portal
se ha reportado sólo como informe anecdótico.17
En el tratamiento de la hipertensión portal sintomática en pacientes no cirróticos con cavernoma
portal, el puente portosistémico transyugular
ha mostrado ser factible y seguro; sin embargo,
no se recomienda en individuos con una vena
porta totalmente fibrótica y sin venas colaterales
de gran tamaño; tampoco en casos de trombosis mesentérica superior extensa. Los puentes
portosistémico transyugulares insertados con
éxito pueden disminuir el gradiente de presión
portosistémica y la incidencia de recidiva de
hemorragia variceal.18 En esta revisión sólo se
encontró el reporte de un caso con historia de
ictericia concomitante con trombosis esplénica y
portal extrahepática, y desarrollo de cavernoma
que causaba compresión del conducto biliar
común y dilatación biliar intrahepática. Se le
colocó a la paciente un puente portosistémico
transyugular, y en el seguimiento a 14 meses se
encontró asintomática.19 La utilidad y seguridad
de los puentes portosistémico transyugulares en
el tratamiento de la biliopatía por hipertensión
portal no se han investigado, pero podrían ser
una alternativa terapéutica a la cirugía de derivación portosistémica.
Aguilar-Olivos NE y colaboradores. Biliopatía por hipertensión portal
CONCLUSIONES
No existe consenso para el tratamiento óptimo
de la biliopatía por hipertensión portal; el cual
debe determinarse con base en las características
individuales de los pacientes y enfocarse al control de la hipertensión portal y la descompresión
de la vía biliar.
REFERENCIAS
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stenting. Endoscopy 2006;38(7):760.
685
Caso clínico
Cir Cir 2014;82:686-689.
Hemorragia baja severa del tubo
digestivo por tumor de GIST.
Embolización radiológica y cirugía
Diana Navas1
Antonio Ríos1
Beatriz Febrero1
José Manuel Rodríguez1
Francisco Lloret2
Pascual Parrilla1
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
CIBEREHD (Centro de Investigación Biomédica en Red
en el Área temática de Enfermedades Hepáticas y
Digestivas). IMIB (Instituto Murciano de Investigaciones Sanitarias).
2
Servicio de Radiología Intervencionista.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar,
Murcia, España.
1
RESUMEN
Antecedentes: los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) se
identificaron hace muy poco tiempo. Son tumores que no suelen
alertar con síntomas mientras permanecen en fase localizada, operable
y curable. Aunque son poco frecuentes, cuando no se diagnostican
y tratan oportunamente son muy agresivos. Su manifestación clínica
más común es la hemorragia gastrointestinal por erosión de la mucosa,
pero su presentación como hemorragia baja del tubo digestivo severa
es excepcional.
Caso clínico: se comunica un caso de hemorragia baja del tubo digestivo
severa estabilizada por radiología intervencionista, que posteriormente
requirió cirugía para su tratamiento definitivo.
Conclusiones: la embolización radiológica está cada vez más difundida
como tratamiento de hemorragias en distintos sitios porque permite la
estabilización hemodinámica de los pacientes. No hay que olvidar, sin
embargo, que en los casos de hemorragia baja del tubo digestivo, de
origen desconocido, es necesario investigar las posibles causas.
Palabras clave: hemorragia baja severa del tubo digestivo, tumor de
GIST, embolización, cirugía.
Severe lower gastrointestinal bleeding
due to GIST tumor. Radiological
embolization and surgery
ABSTRACT
Background: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) were identified only
recently. These tumors usually have no symptoms, although they are
localized, operable and curable. Although rare, if they are not diagnosed
and treated early, they become very aggressive. The most common
manifestation is gastrointestinal bleeding from mucosal erosion. Their
presentation as severe lower gastrointestinal bleeding is exceptional.
Clinical case: We report a patient with severe lower gastrointestinal
bleeding stabilized by interventional radiology that subsequently
required surgery for definitive care.
Conclusions: Therapeutic use of radiological embolization is increasingly
widespread in bleeding at various levels, achieving hemodynamic
stabilization of patients. However, it must be kept in mind that, in cases
of unknown etiology of lower gastrointestinal bleeding, possible causes
must be investigated.
Key words: Severe lower gastrointestinal bleeding, GIST tumor,
embolization, surgery.
686
Recibido: 13 mayo, 2013
Aceptado: 14 octubre, 2013
Correspondencia:
Dr. Antonio Ríos Zambudio.
Av. de la Libertad 208, Casillas
30007 Murcia, España
Tel.: 618.78.42.33. Fax 968.36.97.16.
[email protected]
www.amc.org.mx
Navas-Carrillo D y colaboradores. Hemorragia por tumor de GIST. Embolización y cirugía
ANTECEDENTES
Los tumores del estroma gastrointestinal, llamados tumores GIST, se identificaron hace muy
poco tiempo y pertenecen al grupo de los sarcomas de tejidos blandos. Durante años se han
confundido con el leiomiosarcoma intestinal; sin
embargo, provienen de la célula intersticial de
Cajal y no de las células musculares. Son tumores que no suelen alertar con síntomas mientras
permanecen en fase localizada.1 Aunque son
poco frecuentes, cuando no se diagnostican y
tratan oportunamente son muy agresivos. Su manifestación clínica más común es la hemorragia
gastrointestinal por erosión de la mucosa, pero
su presentación como hemorragia baja severa
del tubo digestivo es excepcional.1,2
La aplicación terapéutica de la embolización
radiológica está cada vez más difundida en
distintos tipos de enfermedades vasculares y
en hemorragias en distintas partes. 3,4 Así, la
embolización arterial como tratamiento de
hemorragias gastrointestinales severas consigue
la estabilización hemodinámica de los pacientes y disminuye la necesidad de transfusión,4-6
aunque no hay que olvidar que en los casos de
hemorragia baja del tubo digestivo de origen
desconocido es preciso investigar las posibles
causas.7
palidez mucocutánea, tensión arterial de 100/60
mmHg, frecuencia cardiaca de 98 latidos por
minuto, exploración abdominal anodina y hematoquecia al tacto rectal. En la biometría hemática
destacó hemoglobina de 7 g/dL, por lo que se le
transfundieron dos concentrados de hematíes. La
gastroscopia fue normal y la colonoscopia reveló
restos de sangre parcialmente digerida hasta el
ciego. Se indicó la realización de una cápsula
endoscópica que destacó en el yeyuno un punto
a partir del cual comenzaba el sangrado, sin
que se notara alguna lesión. La ecografía y la
tomografía axial computada abdominal (Figura
1A) arrojaron resultados normales. Ante la persistencia del sangrado se hizo una arteriografía
de ambas mesentéricas en la que se apreció
una imagen compatible con fuga de contraste
en la arteria mesentérica superior (Figura 2B);
se embolizó la rama arterial de la que dependía
y desapareció dicha lesión angiográfica (Figura
3C). A pesar de esta medida terapéutica, continuó con anemización progresiva, por lo que se
decidió intervenir quirúrgicamente de urgencia.
Se encontró una tumoración de 5 cm de diámetro mayor en el yeyuno proximal (Figura 4D); se
Se comunica un caso de hemorragia gastrointestinal severa, estabilizada por radiología
intervencionista que posteriormente precisó
cirugía para su tratamiento definitivo.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 67 años de edad que sufrió melenas dos años antes. En ese tiempo se le
realizó endoscopia digestiva alta, colonoscopia y
cápsula endoscópica sin que se encontrara alguna patología Acudió a consulta a Urgencias por
un cuadro de melenas de dos días de evolución.
A su llegada se hallaba en buen estado general,
Figura 1A. Tomografía axial computada abdominal sin
contraste. Inicialmente fue informada como normal.
Después de la revisión se observó una imagen compatible con un tumor sólido (flecha).
687
Cirugía y Cirujanos
Figura 2B. Arteriografía pre-embolización de la arteria
mesentérica superior. Se evidencia una imagen de
rama de la arteria mesentérica superior con fuga de
contraste (flecha).
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Figura 4D. Pieza quirúrgica abierta en sentido longitudinal. Se aprecia el ostium de salida del vaso
sangrante (flecha).
Tras la operación, el paciente no recibió tratamiento adyuvante porque el tumor era de
bajo grado y fue resecado en su totalidad,
según la guía clínica en tumores del estroma
gastrointestinal de 2008.2 Luego de 15 meses
de seguimiento, el paciente continúa libre de
enfermedad.
DISCUSIÓN
Figura 3C. Arteriografía posembolización de la arteria
mesentérica superior, donde se observa coil (flecha) y
ausencia de fuga de contraste.
resecó el segmento afectado y se finalizó con
anastomosis término-terminal.
El análisis histológico indicó que se trataba de
un tumor de GIST de intestino delgado de bajo
riesgo de malignidad.
688
La embolización radiológica es un tratamiento
efectivo en 85% de los pacientes con programación previa o de urgencia; sin embargo, no está
exenta de complicaciones, la más grave es la
liberación de émbolos (5%), que supone infartos intestinales. Además, existe una alta tasa de
recidiva de entre 10 y 25%; las recurrencias son
mayores si se originan en el intestino delgado.8
Se debe ser muy estricto para considerar la embolización como tratamiento definitivo; así, debe
restringirse a los siguientes casos: 1) cuando el
origen del sangrado sea una alteración benigna
conocida;6 2) cuando, al ser una alteración
Navas-Carrillo D y colaboradores. Hemorragia por tumor de GIST. Embolización y cirugía
maligna, no sea subsidiaria de cirugía por su
extensión; y 3) cuando se trate de una patología
benigna quirúrgica en un paciente de alto riesgo
quirúrgico. Son subsidiarios de cirugía postembolización los casos de recidiva de la hemorragia
y los de causa desconocida por su potencial
malignidad, ya que un diagnóstico tardío con
el proceso más evolucionado conllevaría peor
pronóstico.9
Las pruebas de imagen de este paciente fueron
negativas inicialmente; por lo tanto, si se hubiera
considerado la embolización como tratamiento
definitivo, habría supuesto un retraso diagnóstico de su enfermedad. Esto lleva también a
reflexionar sobre las técnicas de imagen, y a ser
críticos con ellas, puesto que la tomografía axial
computada fue informada como normal, y tras
la revisión de los radiólogos ante los hallazgos
en la arteriografía y la cirugía, corrigieron su informe, especificando que había un tumor (como
se observa en la figura 4D). Por todo esto, una
prueba diagnóstica negativa no debe condicionar una decisión futura. Así, es fundamental que
los equipos quirúrgicos estén capacitados para
interpretar la iconografía de los pacientes. En este
caso, hay que destacar que dos años antes había
tenido un episodio de hemorragia con pruebas
diagnósticas negativas, si bien dichas exploraciones no han podido ser revisadas porque se
efectuaron en otro centro hospitalario del que
no se recibieron evidencias.
CONCLUSIONES
Puede afirmarse que las alteraciones malignas,
como los tumores del estroma gastrointestinal,
pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal
severa, y tras la estabilización hemodinámica
con embolización radiológica debe procederse
a catalogar etiológicamente el cuadro clínico
manifestado por el paciente.
REFERENCIAS
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2009;77(6):483-485.
689
Información general
Cir Cir 2014;82:690-698.
Encuentros Médico Quirúrgicos en
el Instituto Mexicano del Seguro
Social, experiencia de 17 años
Javier Dávila-Torres1
Felipe Cruz-Vega1
Jorge Loría-Castellanos1
Rubén Franco-Bey1
Laura Quiroz-Vasquez1
Priscila Cruz-Flores2
RESUMEN
1
Dirección de Prestaciones Médicas.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
2
Universidad de Las Américas, Puebla.
El programa Encuentros Médico Quirúrgicos tiene la finalidad de poner
a disposición de la población de zonas rurales marginadas servicios
médicos de alta especialidad. Los Encuentros Médico Quirúrgicos
ponen de relieve la experiencia y los resultados de una estrategia
innovadora, caracterizada por la mejora continua y el afán de seguir
trascendiendo a favor de la salud de la población más desprotegida.
A 17 años de su inicio, resulta interesante describir la evolución y los
logros del programa.
Palabras clave: cirugía, encuentros médicos, poblaciones rurales.
Surgical Medical Meetings in the
Mexican Social Security Institute:
17 years of existence
ABSTRACT
Recibido: 26 agosto, 2013
The Surgical Medical Meetings Program aims to make highly specialized
medical services to the marginalized rural population. Surgical Medical
Encounters highlight the experience and results of an innovative strategy
characterized by continuous improvement and the desire to continue
transcending health for the most vulnerable populations. During 17
years of its inception, it is interesting to describe the evolution and
achievements of the program.
Aceptado: 18 febrero, 2014
Key words: Surgery, medical encounters, rural populations.
