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PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO:
ATENCIÓN AL EMBARAZO
NORMAL Y PUERPERIO
Servicio de Salud de Castilla La Mancha
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Mayo 2015 - Edición -----------------
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Índice
Índice ...................................................................................................... 2
I.
EQUIPO DE PROCESO ........................................................................ 4
Responsable Gestor ...................................................................................................... 4
Representantes del Proceso ......................................................................................... 4
II. PRESENTACIÓN ................................................................................. 5
III. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 7
IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL ............................................................. 8
V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 8
VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL ...................................... 9
i.
DESTINATARIOS .................................................................................................... 9
ii.
LÍMITES ............................................................................................................... 10
iii.
SUBPROCESOS RELACIONADOS.......................................................................... 10
iv.
SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES................................. 11
VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS: ......................................................... 13
CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA ...................................... 13
VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP ........................................... 13
1ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA 10 o ANTERIOR) ...... 15
2ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO PRIMER TRIMESTRE (SEMANA
12) ............................................................................................................................... 22
3ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA 16-18)......................... 30
4ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 20)................... 32
5ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA 25-26)......................... 34
6ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA 29-30)......................... 38
7ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 33-34) ............. 41
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8ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP
(SEMANA 36-37) .................... 43
VISITA MONITORES: 39 SEMANAS Y SUCESIVAS ........................................................ 45
VIII. PUERPERIO ..................................................................................... 46
PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ ............................................................................. 46
VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA ............................................................. 49
IX. EVALUACIÓN: .................................................................................. 54
X. REVISIONES..................................................................................... 55
XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA:......................................................... 56
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ...................................................... 56
XIII. REGISTROS ...................................................................................... 59
XIV. ANEXOS .......................................................................................... 62
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I. EQUIPO DE PROCESO
Responsable Gestor
Jesús López Díaz. Asesor Médico quirúrgico de la Dirección General de
Asistencia Sanitaria y Calidad.
Representantes del Proceso
Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina:
 Adela Herrero Andreu. Matrona. Servicio de Ginecología y Obstetricia
 Alfredo Moyano Jato. Director Médico
 Amaya Biurrun Larralde. FEA del Servicio de Medicina Preventiva.
Responsable de Calidad Asistencial.
 Beatriz García García. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
 Beatriz Palomares López. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
 Diana Carranza Rengifo. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
 Joaquín Granados Ortega. MIR de Preventiva y Salud Pública
 José Antonio Mestanza Garrido. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia
 José Ismael Linde Rubí. Subdirector Médico
 Julia Delgado Delgado. FEA Servicio de Ginecología y Obstetricia.
 Inmaculada Bermejo García. Médico de Atención Primaria
 Lorena Vega Prado. FEA del Servicio de Análisis Clínicos
 Mª Auxiliadora González Martínez. Matrona. Servicio de Ginecología y
Obstetricia
 María Luisa Torijano Casalengua. Coordinadora de Calidad, Docencia,
Formación Continuada e Investigación.
 Raúl Sánchez Bermejo. Supervisor de Urgencias, Tocoginecología y Paritorio
 Rosa Ana Dulanto Banda. Técnico de Salud Pública.
 Rosario Rubio Ramos. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
 Sebastián Carrasco Recio. Coordinador Médico de Atención Primaria
 Sonia Arias Polonio. Directora de Enfermería
 Soraya Deocal Reina. Subdirectora de Enfermería
 Vanesa Muñoz Rodríguez. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
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II. PRESENTACIÓN
La atención al embarazo constituye una actividad fundamental
de los
programas de Salud Materno-Infantil. Dada la necesidad de una integración
adecuada de atención primaria y hospitalaria, se realiza este documento para
optimizar el acompañamiento asistencial de la mujer durante el embarazo
normal y el puerperio, de manera que pueda llegar a la conclusión de su estado
de manera satisfactoria, con toda la información posible, y de la forma más
plena.
Se busca de esta forma el aprovechamiento máximo no solo de los recursos
sanitarios disponibles, tanto diagnósticos como terapéuticos, también la total
implicación de la embarazada y su familia en su estado, así como del equipo
multidisciplinar formado por obstetras, enfermeras, los Equipos de Atención
Primaria, matronas, y personal no sanitario en el ámbito de la atención materna.
Además de servir de guía para el embarazo normal, también se establecen los
criterios por los que se puede considerar un embarazo de riesgo o de alto riesgo,
para proporcionar en estos casos una adecuada asistencia, derivando a la
paciente al siguiente nivel de atención especializada de manera precoz,
oportuna y ágil, con el fin de abordar y/o evitar cualquier complicación que se
pudiera producir en esta etapa.
El documento también se extiende al periodo puerperal, en el que ha de haber
un adecuado retorno al estado basal de la embarazada, que ha de ser controlado
en la consulta de la matrona o el Equipo de Atención Primaria responsable de su
atención.
Además, la propia embarazada debe conocer, gracias a la información aportada,
unas nociones de autocuidados básicos, estar alerta ante situaciones anómalas y
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diferenciarlas de las que no lo son y que no forman parte del proceso fisiológico
del embarazo.
Quisiera, por último, agradecer al equipo multidisciplinar que ha colaborado en
la elaboración de este documento, sin olvidar reconocer de manera especial a
quienes prestan sus servicios a la mujer gestante y a su entorno por el excelente
trabajo que realizan diariamente con su esfuerzo y delicadeza en esa situación
tan especial como es el del comienzo de la vida de un nuevo ser.
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III. INTRODUCCIÓN
En el momento en el que una mujer sospecha o tiene constancia de su
embarazo comienza a ser valorada por un equipo multidisciplinar tanto en
Atención Primaria (AP) como en Atención Especializada, con el fin de garantizar
la salud y bienestar materno-fetal.
Según los últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE),
durante el 2012 nacieron en España 453.638 niños, un 12,8% menos que en
2008, correspondiendo a Castilla – La Mancha el 4,5% (20.274).
El seguimiento y control del embarazo, la atención al parto y al puerperio son
por lo tanto actividades de alta relevancia para el sistema sanitario, no solo por
su magnitud sino también porque requiere una supervisión continua. Los
obstetras, las matronas y enfermeras y el Equipo de Atención Primaria (EAP) son
los responsables de realizar estas actividades cuando están relacionadas con la
madre, siendo los profesionales de referencia para la mujer en este período.
Aunque el número de consultas prenatales sucesivas depende de las
necesidades individuales de cada embarazada y los posibles factores de riesgo
asociados, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establece en su
Protocolo de Control Prenatal del Embarazo Normal de 2010 que “existe un
acuerdo generalizado en que la realización entre 7 y 10 consultas prenatales
durante el embarazo normal se acompaña de mejores resultados perinatales”,
considerando que el mínimo para un buen control debe ser más de 5 o 6. Se
recomienda así que una mujer con un embarazo que evoluciona sin
complicaciones acuda a la consulta con la siguiente periodicidad:
 Hasta la 36ª semana: cada 4-6 semanas.
 De la 37ª a la 40ª semanas: cada 1-2 semanas.
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 Después de la 40ª semana: de 1 a 3 veces por semana.
Para que exista una línea homogénea de actuación para todos los profesionales
basada en la mejor evidencia científica y oferta sanitaria disponibles, es
necesario elaborar un protocolo de seguimiento de la embarazada normal o de
bajo riesgo. De esta manera, se optimizan los tiempos de derivación y utilización
de los recursos y se simplifican para la mujer las diversas citas a las que acudirá,
manteniendo la calidad científico-técnica del acto médico-sanitario.
Como referencia de atención a la gestante durante el embarazo y
posteriormente en la etapa del puerperio, se encuentran los médicos,
enfermeras, matronas y auxiliares de enfermería del Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Hospital y de los Equipos y la Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica
de AP, contando con el apoyo del resto de profesionales que se ven implicados
en el seguimiento de esta importante fase de la vida de muchas mujeres.
IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL
Prestar la atención sanitaria más adecuada y acompañar a la embarazada y su
entorno familiar en el desarrollo de la gestación normal y el puerperio,
proporcionando la información y formación necesaria durante el proceso.
V.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Optimizar el número de visitas y recursos necesarios para dar una atención
de calidad, efectiva y eficiente.

Organizar el trabajo de forma conjunta y coordinada entre las consultas de
Atención Primaria y Especializada.
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
Informar a todos los profesionales que atienden a la gestante de las líneas y
procedimientos de actuación en el control de embarazo, unificando así
criterios.

Prevenir los riesgos potenciales para la gestación.

Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del
embarazo.

