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Composites directos y el
principio de DAHL.
Endodoncia de molares
con variaciones anatómicas.
Uso de Felipresina como
vasoconstrictor en anestesia local.
Tan mimética como lo natural
El nuevo Spectra no sólo es el resultado de años de
investigación y conocimiento en composites, también
es la manera más sencilla para reproducir la naturaleza,
gracias a la facilidad para obtener el tono deseado en
cada una de sus restauraciones.
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Más que una restauración... es su reputación
Introducción
Los desgastes son un proceso Odonto-destructivo no bacteriano muy
común en nuestros días. Puede deberse a diversas causas, tales como:
bruxismo, erosión química, cepillado anormal, maloclusión o incluso
por la presencia de varias de estas causas de manera concomitante. Su
tratamiento debe basarse en la eliminación de la causa y la
restauración de los desgastes producidos. Hoy en día la visión del
clínico debe enfocarse a la restauración de la manera menos invasiva y
más duradera posible. Para cumplir este objetivo se respetarán los
tejidos remanentes sanos, tanto en los dientes a tratar como en los
dientes no tratados pero que, tras el tratamiento, vayan a relacionarse
con aquéllos que sí lo han sido (antagonistas).
Composites directos y el principio de DAHL
(resumen)
Vicente Faus Matoses
Profesor Asociado
Director del diplomado en Odontologia Restauradora y Estetica
Universidad de Valencia
Paciente varón, de 27 años de edad, sin
antecedentes médicos de interés, que se
presenta a consulta refiriendo molestia a
la masticación en los dientes anteriores,
Además nota un escalón en la parte
palatina, también en los dientes
anterosuperiores cuando se toca con la
lengua.
En la exploración se observa:
En arcada superior:
-Desgastes en las caras palatinas de los
dientes anterosuperiores con exposición
dentinaria y sin fracturas de los bordes
incisales.
-Ausencia de desgastes en los dientes
posteriores.
-Ausencia de resalte.
-Muestra incisal correcta.
-Índice de Bolton anterior negativo y
presencia de diastemas en los incisivos
anterosuperiores.
-Sobremordida mayor de 2/3.
-Retroinclinación de incisivos superiores.
En arcada inferior:
-Desgaste de los dientes anteroinferiores con un patrón compatible con
sobremordida.
-Extrusión compensatoria de los incisivos
inferiores.
-Ausencia de desgastes de los dientes
posteriores.
Se proponen varios objetivos de
tratamiento:
-Eliminación de la hipersensibilidad del
paciente, evitar la progresión de los
desgastes anteriores, creación de una
guía anterior eficiente, mantenimiento
de la muestra incisal inicial y mejora de la
estética del frente anterior.
Tratamiento planteado
Tratamiento interdisciplinar orto-restaurador con un enfoque
mínimamente invasivo que mantuviese la muestra incisal
intacta.
En un primer paso se restauraron las caras palatinas de los
dientes antero superiores con composites directos. La
restauración, se hace más gruesa de lo que originalmente sería
la cara palatina del diente intacto, de esta manera se crea una
interferencia oclusal en los dientes anteriores (Principio de
Dahl), que mantendría sin contactos los dientes posteriores.
Conseguiríamos así el primer objetivo del tratamiento, que es la
eliminación de la hipersensibilidad dentinaria, y al mismo
tiempo la consecución de espacio interoclusal posterior, que
nos servirá para poder extruir con la ayuda del ortodoncista, los
dientes posteriores, superiores e inferiores.
En un segundo paso el ortodoncista ayudaría a la extrusión de
los dientes posteriores mediante la colocación de un arco
australiano tipo Burstone confeccionado en acero. Este
procedimiento mantendría al paciente en anoclusión posterior
durante 7 semanas antes de que los dientes volviesen a
contactar, momento en el que el ortodoncista buscaría no sólo
el contacto de ambas arcadas dentarias, sino también el
engranaje de éstas.
En un tercer paso y ya con la oclusión estable, se restaurarían los
bordes incisales de los dientes 42, 41 y 31 intentado
mimetizarlos con el 31, para ello aprovecharíamos el exceso de
espesor de los composites palatinos directos anterosuperiores,
reduciéndolo, y por lo tanto, creando el espacio necesario
(junto con la intrusión producida durante el tratamiento de
ortodoncia de los dientes anteroinferiores) para la restauración
de esos incisivos inferiores.
