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La sinusitis ocurre por infecciones del tracto respiratorio o enfermedad
dental. El exudado inflamatorio se acumula normalmente en el seno
maxilar, pero debido a la comunicación entre los senos, el exudado se
acaba acumulando en todos los senos. Este exudado se suele acumular
si hay demasiado volumen para drenar o debido a una inflamación,
trauma o por una masa que se encuentra
extendida ocupando una gran superficie que obstruye la apertura
nasomaxilar.( Robinson, p. 419-420). La inflamación de los senos
paranasales en los caballos es una enfermedad poco común que
puede ser causada por una infección primaria bacteriana o micótica o
bien pude ser secundaria a una enfermedad dental, un trauma facial,
un quiste en el seno, un hematoma etmoidal progresivo o un tumor
sinusal. La sinusitis equina normalmente es unilateral .Los signos clínicos
de cualquier tipo de sinusitis incluyen descarga nasal mucopurulenta
unilateral, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y epífora. Otros
signos menos comunes que aparecen son hinchazón de la cara,
exoftalmia, ruidos respiratorios anormales, los caballos sacuden la
cabeza y presentan intolerancia al ejercicio. McGorum…p.393-394).
Anatomia
Los senos paranasales son cinco y se denominan: seno frontal, seno
maxilar rostral, seno maxilar caudal, seno conchal dorsal y seno conchal
ventral. Son pares y aquellos que tienen importancia clínica son el seno
frontal, maxilar(rostral y caudal)y conchal(dorsal y ventral).El seno frontal
ocupa la zona del cráneo y es confluente del senoconchal dorsal(seno
conchofrontal). Los senos frontal y maxilar caudal están conectados por
la comunicación oval(apertura frontomaxilar).Ambos senos maxilares,
derecho e izquierdo están divididos en un compartimento rostral y
caudal por el septo con una localización variable, pero que
normalmente se encuentra a cinco centímetros detrás del seno rostral y
acaba en la cresta facial. La parte ventral del seno maxilar también
está dividido por unos espacios medial y lateral por una placa óseo que
soporta el canal infraorbital y fusionado con los alveolos que contienen
las raíces de los dientes posteriores. El seno maxilar rostral se comunica
con el seno conchal ventral, el cual se encuentra medial con él, a
través de la apertura conchomaxilar dorsal al canal infraorbitario. Todos
los senos drenan al seno maxilar rostral o caudal. El conducto
nasolacrimal se encuentra lateralmente a la pared óseo del seno
maxilar. El tamaño del seno maxilar varía directamente con la edad del
caballo, reflejando el desarrollo y la migración rostral de los dientes de la
mejilla con la edad. El extremo rostral de la cresta facial está
relacionado ventralmente con la parte caudal del segundo diente de la
mejilla en un potro recién nacido, con la parte caudal del tercer diente
en un caballo joven y con el cuarto diente en un caballo adulto. Esto es
importante, ya que el diente de la mejilla en un caballo joven ocupa la
mayor parte del espacio de los senos. (Robinson, p. 419-420).(Imagen 1).
Signos clínicos
Los signos clínicos más importantes de la sinusitis incluyen descarga
nasal, halitosis, deformación facial y ocasionalmente descarga ocular,
masticación anormal, dificultad para respirar, epixtasis y fístula del seno.
La descarga nasal suele ser serosa, mucosa y purulenta, a veces con
aspecto sanguinolento, dependiendo de la causa. Esta descarga
sanguinolenta pude ocurrir en casos de trauma, tumores, hematoma
etmoidal o infecciones fúngicas. Además, puede desprenderse un
fétido olor generalmente cuando existe sinusitis asociado a enfermedad
dental, neoplasia y acumulación crónica de contenido purulento
espeso
en
el
seno
conchal
ventral.
La deformación facial suele ser causada por inflamación, deformación
de la pared del seno, debido a la expansión de una masa o
acumulación de fluido porque se ha obstruido la apertura nasomaxilar.
Por otro lado, la epífora está causada por una obstrucción del
conducto nasolacrimal por un trauma o deformación facial. Además, la
expansión de masas dentro de la cavidad nasal o la deformación del
seno conchal, provocan trastornos respiratorios que conllevan a una
desviación del septo y oclusión del pasaje nasal. ( Robinson, p. 419-420).
Sinusitis primaria y secundaria
La sinusitis primaria se asocia con una retención de moco debido a un
defecto del sistema de aclaramiento mucocilar y la sinusitis secundaria
se relaciona normalmente con enfermedad dental. Como ya hemos
dicho anteriormente, los signos clínicos incluyen descarga nasal
mucopurulenta unilateral que puede llegar a ser en muchos casos
maloliente. Además, provoca hinchazón de la cara y oclusión nasal. El
diagnóstico se basa principalmente en los signos clínicos , endoscopia y
en un examen radigráfico. Los casos tempranos de sinusitis primaria
responden bien a un tratamiento antibiótico, mientras que en casos de
sinusitis primaria bien establecidos requieren una intervención quirúrgica,
mediante trepanación del seno. Sin embargo en los casos crónicos,
debemos evacuar el contenido purulento espeso y fistulizar para
ayudar al drenaje en la cavidad nasal. En caso de sinusitis secundaria se
suele resolver extrayendo el diente.