Identificar aquellos embarazos que presenten factores riesgo para
facilitarles la asistencia obstétrica adecuada.
VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL
i.
DESTINATARIOS
Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria.
Entorno familiar.
Otros grupos de interés identificados:
Profesionales sanitarios:
 Médicos de Atención Primaria
 Médicos Obstetras y Ginecólogos
 Matronas de ambos niveles asistenciales
 Enfermeras de ambos niveles asistenciales
 Profesionales de Análisis Cínicos y Hematología
Sociedades científicas:
 Sociedades Científicas de Atención Primaria.
 Sociedades Científicas de Ginecología y/u Obstetricia.
Asociaciones de Pacientes: lactancia materna, embarazo y/o parto.
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ii.
LÍMITES
Límite de entrada:
 Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria.
Límites de salida:
 Alta del seguimiento en puerperio
 Traslado a otra área sanitaria
 Aborto
 Embarazo de riesgo alto o muy alto
 Abandono de seguimiento
 Fallecimiento
Límites Marginales:
 Consulta preconcepcional
 Parto
 Alteraciones del embarazo
 Amniocentesis
 Recogida de sangre de cordón umbilical (en Áreas donde exista acuerdo)
 Educación para la Salud Grupal
 Atención neonatal
iii.
SUBPROCESOS RELACIONADOS*
 Protocolo de EPS grupal
 Procedimiento de realización de Test de O’ Sullivan
 Profilaxis de la Sensibilización o Isoinmunización Rh (D)
 Procedimiento/Instrucciones para las maniobras para la determinación de la
estática fetal
*
En proceso de elaboración y/o revisión
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 Instrucciones para la toma de muestra de cultivo para Streptococcus
agalactiae
 Procedimiento de derivación a atención sociosanitaria
 Procedimiento para la amniocentesis
 Procedimiento para la recogida de sangre de cordón umbilical en Áreas
donde exista acuerdo
 Proceso de Atención al Embarazo de Alto o Muy Alto Riesgo
 Protocolos de atención al parto y al recién nacido
iv.
SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES
Se seguirán los sistemas de registro establecidos en cada nivel asistencial para la
cumplimentación de la Historia Clínica Electrónica en donde exista un software
accesible para ello, y siempre salvaguardando los requisitos establecidos por la
legislación existente sobre la custodia, conservación, confidencialidad y
protección de datos que conlleva su utilización por parte del personal del
SESCAM. A su vez, se cumplimentarán los documentos requeridos según el
apartado XIII. REGISTROS
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Esquema general del PAI: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Atención Primaria
Atención Hospitalaria
Captación Red Sanitaria: Gestante con Test de embarazo (+)
Visita captación : Médico de Familia -EAP
Historia Clínica Prescripción yodo + VitB12 + folato
12 semanas
2ª visita : obstetricia
Exploración
ECO I trim
<10 semanas
1ª visita matrona-EAP
AnalíticaI trimestre (pet)
Registro en Turriano
Cartilla Maternal
EpS/consejos de salud
Analítica I trimestre (res) Citología
e
Valoración riesgo
Valoración r iesgo
16-18 semanas
3 ª visita matrona - EAP
LCF / AFU
Test O’Sullivan (pet)
Analítica II trim (pet)
20 semanas
4ª visita : obstetricia
EpS
ECO II trim
Valoración Riesgo
Valoración Riesgo
25- 26 semanas
5ª visita matrona-EAP
LCF / AFU
Valoración O’Sullivan
Analítica II trim (res)
Ed.
. Maternal
Valoración Rh
Valoración Riesgo
29- 30 semanas
6ª visita matrona - EAP
LCF / AFU / Leopold
EpS / Ed. Maternal
Analítica III trim+SGB (pet) Valoración Riesgo
33 -34 semanas
7 ª visita : obstetricia
EpS
ECO III trim
Valoración Riesgo
36- 37 semanas
8 ª visita matrona - EAP
LCF / AFU / Leopold
Analítica III trim (res)
Cultivo SGB (muestra)
Valoración riesgo
39 semanas
9ª visita : Obst - RCTG
Cultivo SGB (res)
EpS
SGBValoración Riesgo
40 semanas:
Monitores
Revisiones periodicidad
determinada hasta
TRABAJO DE PARTO
Parto
Valoración Riesgo Tipo de parto
1ª Visita de Puerperio
Valoración General
EpS
Puerperio en AH
Hospitalización Valoración General
Siglas: EpS: Educación para la Salud; CRL: Longitud céfalo-caudal (o CRL del inglés crown-rump length); LCF: Latidos cardiaco
fetales; AFU: Altura del Fondo uterino; SGB: Streptoccoccus agalactiae β-hemolítico Grupo B; AP: Atención Primaria; EAP: Equipo de
Atención Primaria; VR: vaginal rectal.
Abreviaturas: (pet): petición; (ext): extracción; (res): resultados.
Observación: En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a
AP serán responsabilidad del EAP según organización interna.
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VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS:
Independientemente de las características de cada una de las intervenciones a
llevar a cabo en la red sanitaria, durante la gestación se reevaluará en cada
visita el riesgo obstétrico, teniendo en cuenta los factores que determinarían la
derivación de la embarazada a la Consulta de Alto Riesgo o Vigilancia Especial.
(ANEXO III)
CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA
Lo antes posible, a poder ser siempre antes de la semana 10ª, cualquier mujer
con test gestacional positivo, será captada para incluirla en el protocolo de
seguimiento de embarazo. El primer paso será la derivación a su EAP.
VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP
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Visita de captación AP: Médico de Familia - EAP
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Derivada de la Red
Sanitaria o que acude
por cuenta propia
Registro
Turriano
Mujer con
Test de embarazo (+)
Anamnesis
Prescripciones
Antecedentes
Familiares y
Personales
Prescripción de
Yodo+Vit B12+Folato
Administrativas
Matrona- EAP
1ª visita
Necesidades de
vacunación
durante el
embarazo
En esta visita, se realizará anamnesis y quedarán reflejados los antecedentes
tanto familiares como personales más relevantes. Además, el médico de
Atención Primaria prescribirá el ácido fólico + vitamina B12 + yoduro potásico,
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en las dosis habitualmente recomendadas durante la gestación. (400/2/200
microgramos/día). En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de
derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a AP serán
responsabilidad del EAP según organización interna.
Los/las profesionales sanitarios deben dar información a las mujeres sobre los
riesgos que suponen para el feto y el recién nacido/a determinadas
enfermedades inmunoprevenibles. Es necesario que el/la profesional sanitario
revise durante la visita prenatal conjuntamente con la mujer su calendario
vacunal, y que se discutan los beneficios derivados de la vacunación.
Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna para difteria y tétanos a
aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta de vacunación
completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo.
Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna antigripal inactivada
durante la temporada gripal a todas las mujeres embarazadas durante cualquier
momento del embarazo.
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1ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA
10 o ANTERIOR)
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1ra visita AP: Matrona-EAP
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Registro y Protocolo
Embarazo Turriano
Anamnesis
Filiación
- Antecedentes:
Familiares,
Personales, Médicoquirúrgicos, Gínecoobstétricos, Planificación
familiar, Reproductivos,
- Condiciones
sociodemográficas y
Hábitos higiénico dietéticos
Datos de la gestación
actual
Mujer con test de embarazo (+)
Exploración
Otros
Laboratorio
Peso, talla, IMC,
TA, pulso
Riesgo
diabetes
gestacional
SÍ
Cartilla de embarazo
Test de
O’Sullivan
+
Analítica I
trimestre (pet)*
Apertura y entrega
de documento de
seguimiento
EpS
Motivos de urgencia
No
Consejo a la
embarazada
Analítica I trim
(pet)*
¿Riesgo alto/
muy alto?
Sí
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
No
* ANALÍTICA DE I TRIMESTRE:
Ø
Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos
irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo.
Ø
Serología de infecciones de transmisión perinatal:
Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado
de Chagas si factores de riesgo..
Ø
Sistemático y Cultivo de Orina
Ø
Screening de cromosomopatías: Anexos I y II
Cita Matrona-EAP
2ª visita
16-18 semana
CONSULTA
OBSTETRICIA
12 semanas
(cita)
Esta consulta se llevará a cabo en su totalidad siempre que no existan dudas en
la datación de la FUR. Si no fuera así, se deberá asegurar la misma antes de
continuar en el proceso, utilizando los recursos disponibles de cada área.
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La primera consulta prenatal debe realizarse idealmente antes de la 10ª
semana, lo cual posibilita una captación precoz de la gestante y una adecuada
planificación de las acciones a realizar durante todo el periodo gestacional.
En esta visita se incluirán: anamnesis, exploración general, petición de la
primera analítica e inicio del protocolo de embarazo.
ANAMNESIS:
Será exhaustiva e incluye:
1. Datos de filiación
2. Antecedentes familiares:
 Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, cardiopatías, enfermedades
tumorales.
 Enfermedades hereditarias, malformaciones y cromosomopatías.
 Posible fallecimiento de los padres de alguno de los miembros de la
pareja y motivos.
3. Antecedentes personales:
 Enfermedades padecidas, cirugías previas.
 Enfermedades que puedan influir negativamente en la gestación:
o HTA.
o Enfermedad cardíaca.
o Enfermedad renal.
o Diabetes Mellitus.
o Endocrinopatías.
o Enfermedad respiratoria crónica.
o Enfermedad hematológica.
o Epilepsia y otras enfermedades neurológicas.
o Enfermedad psiquiátrica.
o Enfermedad hepática.
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o Enfermedades autoinmunes.
o Tromboembolismo.
o Patologías médico-quirúrgicas graves.
 Ingesta de medicamentos de manera habitual.
 Alergias a medicamentos u otras sustancias.
 Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas.
 Condiciones sociodemográficas: profesión, pareja estable…
 Hábitos higiénico dietéticos (p.ej. dieta vegetariana estricta…)
4. Antecedentes gineco-obstétricos:
 Edad de la menarquia.
 Fórmula menstrual y alteraciones menstruales.
 Prácticas anticonceptivas (actuales y previas).
 Evolución de gestaciones y partos previos (número, tipo de parto,
complicaciones durante el embarazo o el postparto…)
 Abortos, partos prematuros, muerte perinatal.
 Posible historia de infertilidad o de esterilidad.
 Evolución del puerperio, peso y sexo del recién nacido, tipo y duración
de la lactancia.
 Si Rh negativa, se registrará si hubo o no profilaxis con gamma anti-D
en gestaciones o abortos previos.
5. Datos de la gestación actual:
 FUR: se anotará el primer día de la última menstruación.
 FPP: se determinará la fecha probable de parto.
 Edad gestacional (EG), se expresará en semanas y días. (Podrá ser
corregido posteriormente si en la medición del CRL-longitud
céfalorraquis en la ecografía se observan más de siete días de
diferencia con respecto a la FUR).
 Síntomas de la gestación actual.
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 Aceptación de la gestación. (Preguntar si la gestación ha sido o no
planeada, si se han tomado las medidas quimioprofilácticas con ácido
fólico preconcepcional y si se acepta el embarazo actual, así mismo se
valorará el grado de aceptación). En caso de no aceptación del mismo,
la gestante podría solicitar en esta visita o en la anterior, una
interrupción voluntaria de embarazo dentro de los supuestos
actualmente recogidos por la ley (Artículo 14 de la Ley Orgánica
2/2010 de 3 de Marzo). En este caso, se entregará la documentación
pertinente y se seguirá el protocolo diseñado al efecto.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Se obtendrán los datos más relevantes con el objetivo de evaluar el estado de
salud de la mujer y sobre todo, evaluar la posible incidencia de los mismos en el
trascurso de la gestación:
 Piel y mucosas.
 Abdomen (cicatrices).
 Columna (anomalías pélvicas, escoliosis).
 MMII (edemas y varices).
 Talla.
 Peso previo a la gestación y peso actual. (Se reevaluará en cada consulta).
 Cálculo del índice de masa corporal (IMC).
Se realizará el cálculo del I.M.C. utilizando la talla (medida en la primera
visita) y el peso previo al estado de embarazo (referido por la gestante).
 Tensión arterial. Se intentará realizar la toma siempre en las mismas
condiciones: al final de la consulta tras unos minutos de reposo, sentada,
en el miembro superior derecho, con manguito de tamaño adecuado y
preferiblemente con toma manual.
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PETICIÓN DE ANALÍTICA DEL PRIMER TRIMESTRE.
Se solicitará la primera analítica gestacional y se programará la extracción. Así
mismo entregarán el material necesario para la recogida de muestras (bote
recogida orina para sedimento y urocultivo) y la documentación necesaria para
la correcta derivación de las mismas (documento de solicitud, de
consentimiento informado y cuestionario de datos para screening de
cromosomopatías). ANEXOS I y II
En esta petición del primer trimestre, se incluye:
 Hemograma
 Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares.
 Bioquímica general
 Serología: Se recomienda el cribado de infecciones de transmisión
perinatal incluyendo:
o
Toxoplasmosis.
o
Rubéola.
o
Lúes (RPR).
o
HBsAg.
o
VIH.
o
Enfermedad de Chagas: Se ofrecerá la realización de un cribado de
la enfermedad de Chagas en la primera visita del embarazo a todas
aquellas mujeres originarias o que han permanecido durante un tiempo
en una zona endémica.
Se ofertará así a mujeres embarazadas
procedentes de un país latinoamericano o cuya madre sea de origen
latinoamericano, aunque la paciente haya nacido aquí.
 Sistemático y Cultivo de Orina.
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 Ofrecer