690
Correspondencia:
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Reforma 476, 3° piso
06600 México DF.
Tel.: directo 52863626 o conmutador 52382700,
ext.: 10311
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www.amc.org.mx
Dávila-Torres J y colaboradores. Experiencia en Encuentros Médico Quirúrgicos
ANTECEDENTES
Ante la necesidad de proporcionar servicios
médicos de alta especialidad a las comunidades más desprotegidas del país, el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) inició en
mayo de 1996 el programa Encuentros Médico
Quirúrgicos. Éste se constituyó como estrategia
institucional para ofrecer las especialidades con
las que habitualmente no cuentan los hospitales
rurales, con el fin de abatir rezagos de salud
susceptibles de intervención quirúrgica especializada, en beneficio de una población que
por sus condiciones de marginación y pobreza,
no ha tenido oportunidad de recibir este nivel
de atención médica.
Figura 1. Ejemplo de una de las unidades médicas en
donde se realizan los Encuentros Médico Quirúrgicos.
Hospital Rural, Villa Alta Oaxaca.
El programa contempla la participación de
médicos especialistas, enfermeras y otros profesionales del equipo de salud del régimen
ordinario y de IMSS/Oportunidades, quienes
acuden a valorar y, en su caso, intervenir quirúrgicamente a oportunohabientes, principalmente
población indígena y campesina de los 79 hospitales rurales del IMSS/Oportunidades en 20
estados de la República (Figuras 1 y 2).1,2
Se nombraron “encuentros” con la idea de
simbolizar un punto de enlace fraternal entre
los diferentes integrantes del equipo de salud
que desarrollan su profesión en el medio rural y
aquellos que laboran en los centros hospitalarios
de mayor complejidad del IMSS en el ámbito
nacional.
El programa Encuentros Médico Quirúrgicos,
desde sus inicios, ha brindado atención en las
especialidades de: oftalmología, ginecología
oncológica, cirugía reconstructiva, ortopedia y
traumatología, dermatología y cirugía laparoscópica. A partir del 30 de abril de 2004, con
la participación de la Academia Mexicana de
Pediatría, se integró la especialidad de cirugía
pediátrica, y el 22 de septiembre de 2008, la de
urología.1,2
Figura 2. Ejemplo de la población que acude a los
Encuentros Médico Quirúrgicos.
De forma paralela, en cada Encuentro Médico
Quirúrgico se realizan acciones de promoción
de la salud a través de información y capacitación, para favorecer la prevención y detección
oportunas de enfermedades, dirigidas a la población en general y al personal de las unidades
médicas, por medio de talleres y cursos en la
modalidad de visita de profesor.
La unidad IMSS/Oportunidades cuenta con una
infraestructura integrada por 3,588 unidades
691
Cirugía y Cirujanos
médicas rurales, 270 unidades médicas urbanas y 79 hospitales rurales; 17,842 médicos,
enfermeras y paramédicos trabajan en conjunto con más de 320,000 voluntarios de la
comunidad.1-3
DESCRIPCIÓN DEL PROCESO3
Personal de la Dirección de Prestaciones Médicas nombró coordinadores de cada especialidad
con un perfil específico: personal de alto nivel
profesional, elevada capacidad de liderazgo,
vocación de servicio, habilidad resolutiva operatoria y compromiso social.
A inicios de cada año se elabora un calendario
de actividades con el número de encuentros a
realizarse y las fechas propuestas por los coordinadores de cada especialidad; las sedes de
los mismos se seleccionan considerando los
padecimientos más frecuentes.
Cada semana se celebra una reunión de coordinación y logística para ultimar detalles acerca
de los encuentros próximos, entre los responsables del programa de régimen ordinario, de
la Dirección de Prestaciones Médicas y de la
Unidad IMSS/Oportunidades, así como con los
coordinadores de cada especialidad quirúrgica
que conforma el programa.
El mes previo a la fecha del encuentro realizan
una visita al hospital rural sede el coordinador
médico y el de enfermería, para entrevistarse con
el cuerpo de gobierno y personal de la unidad
IMSS/Oportunidades, para la selección y captación de los pacientes candidatos a ser evaluados
e intervenidos según los lineamientos propios de
cada disciplina quirúrgica, acordando también la
logística a desarrollar durante la jornada.
De las unidades médicas de tercer nivel de atención del régimen ordinario se envía el equipo
electromédico, instrumental quirúrgico e insumos específicos de cada especialidad, siendo
692
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
de última tecnología, portátiles y de bajo peso,
para facilitar su desplazamiento y transportación
a los hospitales rurales sede de cada encuentro.
En el primer día de actividades del encuentro
se revisan y adecuan los espacios físicos y los
recursos acordados en la visita de coordinación,
se establecen actividades y tiempos, así como las
evaluaciones iniciales de los pacientes.
A partir del segundo día, y después de la evaluación individual, se elabora la programación
quirúrgica de los candidatos a ser intervenidos,
comprobando que cuenten con protocolo
completo, en el cual se incluyen estudios de
laboratorio, gabinete y valoración preoperatoria,
de así requerirse. Las intervenciones quirúrgicas
se realizan de las 08:00 a las 23:00 horas o más
tarde incluso, hasta que todos los pacientes
programados sean atendidos.4-6
Durante los días 3 al 7 se lleva a cabo, a primera
hora, la visita médica a los pacientes operados el
día previo, para detectar posibles complicaciones o proceder a curaciones y a la redacción de
notas de alta médica con indicaciones precisas
de cuidado postoperatorio.
Las jornadas quirúrgicas se ven enriquecidas con
la participación de unidades médicas móviles,
propiedad del IMSS, y están conformadas por
plataformas de tráiler con una sala de operaciones con flujo laminar, equipo electromédico y
el mobiliario que requiere una sala de cirugía de
tercer nivel; así mismo, cuentan con una central
de equipos (CEYE) y una sala de recuperación.
Todo esto incrementa la capacidad quirúrgica
para adecuar de cuatro a seis salas que trabajan
de manera simultánea.
En la especialidad de ginecología oncológica, la
unidad móvil que se utiliza es de diagnóstico,
y tiene un mastógrafo digital, insustituible para
detectar alteraciones mamarias malignas, así
como ultrasonografía bidimensional Doppler
Dávila-Torres J y colaboradores. Experiencia en Encuentros Médico Quirúrgicos
color como auxiliar diagnóstico en cáncer de
mama y/o tumores intrapélvicos.
Es importante mencionar que el trabajo de
los especialistas es constante, ya que incluso
mientras esperan para realizar sus cirugías, hacen valoraciones y consultas o se dedican a la
capacitación.
En el séptimo día, además de practicar cualquier posible operación adicional, se registra la
información y las acciones de seguimiento a los
pacientes intervenidos (consultas, curaciones y
recomendaciones, entre otras).
Todos los días se efectúan actividades de información, capacitación y entrenamiento, ya sea
para la población o para el propio personal de
la unidad.
En promedio, seis a ocho semanas después
del encuentro, de acuerdo con cada una de
las diferentes especialidades quirúrgicas que
conforman el programa, se acude a una visita
de seguimiento con el objetivo de revisar a
los pacientes operados para retiro de material,
segundos tiempos quirúrgicos, detección de
complicaciones tardías y altas definitivas.
Como se puede apreciar, cada encuentro implica
una gran movilización institucional de recursos
humanos, tecnológicos y materiales, y cuenta
con la participación de los voluntarios de las
comunidades, quienes identifican y derivan a los
pacientes; de esta forma, llevar la fuerza humana
y tecnológica del IMSS ha sido como llevar el
instituto hasta su propia comunidad, en forma
totalmente gratuita.
Durante estos 17 años se han realizado 318
encuentros médico quirúrgicos y se han involucrado 78 regiones de 20 estados de la república.
El estado de Chiapas es donde se han llevado
a cabo más encuentros (51, es decir 16.03%)
(Cuadro 1).
El año de 2006 fue en el que se efectuaron más
eventos (26, 8.17%) y el de 2002 fue en el que
menos encuentros se organizaron (siete, 2.20%).
Durante el primer semestre de 2013 se hicieron
seis eventos.
Ha participado personal de ocho especialidades,
siendo las más activas: oftalmología (92 eventos),
ortopedia (80 eventos) y cirugía reconstructiva
(68 eventos) (Cuadro 2).
Se valoraron 156,542 pacientes, de los cuales
26,109 (16.67%) requirieron algún tipo de
intervención quirúrgica. Se realizaron 40,019
procedimientos quirúrgicos y 69,966 procedimientos no quirúrgicos. Un total de 16,066
pacientes recibieron sesiones de rehabilitación, y
115, terapias del lenguaje. Se colocaron un total
de 4,901 ortesis. Se impartieron 83 sesiones a la
comunidad, en donde se trataron temas como
hidratación oral, medidas higiénico-dietéticas,
autoexploración, entre otras (Figura 3).
Durante el seguimiento de los pacientes intervenidos en los encuentros previos, se efectuaron
6,469 valoraciones y 3,986 procedimientos
quirúrgicos.
En cuanto a la capacitación del personal se
organizaron 106 pláticas, 296 adiestramientos
en el servicio y 313 talleres de reanimación
cardiopulmonar básica (Basic Life Support, BLS).
Se realizó la valoración y seguimiento de 1,261
pacientes diabéticos (Cuadro 3).
Las complicaciones trans o postoperatorias han
sido menos de 2% del total de intervenciones
realizadas y se han resuelto localmente o, en su
caso, enviando al paciente a hospitales del régimen obligatorio para su tratamiento adecuado.
En mayo de 2013 se cumplieron 17 años del inicio
de esta estrategia. Llegar a un hospital rural del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) puede
693
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cuadro 1. Distribución por estado, región y número de eventos realizados, de los 318 Encuentros
Médico Quirúrgicos (1996-2013)
Estado
Nombre de la región
Cantidad de encuentros
Baja California
San Quintín
2
Campeche
Hecelchakan
Chiapas
Ocosingo, Altamirano, San Felipe Ecatepec, Venustiano
Carranza, Bochil, Benemérito de las Américas, Mapastepec,
Motozintla, Guadalupe. Tepeyac, Ocozocoautla
51
Chihuahua
Guachochi, San Juanito, Valle de Allende
15
Coahuila
San Buenaventura, Matamoros, Ramos Arizpe
3
Distrito Federal
La Noria
2
Durango
Guadalupe Victoria, Vicente Guerrero, Rodeo
8
6
Estado de México Amanalco
2
Guerrero
La Unión
1
Hidalgo
Zacualtipán, Huejutla, Ixmiquilpan , Metepec
17
Michoacán
Huetamo, Tuxpan, Coalcomán, Ario de Rosales, Paracho,
Cutzaro, Villamar
San Cayetano
25
Oaxaca
Jamiltepec, Tlacolula, Tlaxiaco, Miahuatlán, Huautla de
Jiménez, Villa Alta, Huajuapan de León, Juxtlahuaca, Matías
Romero
51
Puebla
28
San Luis Potosí
Tepexi de Rodríguez, Zacapoaxtla, Chiautla de Tapia, El
seco, Chignahuapan, La Ceiba, Ixtepec
Zacatipan, Cerritos, Matehuala, Charcas
Sinaloa
El fuerte, Villa Unión, Islas Marías
12
Tamaulipas
Soto la Marina, Tula
Veracruz Sur
Jaltipan, Zongolica, Coscomatepec
16
Veracruz Norte
Chicontepec, Papantla, Plan de Arroyos, Mozomboa, El
Carrizal
Izamal, Acanceh, Oxkutzcab, Maxcanu
16
Tlaltenango, Villanueva, Río Grande, Concepción del Oro,
Pinos
17
Nayarit
Yucatán
Zacatecas
5
20
5
16
318
694
significar para muchos enfermos un recorrido de
más de 20 km, e incluso de más de ocho horas a
pie entre cerros, desierto o selva. Por eso, cuando tienen padecimientos como labio y paladar
hendidos, secuelas de quemaduras o neoplasias,
entre otros, lo más común es que no se atiendan.
mente niños y jóvenes con baja autoestima por
tener diferentes malformaciones, o personas en
edad productiva que habían dejado de ser autosuficientes (ejemplo: cataratas, amputaciones,
hipospadias y secuelas graves de quemaduras,
entre otras).
El significado más valioso de los Encuentros
Médico Quirúrgicos es que ha cambiado la vida
de miles de campesinos e indígenas, principal-
A lo largo de este periodo, las especialidades y
servicios ofrecidos han evolucionado constantemente, entre ellos se puede mencionar:6-9
Dávila-Torres J y colaboradores. Experiencia en Encuentros Médico Quirúrgicos
may-13
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Especialidad
1997
N°
1996
Cuadro 2. Concentrado por especialidad y año, de actividades realizadas durante los Encuentros
Médico Quirúrgicos, 1996-2013
1
Oftalmología
7
7
7
8
2
1
0
5
6
8
9
6
7
5
4
3
5
2
2
Ortopedia
4
5
5
5
6
6
5
6
6
6
6
6
5
5
4
0
0
0
3
Reconstructiva
4
5
5
5
5
5
4
6
4
4
5
3
3
2
3
2
2
1
4
Ginecología
oncológica
Pediátrica
2
3
1
1
0
0
0
0
0
1
3
3
3
3
5
4
4
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
2
3
2
3
2
3
3
1
5
6
Laparoscopia
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
7
Dermatología
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
8
Urología
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
2
2
2
1
19 20 17 18 13 12
7
17 22 24 26 22 21 22 22 14 16
6
Total
Figura 3. Actividades de información-capacitación
a la población que acude a los Encuentros Médico
Quirúrgicos.