La sinusitis primaria está provocada por una acumulación de moco en
el seno, debido a un defecto en el sistema de aclaramiento mucociliar.
Esto sucede, porque aparece una infección por agentes víricos en el
tracto respiratorio superior o bacterianos, principalmente Streptococcus
spp. Las infecciones bacterianas secundarias conducen a una
exacerbación de la inflamación de la mucosa que desencadena
exudación purulenta como consecuencia. Además, aparece una
hiperplasia del revestimiento de los senos, característica de la sinusitis,
provocando un estrechamiento en el drenaje, impidiendo el
aclaramiento mucociliar de forma correcta. Por otro lado, las paredes
del seno conchal no son rígidas y la zona obstruida tiende a expandirse,
llegando a obstruir las vías nasales.
Las raíces del tercer y sexto diente maxilar de la mejilla se encuentran
dentro del seno maxilar y están cubiertos por una delgada capa de
hueso alveolar y mucosa. Sin embargo, estos dientes se debilitan en
caso de fractura o por una necrosis infundibular, esta última,
normalmente
es
la
causa
de
la
sinusitis
secundaria.
La sinusitis primaria y secundaria rara vez son bilaterales. La descarga
nasal sanguinolenta a menudo es más frecuente después de realizar
algún tipo de ejercicio. Otros signos clínicos que pueden darse son
neurológicos asociados a una extensión de la infección en el seno
frontal a través de la placa cribiforme causando meningoencefalitis. Sin
embargo, esto ocurre en raras ocasiones. (Boonie Rush and Tim Mair, p.
41-43).
Diagnóstico
El diagnóstico de la sinusitis normalmente se basa en la historia clínica y
los signos clínicos. La descarga nasal es evidente y en algunos casos es
apreciable la deformación facial. El flujo de aire que sale de las narinas
debemos observarlo para detectar una posible obstrucción , en este
caso este flujo de aire estaría disminuido. La percusión del seno es una
técnica que revela el llenado con contenido purulento del seno, pero si
el llenado del seno es incompleto esta técnica no es relevante para el
diagnóstico. (Boonie Rush and Tim Mair, p. 41-43).La endoscopia(Imagen
2) es otra técnica para el diagnóstico importante que revela la
presencia de contenido purulento en la cavidad nasal caudal drenado
por el seno maxilar rostral y/o caudal. Un aumento marcado de
Endoscopia vista caudal en la parte media del meato en un caballo con sinusitis
Se puede observer exudado purulento del seno maxilar.
acumulación en el seno conchal ventral, provoca hinchazon del mismo
y como consecuencia impide el paso del endoscopio hacia la cavidad
nasal afectada. Otra técnica de diagnóstico empleada es el examen
radiográfico donde se observa múltiples líneas que se corresponden con
la presencia de fluido en los senos paranasales. (McGorum…p.393394.)Además, con el examen radiográfico detectamos la presencia de
gas libre y si el seno está lleno, veremos la pérdida total de contraste de
aire.
En algunos casos crónicos, aparece la mineralización de seno. No hay
que olvidar, que puede darse una supuración dental que ocasiona
sinusitis secundaria y por ello es correcto realizar una proyección
oblicua. ( Boonie Rush and Tim Mair, p. 41-43).
Tratamiento
Los casos agudos de sinusitis primaria no suelen tratarse, ya que,
espontáneamente desaparecen o bien responden a un tratamiento
antimicrobiano vía sistémica. Sin embargo, en los casos crónicos de más
de dos meses de duración frecuentemente se observa un
engrosamiento de la mucosa, el cual puede restringir aún más el
drenaje normal nasomaxilar y en ciertos casos, se aprecia una mejoría
transitoria con tratamiento antibiótico. Además, puede realizarse una
irrigación del seno o bien, una apertura del seno maxilar frontal o
caudal mediante trepanación para lavar los senos o apertura también
del seno maxilar rostral para lavar aparte de éste, el seno conchal
ventral. (Imagen 3).El lavado se realiza con agua, soluciones
desinfectantes salinas, povidona yodada una o dos veces al día entre
cinco y diez días, consiguiendo en algunos casos resolver la sinusitis.
Por otro lado, en situaciones con un engrosamiento de la mucosa y
acumulación de pus espeso en el seno, requiere un desbridamiento y
fistulación sinusal para mejorar el drenaje. ( McGorum…p.393-394).