extracción
de
PAPP-A
y
β-HCG
para
screening
de
cromosomopatías (Síndromes de Down y Edwards):
Si la gestante desea su realización, se entregará el cuestionario de datos
necesarios (ANEXO I) y el documento de consentimiento informado del
screening del primer trimestre (ANEXO II) que quedará archivado en la
historia del hospital de la paciente.
LA MÁXIMA SENSIBILIDAD DEL SCREENING SE OBTIENE
REALIZANDO LA DETERMINACIÓN ANALÍTICA EN LA SEMANA 10 Y
LA ECOGRAFÍA EN LA SEMANA 12 DE EMBARAZO
 TSH: Por tratarse de una enfermedad frecuente, de fácil diagnóstico y
para la que se dispone de un tratamiento efectivo y exento de riesgos, el
MSSSI recomienda la realización de cribado de la función tiroidea a través
de la determinación de TSH en suero en la 1a visita, a mujeres
embarazadas con alguno de los siguientes factores de riesgo:
o Mayor de 30 años
o Historia familiar de enfermedad tiroidea
o Antecedentes personales de enfermedad tiroidea
o DM tipo 1 u otros trastornos autoinmunes
o Antecedentes de abortos de repetición
o Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello
o En tratamiento sustitutivo con levotiroxina
o Que viven en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.
 Test de O’Sullivan: En caso de factores de riesgo, se solicitará en esta
primera analítica el test de O’Sullivan. Los factores de riesgo que harían
necesaria la petición temprana del O ‘Sullivan son:
o Edad ≥ 35 años.
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o Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30).
o Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.
o Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.
o Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
o Glucemia basal entre 100 y 125mg/dl.
En esta visita, se procederá a la apertura en Turriano del PROGRAMA DE
EMBARAZO “DE LA MUJER SANA”, registrando la fecha de inicio del mismo:
Fecha de última regla (FUR). Así mismo, se entregará a la embarazada la
CARTILLA DE SALUD DE LA EMBARAZADA debidamente cumplimentada. Todos
los datos obtenidos de la visita serán registrados en la Historia Clínica
Electrónica. El modelo de cartilla, se encuentran en el apartado XIII. REGISTROS
del presente documento. Se procederá también a la derivación de la
embarazada a la consulta del Obstetra y se citará la ecografía de las 12 semanas
en el mismo día.
Se realizarán acciones informativas y promotoras de la salud durante el
embarazo (alimentación adecuada; consumo de tóxicos y medicamentos;
consejos sobre higiene, vestido y calzado; precauciones en el ámbito laboral si
son necesarias; viajes; sexualidad; transmisión de enfermedades infecciosas al
feto; motivos de consulta urgente, etc.). Se entregará información por escrito si
se desea, además el documento Consejos para la Salud de la Embarazada,
editado a tal efecto por la JCCM y disponible en:
http://www.castillalamancha.es/sites/default/files/documentos/20120511/saludemb.pdf
Tras la finalización de la visita, se citará a la gestante para la próxima revisión en
consulta de AP (16ª-18ª semana de embarazo).
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2ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO
PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 12)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
2ª visita Hospital: Obstetricia y ECO primer trimestre (semana 12)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Citada desde consulta
Matrona-EAP
Registro
Mambrino
Gestante de 12
semanas de edad
gestacional
ECOGRAFIA
I trimestre
OBSTETRICIA
12 semanas
Continuar
visita
¿Procede
amniocentesis?
NO
Anamnesis
Exploración
Cartilla maternal:
comprobar datos
Exploración
genital y
mamaria
Otros
Laboratorio
SÍ
Amniocentesis
(cita)
Analítica I
trimestre*
+
Test O’Sullivan
(resultados)
Anexo V
¿Screening
en fecha
correcta?
Comprobar
cita Matrona
- EAP
16-18 sem.
SÍ
Continuar
visita
NO
¿Procede
citología?
NO
Continuar
visita
Repetir screening
en fecha correcta
por CRL
SÍ
Citología
¿Riesgo alto/
muy alto?
SÍ
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
* ANALÍTICA DE I TRIMESTRE:
Ø
Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos
irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo.
Ø
Serología de infecciones de transmisión perinatal:
Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado
de Chagas si factores de riesgo..
Ø
Sistemático y Cultivo de Orina
Ø
Screening de cromosomopatías: Anexos I y II
NO
CONSULTA
OBSTETRICIA
20 semanas
(cita)
Habrá sido derivada y citada desde la consulta de la matrona de Atención
Primaria o desde el EAP.
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Según recomendaciones de la SEGO, la ecografía del primer trimestre es
aceptable entre las semanas 11ª y 14ª y debe tener como objetivos:
1. Identificar el número de embriones.
2. En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad.
3. Identificación del latido cardiaco embrionario.
4. Estimación de la edad de gestación.
5. Detección y medida de la translucencia nucal (marcador de
cromosomopatía fetal).
6. Observación de la morfología embrionaria.
7. Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos.
DESPUÉS DE SU REALIZACIÓN, LA EMBARAZADA PASARÁ A LA CONSULTA DEL
OBSTETRA:
Se evaluará la información obtenida en la consulta de AP, así como los
resultados analíticos del primer trimestre y el resultado de la ecografía de las 12
semanas. Se realizará una exploración genital y mamaria y, si procede, se
tomará muestra de citología cérvico vaginal.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA ANALÍTICA:
 Hemograma
Determinar la Hb (hemoglobina) y el Hcto. (hematocrito), constituyen el
primer paso en el cribado para identificar pacientes anémicas. Según la
OMS, se considera anemia a una Hb< 11g/dl en cualquier momento del
embarazo. Otros autores consideran anemia, una Hb< 11 g/dl durante el
primer y el tercer trimestre y una Hb< 10’5 g/dl durante el segundo
trimestre.
 Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto)
 Bioquímica general
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 Serología:
o Toxoplasmosis: Se hará el despistaje en una sola extracción,
determinando los niveles de IgG y si ésta fuera positiva, se
determinará el valor de IgM y test de avidez si éste fuera necesario.
Se repetirá en cada trimestre la IgG en caso de pacientes no inmunes
frente al toxoplasma. Ver Anexo IV.
o Rubéola: En la mujer embarazada la pauta recomendada es la
realización de una determinación cualitativa de anticuerpos totales o
de anticuerpos IgG específicos en la primera consulta prenatal. La
presencia de anticuerpos, cualquiera que sea su concentración, refleja
inmunidad frente a la rubéola, no siendo necesarios nuevos controles
en éste ni en sucesivos embarazos (si se documenta). En los casos en
que la embarazada sea seronegativa en el primer estudio, y exista
sospecha de infección durante el embarazo, es recomendable realizar
otra toma de muestra 10-14 días después de la primera y estudiar en
paralelo ambos sueros. La existencia de seroconversión sería
indicativa de infección reciente. Las recomendaciones a efectuar a las
mujeres
seronegativas
son
las
siguientes:
en
ausencia
de
sintomatología compatible con rubéola aguda no se debe realizar
nuevas determinaciones de anticuerpos y se evitará, en lo posible, la
convivencia estrecha con personas que sufran una enfermedad
exantemática aguda. Si no es inmune, valorar seroconversión durante
la gestación y recomendar la vacunación posparto (la lactancia no
contraindica dicha vacunación).
o Lúes: Este screening está justificado porque su diagnóstico y
tratamiento puede suponer un beneficio tanto para la madre como
para el futuro hijo. Se recomienda efectuar cribado serológico en la
primera consulta prenatal, mediante la determinación cualitativa de
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anticuerpos no treponémicos (RPR). Si existen factores de riesgo
asociados a la gestante se recomienda repetir la determinación en el
tercer trimestre de gestación. Si el resultado es positivo se debe
confirmar el diagnóstico con una prueba treponémica.
o HBsAg: El screening serológico frente a hepatitis B está justificado
hacerlo porque la intervención postnatal es efectiva para disminuir el
riesgo de la transmisión vertical a hijos de madres infectadas. Se
recomienda realizar la determinación de HBsAg en la primera consulta
prenatal. Un resultado negativo en ausencia de manifestaciones
clínicas o sospecha de infección, descarta una infección aguda o
crónica por el VHB. Si existen factores de riesgo asociados se
recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de
gestación. Un resultado HBsAg positivo en la prueba de cribado indica
infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el
protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas y efectuar la
profilaxis combinada en el neonato.
o VIH: A las embarazadas se les debe ofrecer el screening para la
infección por HIV ya que la intervención antenatal adecuada puede
reducir la transmisión vertical del virus. Está indicada la realización de
la prueba del VIH a todas las embarazadas, previa información y
consentimiento expreso. En las gestantes seronegativas con factores
de riesgo asociados se recomienda repetir la determinación en el
tercer trimestre de gestación. Un resultado negativo en ausencia de
factores de riesgo, descarta la infección por el VIH. Un resultado
positivo o indeterminado en la prueba de cribado implica solicitar
nueva muestra para repetir la determinación y confirmar el resultado
obtenido mediante las técnicas de confirmación.
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Los factores que recomiendan repetir estas últimas determinaciones en el
III trimestre son:
o Relaciones con múltiples parejas.
o Relaciones esporádicas con desconocidos sin protección.
o Relaciones con personas con otras enfermedades de
transmisión sexual.
o Uso de drogas por vía parenteral.
o Relaciones sexuales con personas con VIH aunque usen
medidas de protección.
o Intervenciones quirúrgicas.
o Acceso parenteral frecuente (uso de agujas contaminadas,
pinchazos o heridas con instrumentos contaminados, tatuajes,
acupuntura, piercings, haber recibido quimioterapia por dicha
vía, etc.).
o Transfusiones sanguíneas o hemoderivados de forma repetida.
o Prostitución.
o Exposición laboral a sangre humana.
o Conviviente / pareja de portador de hepatitis B o C.
o Viaje reciente a zona de alta prevalencia.
o Pacientes y trabajadoras en institución de enfermos mentales
o Reclusas y personal de instituciones penitenciarias.
o Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas (si se solicitó por factores de
riesgo): En caso de que la prueba de cribado sea positiva deberá
realizarse una prueba serológica de confirmación diagnóstica.
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 Sistemático de Orina (buscando la presencia de proteinuria) y Cultivo de
Orina: El objetivo es hacer despistaje de bacteriurias asintomáticas, más
frecuentes en el primer trimestre, y que a diferencia de la mujer no
gestante, no tienden a desaparecer espontáneamente, sino que se
complican hasta en un 35%.
 TSH (si se solicitó por factores de riesgo): si el resultado está fuera de
rango, se realizará una determinación de T4L.
 Test O’Sullivan (si se solicitó por factores de riesgo): Ante una prueba de
Test de O’ Sullivan positiva (mayor o igual a 140 mg/dl ó 7,8 mmol/L) se
realizará la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de
glucosa (SOG) con 100 gramos. Los límites de las determinaciones son:
 Basal ≤ 105 mg/dl
 1hora ≤ 190 mg/dl
 2 horas ≤ 165 mg/dl
 3 horas ≤ 145 mg/dl
Si se solicita SOG 100g, entre 4 y 7 días después de la extracción, desde
Atención Especializada se comprobarán los resultados y se avisará
telefónicamente a las gestantes con algún valor alterado.
En caso de Test de O’ Sullivan mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l),
se realiza el diagnóstico de diabetes gestacional, si bien estos valores
deben ser confirmados en una segunda ocasión, en un día diferente.
 Screening de cromosomopatías: El screening combinado del primer
trimestre incluye la determinación de PAPP-A y β-HCG y la medición de la
traslucencia nucal (TN) por ecografía.
Estos marcadores son efectivos en fases precoces de la gestación,
permitiendo la realización del cribado en el primer trimestre. En caso de
encontrarse una gestante de riesgo, se le aconseja la realización de
prueba genética (amniocentesis) y finalmente en caso de presentar un
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feto con cromosomopatía, si la pareja decide interrupción legal de la
gestación, esta se puede realizar en una fase temprana. (Artículo 15 de la
Ley Orgánica 2/2010 de 3 Marzo).
La aplicación del cribado del primer trimestre supone una mayor tasa de
detección que otros métodos de cribado y un descenso notable de las
gestantes que se someten a una prueba invasiva.
Se procurará haber realizado la extracción para PAPP-A y β-HCG en la
semana 10 de gestación, aunque puede ser válido entre las 9-12
semanas.
Si la datación ecográfica establece que la extracción se ha realizado en
un momento inadecuado se envía a la mujer para nueva extracción y
nueva cita en la Unidad de Ecografía para TN entre las semanas 11 y
13+6 días de embarazo. Si el embarazo está más avanzado no se puede
realizar el cribado del primer trimestre y se informará de ello a la mujer y
si está disponible se le ofertará el cribado prenatal del segundo trimestre.
Si la datación ecográfica realizada confirma que se encuentra entre las
semanas 11 y 13+6 días de embarazo, se sigue con el proceso de cribado,
medición de la TN utilizando los criterios de la Fetal Medicine
Foundation, e introducción del valor obtenido en la aplicación
informática.
Para el cálculo de riesgo mediante la aplicación se han descrito algunos
factores que afectan la precisión de los marcadores bioquímicos. Estos
factores de corrección son:

Edad materna

Diabetes

Peso materno

Técnicas de reproducción

Hábito tabáquico
asistida

Raza

Gemelaridad
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Todos estos parámetros quedan recogidos en el impreso llamado
Formulario de datos screening (ANEXO I) que se enviará al laboratorio
junto con el tubo de la muestra extraída. Desde AP se comprobará y se
rellenarán, si procede, los datos del mismo antes de la extracción.
Posteriormente, el laboratorio registrará en el programa informático
estos datos junto con el resultado de los niveles obtenidos de PAPP-A y βHCG libre para que el obstetra, tras la realización de la ecografía de 12
semanas, pueda introducir el valor de la translucencia nucal y obtener así
un resultado de probabilidad de riesgo.
Se recogerá y archivará el documento de consentimiento informado para
la realización del screening y se informará a la gestante del resultado de
riesgo obtenido.
 Si el riesgo resultante para el S. Down es > 1/270 ó > 1/100 para
el Edwards: Se informará de un riesgo alto. Consejo genético y
cita de amniocentesis si la pareja desea en la semana 14-16.
 Si el riesgo resultante es < 1/270 ó es < 1/100 para el Edwards:
Riesgo bajo, se citará la ecografía de la semana 20.
En caso de indicación y deseo de realización de amniocentesis (ver Anexo
V), esta se citará por el tocólogo en esta visita.
Posteriormente, se realizará una exploración ginecológica, incluyendo
exploración de genitales externos, exploración mamaria y toma de
citología (si no hay resultado documentado en el último año).
Como en cada visita, se reevaluará el riesgo obstétrico.
Se comprobará la cita de la gestante para la semana 16 con la matrona y
se citará a la embarazada para la ecografía de las 20 semanas y se dará
cita posterior (en la misma fecha) para la consulta de Obstetricia.
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3ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA
16-18)
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3ª visita AP: Matrona- EAP (semana 16-18)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Registro Protocolo
Embarazo Turriano
Gestante 16-18
semanas de edad
gestacional
Exploración
Laboratorio
Otros
Cumplimentación
de cartilla maternal
Control del
peso
EpS individual y
refuerzo
autocuidados
Control TA
Medición
Altura Uterina
(AU)
Auscultación
Latidos
Cardiacos
Fetales (LCF)
Anexos VI y VII
Analítica II
trimestre** (pedir
para semana 25-26)
Registro de resultados
(cromosomopatías,
ecografía 12 sem)
Verificar citas
pendientes
Consejo a la
embarazada
Control de
edemas
Registro si inician
movimientos fetales
** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE:
Ø
Hemograma, Bioquímica general, Sistemático de
Orina, Test de O’Sullivan
Ø
No se repetirá el Test de O’Sullivan si en el I
trimestre este fue patológico y la SOG normal. En
ese caso, se solicitará directamente SOG (sobrecarga
oral de glucosa).
Ø
Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición
Ø
Coombs indirecto si Rh negativo
¿Riesgo alto/
muy alto?
Sí
Cita Matrona-EAP
Educación Maternal
7mo mes
No
Cita Matrona-EAP
25-26 semanaS (5ª visita)
PROCESO ALTO
RIESGO OBSTETRICIA
INMEDIATO
ECOGRAFÍA
Y TOCOLOGÍA OBSTETRICIA
20 semanas
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Se realizará exploración incluyendo: peso, tensión arterial, altura uterina,
auscultación latido cardíaco fetal y control de edemas (tobillos, manos, cara
etc.) y percepción movimientos fetales (ver Anexo VI).
Se entregarán los impresos de solicitud de la analítica de II trimestre:
hemograma, bioquímica general, test de O’Sullivan, sistemático de orina,
serologías (toxoplasmosis y rubéola si existe posibilidad de exposición), Coombs
indirecto en Rh negativa. Se citará para extracción en el laboratorio del hospital
a las 25 semanas y se dará el recipiente para la muestra de orina. No se repetirá
el Test de O’Sullivan si en el I trimestre este fue patológico y la SOG 100g
normal. En ese caso, se solicitará directamente SOG 100g (sobrecarga oral de
glucosa).
Otras actividades:
 Cumplimentación de la Cartilla maternal.
 Registro de los resultados de la analítica, el screening y la ecografía del
primer trimestre en TURRIANO.
 Educación para la salud y refuerzo de autocuidados durante la gestación.
 Comprobar siguientes citas para eco 20 semanas y consulta con Obstetra.
 Dar cita para consulta de atención primaria a las 26 semanas de
gestación (calcular unos días después de la extracción de analítica del II
trimestre para poder entregar resultados).