Ginecología oncológíca
Al inicio solo se visualizaba el cuello uterino
y se tomaba una muestra para Papanicolaou
con el fin de normar la conducta terapéutica de
las lesiones premalignas cervicouterinas. Para
2005 se cambió la estrategia a la colposcopia,
que ha dado muy buenos resultados respecto al
diagnóstico oportuno. Con la misma inquietud,
y considerando cómo y de qué manera puede
evitarse este tipo de cáncer identificando al virus
del papiloma humano como agente causal y al
hombre como trasmisor, se iniciaron las campañas de peneoscopia y citología uretral para dar
tratamiento integral y conjunto a la pareja; con
ello, se rompió el ciclo biológico del virus y, por
ende, las reinfecciones a las que estaba condenada la mujer. En 2007 se agregó la campaña de
detección de cáncer de mama en las pacientes
que acuden al estudio de colposcopia, por lo que
se les practica un examen clínico y, en su caso,
mastografía diagnóstica, ambos procedimientos
invasores (biopsia por aspiración incisional o
excisional) que conjuntan el trabajo de patólogos, histotecnólogos y citotecnólogos, entre
otros, que logran una confirmación diagnóstica
en menos de 24 horas para normar la conducta
terapéutica.
Cirugía pediátrica
Si bien la curva poblacional comienza a invertirse, actualmente alrededor de 30% de la
población mexicana es menor de 15 años. Una
de las características de los Encuentros es que
son multidisciplinarios y participan, además
de los cirujanos y anestesiólogos pediatras,
médicos de cirugía reconstructiva, ortopedia y
695
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Total
Oftalmología
Pacientes valorados
9,728
120
49,554
58,302
156,542
Pacientes operados
5,071
67
317
505
3,483
3,560
4,962
8,144
26,109
3
7,361
71
942
639
5,486
4,274
5,349
15,897
40,019
393
0
0
1,668
874
259
27,500
39,272
69,966
161
17
0
0
15,848
0
23
17
16,066
6
Procedimientos
quirúrgicos
Procedimientos no
quirúrgicos
Sesiones de
rehabilitación
Ortesis
0
0
0
0
4,898
3
0
0
4,901
7
Talleres
5
3,228 2,264 25,568 7,778
Ginecología
oncológica
Cirugía
pediátrica
Ortopedia
1
2
4
66
0
0
8
136
28
34
41
313
62
0
4
5
103
17
6
100
297
726
0
23
136
1,112
620
0
3,852
6,469
224
0
114
27
705
165
0
2,751
3,986
10
0
0
0
18
4
0
0
32
115
0
0
0
0
0
0
0
115
13 Platicas al personal
25
0
1
0
70
0
0
10
106
14 Sesiones a
comunidad
15 Pacientes diabéticos
42
0
0
0
19
0
14
8
83
0
0
73
0
47
0
305
836
1,261
23,984
275
87,747
129,230
326,265
8
Adiestramiento en
servicio
9 Seguimiento a
pacientes operados
10 Procedimientos en
seguimientos
11 Ortopedia
maxilofacial
12 Terapia de lenguaje
Total
4,702 5,252 58,367 16,708
rehabilitación, lo que da la oportunidad de cubrir necesidades propias de esta población, en
la que coexisten, junto con las malformaciones
congénitas, problemas complejos de cirugía
reconstructiva u ortopédicos. Es de resaltar que
desde 2004 el trabajo ha sido conjunto entre
personal del Instituto Mexicano del Seguro Social, el Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica
y la Academia Mexicana de Pediatría, lo que
da una mayor profundidad y trascendencia a
la atención.
696
Urología
Dermatología
Cirugía
laparoscópica
Cirugía
reconstructiva
N°
Descripción
Cuadro 3. Concentrado de actividades realizadas durante los Encuentros Médico Quirúrgicos
1996-2012
Traumatología y ortopedia
Los padecimientos del sistema musculoesquelético en la población rural muestran mayor
afectación en procesos agudos y crónicos,
por lo que se requieren tratamientos y manejo
hasta los más recónditos sitios de la orografía
de México. En la actividad desarrollada por el
equipo de Encuentros Médico Quirúrgicos de la
especialidad de traumatología y ortopedia de alta
especialidad en diferentes poblaciones del país,
Dávila-Torres J y colaboradores. Experiencia en Encuentros Médico Quirúrgicos
se ha observado que los padecimientos más frecuentes son: las complicaciones por tratamientos
mal consolidados o no realizados en fracturas
no recientes, procesos crónicos degenerativos y
deformidades congénitas.
Oftalmología
Desde el inicio de los Encuentros Médico Quirúrgicos se incluyó la especialidad de oftalmología,
considerando que la mejoría parcial o total de
la visión permitirá a una persona ciega o débil
visual reintegrarse a la vida familiar y mantener
el equilibrio de ésta. El objetivo fundamental
del encuentro es intervenir quirúrgicamente
para eliminar la catarata, segunda causa de
ceguera reversible en la población adulta. En la
actualidad, el Encuentro de Oftalmología ofrece
tres diferentes técnicas de abordaje quirúrgico:
extracapsular, cirugía de mini-núcleo y facoemulsificación (Figura 4).
Cirugía reconstructiva
Los Encuentros Médico Quirúrgicos le han dado
la oportunidad a los médicos de enfrentarse a un
tipo de medicina en el que los padecimientos
siguen un curso no habitual al que se observa
en los hospitales en zonas urbanas, y está dado
por la marginalidad socioeconómica, cultural y
geográfica de los pacientes, que los lleva a un
rezago importante con graves repercusiones no
sólo físicas, sino psicológicas, para el paciente y
su familia. El esfuerzo, por tanto, se ha dirigido
a atender a los pacientes, intentando solucionar
en un solo tiempo quirúrgico el padecimiento,
garantizar el seguimiento y contribuir al desarrollo de la educación médica continua para
médicos locales en la especialidad de cirugía
reconstructiva.
Los Encuentros Médico Quirúrgicos de cirugía
reconstructiva han constituido una estrategia
importante para combatir el rezago en diversos
padecimientos como: labio y paladar hendidos,
secuelas graves de quemaduras, cáncer de piel,
secuelas de traumatismos severos, enfermedades
congénitas de manos, cicatrices hipertróficas o
queloides y muchos otros padecimientos que
necesitaban tratamiento quirúrgico en tiempo
específico, y que la población campesina e
indígena no tuvo la oportunidad de solventar
por falta de recursos o por vivir muy alejada de
centros de atención médica de alta especialidad.
Urología
Esta especialidad se integró al programa en el
año 2008 y tiene como objetivo principal disminuir en lo posible las enfermedades urológicas
en el medio rural. Se realizan dos encuentros
por año en los hospitales rurales. Los padecimientos que más se resuelven son: hipertrofia
prostática benigna, hidronefrosis y cáncer renal.
En el ámbito pediátrico se tratan hipospadias y
orquidopexias, entre otras.
Es meritorio resaltar que el equipo de urología
está conformado por urólogos certificados que
manifiestan una elevada vocación de servicio,
ya que ellos trasladan su propio equipo e instrumental específico con tecnología de punta.
Figura 4. Intervención oftalmológica dentro de los
Encuentros Médico Quirúrgicos.
Todos los grupos quirúrgicos participantes han
modificado, optimizado e innovado diversas
697
Cirugía y Cirujanos
técnicas quirúrgicas de padecimientos que
normalmente requerían siete o más intervenciones, reduciéndolas a un promedio de tres;
ejemplo de lo anterior lo constituye el caso de
la microtia, que actualmente se efectúa en dos
tiempos; o la corrección de pie equino-varo,
que se hace en un solo momento quirúrgico.
Todo ello con excelentes resultados que limitan
las complicaciones e incomodidades para el
paciente.
CONCLUSIONES
Hay que reconocer que esta estrategia trasciende
la reparación del daño para convertirse en un
acto de gran contenido social y humanitario en
beneficio de la población más pobre y marginada de las zonas rurales del país.
El programa Encuentros Médico Quirúrgicos ha
beneficiado a más de 12 millones de personas
que residen en las localidades más lejanas y
marginadas de México.
La logística para poder desarrollar estos eventos es en extremo compleja, ya que no sólo
involucra a personal del propio Instituto, sino
incluso a los gobiernos federal, estatal y municipal, y a organizaciones civiles; no obstante,
el resultado final siempre es satisfactorio: el
beneficio de los pacientes.
Los Encuentros Médico Quirúrgicos ponen de
relieve la experiencia y los resultados de una
estrategia innovadora que se distingue por la
mejora continua y con el afán de seguir trascen-
698
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
diendo a favor de la salud de la población más
desprotegida, gracias al alto nivel profesional y
a los valores humanos del personal que acude
de forma voluntaria y altruista a estos encuentros
en beneficio de los más pobres del país.
REFERENCIAS
1. Dirección General. Coordinación General del Programa
IMSS-Solidaridad. Encuentros Médico Quirúrgicos. México
DF, Instituto Mexicano del Seguro Social. 2002 p. 89.
2. Dirección de Prestaciones Médicas. División de Control y
Operación de Proyectos Específicos. Manual de procedimientos. Encuentros médico–quirúrgicos IMSS/Oportunidades. México D.F., Instituto Mexicano del Seguro Social.
2012. p. 90.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad IMSS-Oportunidades. Lineamientos para los Encuentros Médico Quirúrgicos 2010. México
D.F. Instituto Mexicano del Seguro Social. 2009. p. 70
4. Cymet-Ramirez J, Vega-Zapara R, Mak-Chong JE, AcevedoMéndez A. Experiencia del IMSS en encuentros quirúrgicos
de ortopedia en zonas marginadas. Rev Mex Ortop Traum
1997;11(5):358-361.
5. Méndez-Tovar LJ, Anides-Fonseca A, Vázquez-Hernández
A, Galindo-González M, Díaz-Madrid M, Berdón-Castro
A, et al. Micosis observadas en cinco comunidades
mexicanas con alto grado de marginación. Gac Méd Méx
2006;142(5):381-386.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social. Boletín Epidemiológico anual. México DF: Instituto Mexicano del Seguro Social.
1996. p. 474.
7. Rozen-Fuller I. Labio y paladar hendido. Conceptos básicos.
México D.F. Instituto Mexicano del Seguro Social, 2000. p.
162.
8. Dirección de Prestaciones Médicas. Instituto Mexicano
del Seguro Social. Coordinación General del Programa
IMSS-Solidaridad. Encuentros Médico Quirúrgicos. Cirugía
Reconstructiva. México D.F., Instituto Mexicano del Seguro
Social. 1999. p. 70.
9. Rozen-Fuller I. Lacanjá chansayab. Encuentro médico
quirúrgico. Reporte testimonial. México D.F., Instituto
Mexicano del Seguro Social. 2008. p. 78.
Información general
Cir Cir 2014;82:699-708.
Veinte años de bioética en México:
desarrollo y perspectivas de la
Comisión Nacional de Bioética
Manuel Hugo Ruiz de Chávez-Guerrero
Comisión Nacional de Bioética
RESUMEN
En México, la bioética tiene una historia que revela la visión y el
compromiso éticos de importantes personalidades, íconos en el ámbito
de las ciencias de la salud y las humanidades, que acertadamente dieron
lugar a la creación de la Comisión Nacional de Bioética, institución
responsable de promover una cultura bioética en el país desde la
perspectiva del más alto humanismo para preservar la salud, la vida y
su entorno; sin dejar de lado, claro está, las bases éticas y deontológicas
que han cimentado, desde distintas ópticas, la práctica médica.
Palabras clave: bioética, cultura bioética, Comisión Nacional de
Bioética, responsabilidad social, ética médica.
Twenty years of bioethics in Mexico:
development and perspectives of the
National Bioethics Commission
ABSTRACT
Bioethics in Mexico has a history that reveals the vision and ethical
commitment of iconic characters in the fields of health sciences
and humanities, leading to the creation of the National Bioethics
Commission responsible for promoting a bioethics culture in Mexico.
Its development and consolidation from the higher perspective of
humanism had the aim to preserve health, life and its environment,
while at the same time the bases of ethics and professional practice from
different perspectives have been the building blocks of medical practice.
