1. Ingeniería

VIII CONGRESO LATINOAMERICANO FLAPPSIP
“Clínica Psicoanalítica en el siglo XXI. Desafíos a la
escucha”
Método de análisis de observación clínica: “Modelo de tres niveles para la
observación de transformaciones en el paciente” (3-L Model)
COORDINADORAS DEL TALLER:
DRA. ROSARIO OYENARD ([email protected])
DRA. DELFINA MILLER ([email protected])
RESUMEN
La observación de los cambios que los pacientes logran en su tratamiento es de la
mayor relevancia tanto para el paciente como para el analista. Estos cambios, que
ocurren durante el análisis, tienen múltiples aspectos y dan lugar a una amplia
variedad de preguntas: ¿Qué cambia? ¿Cómo ocurre el cambio? ¿Cuándo? ¿Por
qué? Nuestro objetivo es intentar responder a ellas a través de una observación
clínica detallada y perspicaz, que parte de un diagnóstico dinámico preciso y de un
análisis cuidadoso del trabajo conjunto. Para hacerlo proponemos tres niveles de
observación de los cambios: comenzaremos por una descripción fenomenológica
del paciente, de su funcionamiento psíquico, enmarcados dentro del motivo de
consulta, para luego identificar las principales dimensiones a lo largo de las cuales
ocurren o no los cambios, y en último término realizaremos un testeo de las
hipótesis explicativas del mismo, Trabajaremos a partir de un material clínico en el
que presentaremos las primeras sesiones y luego las últimas (dos años después)
para poder ejemplificar el uso de este método de evaluación que fuera creado por
Ricardo Bernardi como parte del Proyecto de Observación Clínica de la Asociación
Psicoanalítica Internacional (IPA).
PALABRAS CLAVE: TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO, EVALUACION DE
CAMBIOS
PROPUESTA DE TALLER
La observación de los cambios que los pacientes logran en su tratamiento es de la
mayor relevancia tanto para el paciente como para el analista. Estos cambios, que
ocurren durante el análisis, tienen múltiples aspectos y dan lugar a una amplia
variedad de preguntas: ¿Qué cambia? ¿Cómo ocurre el cambio? ¿Cuándo? ¿Por
qué? Nuestro objetivo al proponer este taller es compartir con uds una forma de
responder a estas cuestiones, a través de una observación clínica detallada y
perspicaz, que parte de un diagnóstico dinámico preciso y de un análisis cuidadoso
del trabajo conjunto.
Para hacerlo proponemos tres niveles de observación de los cambios:
comenzaremos por una descripción fenomenológica del paciente, de su
funcionamiento psíquico, enmarcados dentro del motivo de consulta, para luego
identificar las principales dimensiones a lo largo de las cuales ocurren o no los
cambios, y en último término realizaremos un testeo de las hipótesis explicativas
del mismo,
Trabajaremos a partir de un material clínico en el que presentaremos las primeras
sesiones y luego las últimas (dos años después) para poder ejemplificar el uso de
este método de evaluación que fuera creado por Ricardo Bernardi como parte del
Proyecto de Observación Clínica de la Asociación Psicoanalítica Internacional
(IPA). (Bernardi,R. (2013) “Método de análisis de observación clínica: “Modelo de
tres niveles para la observación de transformaciones en el paciente” (3-L
Model).)
Material clínico
Presentación del paciente.
Primeras sesiones
Dos años más tarde
Guía para el análisis del material. Niveles de observación
NIVEL 1: DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LAS TRANSFORMACIONES.
Preguntas para la discusión grupal:
¿El material sugiere la existencia de cambios positivos, negativos, o la no existencia
de cambios? ¿Cuáles son las transformaciones que pueden observarse a lo largo del
tiempo? Esta evaluación se hará tomando en cuenta la presentación inicial del
paciente, su problemática, su motivo de consulta, su demanda y la evaluación
diagnóstica inicial del terapeuta.
Estos cambios podrán ser pensados desde diferentes perspectivas: Cambios en la
sintomatología, en el comportamiento del paciente en su vida, en la perspectiva desde
la cual encara su síntomas, sus vínculos, su desempeño general, etc… Para
evaluarlos podremos tomar de referencia ¿Cómo usa el paciente al analista, las
intervenciones del analista, su propia mente y cuerpo durante la sesión? ¿Cómo han
contribuido las intervenciones del analista al proceso de cambio? ¿Cómo es la
relación entre el proceso terapéutico y los resultados del mismo?¿Qué partes del
material clínico tienen una resonancia especial en los participantes respecto a estos
cambios?
NIVEL 2: IDENTIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES DIMENSIONES
DIAGNÓSTICAS DEL CAMBIO
Se tomarán de referencia determinadas dimensiones que se consideran significativas
desde el punto de vista del funcionamiento psíquico y en especial aquellas que
adquieren una relevancia particular para este paciente. Aquí no haremos solamente
referencia a los cambios comportamentales sino fundamentalmente al funcionamiento
mental que los sostiene.
Preguntas para la discusión grupal:
Las siguientes preguntas intentan identificar las dimensiones a lo largo de las
cuales podrían ocurrir las transformaciones.
1) EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA ENFERMEDAD
1A) ¿Cuáles son los síntomas, creencias y expectativas del paciente acerca de
sus problemas y del tratamiento?¿Cuál es el grado de insight del paciente
sobre sus problemas? ¿Coincide su visión con la del analista? Hasta dónde se
vislumbran los caminos que podrían llevar a un cambio?¿Cuán fuerte es la
influencia de factores dependientes del contexto (por ejemplo cambios
vinculados al desarrollo, enfermedades somáticas, medicación, estresores
agudos o crónicos, situaciones traumáticas, etc.) y cuán capaz es el paciente
de hacer frente a esas dificultades? ¿Cómo cambiaron estos aspectos?
2) PATRONES DE RELACIONAMIENTO INTERPERSONAL
2A) ¿Cómo experimenta el paciente a los otros y a sí mismo en relación con
los otros? ¿Cómo los otros experimentan al paciente y a sí mismos en relación
con el paciente? (Tanto en el mundo externo como en la contratransferencia).
¿Cómo cambiaron estos aspectos?
3) PRINCIPALES CONFLICTOS INTRAPSÍQUICOS
3A) ¿Cuáles son los principales conflictos (y los afectos relacionados)? ¿Las
defensas son adecuadas y flexibles o predominantemente disfuncionales,
distorsionando o restringiendo las experiencias internas y externas? ¿Cómo
cambiaron estos aspectos?
4) FUNCIONAMIENTO MENTAL O DE PERSONALIDAD. ESTRUCTURA
4A) ¿Cuál es el nivel de funcionamiento mental en las siguientes áreas?
4.A.1. PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO Y DE LOS OTROS. ¿Cuán capaz es el
paciente de percibir adecuadmente sus propios estados internos y los de los
demás? ¿Hasta dónde logra reconocer y representar sus afectos? ¿Logra
empatizar con los de los demás, tolerando y comprendiendo la existencia de
distintos puntos de vista? ¿Hasta dónde tiene un sentimiento integrado de la
identidad del self y logra hacer lugar para los inconscientes? ¿Logra dar una
dirección a su vida, con metas a corto y largo plazo?
4.A.2. REGULACIÓN AFECTIVA: ¿El paciente es capaz de regular sus
impulsos,sus afectos y su autoestima adecuadamente? Lo ayudan sus normas
y valoraciones internas a reconocer y tolerar sus experiencias emocionales,
manteniendo una autovaloración adecuada ante adversidades?¿Tiene la
capacidad de equilibrar los intereses hacia sí mismo y hacia los otros y
protegiendo sus vínculos?
4.A.3. COMUNICACIÓN INTERNA Y EXTERNA. ¿Cuán rico es el diálogo
consigo mismo y con los demás, basado en experiencias afectivas, fantasías,
sueños, sexualidad, self corporal y representaciones simbólicas?
4.A.4. VÍNCULOS CON OBJETOS INTERNOS Y EXTERNOS. ¿Cuán
profundas y estables son las relaciones con objetos internos y externos ¿Qué
capacidad tiene el paciente para vínculos de intimidad y reciprocidad basados
en representaciones estables y diferenciadas de sí mismo y de los otros?
¿Cómo maneja las relaciones que implican un tercero?
4.B) ¿Cómo cambiaron estos aspectos?
5) TIPO DE TRASTORNO
5A) ¿Es posible identificar un tipo de trastorno de trastorno de personalidad u
otro tipo de trastorno? ¿El nivel de la organización de la personalidad es
saludable, neurótico o fronterizo? ¿Cómo cambiaron estos aspectos?
6) FOCOS TERAPÉUTICOS
6A) ¿Cuáles son los aspectos que juegan un papel central psicodinámico en el
cuadro clínico, causando o manteniendo los trastornos y que necesitan ser
especialmente atendidos por el analista? . ¿Predominan conflictos que
necesitan ser interpretados o problemas estructurales que necesitan también
otro tipo de intervenciones? ¿Cómo cambiaron estos aspectos?
NIVEL 3: TESTEO DE LAS HIPÓTESIS EXPLICATIVAS DEL CAMBIO
En un nivel más alto de abstracción, las transformaciones durante el análisis pueden
ser entendidas de acuerdo a diferentes modelos teóricos explicativos. En este nivel el
primer paso es examinar cuáles son estas hipótesis alternativas y cuáles son sus
convergencias, divergencias y complementariedades. La discusión debería estar
siempre enfocada en la relación de estas hipótesis con la observación clínica. El
objetivo de la discusión no es elegir entre ellas, sino examinar su soporte clínico.
Entonces, "testear" hipótesis debería entenderse, entonces, como un intento de
explorar y resaltar la base observacional de las hipótesis teóricas, desarrollando la
habilidad de vincularlas críticamente con las observaciones clínicas y de hacer
predicciones o conjeturas que puedan estimular nuevas observaciones clínicas.
Nos preguntaremos:
¿Cuáles son las hipótesis del analista en un nivel explícito e implícito? ¿Han cambiado
a lo largo del análisis? ¿Qué otras hipótesis podrían considerarse desde otras
perspectivas teóricas?¿Cuáles son los aspectos más convincentes y menos
convincentes de estas diferentes hipótesis y cómo podrían ser afinadas para que se
ajusten mejor sobre el ?
Referencias Bibliográficas
Altman, M. (2014) “Time for Change: Tracking Transformations in
Psychoanalyses The Three-Level Model”. Karnac Books, London.