Reevaluación del riesgo obstétrico. Si en cualquier consulta, la
embarazada pasara a ser seguida en Consultas de Alto Riesgo, volverá a la
consulta de AP para el inicio de la Educación Maternal aproximadamente a
las 27-28 semanas.
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4ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA
Y ECO
(SEMANA 20)
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4ª visita HOSPITAL: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 20)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Gestante de 20
semanas de edad
gestacional
Registro
Mambrino
Datos fetales
(antropométricos,
presentación,
movimientos,
LCF)
ECOGRAFÍA
OBSTETRICIA
II trimestre
20 semanas
Continuar visita
NO
Placenta, líq
amniótico,
cordón umbilical
¿Anomalías?
Exploración
Anatomía fetal
SÍ
Peso y TA
Orientación
diagnóstica
Otras
Laboratorio
¿Se hizo
amniocentesis?
Control de
edemas
Programación
ecografías de
control si procede
No
Cumplimentar
cartilla maternal
Continuar
visita
Refuerzo
autocuidados y
EpS
Sí
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
Entregar
resultados
INMEDIATO
¿Riesgo alto/
muy alto?
Sí
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
No
CONSULTA
OBSTETRICIA
33-34 semanas
(cita)
Ecografía Semana 20: Se considera la ecografía más importante de la
gestación. Su objetivo fundamental es confirmar la correcta evolución del
embarazo y realizar un diagnóstico precoz de la patología malformativa del feto,
mediante el análisis minucioso de las estructuras fetales, pudiendo diagnosticar
el 70% de las malformaciones graves.
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Permite evaluar la anatomía fetal y realizar un diagnóstico de anomalías
estructurales y marcadores de cromosomopatías:
 Se comprobará si hay un desarrollo fetal correcto y se hará una
orientación diagnóstica si se observan anomalías morfológicas fetales en
el momento de la ecografía.
 Se anotarán las observaciones pertinentes como por ejemplo el peso
fetal estimado.
Tras la ecografía, la embarazada pasa a la consulta de Obstetricia de las 20
semanas. En ésta, se realizarán las siguientes actividades:
 Reevaluación de riesgo obstétrico inicial según valoración ecográfica.
 Se informará de los resultados de la amniocentesis y de la citología
tomada en la primera visita, si cualquiera de las dos se realizó.
 Se cumplimentará la cartilla maternal.
 Se reforzarán los autocuidados y EpS con identificación de signos de
alarma.
 Exploración: peso, tensión arterial y edemas.
 Se comprobará la petición de la analítica del II trimestre y la cita para su
extracción y recogida de resultados.
 Se citará la ecografía del III trimestre y consulta posterior con el obstetra.
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5ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA
25-26)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
5ª Visita AP: Matrona-EAP (semana 25-26)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Gestante 25-26
semanas de edad
gestacional
Registro Protocolo
Embarazo Turriano
Laboratorio
Exploración
Control del
peso
Medición
Altura Uterina
(AU)
Auscultación
Latidos
Cardiacos
Fetales (LCF)
Cumplimentar
cartilla maternal
Comprobar y
registrar los
resultados de
la Analítica II
trimestre**
¿Test
O’Sullivan
(+)?
Control TA
Otros
EpS individual refuerzo
autocuidados
Registro de
resultados
pendientes
NO
SÍ
Anexos
VI y VII
Verificar citas
pendientes
SGO (pet)
Signos de alarma
¿Rh (-)?
Movimientos
fetales
NO
Continuar
visita
Ofrecer Plan de
Nacimiento
Ofrecer EPS
grupal: 8 sesiones
Sí
Control de
edemas
Informar Lactancia
Derivar a
Médico de AP
Consentimiento
informado
Donación sangre
de cordón
Prescripción Gamma
anti-D para su
administración en la
28-29 semanas
¿Riesgo alto/
muy alto?
SÍ
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
VALORACIÓN SIN
VISITA
NO
4-7 días posterior a solicitud
VALORACIÓN
SIN VISITA
4-7 días posterior a
solicitud
Matrona-EAP
Semana 30-32 (cita)
SOG 2 valores
alterados
No
Continuar en
el proceso
Sí
PROCESO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE:
Ø
Hemograma,
Bioquímica general, Test de
O’Sullivan, Sistemático de Orina
Ø
Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición
Ø
Coombs indirecto si Rh negativo
Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas
actividades que en la semana 16 y además:
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 Se entregará y anotará en TURRIANO el resultado de la analítica del II
trimestre.
 Ante una prueba de Test de O’ Sullivan positiva (mayor o igual a 140
mg/dl ó 7,8 mmol/L) se realizará la confirmación diagnóstica solicitando
además la prueba de SOG 100 g. Los límites de las determinaciones son:
 Basal ≤ 105 mg/dl
 1hora ≤ 190 mg/dl
 2 horas ≤ 165 mg/dl
 3 horas ≤ 145 mg/dl
Si se solicita SOG 100g, desde Atención Primaria se comprobarán los
resultados entre 4 y 7 días después de la extracción y se avisará
telefónicamente a las gestantes con algún valor fuera de rango.
Cuando exista un único valor alterado en la SOG, se realizará consejo
higiénico-dietético con la indicación de una dieta y ejercicio desde
Atención Primaria y la repetición de la SOG una semana antes de la
ecografía y de la consulta del tercer trimestre con el obstetra en el
hospital. En caso de más de un valor alterado se deriva a la gestante a
Consulta de Alto Riesgo.
En caso de aparición de cualquier alteración analítica susceptible de
tratamiento desde AP, será tratada por el propio EAP.
 Rh (-) y Coombs indirecto: El Médico de Familia prescribirá gamma anti-D
a las gestantes Rh negativas, si el resultado del Coombs indirecto ha sido
negativo. Se administrarán 300 µg de inmunoglobulina anti-D a las 28
semanas de gestación con el objetivo de realizar profilaxis de
isoinmunización.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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Cuando la gestante ha recibido inmunoglobulina anti- D, el anti- D pasivo
va a ser detectado en el estudio de anticuerpos irregulares, no siendo
posible diferenciar el anti-D pasivo de un anti- D inmune. La vida media
del anti-D pasivo es de aproximadamente 3 semanas, pero su presencia
puede ser detectada, dependiendo de la sensibilidad de la técnica, hasta
3 ó más meses después. Por esto, no es necesario solicitar Coombs
indirecto en el III trimestre. Sin embargo, si una gestante recibe una dosis
de inmunoglobulina tras, por ejemplo, una amniocentesis genética en la
semana 15, debe recibir también la profilaxis en la semana 28.
 Se anotará en TURRIANO el resultado de la ecografía del II trimestre.
 Se le ofrecerá a la gestante la inclusión en el programa de Educación para
la Salud Maternal (ocho sesiones): fisiología de la gestación, trabajo de
parto eutócico y distócico, analgesia epidural, fisiología del puerperio,
cuidados del recién nacido, lactancia materna, métodos anticonceptivos
y ejercicios respiratorios y para fortalecer el suelo pélvico. Informándole
de las próximas fechas de comienzo de grupos para inicio en la semana
28-30.
 Se sugiere ofrecer a todas las gestantes y sus parejas, la oportunidad de
participar en una programa de preparación al nacimiento con el fin de
adquirir conocimientos y habilidades relacionadas con el embarazo, el
parto, los cuidados del puerperio, del/la recién nacido/a y con la
lactancia.
 Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y
apoyo para la instauración de la lactancia materna. Se recomienda
ofrecer de manera activa a todas las madres un apoyo dirigido a poder
mantener la duración y exclusividad de la lactancia materna de manera
prolongada. En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se ofrezca
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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de manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados por la
IHAN.
 Se explicará y se entregarán los documentos necesarios para realizar una
donación de sangre de cordón umbilical si lo desean tras el nacimiento de
su hijo, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo.
 Se reforzarán los autocuidados y EpS, así como la identificación de signos
de alarma
 Se citará de nuevo a la gestante para control en consulta de AP a las 30
semanas.
 Como en cada consulta, se reevalúa el riesgo obstétrico.
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6ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA
29-30)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
6ª visita: Matrona-EAP (semana 29-30)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Registro Protocolo
Embarazo Turriano
Gestante 29-30
semanas de edad
gestacional
Exploración
Laboratorio
Otros
Cumplimentación
de cartilla
maternal
Control del
peso
Control TA
Medición
Altura Uterina
(AU)
Auscultación
Latidos
Cardiacos
Fetales (LCF)
Analítica III trim***
(pedir semana 35)
Cultivo SGB (VR)
(pedir semana 36-37)
EpS individual y
refuerzo
autocuidados
Anexos
VI y
VII
Comprobar
prescripción
profilaxis Rh
Consejos sobre
Lactancia
Maniobras
Leopold
Signos de alarma
Movimientos
fetales
Recordar EpS
grupal
Control de
edemas
*** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE:
Ø
Hemograma,
coagulación,
bioquímica
general,
sistemático de orina
Ø
Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH,
HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo
Ø
SOG-100 si no se solicitó previamente el Test de
O’Sullivan
¿Riesgo alto/
muy alto?
Sí
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
No
Cita MatronaEAP
36-37 semanas
CONSULTA
OBSTETRICIA
33-34 semanas
Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas
actividades que en la semana 25-26 y además:
 Solicitud de la analítica del III trimestre.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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Incluye: hemograma, coagulación, bioquímica general, sistemático de
orina y serología (toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH, HbsAg y
VDRL-RPR si pertenece a grupo de riesgo).
Se solicitará SOG 100g, sólo en el caso de no haber sido solicitado antes
el Test de O’Sullivan.
Se programará la extracción para la semana 35.
 Solicitud de cultivo vagino-rectal para despistaje de Streptococcus
agalactiae.
En principio, la toma será realizada en AP, en la visita de la semana 36-37.
Sólo si la toma no puede ajustarse a las semanas 36-37 en consulta, se
explicará a la paciente cuándo y cómo tomar la muestra que entregará a
la enfermera cuando vaya a realizarse la extracción de la analítica del
tercer trimestre. La toma se realizará, con una torunda estéril que se ha
entregado con anterioridad, del tercio externo de vagina y zona
anorrectal. Debemos informar a la gestante que el día de la toma no
debe realizarse lavado con productos de higiene femenina. Si estuviera
recibiendo tratamiento antibiótico no se podría recoger la muestra.
Excepción: si en el cribado de la bacteriuria asintomática en
cualquier momento de la gestación se detecta la presencia de
Streptococcus agalactiae en orina en cualquier número de UFC/mL,
se administrará profilaxis antibiótica intraparto, sin que sea
necesario realizar cultivo vagino-rectal en la semanas 35-37.
 Comprobar profilaxis con la Gamma anti-D en gestantes Rh negativas y
Coombs indirecto negativo (y reflejar fecha de administración y lote en
Cartilla Maternal y en el Protocolo de Embarazo).
 Valoración de la estática fetal y maniobras de Leopold (ANEXO VII)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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 Revisar si ya se ofreció la inclusión en el programa de Educación para la
Salud Maternal.
 Reforzar el cumplimiento de la ferroterapia si lo tiene prescrito.
 Reforzar los autocuidados e identificación de signos de alarma y demás
contenido de EpS.
 Reevaluación de riesgo obstétrico inicial, como en cada consulta.
 Comprobar cita hospitalaria para ECOGRAFIA de 33-34 semanas y su
consulta respectiva.
 Dar cita para consulta de AP de la semana 36-37.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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7ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA
Y ECO
(SEMANA 33-34)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
7ª visita Hospital: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 33-34)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Gestante de 33-34
semanas de edad
gestacional
Autocita por
Obstetricia
Registro
Mambrino
OBSTETRICIA
ECO III trimestre
33-34 semanas
Anamnesis
Exploración: TA,
edemas, peso
Otros
¿Riesgo alto/
muy alto?
NO
SÍ
RCTGMONITORES
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
39 semanas
CITA
INMEDIATO
La ecografía de tercer trimestre de gestación se debe realizar entre las semanas
32 y 36 de gestación.
El contenido de esta ecografía comprende:
 Evaluación de la estática fetal.
 Evaluación de la vitalidad fetal: Movimiento cardíaco y movimiento fetal.
 Estimación del crecimiento fetal.
 Localización y características (gradación) de la placenta y cordón
umbilical.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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 Estimación del volumen del líquido amniótico.
 Observación de la anatomía fetal.
El obstetra la evaluará e informará de los resultados a la gestante.
Se realizará la toma de tensión arterial, control de peso y evaluación de edemas.
Se cumplimentará la cartilla maternal con los datos más significativos de la
gestación.
Se procederá a solucionar las dudas que refiera la gestante y se le dará la
educación para la salud específica del tercer trimestre.
Se realizará una reevaluación del riesgo obstétrico.
Se dará cita para la realización del registro cardiotocográfico en la semana 39 de
gestación en la consulta de fisiopatología fetal.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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8ª
VISITA
ATENCIÓN
PRIMARIA:
MATRONA
–
EAP
(SEMANA 36-37)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
8ª visita AP: Matrona-EAP, 5ta visita (semana 36-37)
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Registro Protocolo
Embarazo Turriano
Gestante 36-37
semanas de edad
gestacional
Exploración
Laboratorio
Otros
Cumplimentación
de cartilla
maternal
Control del peso
Control TA
Medición Altura
Uterina (AU)
Auscultación
Latidos Cardiacos
Fetales (LCF)
Anexos
VI y
VII
Analítica III
trimestre***
(resultados)
Cultivo SGB
(VR) (recogida
por Matrona,
EAP o propia
paciente)
¿Procede
derivación?
Control de edemas
Movimientos
fetales
EpS individual
Ofrecer revisión
puerperal 8-10º
día postparto
NO
Continuar
visita
SÍ
Maniobras Leopold
Consejo a la
embarazada,
signos de alarma
y de comienzo
de parto
PROCESO ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
Exploración
genitales externos
INMEDIATO
¿Riesgo alto/
muy alto?
SÍ
PROCESO
ALTO RIESGO
OBSTETRICIA
INMEDIATO
NO
*** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE:
Ø
Hemograma,
coagulación,
bioquímica
general,
sistemático de orina
Ø
Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH,
HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo
Ø
SOG-100 si fue solicitada.
RCTGMONITORES
Obstetricia 4ta visita
39-40 semana
Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas
actividades que en la semana 30-32 y además:
Se realizará la toma del cultivo de Streptococcus agalactiae. Esta muestra se
debe realizar a todas las embarazadas en el periodo comprendido entre la
semana 35 y 37 de gestación.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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La toma deberá ser recogida del tercio externo de la vagina y en la zona anorectal (introduciendo el escobillón a través del ano), sin usar espéculo. Se
utilizará un escobillón para su recogida y se introducirá en medio de transporte.
Se debe enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y si no es posible, al
día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el día de su
obtención debe conservarse refrigerada hasta su envío.
 Valoración y entrega resultados analítica III trimestre: En caso de encontrar
anomalías se derivará a la consulta de alto riesgo.
 Se procederá a dar la educación para la salud acorde a este trimestre e
informaremos de los síntomas de urgencia para acudir al hospital.
 Se hará una reevaluación del riesgo obstétrico.
 Comprobación de la fecha dada para acudir al registro cardiotocográfico.
 Ofrecer cita en consulta para visita puerperal entre los 7º y 10º día
postparto.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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VISITA MONITORES: 39-40 SEMANAS Y SUCESIVAS
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Monitores Obstetricia
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Gestante de 39-40
semanas de edad
gestacional
Autocita por
Obstetricia
Registro
Mambrino
Registro
Cardiotocogr.
Laboratorio
Cultivo SGB (VR)
(res)
Otros
Cumplimentación de
cartilla maternal
¿Riesgo alto /
muy alto?
EpS individual
NO
Consejo a la
embarazada, signos
de alarma
SÍ
¿Hallazgos
patológicos?
NO
Continuar
visita
TV y ECO si
proceden
Continuar
visita
NO
¿Confirma riesgo
Alto / muy alto?
40 semanas:
RCTG-Monitores
Revisiones periodicidad
determinada hasta
TRABAJO DE PARTO
(bucle)
SÍ
SÍ
TRABAJO DE
PARTO
PROCESO ALTO
RIESGO OBSTETRICIA
INMEDIATO
Parto y
Puerperio
En ella, se realizará un registro cardiotocográfico, toma de constantes,
reevaluación de riesgo obstétrico con revisión de la historia de la gestación
actual e información de motivos de consulta urgente así como cita para la
siguiente consulta. Se recomienda a partir de las 40 semanas y hasta el
momento del parto citar al menos 1 vez por semana.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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VIII.
PUERPERIO
PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Visita Puerperal en Hospitalización
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Registro
Mambrino
MATERNIDAD
Puérpera: primeras
24 h tras el parto
Parto
VALORACIÓN MATERNA
Habitación Hospital
Por turno
OTROS
Contacto piel con piel
inmediatamente
después del
nacimiento
Analgesia si dolor
Estado General: TA, FC, tª
Loquios
Apoyo a la lactancia
Involución uterina
adecuada
Estimulación
deambulación precoz
Examen de mamas
Hábito miccional e
intestinal
EpS
Episiotomía (si la hay)
Extremidades Inferiores
¿Signos de
alarma?
SIGNOS DE ALARMA:
Ø
Fiebre tº >38ºC
Ø
Dolor que no cede con reposo ni analgesia
Ø
Loquios fétidos
Ø
Hemorragia vaginal profusa
Ø
Signos inflamatorios locales; mama,
episiotomía, EEII
Ø
Sintomatología urinaria
Sí
DERIVACIÓN
INMEDIATA
GINECOLOGÍA
No
Cita Matrona-EAP
(1ras 72 horas si aún no
pruebas metabólicas)
Visita Puerperal
en AP
Comprende las primeras 24 horas tras el parto, en las que madre e hijo se
encuentran en la maternidad.
La valoración puede realizarse por cada turno de enfermería, en la propia
habitación de la puérpera.
Se debe vigilar:
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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
Estado general
o TA