En un cuarto paso y tras la restauración de los bordes incisales
de los incisivos inferiores, se cerrarían los diastemas de
interincisales superiores, mediante restauraciones de
composite directo.
A través de la colaboración clínica interdisciplinar, se han conseguido cumplir los objetivos de tratamiento
planteados por el paciente y por los clínicos, durante la consulta y la planificación del tratamiento.
-Se ha tratado y eliminado la hipersensibilidad dentinaria, se ha eliminado la causa de esa hipersensibilidad,
que era la aparición de desgastes por maloclusión a través de la restauración mínimamente invasiva con
composites directos palatinos en los dientes anterosuperiores, se ha mantenido la muestra incisal inicial,
que era correcta y se ha mejorado la estética inicial con el cierre de los diastemas anterosuperiores
mediante restauraciones de composite directo.
ENDODONCIA DE MOLARES CON
VARIACIONES ANATÓMICAS:
SOLUCIÓN CLÍNICA CON SISTEMA PROTAPER NEXT
Dra. Carola Antini Jara
Cirujano Dentista. Especialista en Endodoncia
Docente de Endodoncia
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Caso 1:
Introducción:
Los dientes multirradiculados son un desafío
permanente para quienes hacemos Endodoncia, ya
que su anatomía es compleja y variable. Existe
conocimiento de las características anatómicas
promedio de cada diente, pero con cierta frecuencia
nos encontramos con casos que salen de la norma y
nos dificultan los procedimientos, entonces es
fundamental contar con todas las herramientas que
nos ayuden y faciliten la terapia endodóntica. Es la
situación de los casos clínicos que se presentarán a
continuación utilizando magnificación, ultrasonido
y estudio previo con CBCT donde al observar
variaciones anatómicas se determinó que la
instrumentación sería realizada con Protaper Next®
por sus características de diseño favorables como
son: aleación de níquel-titanio M-Wire (que recibe
un tratamiento térmico con lo que incrementa su
flexibilidad y la resistencia a la fatiga cíclica), sección
rectangular asimétrica, superficie ligeramente
asimétrica lo que ocasiona un movimiento
serpenteante del segmento cortante, mientras que
la punta sigue un eje longitudinal, conicidad
variable (aumenta en zona media), punta inactiva,
mejor centrado (dejando más espacio para retirar
residuos), preparación del canal más conservadora
y mango corto de 11mm. (2mm. menos que el
convencional), lo que mejora la accesibilidad a los
canales en los dientes posteriores.
Paciente sexo femenino, 70 años, derivada para
evaluación y tratamiento endodóntico diente 46 que
presenta extensa restauración de oro MOD con
diagnóstico de síndrome de diente fisurado. En la Rx
previa se observa canal distal de calibre normal y
canales mesiales finos (fig. 1), se realiza un CBCT
preoperatorio para planificar la estrategia del
tratamiento endodóntico. Se observan al corte
transversal a nivel de piso cameral 5 canales, 2
distales y 3 mesiales (fig. 2). La presencia de este
canal según el estudio de Vertucci (1984) es del 1% y
en la revisión bibliográfica realizada por Valencia de
Pablo (2010) se observó que la presencia de 5
canales es de un 1% también.
Se decide realizar la PQM con el sistema Protaper
Next, por las características y ventajas antes
mencionadas y por ser un sistema de pocas limas
que hacen más rápida la preparación, pensando en
que son un número de canales mayor al habitual.
Se retira la incrustación de oro, se realiza
reconstrucción con resina compuesta, cavidad de
acceso y se ubica tercer canal mesial con
microscopio y puntas de ultrasonido en la zona
observada en el corte del CBCT. Se inicia
instrumentación de manera manual con limas K 10,
luego limas Pathfile y posteriormente las limas
Protaper Next según la secuencia del fabricante (fig.