Key words: Bioethics, bioethics culture, National Bioethics Commission,
social responsibility, medical ethics.
www.amc.org.mx
Recibido: 17 Julio, 2013
Aceptado: 18 Febrero, 2014
Correspondencia:
Acad. Emer. Manuel Hugo Ruiz de Chávez Guerrero
Calzada Arenal 134
14610 México DF
Tel.: 54872760, ext. 59412
[email protected]
699
Cirugía y Cirujanos
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
ANTECEDENTES
dar respuesta a los dilemas morales que surgen
en el ejercicio de la profesión. Y a raíz de los
numerosos descubrimientos científicos con
avances tecnológicos que ocurrieron a partir de
la segunda mitad del siglo XX, escenario de dos
guerras mundiales que cambiaron la percepción
del hombre sobre los alcances y consecuencias
de su actuar, surgió la necesidad de una disciplina que generara un saber que permitiera
responder a una realidad que comenzaba a
poner en duda no solamente los sistemas de
valores, sino conceptos tan fundamentales para
el lenguaje moral3 como: vida, persona, derecho
y justicia, entre otros.
El desarrollo de las ciencias de la salud en sus
inicios estuvo estrechamente vinculado con
una visión integral del ser humano, y en ese
sentido, los conocimientos de dichas ciencias
se encontraban íntimamente relacionados entre
sí, por lo que la medicina, como saber práctico,
surgió a la par del saber filosófico, y no fue sino
hasta mucho tiempo después que se fragmentó
en diversas disciplinas, como las humanidades
y las ciencias.1
Con frecuencia se menciona que la medicina es
—o debería ser— la más humana de las ciencias,
o la más científica de las humanidades; su génesis
parte del mismo vértice, que es la humanidad no
solamente como objeto de estudio, sino como
teleología o fin último. Y es por ello que siempre
el médico debe tener suficientes conocimientos
técnicos para poderse enfocar en su objetivo específico que es la salud, su cuidado y restauración,
pero jamás puede deshumanizarse en nombre de
la ciencia, porque la ciencia existe por y para el
hombre, y para la protección de su hábitat.
El médico es responsable, también, de contribuir
al concepto mismo de humanidad, y en torno a
esa responsabilidad es que se ha generado una
larga tradición de ética aplicada al ejercicio médico, que a lo largo del tiempo ha recogido los
valores que derivan de la concepción que se ha
tenido de esta disciplina desde una perspectiva
filosófica, y que han quedado plasmados en una
serie de mandatos de tipo moral que pretenden
guiar la acción de las personas que decidan
desempeñarse en el campo de la medicina.2 Sin
embargo, debe deslindarse la ética de la práctica médica y su orientación deontológica, de la
bioética como deliberación y responsabilidad,
sea individual o colectiva, que trasciende el
plano exclusivo del ejercicio médico.
Este deslinde es importante, sobre todo ante la
crisis de la ética médica, por su incapacidad de
700
BIOÉTICA: UNA APROXIMACIÓN
CONCEPTUAL
En respuesta a esta preocupación se comenzó a
impulsar un diálogo centrado en la protección
de lo vivo como algo valioso, y además como
un valor transdisciplinario que no reconoce las
fronteras de las diversas áreas de conocimiento,
y que de hecho requiere volver hacia un enfoque
integral que permita un análisis transversal de
esta compleja realidad emergente.
El primer documento en donde se utilizó la palabra bioética data de 1927, cuando Fritz Jahr, un
pastor protestante, teólogo, filósofo y educador,
publicó el artículo “Bioética: una panorámica
sobre la relación ética del hombre con los animales y las plantas”, en la revista alemana Kosmos,
cuyo peso sería equivalente, en la actualidad, a
las revistas Science o Nature.4
Años más adelante, hacia la década de 1970, Van
Rensselaer Potter, bioquímico estadounidense
y profesor de oncología de la Universidad de
Wisconsin-Madison, publicó su famoso artículo
“Bioethics: The Science of Survival”, en el que
propuso a la bioética como una disciplina puente
entre las ciencias y las humanidades, que reflexionara sobre las acciones del hombre para asegurar
la continuidad de la vida presente y futura.5
Ruiz de Chávez-Guerrero MH. Veinte años de bioética en México
Si bien desde el decenio de 1970 se atribuyó a
Van Rensselaer Potter la génesis del concepto
bioética, desde el contexto de la biología humana, lo notable de la idea expresada por Jahr es
que busca ampliar la relación moral entre el ser
humano y el resto de los seres vivos, sean éstos
otros hombres, animales o plantas.
De cualquier manera, Potter deja en claro su
preocupación por la estrecha vinculación que
debe existir entre el conocimiento biológico y
los valores humanos, y por ello perfila a la bioética como una nueva expresión de la cultura, en
donde se concitan el conocimiento científico,
los valores, el campo de las humanidades y una
visión multidisciplinaria del saber humano; lo
que se hace patente en el artículo “Bioética,
la ciencia de la supervivencia” (1970) y en el
libro Bioética: Un puente hacia el futuro (1971),
obras señeras en esta disciplina y que en sus
palabras responden a la necesidad de generar
conocimiento sobre cómo usar el conocimiento
para el bien social. Se trata de una ciencia de
la supervivencia que debe trascender los límites
científicos para considerar los valores humanos.6
Una de las definiciones de bioética más socorridas es la de la Encyclopedia of Bioethics, que
la describe como: el estudio sistemático de la
conducta humana en el campo de las ciencias
de la vida y del cuidado de la salud, examinada
a la luz de los valores y principios morales.7 Se
trata, sin embargo, de una definición reductiva
que ubica a la bioética sólo como un campo de
análisis y reflexión o estudio, que deja de lado
su asimilación y traducción en la vida práctica;
es decir, su ejercicio aplicativo.
El Informe Belmont —elaborado por la Comisión
Nacional para la Protección de Personas Objeto
de Investigación Biomédica y del Comportamiento en 1979— declara los principios éticos
básicos y las directrices que deberán ayudar a
resolver los problemas morales que subyacen
a la ejecución de investigaciones en sujetos
humanos; dichos principios son: autonomía,
beneficencia, no maleficencia (no generar daño)
y justicia.8 Al respecto, debe señalarse que estos cuatro principios encuentran su fuente más
antigua en el propio Juramento Hipocrático. Los
cuatro principios dieron lugar a la conformación
de la llamada corriente principialista, de origen
angloamericano.
Frente a esta corriente, en fechas más recientes,
diferentes naciones europeas y latinoamericanas han señalado su preocupación por otros
aspectos que representan principios o valores
esenciales de la bioética, como la solidaridad, la
pobreza y la desigualdad social, que tienen que
incluirse dentro de una visión más amplia que la
considerada por el principialismo, derivada del
Informe Belmont.
Por su parte, la filósofa mexicana Juliana González Valenzuela, en un artículo titulado “Razones
ético-filosóficas de una bioética laica”,9 menciona que una bioética laica debe poseer cuatro
notas distintivas: el imperativo de racionalidad y
con ello espíritu crítico, objetividad, conciencia
histórica y social; se trata del reconocimiento
fundamental de la pluralidad o diversidad de
perspectivas y posiciones, así como de asumir
la propia relatividad al igual que la perfectibilidad del conocimiento científico y filosófico,
siempre en proceso, sin obtener logros únicos,
definitivos, absolutos.
Es así como se hace necesaria la aceptación de la
duda, la problematización y el cuestionamiento,
inherentes al espíritu filosófico y científico, que
se encuentran particularmente intensificados
en las cuestiones relativas a la bioética: la conciencia de la pluralidad y diversidad de la vida
que vuelve patente la exigencia de hacer de la
tolerancia una auténtica virtud, basada en la
aceptación y el respeto de los otros.
Laicidad, de acuerdo con la perspectiva de
Juliana González, no implica anti-religión pero
701
Cirugía y Cirujanos
sí anti-dogmatismos y anti-absolutismos, y señaladamente, lucha contra la imposición de un
punto de vista sobre todos los demás; sin embargo, aunque no existe un consenso definitivo
del concepto de bioética, porque al convocar la
UNESCO a formular la Declaración Universal
sobre Bioética y Derechos Humanos en 2005, se
convino en que no se podía establecer una definición unívoca de lo que significa la bioética.10
Por ello se han planteado diferentes perspectivas
emanadas de condiciones históricas, geopolíticas y culturales diversas. Para la escuela
anglosajona, se trata del estudio sistemático de
la conducta humana en el campo de las ciencias
de la vida y del cuidado de la salud, examinada a
la luz de los valores y principios morales;11 mientras que para la corriente europea, es un campo
de conocimientos que cubre un conjunto muy
amplio de investigaciones, discursos y prácticas,
generalmente pluridisciplinarias y pluralistas,
que tienen como objeto aclarar, y si es posible,
resolver preguntas de orden ético suscitadas por
las investigaciones, los desarrollos biomédicos
y biotecnológicos en el seno de sociedades caracterizadas, entre otros aspectos y en diversos
grados, por ser multiculturales y evolutivas.12
Por su parte, la escuela latinoamericana la ve
como una disciplina integradora de distintos campos de conocimiento, instituciones y personas,
que denota la renovación del esfuerzo comprensivo en torno a lo humano y cuyo sustento ético
—frente a los cuidados de la salud, el entorno,
la investigación, la formación profesional y técnica, y la difusión pública de informaciones y
actitudes—, se da a través de procesos dialógicos
que garantizan su legitimidad bajo premisas de
equidad, justicia y solidaridad social. Su principal
herramienta, el diálogo, se manifiesta en espacios
y grupos sociales centrados en la deliberación
tolerante, plural e incluyente mediante una ética
de la responsabilidad por demás necesaria dentro
de los comités de ética clínica, comités de ética
en investigación, comisiones nacionales, entre
otros.13
702
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Algunos autores, especialistas también en el
tema, que actualmente han abundado en el análisis conceptual de la bioética, la han definido
como la “conciencia crítica de la civilización
tecnológica” y, en ese tenor, la conciben como
un retorno al concepto de ética como recta razón
práctica aplicada a los dilemas que se plantean
en la civilización tecnológica; otros precisan la
necesidad de incluir explícitamente su carácter
antropológico y filosófico para construir un
concepto más integral acorde a los tiempos que
corren: “La bioética es el estudio sistemático e interdisciplinario de las acciones del hombre sobre
la vida humana, vegetal y animal, considerando
sus implicaciones antropológicas y éticas, con
la finalidad de ver racionalmente aquello que es
bueno para el hombre, las futuras generaciones
y el ecosistema”.14
La bioética debe tener en cuenta, asimismo, la
visión de responsabilidad a largo plazo como
lo sugiere H. Jonas en su obra El principio de
responsabilidad. Ensayo de una ética para la
civilización tecnológica.15 Este concepto implica
que la bioética no consiste sólo en reflexionar,
sino en encontrar criterios, normas o principios
que guíen el actuar del hombre respecto a la vida
y, en consecuencia, elaborar pautas normativas
adecuadas que permitan el desarrollo y el progreso de la humanidad sin omitir, naturalmente,
el libre desarrollo del pensamiento, la investigación científica y la reflexión humanista.
Desde luego, la bioética también es un conocimiento que trata de la conducta, la acción o las
operaciones de agentes humanos; por ello, es un
conocimiento práctico, ya que el saber teórico o
especulativo sólo tiene interés para la bioética en
tanto puedan encontrarse los usos y significados
que lo transforman en saber operativo. Es un conocimiento de acciones racionales, en la medida
en que estas acciones puedan ser criticadas y
fundamentarse, y en tanto puedan reducirse las
múltiples dificultades reconocidas para llegar al
conflicto esencial de un problema ético.
Ruiz de Chávez-Guerrero MH. Veinte años de bioética en México
Es así que surge la bioética como una vía de
comunicación y de reencuentro entre humanidades, ciencias y todas las áreas del conocimiento,
teniendo en la mira un objetivo común: que se
dirija nuevamente hacia los ideales que integran
el concepto de humanidad, entre los cuales el
aspecto de la vida es central. Con base en ello,
es posible atreverse a decir que la bioética es una
disciplina toral en la actualidad para cualquier
tipo de reflexión y para el desarrollo del saber
en general, puesto que es un instrumento que
permite actuar a favor del conocimiento y el
desarrollo científico, pero que a su vez orienta
las acciones hacia lo que como sociedad y como
habitante de un entorno intrínsecamente valioso
se está obligado a observar. Como respuesta a
este difuso panorama conceptual, no siempre
acorde con los contextos sociales, históricos y
culturales que viven las diferentes naciones del
orbe, la Comisión Nacional de Bioética se dio
a la tarea de formular una noción conceptual
propia que hiciera posible su adecuación en el
ámbito mexicano y su expresión práctica, que
enseguida se expondrá con detalle.
De manera particular, la medicina, en el mundo contemporáneo, no puede prescindir de
la bioética, puesto que le permite reencontrar
esa conexión con el humanismo que inspiró la
existencia misma de las ciencias de la salud y
además le aporta una serie de conocimientos
que refuerzan su ethos; por ello, es fundamental
que, en el plano general, siempre esté aparejado
el desarrollo de estas tres grandes dimensiones
del saber práctico: la medicina, las ciencias de
la vida y la bioética.