A continuación se explicará un caso clínico de sinusitis crónica en un
caballo donde hubo que realizarse una trepanación del seno maxilar:
A. Anamnesis
-Recogida de datos para la realización de la anamnesis y correcta
exploración del caballo que nos permita valorar el estado de salud del
animal antes de comenzar la intervención. Observar los signos clínicos
apreciables causados por la sinusitis.
-Percutir los senos maxilar derecho e izquierdo, frontal para valorar el
sonido mate que se produce por la presencia de contenido purulento
en el seno.
B. Valoración del animal-Examen clínico
-Se observa la presencia de contenido purulento blanco verdoso en la
salida del ollar izquierdo, por lo tanto unilateral, esto hace sospechar
que el seno afectado sea el izquierdo, ya que en el ollar derecho no
hay presencia de contenido purulento y el sonido al percutir no es mate,
sino hueco.
-Establecer las posibles causas de la sinusitis y descartar cualquier otra
patología que pueda ser causa de la sinusitis crónica.
-Se puede realizar una radiografía para ver la posible afectación del
hueso en el seno y para valorar su estructura y la presencia de
contenido purulento o también, si existe reacción perióstica. En la
radiografía no se observó ninguna alteración grave ni destrucción del
hueso ni posible masa que pueda estar obstruyendo o afectando a
otras estructuras adyacentes.
-La sinusitis es recurrente y se considera crónica por lo que se decide
intervenir para realizarle la trepanación del seno afectado.
C. Intervención quirúrgica-Trepanación del seno maxilar izquierdo.
La trepanación o creación de un orificio en el hueso que cubre los senos
paranasales para acceder a la cavidad de los senos, es una técnica
que se utiliza en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de los
senos. Si la radiografia es normal o no es significativa, se puede realizar
una sinoscopia exploratoria de los senos frontal y maxilar caudal a través
del orificio de trepanación. Si se sospecha de infección bacteriana, la
sinoscopia proporciona una muestra válida para citología, cultivo y
determinaciones de sensibilidad. La trepanación y lavado de los senos
es el tratamiento de elección para los pacientes con sinusitis crónica y
empiema asociado que no responden al tratamiento antibiótico vía
sistémica.
1.seno frontal. 2.seno maxilar rostral 3.seno maxilar caudal.
4.seno conchal dorsal. 5.seno conchal ventral. 6.apertura frontomaxilar.
7.septo que divide seno maxilar caudal y rostral.8.apertura nasomaxilar.
El seno frontal es dorsal y medial a la órbita. Los senos frontales izquierdo
y derecho están separados por un septo medio. El seno frontal
comunica con el seno maxilar caudal a través del orificio frontomaxilar.
La sinoscopia, tanto del seno frontal como del seno maxilar caudal, se
realiza con mayor facilidad trepanando el seno frontal.
El seno maxilar también es par y se localiza rostral y ventral a la órbita. Se
divide en compartimento rostral y caudal por un septo oblicuo
incompleto. Ambos compartimentos se comunican con el meato nasal
ventral a través del orificio nasomaxilar. Debido a su localización más
ventral, el seno maxilar suele ser el punto de mayor acumulación de
líquidos en una sinusitis. Lo ideal es cultivar y lavar los dos
compartimentos, pero lavando sólo el compartimento rostral, también
se obtienen resultados satisfactorios. (Orsini y Divers, p. 46-49).
Material
• Sedación (Clorohidrato de xilacina o detomidina)
• Maquina de esquilar.
• Anestésico local Mepivacaína al 2%, aguja de calibre 25 y 1,6 cm
y jeringa de 3 ml.
• Material para lavado estéril.
• Guantes estériles.
• Mango de hoja de bisturí del número 15.
• El tipo de trépano depende de la disponibilidad y del tamaño del
orificio requerido:
• Para lavado del seno: guía de 2,5, 3,2 o 4,5 mm de broca o aguja
de Steinmann con mango de Jacobs de 2,0-4,5 mm.
• Para introducir un endoscopio de 4 mm: aguja de Steinmann de
6.34 mm con mando de Jacobs.
Material para la sinocentesis y lavado del seno
• Catéter intravenoso (calibre 14 y 5 cm); se el elimina el fiador y se
corta el extremo del catéter de forma que la medida sea de 1,8
cm.
• Sutura no reabsorbibles de 2-0.
• Jeringa de 5 ml
• Tubo Vacutainer con EDTA (tapón morado) para citología.
• Medios de cultivo
• Un litro de suero salino con 0,5-1% de Betadine y un equipo infusor
de extensión para el lavado del seno.
Técnica de la trepanación
• Se puede realizar con el caballo sedado de pie o bajo anestesia
general. Para la sedación, se administra 0,01-0,02 mg/kg de
Detomidina intravenoso o bien, 0,7 mg/kg de Xilacina intravenosa.
