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Solicitud de Rehabilitación
Ramo Autos y Daños
Día
No. de Póliza
Fecha de Vigencia:
No. de Endoso
Centro de Costos
Mes
Año
Desde
Día
Mes
Año
Hasta
No. de Agente
Nombre del Asegurado
AXA Seguros, S.A. de C.V.
Presente:
Hago de su conocimiento que a la fecha y hora del pago a AXA Seguros, S.A. de C.V. no existe siniestro alguno, por tal motivo solicito se me acepte el pago
teniendo pleno conocimiento de que solo estaré protegido a partir de la fecha y hora del ingreso de la Compañía hasta nuevo vencimiento.
Fechado el día
de
del
.
Atentamente:
AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco, 10400 México, D.F.
Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx
CV-058-0
Nombre y Firma del Asegurado