Creación, desarrollo y evolución de la
Comisión Nacional de Bioética
Desde la década de 1970, México ha hecho un
esfuerzo continuo por institucionalizar el desarrollo de la bioética en el país. Fruto de ello es
la creación de la Comisión Nacional de Bioética
(CONBIOÉTICA) en 1992, así como el estable-
cimiento de dos organizaciones autónomas que
congregan a distinguidas personalidades de las
ciencias, la medicina y las humanidades de este
contexto: la Academia Nacional Mexicana de
Bioética, fundada el 12 de septiembre de 1995,
así como el Colegio de Bioética, constituido el
22 de enero de 2003.
La bioética en México tiene una historia que
revela la dedicación de importantes personalidades, íconos en el ámbito de las ciencias de
la salud y las humanidades, quienes finalmente
alentaron la acertada creación de la CONBIOÉTICA,16 institución responsable del impulso, el
desarrollo y la consolidación de la cultura bioética, y que en sus primeros 20 años ha llevado
a cabo grandes esfuerzos que han sido clave
para la consecución de sus objetivos. Desde su
creación en 1992, para constituirse como órgano
desconcentrado de la Secretaría de Salud, con
autonomía técnica y operativa (2005), ha venido
trabajando ininterrumpidamente, con la misión17
de promover una cultura bioética en México a
partir del análisis laico, plural e incluyente de los
dilemas bioéticos, fundamentado en el respeto a
los derechos del ser humano, a la protección de
los seres vivos y la preservación de su entorno.
La Comisión se distingue por ser una institución
nacional, plural, laica e incluyente, con autonomía técnica y operativa, cuyo funcionamiento es
dirigido por un consejo integrado por un presidente y seis connotados consejeros designados
con equilibrio tanto en el orden de su profesión
como de género, ideología y perspectiva bioéticas. Sus tareas esenciales incluyen analizar
y discutir dilemas bioéticos de debate social
y emitir, en su caso, opiniones al respecto, así
como recoger puntos de vista de los estudios
que se hagan y dar opiniones hacia el exterior.
Asimismo, con el apoyo y aval del consejo, la
CONBIOÉTICA formuló su propia noción del
concepto, que se expresa como una “extensión
de la ética que reflexiona, delibera y hace planteamientos normativos de políticas públicas, para
703
Cirugía y Cirujanos
regular y resolver conflictos en la vida social,
especialmente en las ciencias de la vida, así
como en la práctica y en la investigación médicas, que afecten la vida en el planeta, tanto en
la actualidad como en futuras generaciones”.18
En los últimos años, la consolidación del marco
jurídico de la CONBIOÉTICA ha fortalecido
su carácter rector, su función normativa y su
desempeño como órgano de consulta para el
establecimiento de políticas públicas de salud
vinculadas con la temática bioética, entre otros
aspectos. Adicionalmente, tiene participación en
el Consejo Nacional de Salud y en las reuniones
de gabinete a las que convoca la Secretaría de
Salud.
Claro que la bioética en México ha tenido que
luchar por ganar un espacio dentro del debate
público racional, en las políticas públicas y en
las agendas nacional e internacional, por lo que
la conquista de un espacio físico ha representado
un gran triunfo fruto del esfuerzo y la visión de
quienes han depositado su confianza en esta
institución. Desde enero de 2012, la CONBIOÉTICA cuenta con una nueva sede que le ha
permitido desarrollar de mejor manera su labor,
y en especial la del Centro del Conocimiento
Bioético (CECOBE), que ha sido un vínculo
indispensable para la comunicación con la
sociedad, cuya función es coadyuvar a promover la cultura bioética a través de dos acciones
sinérgicas: la búsqueda, acopio y actualización
de la información especializada en el terreno de
la bioética (biblioteca física y virtual),19 así como
el desarrollo de un programa de divulgación de
los principales tópicos en este campo, y de los
avances y perspectivas de la comisión.
La Biblioteca CONBIOÉTICA ofrece servicios de
información de manera gratuita a la población
en general y a estudiosos, especialistas, académicos e investigadores, a partir de publicaciones
impresas y digitales, y diversas bases de datos de
lo más actual en los planos nacional e internacio-
704
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
nal. Con ello, el CECOBE pretende proyectarse
como uno de los centros de información más
especializados en el terreno de la bioética. En
el ámbito de la divulgación destaca la edición
impresa de diversos libros, folletos, carteles y
publicaciones, así como el desarrollo de un
programa de comunicación social y educativa
de los temas bioéticos de primera importancia
a través de los medios de comunicación. A la
fecha, el Centro del Conocimiento Bioético ha
formalizado acuerdos de colaboración e intercambio con más de un centenar de bibliotecas
y centros de información, lo que potencia su
oferta de servicios.
Asimismo, el proyecto de construcción de la nueva sede consideró criterios bioéticos en el diseño
de la obra, como: facilidades para las personas
con discapacidad en inmuebles federales y el
uso eficiente de energía, entre otros aspectos; de
tal suerte que México, al igual que algunos otros
países en el mundo, cuenta con instalaciones
adecuadas para el quehacer de la bioética. El
inmueble se complementará con una unidad de
seminarios para la formación y capacitación de
recursos humanos y el desarrollo de actividades
académicas y de divulgación.
La trayectoria institucional denota la complejidad de la misión, por lo tanto México debe
sentirse orgulloso de contar con una de las
comisiones nacionales de bioética con mayor
infraestructura y que además sigue posicionándose como referente nacional e internacional,
impulsando la reflexión y, sobre todo, la actitud
bioética.
En 2012 se cumplieron 20 años de la Comisión,
y para la celebración de este vigésimo aniversario20 se llevaron a cabo diversas acciones: la
inauguración de la nueva sede; la firma de los
convenios de colaboración con la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM) y el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT); la apertura de la galería de ex titulares
Ruiz de Chávez-Guerrero MH. Veinte años de bioética en México
de la institución; la cancelación y emisión de la
estampilla postal respectiva; Expo-libro Bioética; la edición del billete conmemorativo como
parte del Sorteo Mayor de la Lotería Nacional,
así como la exposición conjunta: Bioética y
responsabilidad social.
En este marco de celebración se efectuó también
la 7ª Reunión Nacional de Comisiones Estatales de
Bioética y tuvo lugar la ceremonia conmemorativa
del X Aniversario del Premio Internacional Manuel Velasco Suárez a la Excelencia en Bioética,
iniciativa conjunta de la Fundación Panamericana para la Salud y la Educación (PAHEF), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS)
y la Comisión como parte de la Secretaría de
Salud. Todos estos eventos no sólo celebraron a
la institución y sus logros, sino que marcaron el
inicio de una nueva etapa llena de posibilidades
de crecimiento y de nuevos proyectos que, sin
duda, darán para muchos años más.
Estos convenios que la CONBIOÉTICA firmó
con la UNAM y el CONACyT tienen como
propósito establecer las bases y mecanismos
de coordinación para llevar a cabo acciones
concertadas que contribuyan al mejoramiento,
desarrollo e impulso de la actividad académica,
la investigación y la difusión relacionadas con
la bioética, así como instaurar mecanismos para
impulsar la bioética y la ética en la ciencia, la
tecnología y la innovación.
En el ámbito académico, la CONBIOÉTICA ha
apoyado directamente el desarrollo de programas de enseñanza en diversas instituciones de
educación superior en materia de bioética, como
es el caso de la Universidad Anáhuac, el Instituto
Tecnológico Autónomo de México (ITAM) —con
el cual se llevará a efecto un diplomado sobre
derecho y bioética—, y finalmente, junto con el
Programa Universitario de Bioética de la UNAM,
un diplomado en bioética dirigido de manera
específica a miembros de Comités Hospitalarios
de Bioética y Comités de Ética en Investigación.
Además, la Comisión ha establecido otros convenios de colaboración con instituciones como
el Hospital General de México Dr. Eduardo
Liceaga, y ha construido vínculos con la Academia Nacional de Medicina de México, la
Academia Mexicana de Cirugía y el Consejo
de Ética y Transparencia de la Industria Farmacéutica (CETIFARMA) para la realización de
actividades conjuntas en temas y prioridades
de bioética.
También mantiene relación con sus homólogos
de otros lugares del orbe. Tal es el caso del
Comité Consultatif National d’Éthique pour les
Sciences de la Vie et de la Santé de Francia;
con la Comisión de Bioética de Quebec, Canadá —Commission d‘Éthique en Science et en
Technologie— y la UNESCO en el abordaje de
diversos tópicos del campo de la bioética para
fortalecer el desenvolvimiento de esta disciplina
en México y en el mundo, por lo que participa
en sus foros y reuniones de trabajo de manera
constante.
Otra actividad complementaria es que en 2011 la
Comisión quedó inscrita en el Registro Nacional
de Instituciones y Empresas Científicas y Tecnológicas (RENIECYT), instrumento de apoyo que
identifica a las instituciones que llevan a cabo
actividades relacionadas con la investigación y
el desarrollo de la ciencia y la tecnología en México. Este registro permite emprender estudios y
participar en los programas de estímulo y apoyo
correspondientes. Al respecto, en 2012 la CONBIOÉTICA recibió un donativo para fortalecer el
Centro del Conocimiento Bioético, a través de
su biblioteca virtual y el Sistema de Telebioética;
todo ello permite dar cumplimiento a una capital
tarea que tiene encomendada de acuerdo con lo
que establece su decreto de creación de 2005, en
el sentido de organizar y participar en actividades de investigación y docencia vinculadas con
su objeto, así como opinar sobre los protocolos
de investigación en salud que se sometan a su
consideración.
705
Cirugía y Cirujanos
La CONBIOÉTICA: referente nacional e
internacional
Bioethics, U.K., y The International Association
of Bioethics (IAB).
En el contexto internacional, la CONBIOÉTICA
se ha proyectado como una institución de vanguardia con la capacidad de aportar respuestas
geográficas a los problemas que existen en
todo el mundo y que traspasan barreras. Un
logro de enorme envergadura es el hecho de
que, por conducto de la Comisión, México ha
sido designado sede de la 10ª Cumbre Global
de Comisiones Nacionales de Bioética que
auspicia la Organización Mundial de la Salud,
y del 12° Congreso Mundial de Bioética de la
Asociación Internacional de Bioética, ambos
a realizarse en 2014. Estos eventos son de los
más relevantes en su tipo y marcan la pauta del
desarrollo de la bioética en el plano mundial,
por lo cual 2014 será el Año de la Bioética en
México.21
Asimismo, la Comisión es un referente de las
actividades que se realizan en México en el ámbito bioético, tanto por sus funciones de órgano
normativo y consultivo multidisciplinario, como
por su carácter de instancia rectora en el país,
por lo que se da a la tarea de formular y emitir
opiniones técnicas y pronunciamientos en el
terreno de la bioética a los poderes ejecutivo,
legislativo y judicial (federal y estatales) en materia de legislación y políticas públicas.
La Comisión goza de prestigio y reconocimiento
internacional, lo que le permite vincularse con
cuerpos consultivos de otras naciones, especialmente del continente. Tal es el caso de la
reunión que organizó en 2011 con los delegados
de los Cuerpos Consultivos en Bioética de los
países de la Región de las Américas, a la que
asistieron 10 países del continente. Además, en
la 9ª Reunión de Comités Nacionales de Ética
en Investigación realizada en Cartago, Túnez, en
2012, la Comisión presidió el grupo de trabajo
internacional de ética en investigación. De igual
forma, la Comisión colabora activamente con
las principales organizaciones e instituciones
de bioética de carácter internacional como
son, entre otras, la División de Ética y Salud de
OMS/OPS; Global Summit of National Bioethics
Advisory Bodies, OMS; Committee on Bioethics
(DH-BIO), Council of Europe; Comités Internacionales de Bioética de UNESCO y su División
de Ética; Federación Latinoamericana y del
Caribe y de Instituciones de Bioética (FELAIBE);
European Commissions International Dialogue on Bioethics (BEPA); Nuffield Council on
706
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
La CONBIOÉTICA ha venido promoviendo la integración de una infraestructura bioética en todo
el país, la cual está encabezada por las Comisiones Estatales de Bioética, órganos colegiados que
impulsan los fundamentos, la aplicación de la
normatividad en materia bioética y promueven
el debate de los dilemas bioéticos en los estados
en lo relativo a la atención y la investigación en
salud y en el cuidado del entorno ambiental.
Como resultado de ello, se logró la adición y
la reforma de la Ley General de Salud, para
introducir la obligatoriedad de contar con
Comités Hospitalarios de Bioética (CHB) y Comités de Ética en Investigación (CEI) en todos
los establecimientos hospitalarios y centros de
investigación del país, sujetándose a los criterios
establecidos por la Comisión.22
En tal sentido, la Comisión emitió las disposiciones necesarias para el registro e integración
de los Comités Hospitalarios de Bioética 23 y los
Comités de Ética en Investigación,24 las cuales
se publicaron mediante acuerdo del Secretario
de Salud, con lo que se fortalece su función
normativa. La Comisión Nacional de Bioética, y
en general las diversas instancias que conforman
la infraestructura bioética en el país, constituyen un apoyo para salvaguardar la dignidad y
los derechos humanos de los pacientes y sus
familiares, al promover acciones orientadas al
Ruiz de Chávez-Guerrero MH. Veinte años de bioética en México
análisis y la reflexión de los dilemas bioéticos
que tienen lugar en el contexto de la atención a
la salud y la investigación, sea en el plano individual o colectivo. Su papel incide en la mejora
de la calidad de la atención, lo que sin duda se
traduce en beneficio directo de la población y
en la protección del paciente.
