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YOUR RIGHTS FOR APPEAL OF AN ADVERSE DETERMINATION UNDER
Blue Cross and Blue Shield of Texas’
Children’s Health Insurance Program (CHIP)
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) can help you with problems you may have with your
health-care services, such as:
• Access to health-care services.
• Provider care and treatment.
• Administrative issues.
• A decision made by BCBSTX.
Please talk to your doctor if you have questions or concerns about your care. You also can call our
Customer Service. Call 1-877-657-6061 or TTY at 7-1-1.
Texas Department of Insurance (TDI)
You, your provider, or someone that you trust may file a complaint with TDI. You may write or call:
Mail:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection (111-1A)
PO Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Toll-free Consumer Help Line: 1-800-252-3439
Website: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Appeal of a Denial of Service, a Reduction in Service, Termination of a Previously Authorized
Service, or a Failure to Provide Timely Service
You may appeal a decision for:
• Not getting a service you wanted
• Getting fewer services approved than you asked for
• A service ending that was approved before
• Failure to give timely service
You have 30 days from the date on the letter you got telling you of the denial. You can file an appeal by
calling our Customer Service toll-free at 1-877-657-6061 or TTY at 7-1-1.
You also may write to:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Fax: 1-855-235-1055
bcbstx.com/medicaid
Blue Cross and Blue Shield of Texas a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
PWM-11004-15
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CHIP Rights
You have the right to have someone you trust act on your behalf to help you with your appeal.
You have the right to give proof, or claims of fact or law, for your appeal either orally or in writing.
You have the right to see and get copies of all documents that have to do with your appeal as allowed by
law. You must ask for these copies. You also may ask for a copy of the benefits and a copy of the
document that explains how the decision was made.
BCBSTX will send you an acknowledgement letter within 5 business days of our receipt of your appeal,
telling you that we received it. If your appeal was received orally, the acknowledgement letter will
include an Appeal Form. We ask that you complete the Appeal Form and return it to us. If the Appeal
Form is not returned to us, we will make the decision based on information we already have and respond
no later than 30 days after receiving your appeal. The letter also will tell you what information
BCBSTX needs to receive in order to help us review your appeal.
BCBSTX will review all available medical information regarding the services you are appealing. This
review will be made by a physician reviewer within the same or similar specialty as a provider who
would typically manage your condition and who has not previously reviewed the case. The physician
reviewer will make a decision on the medical necessity of the services being appealed. BCBSTX will
send you a decision within 30 calendar days.
If an appeal is denied and within 10 working days your health care provider submits a request in writing
to BCBSTX demonstrating good reason for having a particular type of specialty provider review your
appeal, BCBSTX will have a provider in the same or similar specialty review the case. This review will
be completed within 15 working days of us receiving the request.
Expedited Appeal Request
If you believe that the fact that we denied, ended, or reduced your services could seriously place your
health and well-being at risk, you may ask for a faster appeal.
A BCBSTX Medical Director will review your request for a faster appeal. The Medical Director will
decide if the standard appeal review time frame would put at risk your:
• Life
• Health
• Being able to attain, maintain, or regain your best level of function
If your request is denied after review, your appeal will go through the standard appeal process. We will
try as much as we can to tell you the decision verbally. We also will send you a letter within two
calendar days that tells you this.
You have the right to give proof, or claims of fact or law, for your appeal either orally or in writing. But,
be aware that you only have a certain amount of time to send what we need during the faster appeal
process.
If your request is approved, we will complete our review and tell you our decision within three working
days. We will try as much as we can to tell you the decision verbally. We also will send you a letter
telling what we decide.
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CHIP Rights
If your request for a faster appeal is related to an ongoing emergency or denial of continued
hospitalization, we will complete our review and tell you our decision within one working day. We will
try as much as we can to tell you the decision verbally. We also will send you a letter telling what we
decide.
Independent Review Organization (IRO)
If you are unhappy with BCBSTX decision on your appeal, you may file for a review by an IRO. You
must submit a request to BCBSTX on the enclosed IRO form required by TDI. You can only file for an
IRO review after going through BCBSTX’s appeals process, or if BCBSTX fails to comply with its
internal appeal process, or after your request was denied if you have a life-threatening condition.
You can only ask for an IRO review for:
• Not getting a service you wanted
• Getting fewer services approved than you asked for
• A service ending that was approved before
If you ask for an IRO review, BCBSTX will send your request to the Texas Department of Insurance
(TDI). TDI will decide who will review your case. You do not have to pay for the review. You or
someone you trust can send a written request to BCBSTX at this address:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Fax: 1-855-235-1055
SU DERECHO A PRESENTAR UNA APELACIÓN POR UNA
DETERMINACIÓN ADVERSA SEGÚN EL
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) de
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) puede ayudarlo con los problemas que pueda tener con
los servicios de atención de salud, por ejemplo:
• Acceso a servicios de atención de salud.
• Atención y tratamiento de proveedores.
• Problemas administrativos.
• Decisiones tomadas por BCBSTX.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre su atención, hable con su médico. También puede llamar al
Servicio al Cliente. Llame al 1-877-657-6061 o a la línea TTY, 7-1-1.
