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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
CARPETA DEL ASPIRANTE A BECA
LA CARPETA DEBERÁ CONSTAR CON LOS SIGUIENTES
DOCUMENTOS PERFORADOS EN EL ORDEN QUE A CONTINUACIÓN SE DETALLAN:
Nº
DOCUMENTOS:
CHECK
LIST
1 Formulario de inscripción WWW.FLOM.ORG.EC
2 2 fotos tamaño carnet
3 Partida de nacimiento y/o fotocopia de cédula de identidad
4
 Copia
certificada
de
acta
de
grado
refrendada
.
NOTA MÍNIMA DE ACTA 9 PUNTOS ó copia certificada de las
.
notas de sexto año.
.
 En caso de que se encuentre cursando el colegio traer copias
certificadas de calificaciones de cada año de acuerdo al nivel de
estudio correspondiente.
 Copia de diplomas obtenidos o reconocimientos especiales, cuadros
de oro, medallas condecoraciones, etc.
5 Certificado de trabajo ó rol de pago (en caso de dependencia laboral), o
declaración de Impuesto a la Renta (en caso de negocio propio), del
representante y / o representantes legales.
7 Reporte actualizado y fotocopias de los últimos 3 meses de la cuenta
corriente o de ahorros y tarjetas de crédito. (En caso de tenerlas).
8 Certificado de Pago de Impuesto Predial actualizado (en el caso de ser casa
propia o prestada); o el Contrato de arrendamiento.
9 Copia de las últimas planillas pagadas de agua, luz y teléfono
10 Croquis de dirección domiciliaria
IMPORTANTE: LAS CARPETAS CON ALGÚN DOCUMENTO FALTANTE NO
SERÁN RECEPTADAS
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Guayaquil, ______________de____________de 201__
Sr(s).
Dirección del Sistema de Becas “Alianza para el Futuro”
FUNDACIÓN LEONIDAS ORTEGA MOREIRA
Ciudad.De mis consideraciones:
Yo __________________________________________________, conocedor del Sistema de
Becas “Alianza para el Futuro” solicito a Usted, considere mi candidatura para una Beca en la
Carrera de
Mi promedio de las calificaciones de mi Acta de Grado es: ________, cumpliendo con el
requisito principal exigido por el SISTEMA DE BECAS “ALIANZA PARA EL FUTURO”,
para aspirar a una Beca.
Declaro conocer y cumplir con los requisitos y reglamentos del Sistema de Becas y que las
decisiones que el Comité de Becas resuelve son de carácter inapelable.
Agradezco anticipadamente su gentil atención y favorable acogida a esta solicitud.
Atentamente,
____________________________
Firma del aspirante a beca
C. I.:________________________
SISTEMA DE BECAS “ALIANZA PARA EL FUTURO”
Nivel solicitado
TECNOLÓGICO
A
UNIVERSIDAD
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Datos personales del aspirante a beca
Apellidos
Nombres
Foto del
Aspirante a la
Beca Nivel
Superior
Cédula de identidad
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento (d/m/a)
Autodeterminación étnica
Blanco
Mestizo
Mulato
Montubio
Afro ecuatoriano
Indígena
Edad
Estado civil
Dirección domiciliaria completa
Teléfono convencional
Teléfono y nombre de familiar cercano
Teléfono y nombre de vecino(a)
Celular Porta
Movi
Alegro
Correo de contacto
Información Académica
Superior
Detallar el último nivel cursado en caso de
que haya estado anteriormente en alguna
universidad o tecnológico.
Universidad: _______________________
_________________________________
Facultad:
_______________________
_________________________________
Carrera:
_______________________
_________________________________
Último nivel alcanzado: ______________
Secundaria
Detallar en reconocimiento si es mejor
bachiller, abanderado, escolta, atleta
reconocido, recibió algún diploma u otros
logros alcanzados.
Primaria
A
Colegio: __________________________
Mensualidad: ______________________
Bachiller en: _______________________
Nota de graduación: ________________
Reconocimiento por: ________________
_________________________________
Escuela: _________________________
Mensualidad: _______________
Nota Final de Promedio: ____________
Reconocimiento por: _________________
__________________________________
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Nombre de la Institución donde tiene beca
o crédito estudiantil:_______________
Si goza actualmente de una beca o
_______________________________
crédito estudiantil, detalle la información
Fecha de ingreso: _________________
requerida
Fecha de salida: __________________
¿Solicita beca por primera vez?: _______
Porcentaje de beca que solicita: _______%
Información laboral del aspirante a beca
Trabaja actualmente: Sí
No
Nombre de la última empresa donde
laboró o labora
_______________________________
_______________________________
Último cargo
_______________________________
_______________________________
Horarios y días de trabajo
_______________________________
_______________________________
Fecha de ingreso a la compañía
Fecha de salida de la compañía
Teléfono y extensión suya
E-mail de trabajo
Sueldo
1. A través de quién se enteró del sistema de becas “Alianza para el futuro”
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. ¿Por qué usted solicita la beca?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. ¿Ha visitado la web de la FLOM (www.flom.org.ec) para conocer de nuestra
organización?
Sí
No
4. ¿Conoce usted las condiciones, reglamentos y compromisos del Sistema de Becas
“Alianza para el Futuro”? Está dispuesto(a) a cumplirlas con responsabilidad y
compromiso social?