9), en los canales mesiales se llega a X2, canal medio
mesial o mesial central se instrumenta con X1 y
manual hasta L25 por riesgo de stripping. Canales
distales hasta X3.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Se realiza protocolo final de irrigación para cemento
sellador en base a resina, activando con puntas
ultrasónicas y se procede a la obturación del caso con
conos de taper aumentado y técnica de compactación
lateral (fig. 3-4). Se controla a la semana siguiente
observándose totalmente asintomático, por lo que se
devuelve al derivador para su pronta rehabilitación.
Fig. 4
Caso 2:
Paciente sexo masculino, 40 años, llega con diente 26
con diagnóstico de terapia previamente iniciada (diente
trepanado de urgencia hace 4 días). A la Rx previa se
observan canales muy finos (fig. 5) por lo que se realiza
un CBCT para la planificación de la estrategia de
preparación químico mecánica de la pieza.
En los diferentes cortes se observan 2 canales muy finos
en raíz mesial y raíz distal fusionada con palatino, con
presencia de 2 canales distales y uno palatino (fig. 6). Al
presentar 5 canales, cuatro de los cuales son finos, se
decide realizar la preparación con el sistema Protaper
Next (fig.9 ), debido a sus características de flexibilidad y
secuencia corta. Se logra abordaje de los canales con
microscopio operatorio y se realiza preparación de todos
los canales en una sesión, llegando a X2 en los mesiales y
distales y X3 en el canal palatino, se realiza protocolo
final de irrigación para cemento sellador en base a resina
y activación por ultrasonido (fig. 7-8). La obturación se
realiza con técnica de compactación lateral y
posteriormente queda con doble sellado cavitario.
Fig. 5
Fig. 6
Conclusión:
La presencia de canales “extras” son
infrecuentes, el primer caso según los
estudios antes mencionados puede
presentarse en alrededor del 1%, y el
segundo caso según el estudio
realizado por Cleghorn y cols. (2006)
podría encontrarse en un 1,7% de los
molares superiores. La preparación
Fig. 7
Fig. 8
químico mecánica generalmente es
difícil de realizar porque son finos y curvos, por lo que su abordaje e instrumentación toma tiempo. Por esto
es conveniente planificar una estrategia de tratamiento antes de comenzar y determinar la localización de la
entrada de los canales, para posteriormente hacer la preparación químico mecánica con instrumentos que
sean de alta flexibilidad, resistentes a la fractura, taper adecuado y una serie corta que permita no alargarse
tanto durante el procedimiento, pero que a la vez permita seleccionar según el calibre del canal la lima final
apropiada. En ambos casos Protaper Next fue un excelente sistema de limas para trabajar y resolver las
dificultades anatómicas de los canales, logrando un buen resultado final.
La aleación M-WIRE otorga a
la lima mayor flexibilidad
mientras se mantiene la
eficacia de corte, además de
mayor resistencia a la fatiga
cíclica, causa principal de la
fractura de las limas.
Menos instrumentos en la secuencia
clínica, mayor velocidad y simplicidad; sólo
2 limas en la mayoría de los casos.
X1
X2
X3
X4
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La evolución de la preparación del conducto radicular.
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Indicaciones de uso de Felipresina (Octapresin)
como vasoconstrictor en la anestesia local.
Glenan Singi, Mauro de Mello Caram, Vinicius E. Teixeira, Luciene Alves Moreira.
Desde que Braun demostró que los efectos de los anestésicos locales son
influenciados por los vasoconstrictores, los cuales aumentan su duración, la
intensidad y la hemostasia, reduciendo al mismo tiempo la toxicidad
sistemática de los mismos; la asociación de vasoconstrictores a las soluciones
anestésicas pasó a ser una necesidad.
Las primeras drogas vasoconstrictoras utilizadas en asociación con los
anestésicos locales fueron las aminas simpaticomiméticas, como la adrenalina
y la noradrenalina. Por otro lado, una vez que se sabía que estas sustancias
podían, eventualmente, por la inyección de volúmenes excesivos de
anestésicos en áreas densamente irrigadas, o por la inyección intravascular
accidenta, provocar elevaciones de presión arterial y agravar de esta forma
patológicas cardiacas, se ha procurado el tratar de asociar a los anestésicos
locales, con un vasoconstrictor de menos riesgos. De esta forma surgió la
felipresina.
