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OBRA SOClAL AGENTES DE PROPAGANDAM"EDICADE LA REPUBLICAARGENTlNA
Avellaneda 2144 - C.P. 1408 - Capital Federal TE.: 633·7878 - Fax: 1l.:l3-7888f89/90 Reg. INOS: 1-1820
DECLARACION JURADA - OBRA SOCIAL (LEY 23.660) PMO
¡-AFILIADO TITULAR
o
ALTA
o
o
BAJA
MODIF1CACION
CUOTAADICIONAL:
PLAN:
CUILN-"
SECcrONAL:
N' AFlLlADO:
NACIONALIDAD:
APELLIDO YNOMBRES TITULAR:
TIPO DE DOCUMENTO:
N" DE DOCUMENTO
SEXO:
FECHADENACThfiENTO
ESTADO Cl\fIL:
FECHADE CASAMIENTO:
DOMICILIO PARTICULAR.
PISO:
CALLE:
CODo POSTAL:
LOCALIDAD
PROVINCIA:
T.E.:
DTO.:
PARTIDO:
ANTECEDENTES LABORALES
.1
CUITN":
EMPRESA
FECHA DE INGRESO:
I REPRESENTANTE: LECALDELA EM...'RE
...eSA:.:.'
-..J
DOMICILIO LEGAL DE LA EMPRESA
PISO:
CALLE:
CODo POSTAL:
LOCALIDAD
PROVINCIA:
T.E.:
DTO.:
PARTIDO:
DOMICILIO ADMINISTRATIVO DE 1..40 EMPRESA
CALLE:
N'
COD.POSTAL:
LOCALIDAD
PROVINCIA:
T.E.:
PISO:
DTO.:
PARTIDO:
AFILIADOS FAMILL\RES
-
2 CONYUCE
N" AFILIADO:
OALT\
OOAJA
o MODIFlCACION
CUIL N':
NACIONALIDAD:
APELLIDO y NOMBRES:
TIPO DE DOCUMENTO:
I\" DE DOCUMENTO:
SEXO:
PROFESION:
UNlFICOAPORTE,> OBRA SOCIAL:
-
3 HIJO!A
N" AFILIADO:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
"O
O
ALTA
FECHA DE NACThnENTO:
o BAJA
NDO
O MODI.FICACION
CUlLN":
APELLIDO y NOMBRES:
NACIONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
N' DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESION:
FECHADE TNGRESOALAOBRASOCIAL:
4- m.IOIA
OALH
o RAJA
o MODIFICAClON
N" AFILIADO:
CUlL N":
APELLIDO Y NOMBRES:
NACIONALIDAD,
TIPO DE DOC!.lMENTO:
N' DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESTON:
FECHADE INGRESOALAOBR4.S0CC
C'oAL
ooc'
S.InJO!A
o ALTA
O BAJA
o MODfFICACION
N" AFILIADO:
ClJIL N°:
APELLIDO y NOMBRES:
NACIONALIDAD:
TIPO DE nOCUMENTO:
N' DE DOCUMENTO:
FEC.HA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESION:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
6 I1IJO/A
o ALTA
o BAJA
DMODIFICACION
N" AFILIADO:
CUILN":
APELLIDO Y NOMBRES:
l'iACIONALlOAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
W D¡;: DOCUMENTO,
~ECHA DE
SEXO:
i'ROFESION:
FECHA DE INGR¡;:SO A LA OBRA SOCIAL,
7- FAMILIAR A CARGO
N' AFILL\DO:
O
ALTA
O BAJA
Ai'ELLIDO y NOMBR¡;:S:
O
l'iAnMIENTO:
MODIFICACION
CUIl..N":
!'!ACIONALIDAD:
TIPO DE DOCVMENTO:
N" DE DOCUMENTO,
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
PROFESION:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
5- FAMiLiAR A CARGO_
N" AFILIADO:
o Al.TA
o RAM
o MODIFIC\CION
CUlLN':
APELLiDO y NOMBRES:
NACIONALIDAD:
TIPO DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
SE.XO:
FECHA DE INGRESO A LA OBRA SOCIAL:
-­ '
M. comprometo iil comunicar @n forma fehaci@nte al domi<:ilio @n que funcione liJ Sede Central d@ liJ Obra Social de
Agentes de PropagiJnda Médica de la RepúbliCiJ Argentina o a la Seccional de la misma que corresponda. toda
modificación, variant@ o cambio de cualquier situación o vínculo fiJmiliiJr denunciado en la pn~sente, todo ello sin
perjuicio de cUiJlquieraveriguación que considere oportuna realizar liil Obra Social, piilriil lo cual desde YiJ cempremete
toda mi [oliJboración. En caso de cese deberé realizar la devolución de 105 cernets, y de todiJ documentación referente a 101
Obra SociiJl.dentro de 105 cinco días de determinada tiJl situación. Asimismo, declaro biljo juramento que son de mi
conocimiento todas y cada una de las penalidades de cualquier índole que sancionan la falsedad u omisión Mios datos o
vínculos que en esta decliJradón se denuncian: Por ello, declaro bajo juramento que toda informiJción que se consigna en
la prewnte es exacta, completa y se evala con los comprobantes agregados a la misma, pni!stando también conformidad
que en caso de falsedild, inexactitud u omisión me haga pasible de 1M penalidades provistas en los arto 172, 292 Y293 del
Código Penal por delito de estafa y falsificación de documento, y/o acciones de tipo civil, o de cualquier índole que
pudieran corresponder y sin deni!cho a reclamo alguno.
Lugary Fecha
de 200
Firma dei Titular
Aclaración
Va. Bo. Seco Gral. seccionar
Seco de abril Social
Vo. Bo, Seco O.S. Secclonal
Oto. Jurfdico
Oto. Afiliaciones
.