Departamento de Seguros de Texas (TDI)
Usted, su proveedor o una persona en quien confíe pueden presentar una queja al TDI. Puede escribir o
llamar:
Correo:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection (111-1A)
PO Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Línea de ayuda gratuita para el consumidor: 1-800-252-3439
Sitio web: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Apelación por rechazo de servicios, reducción de servicios, cancelación de un servicio aprobado
previamente o prestación de servicios en forma inapropiada
Usted puede apelar una decisión en los siguientes casos:
• Porque no recibió el servicio que deseaba.
• Porque se aprobaron menos servicios que los que solicitó.
• Porque un servicio que ya fue aprobado finaliza.
• Porque no se le brinda el servicio en forma apropiada.
Tiene 30 días a partir de la fecha de la carta que le informa la negación. Puede presentar una apelación
llamando gratis a nuestro Servicio al Cliente, al1-877-657-6061 o a la línea TTY, 7-1-1.
También puede escribirnos a:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Fax: 1-855-235-1055
bcbstx.com/medicaid
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield
Association.
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Derechos según CHIP
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Tiene derecho a designar una persona que actúe en su nombre para que lo ayude con la apelación.
Tiene derecho a presentar pruebas o argumentos de hecho o de derecho para su apelación. Puede hacerlo
en forma oral o escrita.
Tiene derecho a ver y recibir copias de todos los documentos relacionados con su apelación, según lo
permita la ley. Usted debe pedir las copias. También puede pedir una copia de los beneficios y una copia
del documento que describe cómo se tomó la decisión.
BCBSTX le enviará una carta de confirmación dentro de los 5 días hábiles luego de que recibamos la
apelación. Si usted presenta la apelación en forma oral, le enviaremos la carta de confirmación y un
formulario de apelación. Debe completar el formulario de apelación y enviárnoslo. Si no nos envía el
formulario de apelación, tomaremos la decisión basándonos en la información que ya tenemos y le
responderemos antes de los 30 días luego de recibir su apelación. La carta también detallará la
información que BCBSTX necesita. Envíenosla para ayudarnos a revisar su apelación.
BCBSTX revisará toda la información médica sobre los servicios por los cuales presentó la apelación.
Esta revisión será realizada por un médico revisor de la misma especialidad (o una similar) que la del
proveedor que normalmente controlaría su afección y que no ha revisado el caso previamente. El revisor
médico tomará la decisión según la necesidad médica de los servicios por los cuales presentó la
apelación. BCBSTX le enviará la decisión dentro de los 30 días calendario.
Si se rechaza la apelación y, dentro de los 10 días hábiles, su proveedor de atención de salud presenta
por escrito una solicitud a BCBSTX en la que manifiesta un motivo justificado para que un proveedor de
una especialidad específica revise su apelación, el caso será revisado por un proveedor de la misma
especialidad o de una similar. Se tomará una decisión dentro de los 15 días hábiles de la recepción de la
solicitud.
Solicitud de apelación acelerada
Si cree que el rechazo, la cancelación o la reducción de los servicios podría poner en peligro su salud y
bienestar, usted puede solicitar una apelación más rápida.
Las solicitudes de apelación acelerada son revisadas por un director médico de BCBSTX. El director
médico decidirá si el plazo estándar de revisión de la apelación podría poner en riesgo:
• su vida;
• su salud;
• su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su nivel de funcionamiento óptimo.
Si se rechaza su solicitud, la apelación deberá resolverse a través del proceso de apelación estándar.
Haremos todo lo posible por informarle nuestra decisión en forma oral. También le enviaremos una carta
con nuestra decisión dentro de los dos días calendario.
Tiene derecho a presentar pruebas o argumentos de hecho o de derecho para su apelación. Puede hacerlo
en forma oral o escrita. Sin embargo, tenga en cuenta que usted tiene un plazo determinado para enviar
la información necesaria durante el proceso de apelación acelerada.
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Si aprobamos su solicitud, completaremos nuestra revisión y le informaremos la decisión dentro de los
tres días hábiles. Haremos todo lo posible por informarle nuestra decisión en forma oral. También le
enviaremos una carta con nuestra decisión.
Si su solicitud de apelación acelerada está relacionada con una emergencia en curso o con el rechazo de
la continuación de una hospitalización, completaremos nuestra revisión y le informaremos la decisión
dentro de un día hábil. Haremos todo lo posible por informarle nuestra decisión en forma oral. También
le enviaremos una carta con nuestra decisión.
Organización de Revisiones Independientes (IRO, en inglés)
Si no está conforme con la decisión de BCBSTX acerca de su apelación, puede solicitar la revisión de
una IRO. Debe presentar una solicitud a BCBSTX en el formulario de la IRO adjunto requerido por el
TDI. Solo podrá presentar la solicitud de la revisión de una IRO si ya pasó por el proceso de apelación
de BCBSTX, si BCBSTX no cumple con este proceso de apelación interno o luego de que se rechace
una solicitud si tiene una enfermedad que pone en riesgo su vida.
Solo puede solicitar una revisión de la IRO en los siguientes casos:
• Porque no recibió el servicio que deseaba.
• Porque se aprobaron menos servicios que los que solicitó.
• Porque un servicio que ya fue aprobado finaliza.
Si solicita una revisión de la IRO, BCBSTX le enviará la solicitud al TDI. El TDI decidirá quién
revisará su caso. La revisión no tiene costo. Usted o alguna persona en quien confíe puede enviar una
solicitud por escrito a BCBSTX a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Texas
Attn: Complaint and Appeal Department
PO Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Fax: 1-855-235-1055