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Sí
Nivel Superior
No
5. Describa brevemente los programas de la acción social de la FLOM
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. ¿Qué otras actividades realiza?
Teatro
Canto
Danza
Deportes
Otros:___________________________________________________________________
7. ¿De qué logros o reconocimientos personales se siente particularmente
orgullos@?
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. ¿Qué tipo de lectura realiza periódicamente: revistas, libros, periódicos, comics,
etc.?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. ?¿Qué proyectos a nivel social, educativo y cultural ha realizado?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. ¿de acuerdo a sus conocimientos y habilidades que proyectos FLOM le gustaría
liderar?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Indique las razones debidamente argumentadas acerca de la carrera que ha
escogido para la aplicación de esta Beca
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Detalle a continuación la información solicitada de los hermanos y familiares que formen
parte del presupuesto familiar del aspirante*.
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
HERMANOS (AS) FAMILIARES DEL
DEL ASPIRANTE
ASPIRANTE
Información individual
Edades
¿Viven con usted? si o no
Instrucción académica máxima
Educación básica
Educación secundaria
Bachilleres
Universitario
Otro
Institución de donde proviene
Ejemplo
8
Si
Valor de la pensión pagada
Goza de beca
Crédito educativo (IECE, etc.)
Autofinanciados
$
50%
1
2
3
1
2
3
X
*Llenar los cuadros correspondientes según el ejemplo planteado donde la familia del aspirante
sólo tiene un hermano de 8 años que sí vive con él, estudia en el nivel de Educación Básica y paga
$50 porque tiene una beca del 50% y no mantiene ningún crédito estudiantil.
Información de los familiares
Datos del padre
Nombres y apellidos completos
Cédula de ciudadanía
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Edad actual
Dirección domiciliaria
Teléfono convencional y celular
Profesión del padre
Estudios
Primaria
Secundaria
Técnico
Superior
Título universitario y/o profesión
del padre: ________________________________
e-mail personal
Nombre de la empresa donde labora
o nombre del negocio propio, a que
se dedica la empresa
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Teléfono de la empresa y extensión
Sueldo que percibe: $
Cargo que ocupa: __________________________
Observaciones o comentarios
________________________________________
________________________________________
Datos de la madre
Nombres y apellidos completos
Cédula de ciudadanía
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Edad actual
Dirección domiciliaria
Teléfono convencional y celular
Profesión de la madre
Estudios
Primaria
Secundaria
Técnico
Superior
Título universitario y/o profesión
de la madre:______________________________
e-mail personal
Nombre de la empresa donde labora
o nombre del negocio propio, a que
se dedica la empresa
Teléfono de la empresa y extensión
Sueldo que percibe: $
Cargo que ocupa: __________________________
Observaciones o comentarios
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Situación Financiera
Tipo de vivienda:
Alquilada________
Propia _________
Vehículos: Sí
No
Nombre del propietario _____________________ Teléfono.:______________
Dirección: _______________________ Avalúo comercial: $
Marca /Modelo / Año _____________ Avalúo Comercial: $
Referencias Bancarias y Comerciales
Banco __________________ Cta. corriente _________________ Cta. ahorro__________________
Cooperativa de ahorro y crédito:
______________
# de cuenta __________________
Tarjetas de crédito ________________________ #_______________________________
________________________ #_______________________________
Casa comercial___________________________________ Teléfono_______________
Registre los ingresos y los gastos de la familia (esta información llenarla con los
representantes)
Sueldos
Alimentación
Sueldo padre/representante /cónyuge
# Personas en casa: ____
Sueldo madre
Servicios básicos de casa
Aportes de hermanos/tíos/otros
Agua
Sueldo del aspirante a beca
Luz
Teléfono
Otros ingresos
Alquiler de Dpto.
Actividades de capacitación
Otros Gastos (detalle)
Honorarios profesionales
Educación
Negocio propio
Salud
Remesas nacionales/extranjero
Movilización
Otros
Hipoteca, carro
Crédito directo de almacenes
Otros
Total de ingresos
Total de egresos
Valores a favor
$
-
OBSERVACIONES ESPECIALES (Describir enfermedades del aspirante, discapacidad, presupuesto
económico) Adjuntar al presente formulario un Certificado y/o credenciales en el caso de que se presente
una enfermedad o discapacidad permanente.
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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DATOS PARA APLICACIÓN DE BECA –
Nivel Superior
Declaramos que todos los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y
autorizamos su verificación; en caso de ser comprobada su falsedad la solicitud queda
automáticamente anulada.
Así, como aceptamos que las decisiones del Comité de Becas son de carácter inapelables.
FIRMAS:
____________________________
Representante Legal
C. I.:
____________________________
Aspirante a Beca
C. I.:
Fecha: __________________________________
Nota: Si el aspirante no es adjudicado debe retirar los documentos en un plazo máximo
de 30 días, caso contrario serán reciclados.
Espacio Exclusivo De La Fundación Leonidas Ortega Moreira
Fecha de recepción de carpeta:
______________________
Recibida por:
______________________
Datos de la entrevista
Fecha De Entrevista: ____________________________
Realizada Por:
____________________________
Comentarios / Observaciones
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Firma: ____________________________
A
Fecha de elaboración: 10-12-2013
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