CONCLUSIONES
Por todo lo anterior, se considera que hay mucho que hacer por el desarrollo de la bioética
en México y que es responsabilidad de todos
garantizar que las ciencias de la salud —para
que sean capaces de tener realmente un impacto
positivo y alcanzar los objetivos que se les han
planteado como respuesta a las necesidades que
existen en esta sociedad y en el mundo—, inicien
un diálogo en términos bioéticos y se enfoquen
en generar mejores condiciones de vida para la
humanidad, lo cual no es una cuestión menor:
no es únicamente hacer ciencia, sino una nueva
actitud humanista que debe caracterizar al médico y a todo profesional de la salud; es decir,
una actitud bioética.
Agradecimiento
El autor agradece la colaboración de la Lic.
Alexandra Olmos Pérez, del Dr. Alejandro del
Valle Muñoz y del Lic. Raúl Héctor Rodríguez
Otero.
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(consultado 06 febrero 2014). Disponible en http://www.
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707
Cirugía y Cirujanos
en Internet) 2012;1(4):52. (consultado 06 febrero 2014)
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mx/interior/gaceta_conbioetica/numero_4/portada.html
21. Comisión Nacional de Bioética. 2014 Año de la Bioética
en México. Gaceta CONBIOÉTICA (Serie en Internet)
2013;1(5):40. (consultado 06 febrero 2014). Disponible
en http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/interior/
gaceta_conbioetica/numero_5/portada.html
22. Decreto por el que se adiciona el artículo 41 Bis y se reforma
el artículo 98 de la Ley General de Salud. Diario Oficial de
la Federación, Tomo DCXCIX No. 10, (14-12-2011).
23. Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones Generales para la Integración y Funcionamiento de los Comités
Hospitalarios de Bioética y se establecen las unidades
708
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
hospitalarias que deben contar con ellos, de conformidad
con los criterios establecidos por la Comisión Nacional de
Bioética. Diario Oficial de la Federación, Tomo DCCIX No.
24, (31-10-2012). (consultado 06 febrero 2014). Disponible
en http://www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/normatividad/normatinacional/AcuerdoCHB.pdf
24. Acuerdo por el que se emiten las Disposiciones Generales
para la Integración y Funcionamiento de los Comités de
Ética en Investigación y se establecen las unidades hospitalarias que deben contar con ellos, de conformidad
con los criterios establecidos por la Comisión Nacional de
Bioética. Diario Oficial de la Federación, Tomo DCCIX No.
24, (consultado 06 febrero 2014). Disponible en http://
www.conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/
normatividad/normatinacional/AcuerdoCEI.pdf
Índice de autores
Cir Cir 2014;82:709-714.
Índice de autores del
volumen 82, 2014
A
Aboharp Hasan Z
Aceves Chimal JL
Acosta Altamirano G
Acosta Olivo C
Afrashtehfar CDM
Afrashtehfar KI
Aguayo Albasini JL
Aguilar Galán EV
Aguilar Olivos NE
Aguirre Olmedo I
Albarracín Marín Blázquez A
Alcaraz Mateos E
Alfaro Ortega IB
Alumbreros Andújar MT
Ambriz González G
Andraca Dumit R
Ángeles Garay U
Antonio Manrique M
Aragón Tovar AR
Arch Tirado E
Ardisson Zamora FJ
Arenas Aranda DJ
Arreola García J
Arribas Martin A
Asbun Bojalil J
Ávila Escobedo L
Azuara Turrubiates AJ
B
Bächler González J
Ballinas Miranda JR
Bañuelos Ávila L
Bautista Piña V
www.amc.org.mx
28
595
38, 81, 109,
344, 453
163, 395
460
460
567
448
680
150
268, 432
567
668
448
628
496
48
1
338
528
425
489
157
274
477
680
425
637
231
38
129
Belda Lozano R
Benita Bordes A
Bertrand MM
Bertrand Noriega F
Bezares Bravo G
Blanco Figueroa JA
Blando Ramírez JS
Boyzo Montes de Oca A
Brandi Salinas EH
Bravo Lázaro S
Bravo León J
Briseño Hernández AA
Brito Zurita OR
Bustos Jiménez M
C
Calzado Baeza SF
Camacho Juárez S
Camaño Puig R
Campos Muñoz T
Candel Arenas MF
Cano Hidalgo RA
Cárdenas Lailson LE
Cárdenas Lara A
Carranza Martínez I
Carrasco Rojas JA
Carrillo Esper R
Castañeda Chávez A
Castañón González JA
Castelán Martínez OD
Castillo Fernández AM
Castillo González A
Cervantes Castro J
Céspedes Casas C
Charles Niño C
573
537
274
537
436
188
332
11
668
505
517
212
619
142
551
127
647
528
268
245
150, 517
309
206
241, 290
219, 363, 591
212
127
157
496
262
473
448
402
709
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Chávez González B
Chávez Zúñiga I
Chirino Romo J
Cornejo López G
Cortés Medina JC
Cortés Romano P
Crovari Eulufi F
Cruz Flores P
Cruz Flores P
Cruz González JA
Cruz Mendoza I
Cruz Ramírez O
Cruz Vega F
Cuendis Velázquez A
D
Dávalos Rodríguez NO
Dávila Torres J
de Ariño Suárez M
de la Cruz Yañez H
de León Caballero R
de León Monterroso JL
de Wit Carter G
Delgado Hernández A
Díaz de León Cruz MAA
Díaz Pardo M
Díaz Pizarro Graf JI
Docobo Durantez F
Dolores Vergara M
Domínguez Comesaña E
Domínguez López ML
Duarte Escalante E
E
Encalada Díaz I
Escamilla Segade C
Escobar de la Garma VH
Escoto Gómez JA
Escrig Sos J
Espinosa Álvarez A
Espinosa González O
Espitia Pinzón C
Esponda Colmenares F
Esteban Navarro P
710
556
38
537
206
309
262
637
690
690
302
87
274
690
150
402
690
563
496
418
680
70
528
668
157
274
142
489
231
595
109
381
432
372
511
252
183
655
3
163
395
F
Febrero B
Ferrer Ayza M
Ferrer Márquez M
Flores Cobos AE
Flores Estrada JJ
Flores Pantoja JM
Fortea Sanchis C
Franco Bey R
Franco Yáñez Y
Franco-Bey R
Frías de León MG
Fuentes Orozco C
G
García Arrona LR
García Cano E
García Guzmán JG
García Hernández C
García Marín A
García Rodríguez FM
García Ruiz S
García Santos E
Garduño Raya MJ
Garnica Escamilla MA
Garza de la Llave H
Gaspar Carrillo SP
Gil Carrasco F
Gil García R
Gironés Guillem P
Gómez Calzada JG
Gómez de Leija NA
González Fernández C
González Juárez F
González Ledón F
González López A
González Ojeda A
González Santamaría R
González Valverde FM
Granados Silvestre MA
Grube Pagola P
Guardado Bermúdez F
Guerrero Rascón CA
686
573
573
87
3, 70, 76
188
252
690
63
690
109
200, 316
177
655
63
496
389
20, 28, 87
142
195
129
528
183
381
3
20, 28
647
412
425
563
367
157
448
316
188
432
119
412
425
309
Índice de autores
Guerrero Romero F
Guerrero Silva LA
Guevara Gutiérrez E
Gutiérrez Hermosillo V
Gutiérrez Padilla RA
H
Hernández Ascencio JA
Hernández Ceballos JA
Hernández Chávez V
Hernández Hernández A
Hernández Jesús B
Hernández Miguelena L
Hernández Rodríguez J
Hernández Rubio A
Hernández Zamora E
Hernández Ceballos JA
Hernandis Villalba J
Herrera Fernández FA
Herrera Torres A
Husein ElAhmed H
I
Isordia Salas I
J
Jaimes Medrano AL
Jarufe Cassis N
Jiménez Gómez JA
Jiménez Villanueva X
Jiménez y Felipe JH
Juárez de la Torre JC
L
Landa Juárez S
Lara Arias J
Leaños Miranda A
León Ferrufino F
Leonher Ruezga KL
Lillo Crespo M
Lima Gómez V
Llamas Macías FJ
Lloret F
López López RM
López Méndez E
López Pérez E
www.amc.org.mx
282
425
628
628
332
412
661
11
628
87
262
11
20, 28
607
655
505
551
20, 28
323
595
290
637
200
20, 28
418
655
496
163
595
637
200
647
63, 477
316
686
619
680
87
López Pretelín NP
López Vázquez ME
López Zamudio J
Loría Castellanos J
Luna Martínez J
M
Macías Amezcua MD
Macías Valle LF
Macule Beneyto F
Madrazo Navarro M
Maffuz Aziz A
Majluf Cruz A
Maldonado Hernández H
Maldonado Torres L
Maldonado Vázquez A
Manjarrez Gutiérrez G
Manzanares Campillo MC
Margain Paredes MA
Marín Domínguez R
Martín Fernández J
Martínez Hernández JE
Martínez Lira R
Martínez Murillo C
Martínez Ordaz JL
Martínez Ramos D
Martínez Rivera MA
Marzal Felici V
Mata Quintero CJ
Medina Chávez JL
Mejía Terrazas GE
Mella Laborde M
Melo Guzmán G
Méndez Cano AF
Méndez Gómez S
Mendizábal Guerra R
Mendoza Lemus O
Mengual Ballester M
Menjívar Iraheta M
Meroño Carbajosa E
Meza Cardona J
Mier Escurra EA
Millán Guerrero R
436
316
200
690
177
212, 316
367
395
183
129
595
302
48
262
11
195
183
262
195
109
170
607
674
252
109
505
177
170
381
389
372
48
489
372
163
567
119
505
563
328
170
711
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Molina Ramírez D
Mondragón Chimal MA
Mondragón Herrera JA
Mondragón Pinzón EE
Monroy Argumedo M
Montañez Lugo JI
Montes de Oca Muñoz LE
Montúfar Robles I
Mora Ríos LE
Morales Cadena M
Morales Chávez CE
Morales González CA
Morales Márquez LI
Moreno Eutimio MA
Mosso González C
Muciño Bermejo MJ
Mujica Amaya ML
Muñoz Atienza V
Muñoz Hinojosa JD
177
511
11
177
206
556
496
119
76
367
150
157
48
20, 81, 344,
453
402
219
290
195
274
N
Nava Bringas TI
Navarro Tovar F
Navas D
Navío Perales J
Neri Gómez T
Nofuentes Riera C
Nuño Escobar C
352
661
686
505
11
389
316
O
Ocádiz Carrasco J
Ochoa González G
Ochoa Rico Á
Olmedo Canchola VH
Ornelas Aguirre JM
Orozco Olguín P
Ortiz León S
Ortiz López MG
Osnaya Moreno H
332
511
607
290
619
537
290
119
511
P
Padilla Vázquez F
Padillo Ruiz FJ
712
372
142
Palomeque Jiménez A
Parrilla P
Pastor Quirante F
Paz Martínez M
Peláez Anaya D
Pellicer Franco E
Peña Ros E
Pérez Ayala LC
Pérez Bru S
Pérez Fernández H
Pérez López M
Pérez Morales OA
Pérez Parra C
Pérez Peña Rosas D
Pineda Figueroa L
Pineda Rodríguez ME
Pintor Belmontes JC
Piña García A
Plascencia Posadas FJ
Platt García J
Polanco González C
Ponce Pérez LV
Prats de Puig M
Prieto Díaz Chávez E
Puente Gallegos FE
551
686
432
537
668
567
268, 432
661
389
619
389
372
448
177
563
338
212
460
200
418
127
183
252
170
338
Q
Queralt Martín R
Quezada López DR
Quezada Ruiz C
Quezada Sanhueza N
Quintero Cabrera E
Quiroz Mercado H
Quiroz Morales CN
Quiroz Vasquez L
Quiróz Villegas ME
252
212
245
637
661
3
436
690
517
R
Ramirez Garcia SA
Ramírez Gómez M
Ramírez González LR
Ramírez Morales F
Ramos Morales T
402
448
200
436
163
Índice de autores
Rascón Alcanta A
Razo Blanco Hernández DM
Rentería Ruiz NP
Reyes Maldonado E
Reyes Montes MR
Reyes Moreno M
Reyes Zamorano J
Ricardez García JA
Ríos A
Rios Cruz D
Ríos y Valles Valles D
Ripa Galván P
Riquelme Pizarro C
Rivas Ruiz R
Rodríguez Bautista H
Rodríguez Cuevas S
Rodríguez JM
Rodríguez JM
Rodríguez Morán M
Rodríguez Reyes AA
Rodríguez Rodríguez L
Rodríguez Wong U
Rojano Rodríguez ME
Romero Espinosa JF
Romero Hernández T
Rubio Cerdido JM
Rubio Chaves C
Ruescas García F
Ruiz de Chávez Guerrero MH
Ruiz Esparza Garrido R
Ruiz Marín M
Ruiz Mercado H
Ruíz Molina I
Ruiz Suárez M
Ruvalcaba Limón E
S
Sabag Ruiz E
Salamanca Gómez F
Salas Lozano NG
Salvador Sanchis JL
Sánchez Cifuentes A
www.amc.org.mx
418
477
70
607
109
551
442, 541
332
686
262, 412, 436
76
328
637
157
309
129
686
686
282
70, 76
528
93
150
511
674
389
142
195
699
489
268
302
323
381
129
619
489
563
252
268, 432
Sánchez Córdova G
Sánchez García S
Sandoval Balanzarios MA
Segur Vilalta J
Segura González JMC
Serrano Osuna R
Serrano Puche F
Solvas Salmerón MJ
Soria Aledo V
Soriano Hernández MI
Sosa Durán EE
Soto Medina CA
Soto Mendoza H
Souto del Bosque R
Suárez Grau JM
Suárez Moreno R
T
Tafoya Ramos SA
Tapia Álvarez L
Tapia Vega MA
Tlacuilo Parra A
Topete González LR
Torres Ruiz MF
Toscano Garibay JD
Tovar Rodríguez JM
Trejo Martínez C
Treviño Garza F
Trujillo Hernández B
Tun Abraham ME
U
Unzueta Navarro D
V
Valades Mejía MG
Valadez Caballero D
Valdés Castañeda A
Valdespino Castillo PM
Valdespino Castillo VE
Valdespino Gómez VM
Valero González F
Valero Navarro G
Vargas Aguilar VM
655
195
48
395
655
619
551
573
567
323
668
328
188
556
142
183
290
367
150
628
402
517
3
38, 81
129
328
170
674
381
595
188
274
578
578
578
381
567
453
713
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Vargas Hernández VM
Vargas Hernández VV
Vásquez Ríos JR
Vázquez Jiménez C
Velázquez Flores M
Velázquez García JA
Venegas Dávalos M
Verduzco Mendoza A
Vicencio Tovar A
Vicente Ruiz M
Vidal Sicart S
714
38, 81
453
352
170
489
48
628
528
332
268, 432
395
Vilchez Cavazos F
Villa Ruano N
Villalón López JS
Villanueva Rodríguez E
Villanueva Sáenz E
Villaseñor Diez J
Viveros Sandoval ME
Viveros-Sandoval ME
Z
Zavala Hernández C
Zavala Pompa A
163, 395
402
556
425
206
70
607
607
607
338
Índice temático
Cir Cir 2014;82:715-719.