• Determinar los puntos de la trepanación del seno afectado y
localizarlos correctamente. Para ello se establece unos límites
donde se marcarán los puntos de la trepanación. En este caso, un
primer punto en el seno maxilar caudal, se trepana a 3 cm rostral
al canto medial del ojo y 3 cm dorsal a la cresta facial. Un
segundo punto en el seno maxilar rostral, se trepana a media
distancia a los largo de una línea trazada del canto medial del
ojo al extremo rostral de la cresta facial. (Imagen 4).
• Se elige un punto para la trepanación y se infiltran 2 ml de
anestésico local al 2% por vía subcutánea hasta el periostio.
• Esquilar la zona y desinfectarla.
• Con guantes estériles, se practica una incisión profunda de una
longitud de 0.5-1.5 cm, dependiendo del tamaño del orificio de
acceso deseado.
• Realizar un orificio en el hueso que cubre el seno, perpendicular a
la superficie del hueso. Se debe poner especial cuidado en no
traspasar en exceso y traumatizar la cavidad del seno. El espesor
del seno sólo es de unos pocos milímetros y la penetración debe
pasar en cuanto se perciba falta de resistencia. Comprobar la
comunicación de los dos puntos drenando introduciendo suero
por el primer punto de aplicación y ver si sale por el segundo
punto.
Puntos para la trepanación de senos paranasales en el adulto. A. seno frontal.
Se traza una línea horizontal desde la línea media al canto medial del ojo y
se trepana 1 cm caudal al punto medio de esta línea. B. Seno maxilar caudal.
Se trepana en un punto a 3 cm rostral al canto medial del ojo y 3 cm dorsal
a la cresta facial. C. Seno maxilar rostral. Se trepana en un punto a
media distancia a lo largo de una línea trazada del canto
medial del ojo al extreme rostral de la cresta facial.
Técnica de la sinocentesis y lavado del seno
•
•
•
•
Insertamos el catéter y se acomoda el orificio de inyección en el
hueso.
Acoplamos una jeringa de 5 ml al catéter y se aspira el líquido del
seno. Si no se obtiene líquido, infiltrar 30 ml de suero salino
templado antes de aspirar de nuevo.
Acomplamos el equipo de extensión al catéter para lavar el seno
con la solución de betadine diluido. El suero salino, junto con
cualquier exudado purulento, se lava y expulsa hacia los
conductos nasales si el orificio nasomaxilar está abierto.(Imagen
6).
Para repetir los lavados se sutura el catéter a la piel. Si fueran
necesarios más lavados, se sutura la piel con una sutura
discontinua. En el caso de salir material purulento del orificio de
trepanación, limpiar la zona y administrar antibióticos por vía
tópica antes de suturar. ( Orsini y Divers, p. 46-49). Por último,
realizar un vendaje para fijar el catéter, pero dejando al
descubierto el punto de la trepanación para que drene el
contenido.
D. Tratamiento postquirúrgico:
• En los próximos días se repetirá el drenaje con goteo de suero y
povidona yodada (1L).Por esta razón dejamos dados unos puntos
de sutura con el catéter ya puesto para el goteo.
• Administrar penicilina y Fenilbutazona de forma intravenosa
después de la intervención y limpiar y desinfectar de nuevo la
zona y dejar puesto sobre las incisiones gasas con clorhexidina y
aplicar un vendaje para proteger la zona.
• Observar la recuperación del caballo después de los efectos de
la anestesia y la intervención en las siguientes horas. Debemos
observar que en el ollar izquierdo vaya supurando todo el
contenido poco a poco.
E. Complicaciones
Las posibles complicaciones que pueden ocurrir son infección por
herida o la formación de un absceso en el punto de la trepanación. Hay
que incidir el absceso o retirar las suturas para permitir al área que drene
y cicatrice por segunda intención. Se limpia de forma aséptica y se
aplican antibióticos por vía tópica hasta que cicatrice.
La epistaxis se produce cuando la mucosa del seno se traumatiza de
forma excesiva durante la trepanación o la colocación del catéter. (
Orsini y Divers, p. 46-49).
Bibliografía
- Mcgorum Bruce C. , Dixon Padraic M., Robinson N Edward. y
Schumacher Jim. Equine Respiratory Medice and Surgery.
- Saunders Elsevier, London, 2007.
- Orsini y Divers . Manual de urgencias en la clínica equina: Tratamientos
y técnicas Harcourt ediciones. Madrid, 2000.
- Robinson N. Edward. Current Theraphy in Equine Medicine. Saunders
Company. Philadelphia. 1997.
- Rush Bonnie y Mair Tim. Equine respiratory Diseases. Blacwell publishing.
Oxford, 2004.
Autor: Laura Cabrero Camacho
EQUISAN Veterinaria Equina Integral