Esta sustancia también es conocida como
Octapresin, la cual es un derivado sintético,
obtenido primeramente por Boisonnas & Guttman,
a partir de la arginina-vasopresina.
Actualmente, sus efectos sobre el sistema vascular
están bien documentados. Se sabe que la
Felipresina actúa en las paredes de los vasos, pero
no a nivel de los receptores adrenérgicos,
provocando vasoconstricción menos intensa, pero
más duradera que la que se provoca por la acción
de la adrenalina. Sus acciones se dan del lado
venoso de la microcirculación, en las vénulas,
extendiéndose
la
reducción
del
flujo
indirectamente también para el lado arterial.
Debido a su acción mas localizada que difusa, la
felipresina no altera significativamente la presión
arterial y no produce otros accidentes de
naturaleza vascular, siendo por eso, altamente
aceptada como una sustancia vasoconstrictora en
la anestesia local.
Como los anestésicos locales con felipresina han sido
largamente utilizados en la clínica médica y
odontológica, el presente estudio fue realizado para
tratar de obtener mayores conocimientos de los
efectos sobre el corazón, y de esa forma contribuir
para su utilización con mayor conocimiento y
seguridad.
Material y métodos.
Para la realización de esta investigación, se empleó la
técnica de perfusión de corazón aislado por método
de Langerdorff. Como animales de experimentación,
fueron utilizados cobayos, de ambos sexos, pesando
entre 350-450g. Los animales fueron heparinizados
(2500 U), intraperitonealmente siguiendo método de
Flynn, media hora antes de sacrificarlos, fueron
desnucados, luego se exsanguinaron por los vasos
del cuello. Se abrió el tórax en “V”por la cara anterior,
en sentido cefalocaudal, y el corazón fue retirado en
bloque, siendo inmediatamente colocado en una
caja de Petri, al cual contenía solución de Locke a 38º
C de temperatura, donde eran removidos todos los
tejidos adyacentes. En seguida, se canulaba el corazón, por medio de una cánula conectada a la aorta, que
media 1cm. de diámetro, según el procedimiento de Singi. Su nutrición o la perfusión era hecha con una
solución de Locke a temperatura de 38ºC, y una presión de perfusión de 77cmH2O oxigenada mediante un
burbujero constante de O2. Los parámetros analizados fueron: a) fuerza de contracción (inotropismo), medida
de milímetros de contracción obtenida a través de un transductor isométrico y registrado por un fisiógrafo de
canal, b) frecuencia cardiaca (cronotropismo), c) morfología de las ondas de EGG (electrocardiograma). En los
dos últimos parámetros mencionados se utilizó para registrarlos, un electrocardiógrafo, teniendo que colocar
dos electrodos con puntas de algodón, uno sobre la vena cava superior y otro sobre el tercio inferior del
ventrículo izquierdo, registrando el trazo correspondiente al D1 del electrocardiograma humano.
Fueron utilizadas soluciones de Felipresina en las
siguientes concentraciones 3 µg/ml, 6 µg/ml,
12µg/ml, 18 µg/ml y una solución de L-adrenalina
en una concentración de 4 µg/ml. Todas las
soluciones fueron administradas en volúmenes de
0.5ml con jeringa de 1.0ml conectada a una llave de
3 vías que se encontraba comunicada con la
solución de perfusión a través de una cánula de
vidrio conectada a un tubo de polietileno P-20.
Antes de perfundir los corazones con estas
soluciones, se diluyeron con 5ml de solución de
Locke, correspondientes a los volúmenes de la
cánula de perfusión. Inmediatamente después de
aplicadas cada una de las sustancias, se procedió a
la administración de 0.5ml de solución de Locke, a
fin de que no hubiese residuos del fármaco en la
cánula. Los 2µg de adrenalina fueron inyectados al
final de cada uno de los experimentos para verificar
si los corazones estaban en condiciones de
responder a la acción de la Felipresina.
En la evaluación estadística, a los residuos obtenidos
se les aplicó la prueba de t de Student, para evaluar
las muestras pareadas, y se tomó como valor
significativo P menor de 0.01.