Índice temático, volumen
82, 2014
A
Abdomen
agudo
Absceso
psoas
Actividad física
inmunometabolismo
lumbalgia
Adherencias
postquirúrgicas
Adulto
invaginación intestinal
Agudeza visual
ketorolaco
Anastomosis
intracorporal
Anestesia
bloqueo interescalénico
bloqueo nervios periféricos
regional
Angioedema
hereditario
Apendagitis epiploica
dolor abdominal
Apendicectomía
cáncer
costos
hernia de Amyand
Artroplastia
hombro
rodilla
B
Biliopatía
www.amc.org.mx
389
268
344
352
537
432
477
hipertensión portal
Bioética
medicina
Biopsia
ganglio centinela
Bridas
obstrucción intestino
C
Cáncer
apéndice cecal
cervicouterino
colorrectal
dedo
intestino
mama
573
381
381
381
563
389
142
628
195
381
395
mediastino
ojo
ovario
pleuropulmonar
sacro
testículo
Cerclaje
esclera
Cirugía
bariátrica
colon
colorrectal
cricofaríngeo
cuello
gástrica
680
699
129
637
28
206
453, 556
274
323
200
20, 129,
252, 489
177
70
212, 432
418
87
38
245
219, 262,
573
442
274
655
316
150, 219,
262
715
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
mama
suprarrenal
vejiga
vesícula biliar
Coagulación
infarto agudo de miocardio
Colágena
miocardiopatía
Colangiopatía
Coledocolitiasis
embarazo
Colitis
isquémica no oclusiva
Complicación
postoperatoria
quirúrgica
Coordinador
trasplante
Costo
apendicitis
preoperatorios
Crioterapia
factor de crecimiento
endotelio vascular
factor derivado epitelio
pigmentado
D
Desgarros
retina
Desprendimiento
retina
Detección
cáncer
Diabetes mellitus
cirugía bariátrica
edema macular
minerales
miocardiopatía
suplementos
Diagnóstico
asperlosis
obstrucción intestino
716
252
505
338, 496
188
595
11
680
188
442
537, 674
157
647
628
517
3
3
245
63, 245
28, 453
219
477
119
11
282
109
637
Disfagia
orofaríngea
Dismenorrea
síndrome Herlyn-WernerWünderlich
Divertículo
de Meckel
Zenker
Dolor
abdominal
lumbar
Donador
sangre
órganos
E
Edema
macular
periférico
Ejercicio
estabilización lumbar
inflamación
Embarazo
coledocolitiasis
Embolización
meningioma
tumores del estroma
gastrointestinal
Encuentros
médico quirúrgicos
Enfermedad
Inflamatoria pélvica
von Willebrand
Enseñanza
bioética
cirugía
Esplenectomía
cáncer cervicouterino
Estabilización
lumbar
309
445, 544
460
200, 332
655
389, 563
352
619
647
477
563
352
344
188
372
680
690
448
607
699
241
556
352
Explosión
trauma acústico
528
Índice temático
F
Factores de riesgo
infección quirúrgica
Fertilidad
cáncer
Fístula
enterocutánea
Foramen
esfenopalatino
Fotocoagulación
edema macular
Funduplicatura Nissen
vólvulo gástrico
G
Gen
ELMO1
GIST
hemorragia
Gliomatosis peritoneal
teratoma ovario
H
Habilidades
psicomotoras
Hemorragia
gástrica
gastrointestinal
Heridas
mano
Hernia
Amyand
hiatal
paraesofágica
perianal
Hipertensión
portal
Hipoacusia
trauma acústico
Hipospadias
cirugía
I
Infarto agudo de miocardio
www.amc.org.mx
48
38
360
367
477
537
402
680
432
170
551
680
511
coagulación
Infección
procalcitonina
quirúrgica
Infertilidad
cáncer de testiculo
malformaciones
müllerianas
Inmunohistoquímica
cáncer
pseudotumor inflamatorio
Inmunometabolismo
ejercicio
Inflamación
vida sedentaria
fibrogénesis
pseudotumor inflamatorio
Injerto
óseo
Invaginación intestinal
adultos
K
Ketorolaco
agudeza visual
L
Laparoscopia
colorrectal
gástrica
195
661
661
93
suprarrenal
vejiga
vesícula biliar
595
231
48
38, 338
460
70
412
344
344
402
412
395
432
477
274
150, 262,
425, 537,
573
505
496
188
Lesión
680
528
157
esófago
mano
oído
Linfangioma
mama
mediastino
Linfoma
668
511
528
81
537
717
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Cirugía y Cirujanos
Burkitt
Lumbalgia
ejercicio
212
352
M
Malformación
amígdalas cerebelosas
carótida interna
intestino
mediastino
mülleriana
presacro
retrorrectal
urogenital
Maltrato
médicos
Marcadores
genéticos
moleculares
Medicina
espacial
regenerativa
sistemas de enseñanza
Médicos residentes
hostigamiento
Metástasis
bazo
ganglio centinela
Miocardiopatía
diabetes mellitus
Modelo
quirúrgico
N
Necrosis
colon
Nefropatía
gen ELMO1
Niños
linfangioma
vejiga neurogénica
Nutrición
diabetes mellitus
718
309
302
332
537
460
567
567
448, 460,
496
290
402, 489
109
591
578
473
290
556
129
11
150
442
402
537
496
119
O
Obesidad
cirugía
inmunometabolismo
Obstrucción
intestinal
Osteoartrosis
rodilla
Ostomía
fístula enterocutánea
P
Pancreatitis
pseudoquiste pancreas
Paraganglioma
carótida interna
Plasma rico en plaquetas
artroplastia
osteoartrosis
Plastia
perineal
Polimorfismo
rs1345365
Predisposición
genética
Preoperatorios
cirugía
Prevención
cáncer
Procalcitonina
infección
Pseudoauneurisma
arteria esplénica
arteria hepática
páncreas
Q
Quiste
páncreas
pilonidal
R
Regulación
educativa en medicina
Retinopatía
262, 573
344
432, 637
163
360
425, 551
302, 316
395
163
93
402
489
517
453, 489
231
551
674
425
425
87, 567
473
Índice temático
pigmentaria
63
S
Servicios
urgencias médicas
Síndrome
Churg-Strauss
hemivagina obstruida
Herlyn-Werner-Wünderlich
OHVIRA
Sistema
salud
T
Tomografía computada
obstrucción intestino
Trasplante
órganos
Tratamiento
aloinjerto óseo
quirúrgico
páncreas
Trauma
esófago
mano
oído
Trombosis
venosa
Tumor
apéndice
bazo
www.amc.org.mx
127
183
460
448, 460
460
98
637
647
395
655
425
668
511
528
363
142
328
cuello
dedo
gastrointestinal
mama
mediastino
meninges
orbitario
ovario
pleuropulmonar
presacro
retrorrectal
vejiga
U
Ultrasonido
bloqueo interescalénico
V
Vacunas
cáncer cervicouterino
Variantes
anatómicas
genéticas
Vasculitis
intestinal
Vejiga neurogénica
tratamiento quirúrgico
Vitrectomía
desgarros retina
Vólvulo
gástrico
302, 316
323
680
81
412, 537
372
76
432
418
567
567
338
381
453
367
402, 489
183
496
245
537
719
Agradecimientos
Cir Cir 2014;82:720-722.
Agradecimientos 2014
El Comité Editorial de la revista Cirugía y Cirujanos tiene el privilegio de expresar que los logros
alcanzados se deben a la participación de distinguido académicos que con su profesionalismo, calidad ética, médica y científica sustentan la revisión de los manuscritos. Y que es, gracias a su entrega
y compromiso que la revista se mantiene desde 1933, alcanzando reconocimientos Nacionales e
Internacionales.