o FC
o Temperatura
Dolor
o Entuertos: contracciones que favorecen la involución uterina y con
ello la disminución del sangrado. Aumentan con la succión del
pecho y la actividad física. Desaparecen entre el 4º y 7º día. Se
debe utilizar analgesia si precisa.

Involución uterina
o Tras el parto: dos traveses de dedo por debajo del ombligo
o El primer día: más blando y se eleva dos traveses de dedo por
encima del ombligo
o El 10º día desaparece detrás de la sínfisis del pubis.

Episiotomía o desgarro
o Lavados con agua y jabón en dirección vulvo-anal
o Valorar signos inflamatorios y/o dehiscencias

Cantidad y aspectos de los loquios

Patrón de eliminación
o Valorar diuresis temprana
o Evacuación intestinal
o Valoración de procesos hemorroidales

Actividad física
o Deambulación precoz
o Prevención de accidentes tromboembólicos

Lactancia
o Examen de las mamas
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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o Vigilancia y apoyo a la lactancia materna. Se recomienda que los
bebés sanos se coloquen, inmediatamente tras el nacimiento,
sobre el abdomen o el pecho de la madre y mantengan un
contacto íntimo piel con piel.
o Garantizar que el bebé se encuentre el mayor tiempo posible con
su madre. Se sugiere que durante las dos primeras horas de vida el
contacto piel con piel sea supervisado por un profesional sanitario
con la finalidad de identificar posibles complicaciones en los
bebés.

Signos de alarma
o Fiebre: tª > 38º
o Dolor que no cede con reposo y/o analgesia
o Loquios fétidos
o Hemorragia vaginal profusa
o Signos
inflamatorios
locales
en
mamas,
episiotomía
y
extremidades inferiores
o Sintomatología urinaria
Al alta hospitalaria la puérpera deberá tener conocimientos sobre:
autocuidados,
lactancia,
cuidados
del
recién
nacido,
anticoncepción,
conocimiento de síntomas postparto e información y conexión con AP.
Se sugiere que antes del alta se concierte el primer contacto con la matrona de
Atención Primaria o con el Centro de Atención Primaria de referencia. Debe ser
antes de las 72 horas si las pruebas metabólicas del bebé no han sido realizadas
en el hospital.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Visita Puerperal en Atención Primaria
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
Hospital
Notificación Altas
Post-Parto al C.S.
Contacto tfno con la mujer
Puérpera: 7-10 días
tras el parto
Cita Visita Puerperal
Matrona o Enfermero AP
(En domicilio o en C.S.)
OTROS
VALORACIÓN DE LA
MADRE
VALORACIÓN
DEL ENTORNO
VALORACIÓN
ESTADO PSÍQUICO
LACTANCIA
Vigilancia y
Apoyo
EpS
VALORACIÓN DEL
RECIÉN NACIDO
VALORACIÓN
ESTADO FÍSICO
¿Signos de
alarma RN?
Estado General:
TA, FC, tª
SÍ
(Si visita a domicilio)
Adaptación entorno
familiar
Observación estado
emocional
Síntomas depresión
postparto
Condiciones vivienda
Apoyo a la pareja
Apoyar la integración
del Recién Nacido en
la familia
Potenciar autoestima
de la madre
Normalizar emociones y
sentimientos
Involución Uterina
adecuada
NO
Derivación:
Pediatra
Loquios
Episiotomía
(si la hay)
Herida Quirúrgica
(si cesárea)
Mamas
Edemas MM.II.
Hábito miccional
Plan de
cuidados y
seguimiento
posterior
Hábito Intestinal
SIGNOS DE ALARMA EN LA MADRE:
Ø
Fiebre tº >38ºC
Ø
Molestias en episiotomía o herida de cesárea
Ø
Loquios fétidos
Ø
Metrorragia abundante
Ø
Signos inflamatorios locales en mama
Ø
Sintomatología urinaria
NO
¿Signos de
alarma madre?
SÍ
Derivación:
Urgencias Obstétricas /
Médico de Familia
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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Esta visita se realizará por la matrona de AP o por el Equipo de Atención
Primaria lo antes posible y, en cualquier caso, durante los 7-10 días postparto.
Podrá ser realizada en el domicilio o en el Centro de Salud.
Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado
o no en el Centro de Salud.
El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste se pondrá
en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el
momento adecuado para realizarla.
ACTIVIDADES

Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto.

Valoración del entorno (si se realiza en domicilio)
o Adaptación del entorno familiar a la nueva situación.
o Condiciones de la vivienda.
o Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres.
o Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración
del nuevo miembro en la unidad familiar.

