1. No category

planilla
de postulación
Antes de llenar la planilla asegúrate de:
• Tener entre 12 y 15 años de edad
• Estar estudiando 1ero. 2do. o 3er. de bachillerato
• Vivir en la Gran Caracas
• Poder asistir al menos a una sesión de trabajo semanal
en la sede de la Asociación Civil ubicada en Altamira
Fecha tope de entrega: Sábado 11 de abril
I. Datos personales
1.Nombres y apellidos
2. Cédula de Identidad
3. Fecha de nacimiento
5. Dirección de habitación
4. Lugar de nacimiento
(Calle, Av., Vereda, Blvrd./ Sector, Barrio, Urbanización/ Casa, Residencia, Bloque/ Número de casa, piso, apt./ Municipio/ Estado)
6. Teléfono de habitación
7. Teléfono celular
8. Correo electrónico
10. Vives con
9. Género
Sólo con tu madre
Ambos padres
11. Situación de tus Padres
Juntos
Sólo con tu padre
Separados/Divorciados
Fallecidos
Masculino
Otro
Padre
Femenino
¿Quién?
Madre
Ambos
II. Datos de la madre
12. Nombre completo de la madre
13. Dirección de habitación (llenar sólo en caso de que sea distinta a la tuya)
14. Teléfono de habitación (llenar sólo en caso de que sea distinto al tuyo)
15. Teléfono celular
16. Nivel de instrucción
17. Actividad principal
18. Dirección de trabajo
Universitaria
Secundaria completa
Primaria incompleta
Técnica superior
Primaria completa
Sin estudios
Trabaja
Desocupado
Pensionado/Jubilado
Otra ¿Cuál?
19. Teléfono de trabajo
1
III. Datos del padre
20. Nombre completo del padre
21. Dirección de habitación (llenar sólo en caso de que sea distinta a la tuya)
22. Teléfono de habitación (llenar sólo en caso de que sea distinto al tuyo)
23. Teléfono celular
24. Nivel de instrucción
Universitaria
Secundaria completa
Primaria incompleta
Técnica superior
Primaria completa
Sin estudios
Trabaja
Desocupado
Pensionado/Jubilado
Otra ¿Cuál?
25. Actividad principal
26. Dirección de trabajo
27. Teléfono de trabajo
IV. datos de contacto
28. INDICA QUIÉN SERÁ TU REPRESENTANTE ANTE LA ASOCIACIÓN
Madre
Padre
Otro
Especifica
V. datos del representante ante la asociación
(LLENAR ESTA SECCIÓN SOLO SI ES DIFERENTE A MADRE O PADRE)
29. Nombre completo del representante
30. Dirección de habitación
31. Teléfono de habitación
32. Teléfono celular
33. Nivel de instrucción
Universitaria
Secundaria completa
Primaria incompleta
Técnica superior
Primaria completa
Sin estudios
Trabaja
Desocupado
Pensionado/Jubilado
Otra ¿Cuál?
34. Actividad principal
35. Dirección de trabajo
36. Teléfono de trabajo
VI. Datos de la institución educativa donde estudias
37. Nombre de la institución educativa
38. Tipo de institución
Privada
Pública
39. Dirección de la institución educativa
(Calle, Av., Vereda, Blvrd./ Sector, Barrio, Urbanización/ Casa, Residencia, Bloque/ Número de casa, piso, apt./ Municipio/ Estado)
40. Teléfono
41. Año que cursas actualmente
42. Promedio de calificaciones
2
VII. Datos de la vivienda donde habitas
43. Tipo de vivienda
Casa
Apartamento
Habitación
(de casa o apartamento)
44. La vivienda es
Permanente
Temporal
45. Cuáles de los siguientes espacios posee tu vivienda
Cocina
Estudio
Sala
Comedor
Dormitorios
¿Cuántos?