Resultados
Una vez obtenido el trazo electrofisiográfico
(electrofisiológico) de dosis de Felipresina aplicadas
(1.5µg, 3.0µg, 6.0µg, y 9.0µg) y la adrenalina (2.0µg), la
fuerza de contracción (inotropismo) de los corazones
aislados de los cobayos (N=6), fue medida antes y
después de la aplicación de las sustancias.
Los resultados mostraron que los registros
posteriores a las aplicaciones de Felipresina no
diferían de aquellos vistos en los controles, en
ninguna de las dosis inyectadas. Por otra parte, los
2µg de adrenalina determinaban un aumento medio
significativo (P mayor de 0.01) en la fuerza de
contracción en un orden de aumento de 129%.
Cobayo
La frecuencia (cronotropismo) fue determinada a
través del EGG, cuyos registros fueron hechos
simultáneamente con aquellos de la fuerza de
contracción. No hubo alteraciones en la frecuencia
cardiaca en relación con los controles, y las dosis de
Felipresina inyectada.
Contrariamente la administración de adrenalina
determino aumento medio significativo (P menor
de 0.01) de 28.98% en la frecuencia cardiaca. El
electrocardiograma (EGG) fue interpretado,
tomándose como parámetro la morfología de las
ondas y segmentos, P,T, Pri, qRs, st y Qt. Los trazos
obtenidos con las inyecciones de Felipresina fueron
comparados con aquellos de los controles, no se
encontró ninguna modificación morfológica
electrocardiográfica; la adrenalina produjo
discretas variaciones en la morfología del
electrocardiograma, como un aumento en la
amplitud de las ondas P y T. En algunos casos se
observo inversión de la onda T y desniveles del
segmento st.
Discusión
Se escogió el método de Langendorff de perfusión
de corazones aislados, como modelo experimental
en el presente trabajo, en vista de que se trata de un
sistema en el cual el corazón responde
directamente a la acción de los fármacos. Las
concentraciones de Felipresina utilizadas fueron
determinadas después de experimentos o estudios
preliminares con dosis mas bajas. Las cuales no
producían ningún efecto, permitiéndonos admitir
que si hubiese alguno, éste tendría que ser con
dosis mas elevadas.
Las consecuencias de las respuestas cardiacas a los
vasoconstrictores de los anestésicos locales, en
caso de absorción rápida o de inyección directa al
torrentes circulatorio, dependen finalmente de su
concentración, después de diluirse en la sangre. Un
cartucho de anestésico local (prilocaina –
felipresina) contiene 1.8ml, de acuerdo con la
información de los fabricantes, tiene 0.03 UI o
0.97µg de Felipresina. En esta concentración en
caso de ser inmediatamente absorbida o
inyectada al paciente, no deberá producir
prácticamente ningún efecto sobre el corazón,
tomando en cuenta la gran dilución que se produce
en la sangre. Pero aún así, debemos tener
precauciones cuando utilizamos este u otros
vasoconstrictores en combinación con los
anestésicos locales.
En nuestros experimentos, la Felipresina, a
concentraciones de 1.5µg, 3µg, 6µg y 9µg fueron
administrados directamente en el corazón aislado
del cobayo, siendo éstos perfundidos mediante
una cánula y diluidos únicamente con 5ml de
solución de Locke.
Tomándose en cuenta el hecho de la gran
desproporción existente entre el tamaño de un
corazón humano y de un cobayo, podemos afirmar
que las concentraciones de Felipresina utilizadas
por nosotros, fueron mucho más potentes que las
que comúnmente se utilizan para anestesiar al
humano, a pesar de ello no tuvimos respuestas
cardiacas con ninguna de las dosis de Felipresina
aplicada. Este hecho evidencia una total
“indiferencia” del corazón a la Felipresina,
pudiendo con ello probar que no hay receptores
para esta sustancia, como si los hay, en el caso
de otras sustancias como la adrenalina y la
noradrenalina.
Conclusiones
A partir de este estudio se concluye que la
Felipresina que se utiliza junto con los anestésicos
locales parece no provocar efectos colaterales
sobre el corazón, estando también indicada para
procedimientos quirúrgicos en pacientes cardiacos,
también se recomienda, para ser utilizada en
pacientes hipertensos.
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