Valoración del estado psíquico
o Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones.
Atención a síntomas de depresión postparto.
o Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus
capacidades y en las del recién nacido.
o Normalizar emociones y sentimientos.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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
Valoración del estado físico de la madre
VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE
Parámetros Observación / control
Parámetros Observación / control
TA (si hubo hipertensión durante el
Controles vitales
embarazo), temperatura
- 4º-5º día postparto: palpación 2
dedos por debajo del ombligo
- 10º día postparto: por debajo de
Involución uterina
la sínfisis púbica
- Útero de consistencia dura
- Presencia o ausencia de entuertos
- >3er día: inferiores a una
Loquios
menstruación
- Olor característico
- Evaluar presencia de dolor
- Descartar complicaciones de la
Perineo y episiotomía / desgarro
sutura y la presencia de
hemorroides
que
requieran
tratamiento
- Evaluar presencia de dolor
- Descartar
la
presencia
de
hematomas, infección, seromas y
Herida quirúrgica (cesárea)
dehiscencia
de
la
herida
quirúrgica. Aplicar curas en caso
de heridas abiertas o valorar
retirada de sutura
Descartar la aparición de ingurgitación,
tumefacción, dolor y evaluar el estado del
Mamas (lactancia)
pezón.
Evaluar la toma
Descartar presencia de edemas, dolor u
Extremidades inferiores
otros signos indicativos de tromboflebitis
Micción regular, sin molestias ni
Hábito miccional
incontinencia
Recuperar el patrón de eliminación
intestinal previa al embarazo y potenciar
Hábito intestinal
actuaciones
favorecedoras
de
la
eliminación intestinal

Valoración del estado físico del recién nacido

Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna:
Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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nacido, mediante la observación de la tetada (test de Mathews), así
como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, los pañales
mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada.

Poner en contacto con grupos o talleres de apoyo a la lactancia
disponibles en el Área.

Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido
o Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso.

Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior

Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece
o Fiebre (Tª ≥ 38°C).
o Metrorragia abundante.
o Loquios malolientes.
o Signos inflamatorios locales en las mamas.
o Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea.
o Molestias urinarias.

Promoción de la salud y educación sanitaria
Se recomienda garantizar la continuidad de cuidados de las mujeres y sus bebés
tras el alta hospitalaria, mediante un modelo asistencial en el que la matrona
coordine la actuación de los diferentes profesionales que intervienen en la
atención a las madres, recién nacidos y sus familias.
Se sugiere:
o ofrecer un mínimo de dos consultas en los primeros 40 días tras el alta
hospitalaria, la primera entre las 24 – 48h tras el alta, y una al final de la
cuarentena.
o ofrecer a las mujeres la realización de visitas domiciliarias tras el alta
hospitalaria de acuerdo a sus circunstancias y la evolución y
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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características de su embarazo y parto. Estas visitas irán dirigidas a
asesorar y proporcionar asistencia sobre los cuidados para la mujer y el
recién nacido/a.
o ofrecer a aquellas mujeres que no deseen recibir visitas domiciliarias la
realización de visitas en un Centro de Atención Primaria u Hospital para
realizar una valoración global de su salud y la del/la recién nacido/a y
recibir el asesoramiento necesario.
o que en cada visita posparto se explore el estado emocional de las
mujeres, su apoyo familiar y social y las estrategias de afrontamiento
desarrolladas para hacer frente a las situaciones de la vida diaria,
valorando con ellas y sus parejas o familiares cualquier cambio emocional
o en el estado de ánimo.
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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IX.
EVALUACIÓN:
Se utilizarán los datos relacionados con las actividades dentro del proceso asistencial, según la viabilidad de obtención de información y la
relevancia que establezca cada área sanitaria. Ejemplos de indicadores a evaluar serían los siguientes:
Nombre
Explicación de términos
Cumplir el número de visitas
establecido en el Proceso. Se
Adecuación del número
excluyen las gestaciones que
de visitas en AP durante
pasan de bajo a alto riesgo. No
el embarazo normal
establece el tiempos de
seguimiento (da idea general)
Valoración del riesgo en
AP
Cuando consta en la HC.
Indicador bruto de la actividad
(no valoración por visita)
Incidencias en las
analíticas
Adecuar las solicitudes de
analítica a los criterios del
protocolo
Adecuación del registro
de analíticas en la
Historia Clínica
Electrónica
Diferenciar entre solicitud de
analítica enviada y revisada
(registro por matronas)
Fórmula (x 100 cuando corresponde a %)
Nº de visitas en AP por embarazo normal hasta semana 38
____________________________________________________________________________________________
Nº de mujeres con control de embarazo normal hasta semana 38
Nº gestantes con Valoración del Riesgo
__________________________________________________________________________
Nº total de gestantes con al menos un control en AP
Nº de incidencias detectadas por laboratorio
_________________________________________________________________________________
Nº total de analiticas por control de embarazo (AP+AH)
Nº anaíticas revisadas en gestaciones de bajo riesgo
_______________________________________________________
Nº analíticas solicitadas en gestaciones de bajo riesgo (por matrona)
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
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Población diana
Estándar
4-6
Gestantes con
(considera
embarazo normal hasta incorporasemana 38
ciones
tardías)
Gestantes atendidas
durante el período
revisado
? 95%
Gestantes controladas
Reducdurante el período de
ción ?30%
revisión
Gestantes con
embarazo de bajo
riesgo vistas en AP
Índice
0,9-1
X. REVISIONES
Las revisiones se realizarán con la periodicidad que los Servicios Centrales del
SESCAM determinen, y en caso de que existan modificaciones relevantes, serán
registradas además en la siguiente tabla:
Nº DE REVISIÓN
y cambio de
edición, si
procede
FECHA
MODIFICACIONES, si procede
RESPONSABLE
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Mayo 2015 - Edición -----------------
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XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA:
1. Derechos y deberes: Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y
deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha (incluye Autonomía
del Paciente y Consentimiento Informado).
2. Protección de datos: Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal (LOPD); Real Decreto
1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999
(RLOPD); Decreto 104/2008 de protección de datos de carácter personal
en la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.
3. Cohesión y Calidad (continuidad asistencial): Ley 16/2003, de 28 de
mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
XII.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.
Instituto Nacional de Estadística. Nota de Prensa del 18 de junio de
2013: Movimiento Natural de la Población e Indicadores Demográficos
Básicos. Datos Provisionales. Año 2012. Recuperado de
http://www.ine.es/prensa/np784.pdf
2.
Control prenatal del embarazo normal (2010). Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
3.
Carrera JM, Mallafré J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina
Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Ed Masson. 4ª edición.
Barcelona. 2006; 30-31.
4.
Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO). Guía de práctica clínica: Diagnóstico prenatal de los defectos
congénitos. Cribado de anomalías cromosómicas. Diagn Prenat. 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.diapre.2012.06.013
5.
Control del bienestar fetal anteparto (2009). Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
6.
Amenaza de parto pretérmino. (2012). Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
7.
Isoinmunización Eritrocitaria. (2008). Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Mayo 2015 - Edición -----------------
56
8.
Obesidad y embarazo. (2011). Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
9.
Fármacos y Gestación. (2004). Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
10. Infección Urinaria y Embarazo. (2004). Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
11. Hepatopatías y Embarazo. (2006). Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
12. Epilepsia y Embarazo. (2008). Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
13. Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. (2012). Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de
www.sego.es
14. Crecimiento intrauterino restringido. (2009). Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
15. Embarazo Múltiple. (2004). Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
16. Infección por VIH y Gestación. (2006). Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
17. Atención durante tu embarazo, parto y postparto. Recuperado de
http://www.federación-matronas.org/madres-y-padres/atencióndurante-tu-embarazo18. Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. (2008). Recuperado de
http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/plan
19. La Matrona ¿Nace o se hace? (2012). Recuperado de
http://www.satse.es/comunicación/blog/la-matrona-nace-o-se-hace
20. Protocolo de Asistencia al Embarazo de bajo riesgo en el área de salud
de Toledo. (2010). Recuperado de http://www.gapto.sescam.jclm.es
21. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. (2006). Recuperado
de http://www.federación-matronas.org/ipn/documentos
22. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. (2011). Ministerio
de Sanidad, Política Social e Igualdad. Recuperado de
http://www.msps.es/organización/sns/planCalidadSN
Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio
Mayo 2015 - Edición -----------------
57
23. López, Sánchez JI., Sánchez MC. & Calderay. (2010). Suplementos en
embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones.
Recuperado
de
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMe
dic/
24. Aguilar y Col. Atención Prenatal. (2011). Atención Prenatal. Guía de
Atención al Nacimiento y la Lactancia Materna para profesionales
Sanitarios. Comité de Lactancia Materna Hospital 12 DE Octubre y CS de
AP. Recuperado de http://www.madrid.org/cs/satelite
25. Martín, Mº I. Aplicación de los cuidados obstétricos-Ginecológicos
durante el embarazo. Consulta prenatal: Atención a la mujer gestante.
Recuperado de http://www.fuden.es
26. Control prenatal. Organización Mundial de la Salud. Recuperado de
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/es/index.
html
27. Protocolo de atención al Embarazo y Puerperio. (2007). Gobierno de
Cantabria.
Recuperado
de
http://saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/protocoloAtencion
Embarazo.pdf
28. Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla - La Mancha.
Programas y actividades destinadas a mejorar el nivel de salud de la
madre y el recién nacido. Dirección General de Salud Pública,
Drogodependencias y Consumo. Salud Materno-Infantil. Recuperado de
http://www.castillalamancha.es/gobierno/sanidadyasuntossociales/estr
uctura/dgsspdc/actuaciones/salud-materno-infantil
29. Documento de Consenso: Prevención de la infección perinatal por
estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas 2012.
Rev
Esp
Quimioter
2012;25(1):79-88.
Recuperado
de:
http://seq.es/seq/0214-3429/25/1/alos.pdf
30. Diabetes Mellitus y Embarazo (2005). Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es
31. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el
embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el
embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía;
2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10 (2014).
Recuperado
de
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
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XIII.
REGISTROS
Registro 1: Documento de consentimiento informado para el cribado de
cromosomopatías del 1er trimestre (ANEXO II).
Registro 2: Documento de consentimiento informado para amniocentesis
(ANEXO V).
Registro 3: Documento para la donación voluntaria de sangre de cordón
umbilical, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo y según el
protocolo que cada una tenga establecido. Ejemplo de modelo: Hospital
General de Ciudad Real.
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Registro 4: Cartilla de Salud de la Embarazada
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XIV.
ANEXOS
ANEXO I
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ANEXO II
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ANEXO III: FACTORES QUE DETERMINAN UN RIESGO ALTO O MUY ALTO PARA LA
DERIVACIÓN AL PROCESO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO*
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
FACTORES
SOCIODEMOGRÁFICOS
 Edad materna ≤ 16 años

 Edad materna 38-40 años +
otro factor de riesgo
Embarazo conseguido por tratamiento de
reproducción asistida + otro factor de riesgo

Abortos repetición: 2 consecutivos o 3 no
consecutivos
 Obesidad: IMC 30- 40 kg/m2
+ otro factor de riesgo