VIII. Datos del hogar y la familia
46. Por favor indica quiénes habitan en tu hogar, además de ti
a - Nombre y Apellido
b - Edad
c - Ocupación
d - Parentesco
contigo
47. Total de ingresos mensuales en el hogar entre todos los miembros de la familia que trabajan
4.889 o menos
Entre 4.890 y 7.500
Entre 7.501 y 11.000
Entre 11.001 y 15.000
Entre 15.001 y 20.000
20.001 y más
48. Cuál es la principal fuente de ingreso de la familia
Honorarios profesionales, ganancias,
contratos y beneficios
Sueldos pagados mensual
o quincenalmente
Salarios por semana, día o por
tarea realizada puntualmente
Ejecución de trabajos
ocasionales, subsidios
y donaciones de origen
público o privado
IX. Características personales
Queremos conocer sobre ti y tus intereses. Responde a las siguientes preguntas con la mayor sinceridad posible.
49. Cuéntanos, ¿cómo te ves a ti mismo? Piensa en tus fortalezas y los aspectos que te gustaría mejorar de tu personalidad.
a - Fortalezas
b - Aspectos que te gustaría mejorar
3
50. ¿Cómo crees que te describiría tu familia?
51. ¿Realizas alguna actividad después de la escuela? SÍ
a - ¿Cuál?
NO
b - Indica los días de la semana
que la realizas
c - Horario de la actividad
52. Nombra los dos mayores logros que has alcanzado hasta este momento de tu vida
a- Logro
b- ¿Qué habilidad te ayudó a alcanzarlo?
c - ¿Qué te quedó de esa experiencia?
53. Ahora pensando en lo que quieres llegar a ser, ¿tienes algún sueño? Cuéntanos.
54. ¿Qué crees que estarás haciendo dentro de 5 años? (Puedes dar más de una respuesta)
Realizando estudios técnicos
o universitarios
Trabajando
Realizando otros estudios
Otro
Viviendo en
Venezuela
Viviendo en
otro país
¿Cuál?
4
55.¿Qué piensas sobre Venezuela?
56. ¿Cómo supiste del programa Robles del Futuro?
Familiar, amigo y relacionado
Otro
Redes Sociales
Escuela, colegio
o liceo
Volante
¿Cuál?
57. Ya para terminar, ¿por qué te gustaría ser parte del Programa Robles del Futuro? Incluye cualquier comentario adicional que quieras compartir con
nosotros.
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¿Qué pasará después de que
entregues tu planilla?
Recuerda que tienes chance de entregarla o enviarla hasta el 11/4/2015
01
02
04
Entre el 13 y el 17 de abril
11 de abril
Estaremos revisando y evaluando las planillas
y los requisitos.
Entre el 20 y el 24 de abril
Te contactaremos vía correo electrónico para confirmarte la fecha y la
hora en que deberás asistir a la sede de la Asociación para conocerte y
presentar una prueba.
Entre el 7-15 de mayo
Entrevistas personalizadas
Debes esperar la invitación de la fecha y hora que te corresponde.
06 Resultados
25 de abril
03 Pruebasábado
de capacidad de
aprendizaje
05
Entre el 20-30 de mayo
convivencia
Debes esperar la invitación de la fecha y hora que te
corresponde.
JUnio
A través de un correo electrónico comunicaremos los resultados e
informaremos sobre el proceso de inscripción.
¿Cómo llenar y entregar la planilla?
• Puedes llenarla directo en el archivo digital y enviarla al correo [email protected]
• También puedes imprimirla, completarla a mano, escanearla y enviarla al correo sugerido anteriormente.
• Si la recibiste impresa, llénala y consígnala en nuestra sede en Altamira (te la detallamos más abajo)
• Y por último, puedes entregarla a la persona contacto de la Asociación dentro de tu institución (si la hubiera).
Si tienes dudas sobre el proceso, escríbenos a nuestras redes
@acgrupoalpha
@acgrupoalpha
ACcgrupoalphaOrg
Final Av. San Juan Bosco con 10ma. transversal, Altamira, municipio Chacao. Caracas, Venezuela
0212.267.81.73 | [email protected] | www.acgrupoalpha.org
¡Muchas gracias por tu participación!
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