Aceff González Alejandro
Alfeirán Ruiz Antonio
Alonso Vanegas Mario Arturo
Álvarez Ríos Juan Jorge
Anaya Prado Roberto
Argüero Sánchez Rubén
Arroyo Yllanes María Estela
Astengo Osuna Carlos
Athié Gutiérrez
Aviña Valencia Jorge
Baeza Herrera Carlos
Barrera Franco José Luis
Belmonte Montes Carlos
Beltrán Ortega Arturo
Bernal Sahagún Fernando
Bernal Sánchez Gilberto
Bravo Bernabé Pedro Antonio
Briones Garduño Jesús Carlos
Brito Zurita Olga Rosa
Buitrón García Figueroa Rafael Gerardo
Calva Cuadrilla Edmundo
Campos Campos Salvador Francisco
Campos Castillo Carlos
Candia de la Rosa René Francisco
Careaga Reyna Guillermo
Carrillo Esper Raúl
Carrillo Hernández José Federico
720
Castañón González Jorge Alberto
Cervantes Pérez Ángel Porfirio
Chan Núñez Luis Carlos
Cicero Sabido Raúl
Cisneros García Juventino
Collado Corona Miguel Ángel
Cortés Gallo Gabriel
Cuevas Covarrubias Sergio Alberto
de la Garza Salazar Jaime G
de la Torre Bravo Antonio
de la Torre González Diego
de León González Maximiliano
Delgado Brambila Humberto Augusto
Díaz de León Ponce Manuel Antonio
Díliz Pérez Héctor Santiago
Domínguez Chávez Felipe de Jesús
Domínguez Cherit Judith Guadalupe
Enríquez Vega María Elizabeth
Exaire Murad José Emilio
Fanghänel Salmón Guillermo
Feria Bernal Guillermo
Fraga Mouret Antonio
Fuente del Campo Antonio
Fuentes Maldonado Raúl
Gabilondo Navarro Fernando
Gallegos Hernández José Francisco
García Irigoyen Carlos
Agradecimientos 2014
Gerson Cwlich Raquel
Gil Galindo G
Gómez Alcalá Alejandro
Gómez Bravo Topete Enrique
Gómez Guerra Lauro Salvador
González Bárcena David Homero
González Chávez Antonio
González Llaven José Eugenio
González Ojeda Alejandro
Gracida Juárez María del Carmen Yolanda
Guinto Balanzar Gerardo
Gutiérrez Samperio César
Gutiérrez Vega Rafael
Hernández Bustillo Manuel Humberto
Hernández Carbajal Braulio
Hernández Miguelena Luis
Herrera Hernández Miguel Francisco
Holm Corzo Alberto
Hurtado López Luis Mauricio
Ibarra Ibarra Luis Guillermo
Ibarra Ponce de León José Clemente
Jaspersen Gastelum Jorge
Jiménez y Felipe Joel Higinio
Jiménez Ponce Fiacro
Kimura Fujikami Takao
Kunhardt Rasch Jorge Ralf
Lavalle Montalvo Carlos
Lifshitz Guinzberg Alberto
Lima Gómez Virgilio
Loyo Varela Mauro
Lozano Alcázar Jaime
Luna Ortíz Kuauhyama
Madrazo Navarro Ignacio Mario
Manzanilla Sevilla Manuel Arturo
Marrón Peña Manuel
Mayagoitia González Juan Carlos
Medina Franco Heriberto
Medina Rodríguez Francisco Guillermo
Medrano Guzmán Rafael
Mendoza Morfín Fernando
Meneses García Antelmo Abelardo
www.amc.org.mx
Mercado Díaz Miguel Ángel
Mier y Díaz Juan
Mondragón Sánchez Ricardo
Morales Gómez José
Moreno Collado Clemente Alejandro
Narváez Porras Octavio
Nieto Zermeño Jaime
Noyola Villalobos Héctor
Ocampo Candiani Jorge de Jesús
Ocampo González Saúl
Ortiz de la Peña Rodríguez Jorge Alejandro
Oviedo Montes Alejandro Francisco
Padilla Sánchez Luis
Páramo Díaz Marcelo
Parra Carrillo José Z
Patiño Restrepo José Félix
Peñuelas Acuña Juana
Pérez Castro y Vázquez Jorge Alfonso
Pérez Torres Eduardo
Plancarte Sánchez Ricardo
Poletti Vázquez Eduardo David
Ramírez Barba Éctor Jaime
Reyes Sánchez Alejandro
Rivera Flores Jaime
Robledo Ogazón Felipe
Rodríguez Cabrera Rafael
Rodríguez Cuevas Héctor
Rodríguez Cuevas Sergio
Rodríguez Trejo Juan Miguel
Rodríguez Wong Ulises de Jesús
Roesch Dietlen Federico
Rojas Dosal José Adrián
Rojas Reyna Guillermo Alfonso
Rojo Medina Julieta
Salamanca Gómez Fabio
Salcedo Vargas Luis Mauricio
Sánchez Basurto Carlos
Sánchez Fernández Patricio Rogelio
Sánchez González Jorge Manuel
Santillán Doherthy Patricio Javier
Sobrevilla Calvo Pedro
721
Cirugía y Cirujanos
Soria Fernández Guillermo
Sotelo Cruz Norberto
Soto Granados Mauro
Tamashiro Higa Tetsuji
Tapia Jurado Jesús
Torres Lobatón Alfonso
Valdespino Gómez Victor Manuel
722
Volumen 82, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 2014
Vázquez Valdez Eduardo L
Vega Malagón Alfredo Jesús
Vilatobá Chapa Mario
Villalba Caloca Jaime
Villanueva Saenz Eduardo
Villaseñor Ruíz Alfonso
NORMAS PARA LOS AUTORES
1.
2.
3.
4.
Cirugía y Cirujanos publica artículos en español,
nacionales o extranjeros, previamente aprobados
por el Comité Editorial de la Academia Mexicana
de Cirugía.
Los artículos podrán ser enviados por correo electrónico ([email protected]) o llevados
directamente a la oficina de la revista en archivo
electrónico en CD, marcado con nombre del trabajo
y software utilizado; deberá anexarse el formato de
cesión de los derechos de autor (firmado por todos los
autores) que aparece publicado en la propia revista,
en el cual se hace constar que el artículo es inédito.
Puede escanearse y enviarse en archivo electrónico,
en el mismo CD o por correo electrónico.
El texto debe elaborarse en computadora, a doble espacio, margen de 2.5 cm por lado, fuente tipográfica
Times New Roman a 12 puntos.
La extensión máxima de los trabajos es: Editorial: 5
cuartillas y 5 referencias; Artículo original: 20 cuartillas, hasta seis figuras, 6 cuadros y 45 referencias;
Caso clínico: 10 cuartillas, hasta seis figuras y 30
referencias (solo por petición expresa del Editor);
Artículo de revisión o monografía: 15 cuartillas,
hasta 6 figuras, 6 cuadros y 45 referencias; Artículo sobre historia de la medicina (solo por petición
expresa del Editor); 15 cuartillas, hasta 6 figuras y
45 referencias; Carta al editor: 1 cuartilla, 1 figura,
1 cuadro y 5 referencias. Cirugía y Cirujanos solo
admite los editoriales y artículos sobre historia de la
medicina elaborados por petición expresa del Comité
Editorial de la propia revista.
El manuscrito comprende:
4.1 Página frontal: títulos completos y cortos (máximo 8 palabras) en español e inglés, nombre
del o los autores (máximo seis incluyendo el
autor principal), una adscripción (que incluya
institución, hospital, departamento o servicio,
si fuera el caso). Para el autor al que se dirigirá
la correspondencia deberá escribir: el nombre,
la dirección postal completa (calle, colonia,
delegación o municipio, estado y código postal),
teléfonos fijo (incluyendo clave lada) y celular
(solo para la Revista), fax, correo electrónico.
4.2 Resúmenes estructurados en español e inglés,
donde las entradas de los párrafos sean análogas
a las partes del artículo (Antecedentes, Material
y métodos, etc.). Cada resumen no debe exceder
250 palabras.
4.3 Palabras clave y key words basadas en el MeSH
(Medical Subject Headings); para obtenerlas
consultar www.nlm. nih.gov/mesh/MBrowser.
html
www.amc.org.mx
4.4 Texto del Artículo original integrado por las
siguientes secciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
Antecedentes (antecedentes, objetivos)
Material y métodos (aspectos éticos y pruebas
estadísticas) o caso clínico (según corresponda)
Resultados (solo en caso de artículo original).
Discusión (aspectos más importantes del trabajo)
Conclusiones
Agradecimientos
Referencias
Cuadros y/o figuras. Se utilizará el término figura
para citar por igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará el término cuadro
para citar por igual los cuadros y las tablas.
5.
Cada hoja del escrito debe llevar en el ángulo superior
izquierdo el apellido paterno, materno e iniciales del
nombre del primer autor; en el ángulo superior derecho, la numeración de las cuartillas (v. gr.: 1/20,
2/20 …).
6. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la aplicación
“Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con Power
Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera,
con Excel (en formato editable, es decir, que permita
sobrescribir para traducción y corrección de estilo).
7. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse lo siguiente:
•
•
•
El formato debe ser TIFF o JPG (JPEG).
Solo si el tamaño real de las imágenes resulta
excesivo (más de 500 kb por archivo), las imágenes pueden reducirse a escala; dada la pérdida
de resolución, no deben incluirse imágenes que
requieran aumento de tamaño.
La resolución mínima aceptable es de 300 ppi.
Si las fotografías son obtenidas directamente
de cámara digital, la indicación debe ser “alta
resolución”.
8. Se debe señalar el lugar dentro del texto donde se
incluirán las imágenes (en paréntesis como Figura
1, 2, 3, etc.).
9. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y después de estos los títulos y pies de figura,
al final después de las referencias; cada ilustración,
esquema y fotografía debe ir en un archivo individual e independiente del texto
10. Cuando los cuadros o figuras sean obtenidos de otro
medio impreso o electrónico, deberá entregarse carta
de autorización de la institución donde se publicaron.
11. Para las notas al pie de figura o cuadro se deben utilizar
símbolos convencionales. Las siglas o abreviaturas se
especificarán también en los pies de cuadros/figuras,
no obstante haber sido mencionadas en el texto.
12. Las referencias deben enumerarse progresivamente según aparezcan en el texto (en estricto orden
consecutivo ascendente y registrarse el número
correspondiente utilizando superíndices). Deben
omitirse comunicaciones personales y pueden anotarse “en prensa” cuando un trabajo ha sido aceptado
para publicación en alguna revista; en caso contrario,
referirlo como “observación no publicada”. No usar
la opción automática para la numeración.
13. Cuando en una referencia los autores sean seis o
menos deben anotarse todos, pero cuando sean
siete o más se indicarán solamente los seis primeros
seguidos de et al.
Ejemplos
Publicación periódica
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial
excitatory amino acid concentrations after cortical
contusion injury. Brain Res 2002;935(1-2):40-46.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller
MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby;
2002; p. 210-221.
Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Volgestein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human
cancer. New York: McGraw Hill, 2002; p. 93-113.
Base de datos o sistemas de recuperación en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los
Angeles: Regents of the University of California
1996 (consultado 2007 Feb 1). Disponible en http://
www.folkmed.ucla.edu/.
Artículos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the
analysis and interpretation of noninferiority trials.
Ann Intern. 2002;145(1)62-69. Disponible en
http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf
Para mayor información acerca de cómo citar fuentes
no descritas en estas normas favor de consultar los
ejemplos proporcionados por la Biblioteca Nacional
de Medicina de los Estados Unidos en:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_re- quirements.html
Para información complementaria de estas normas
para los autores, se recomienda consultar la última
versión de “Uniform Require- ments for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and
Editing for Biomedical Publications” (junio 2013),
del International Committee of Medical Journals
Editors, en la dirección electrónica
14. Los trabajos no aceptados se devolverán al autor
principal por correo electrónico.
www.icmje.org/urm_main.html
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Editor de Cirugía y Cirujanos
Academia Mexicana de Cirugía
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS,
Unidad de Congresos, Bloque B, tercer piso,
Av. Cuauhtémoc 330, 06725 México, D. F.
Teléfonos. (55) 57610574; 55880458; 57612581
Teléfono directo: (55) 57610608
Conmutador: (55) 56276900, exts. 21266, 21269
Correo electrónico: [email protected]
www.amc.org.mx
Aceptación de cesión de la propiedad
de los derechos de autor
(Este formato debe ser enviado con todos los manuscritos sometidos a consideración y debe ser firmado por todos
los autores del mismo)
“Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de autor del
manuscrito titulado:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
a la Academia Mexicana de Cirugía, en el caso de que éste sea aceptado para su publicación. Los autores están
de acuerdo también en que, de ser aceptado, la Academia Mexicana de Cirugía publique el artículo en un número
subsiguiente de la revista Cirugía y Cirujanos, así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Los
autores declaran que están enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito original, que
tuvieron una participación en el estudio como para responsabilizarse públicamente de él y que aprobaron la versión
final del manuscrito enviado a Cirugía y Cirujanos. Los autores aseguran que el trabajo sometido es original; que
la información contenida, incluyendo cuadros, figuras y fotografías, no ha sido publicada previamente o está
en consideración en otra publicación; que de ser publicado no se violarán derechos de autor o de propiedad de
terceras personas y que su contenido no constituye una violación a la privacidad de los individuos en estudio. Los
autores afirman que los protocolos de investigación con seres humanos o con animales recibieron aprobación de
la institución donde se realizó el estudio”.
Autor responsable:
(1)_________________________________________
(nombre completo)
______________________ (firma)
Otros autores: (2)________________________________________ _______________________ (nombre completo)
(firma)
(3)________________________________________ _______________________
(nombre completo)
(firma)
(4)________________________________________ _______________________ (nombre completo)
(firma)
(5)________________________________________ _______________________
(nombre completo)
(firma)
(6)________________________________________ _______________________
(nombre completo)
(firma)
Fecha: _________________________________________________
www.amc.org.mx
CIRUGÍA
Y CIRUJANOS
Órgano de Difusión Científica de
la Academia Mexicana de Cirugía
During recent years, we have witnessed many technological advances in electronic
publication. The Editors of Cirugía y Cirujanos, in an attempt to bridge the gap between “print publication” and “on-line publication,” beginning with the No. 1 issue,
2006, will publish all manuscripts on-line, in English, as well as continuing the printed
publication in Spanish.
The accessibility and wide diffusion of on-line English publication will provide the opportunity for our scientific colleagues, not only in Latin America, but throughout the
world, to have the opportunity to share the knowledge and skills of our Mexican surgical
community, as well as to provide authors from other countries with a forum for participating in
our Journal, in order that we may gain knowledge of surgical specialties throughout
the world.
Manuscripts will continue to be accepted in proficient Spanish, to be published in print.
Those written in Spanish will be translated to English for on-line publication.
Guidelines for manuscript submission will be published on-line.
We are confident that this “evolution” in publication will serve the needs of the international community, as well as to provide our Mexican scientists with greater visibility
throughout the global community.
The Mexican Academy of Surgery is pleased to offer the on-line version, without fees or
subscription.
We look forward to the valuable input from our readers in an attempt to maintain the high
standards of Cirugía y Cirujanos.
Sincerely,
Alejandro Reyes-Fuentes, Editor
Cirugía y Cirujanos
Bloque B, Tercer piso, Unidad de Congresos Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores 06725 México, D. F.
Tel. (55) 5761 2581, 5761 0574, 5588 0458
Conmutador IMSS 5627 6900, exts. 21266, 21267, 21268
Teléfono directo (55) 5761 0608
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Página web: www.amc.org.mx
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