Antecedente de nacido pretérmino antes de las 36
semanas
 Obesidad: IMC ≥ 40 kg/m2

 Delgadez: IMC ≤ 18,5 + otro
factor de riesgo
Antecedente de nacido con crecimiento intrauterino
restringido

Antecedente de muerte perinatal
 Tabaquismo > 10 cig/día +
otro factor de riesgo

Antecedente de nacido con defecto congénito

Hijo con lesión neurológica residual
 Alcoholismo

Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado
instrumental o cesárea única)

Incompetencia cervical

Malformación uterina
 Edad materna > 40 años
 Drogadicción
 Nivel socioeconómico bajo +
otro factor de riesgo
ANTECEDENTES MÉDICOS
EMBARAZO ACTUAL
 HTA

HTA inducida por el embarazo
 Enfermedad cardíaca

Preeclampsia
 Enfermedad renal

Anemia grave (Hb≤9 g/dl)
 Diabetes mellitus

Diabetes gestacional
 Endocrinopatías (excepto
hipotiroidismo con adecuado
control que se considerará
embarazo de bajo riesgo)

Infección urinaria de repetición y/o pielonefritis

Infección de trasmisión perinatal (virus hepatitis B o
C, toxoplasmosis, rubéola, sífilis, HIV)

Isoinmunización Rh

Embarazo múltiple

Polihidramnios/oligohidramnios

Hemorragia genital (2º y 3º trimestres)

Placenta previa a partir de la semana 32
 Enfermedad psiquiátrica

Crecimiento intrauterino restringido
 Enfermedad hepática con
insuficiencia

Defecto congénito fetal

Estática fetal anormal a partir de la semana 36
 Enfermedad autoinmune con
afectación sistémica

Amenaza de parto pretérmino
 Tromboembolismo

Embarazo postérmino

Rotura prematura de membranas

Tumoración uterina

Patología médico quirúrgica grave

Control insuficiente de la gestación (menos de 4
consultas prenatales o comienzo del control con
más de 20 semanas) + otro factor de riesgo
 Enfermedad respiratoria
crónica
 Enfermedad hematológica
 Epilepsia y otras
enfermedades neurológicas
 Patología médico-quirúrgica
grave
 Anomalía pélvica identificada
clínica y/o radiológicamente
* Factores consensuados por el grupo de trabajo según evidencia disponible. Todos
los factores deben ser valorados siendo el criterio del clínico el que debe prevalecer.
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ANEXO IV: OBJETIVOS
TOXOPLASMOSIS
Y
RECOMENDACIONES
DE
PREVENCIÓN
PRIMARIA
DE
La determinación del estado inmunitario de toxoplasmosis es actualmente discutida,
pues no cumple los criterios necesarios para recomendarse como medida de
prevención secundaria de la enfermedad.
Recomendaciones para evitar la infección durante la gestación, prevención primaria:
Según el grupo de trabajo sobre Toxoplasmosis de la SEGO, sí deben recomendarse en todo
embarazo las medidas higiénicas y los hábitos culinarios que forman parte de la prevención
primaria de la enfermedad. Son de aplicación muy simple y su beneficio es indudable. La
matrona será la encargada en esta primera visita de explicárselos a cada gestante.
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA INFECCIÓN DURANTE LA GESTACIÓN
Evitar contacto con gatos y con materiales contaminados con sus heces
GATOS
(especial cuidado en la limpieza del cajón de arena). Si no es posible, usar
guantes.
No ingerir carne cruda o poco cocinada (la congelación por debajo de – 20º C y
las altas temperaturas (>60º C) destruyen los quistes del parásito).
Utilizar guantes al manipular carne cruda o lavarse minuciosamente las
CARNE
manos después de hacerlo
Evitar durante la manipulación de la carne cruda el contacto de las manos con
la mucosa bucal o los ojos
Mantener limpios los utensilios utilizados para preparar la carne
Usar guantes siempre que haya contacto con la tierra (huerto, jardín,
macetas…)
Lavar muy bien las frutas y verduras que se consuman crudas
VEGETALES
Utilizar guantes para manipular frutas y verduras o lavarse las manos después
de hacerlo
Evitar durante la manipulación de frutas y verduras el contacto de las manos
con la mucosa bucal o los ojos
NOTA: Siguiendo estas medidas y consumiendo la leche y todos los derivados lácteos
pasteurizados, también se puede evitar el contagio por Listeria monocytogenes.
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ANEXO V: Amniocentesis: Técnica, momento de realización y documento de consentimiento
informado.
Consiste en la obtención de líquido amniótico a través de punción y aspiración
transabdominal.
Se considera amniocentesis precoz a aquella realizada entre las semanas 11 y 14, y
amniocentesis tardía a la realizada entre las semanas 14 y 17. La amniocentesis precoz
comporta mayores riesgos como consecuencia de que la disminución del volumen del
líquido amniótico es proporcionalmente más importante; se han publicado
malformaciones embrionarias y un incremento de la prematuridad, asociado a
problemas respiratorios neonatales. Es por esto, por lo que en nuestro Área se citan
preferiblemente entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional.
En caso de resultado patológico, se localizará vía telefónica a la embarazada.
Posteriormente, se realizará una exploración ginecológica, incluyendo exploración de
genitales externos, exploración mamaria y toma de citología (si no hay resultado
documentado en el último año).
Como en cada visita, se reevaluará el riesgo obstétrico.
Se comprobará la cita de la gestante para la semana 16 con la matrona y se citará a la
embarazada para la ecografía de las 20 semanas y se dará cita posterior (en la misma
fecha) para la consulta Obstetricia.
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ANEXO VI: Delimitación y medición de la altura uterina. Movimientos fetales y
auscultación latido cardiaco.
o Delimitación del fondo uterino
Deslizando el borde cubital de la mano con la palma hacia el abdomen materno hasta
identificar el fondo. El útero será palpable a partir de las 12 semanas.
o Medición de la altura uterina
Puede hacerse con cinta métrica tomando la distancia que existe entre el fondo
uterino y el borde superior de la sínfisis del pubis. Debe aumentar 4 cm. cada mes
hasta la semana 36 y alcanzar 32 – 34 cm (p10 = 29,5 - p90 = 35,5) al final de la
gestación. Según la regla de Mc Donald entre las semanas 16 y 36 se puede aplicar la
fórmula Altura Uterina = (8/7 x Edad gestacional) con una variación normal de +/- 3
cm.
Puede medirse también en traveses de dedo en relación con referencias anatómicas.
Así en una gestación de 12 semanas se localizará a la altura de la sínfisis púbica, en la
semana 16 se localizará 3 traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, en la
semana 20, se localizará 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, a las 24 semanas
el útero se palpará a la altura del ombligo, en la semana 28 se localizará, 3 traveses de
dedo por encima del ombligo, en la semana 32, se localizará, 2 traveses de dedo por
debajo del reborde costal, a las 36 semanas a nivel del reborde costal y al término, con
el descenso de la presentación, 2 traveses bajo el apéndice xifoides.
Ante un incremento exagerado de la altura uterina debe hacerse diagnóstico diferencial con
gestación múltiple, anomalías del líquido amniótico (LA), y gestación molar.
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o Palpación de los movimientos fetales
La gestante primípara percibirá los movimientos fetales (MF) a partir de la semana 20
aproximadamente y a partir de la 16-17 en el caso de las multíparas. La palpación
abdominal de los movimientos fetales es uno de los signos de certeza del embarazo y
se puede realizar a partir de la semana 20.
o Auscultación fetal. Detección de la frecuencia cardiaca fetal
La detección de los latidos cardiacos fetales constituye uno de los signos ciertos de
embarazo y su auscultación se considera uno de los indicadores fiables del estado
fetal, siempre que cumplan los criterios de normalidad del mismo.
Existen varios métodos para la auscultación del latido fetal, pero en las consultas de
atención primaria se usa la ultrasonocardiografía. Registra los movimientos del
músculo cardiaco (movimiento cardiaco fetal- MCF) y el movimiento de la corriente
sanguínea en el corazón mediante la colocación, en el abdomen materno, de un
transductor de ultrasonidos orientado al tórax fetal.
Dorso fetal: Auscultación latido cardiaco fetal.
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ANEXO VII: MANIOBRAS DE LEOPOLD
A partir de las 28 semanas podemos realizar la exploración abdominal para determinar
la estática fetal. Ésta hace referencia a cómo se encuentra colocado el feto dentro de
la cavidad uterina, se consideran cuatro aspectos fundamentales:
 Situación: relación entre los ejes longitudinales de la madre y el feto
(longitudinal, oblicuo o transverso).
 Presentación: es la parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna
(Cefálica, podálica y en las transversas el hombro).
 Posición: la relación que existe entre el dorso fetal y el materno.
 Actitud: es la postura característica que adopta el feto en la cavidad uterina, es la
relación de las estructuras fetales entre sí. La actitud normal es de flexión
adoptando una disposición ovoide.
Las Maniobras de Leopold nos permiten determinar la estática fetal, y son cuatro:
 Primera maniobra. Palpación del fondo.
Se valora la altura del fondo uterino para identificar qué polo del feto lo ocupa. Las
nalgas se palpan como un cuerpo voluminoso, la cabeza es una estructura dura y
redondeada con una mayor movilidad. En la situación transversa no se palpan polos.
Con esta maniobra se determina la edad gestacional y la presentación.
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 Segunda maniobra. Palpación lateral.
Las manos del explorador se deslizan suavemente hacia abajo y a los lados ejerciendo
una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura
dura y resistente que corresponde a la espalda y en el lado opuesto notaremos partes
pequeñas, irregulares y móviles que corresponden a las extremidades fetales. Se
determinan así la posición y la situación.
 Tercera maniobra. Maniobra pélvica.
El explorador se sitúa de frente a los pies de la paciente y desliza las manos a la parte
inferior del útero. Mediante el pulgar y los dedos de una mano examinaremos la parte
presentada. Si la parte de presentación no se encuentra encajada, es posible percibir
una parte móvil en relación al cuerpo que da sensación de “peloteo”. Esta estructura
será la cabeza fetal. Se determina así la presentación y la situación.
 Cuarta maniobra.
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Responde a la pregunta: ¿de qué lado está la prominencia cefálica? En esta maniobra
el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos
índices, medio y anular de cada mano determinados el polo inferior fetal. Nos da
información sobre el grado de flexión-deflexión de la cabeza, la presentación y la
relación entre la presentación y la pelvis. Se determina presentación, posición y
actitud.
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