1. No category

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PU-PYM-06
Solo para uso de los
Médicos afiliados a la
FEDERACIÓN MEDICA VENEZOLANA
Fuente: SALUD
Actualizado: 3-03-2015
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FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA
Condiciones de la Póliza Básica
POLIZA DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD
MEDICOS AFILIADOS A LA FEDERACIÓN MÉDICA VENEZOLANA
HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA.
Quedan eliminados los plazos de espera y se cubren las enfermedades
preexistentes para el grupo que se inscriba antes del 07-04-2015, o durante las
prórrogas acordadas. Una vez transcurrido este lapso quedará sujeto a los plazos
estipulados en la póliza, que son:
a) Inmediatamente, en los casos de accidentes ocurridos dentro de la vigencia de
la cobertura de la Póliza.
b) Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología
infecciosa, contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza.
c) Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de
enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa,
siempre que sean contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza.
Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán
consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos
del plazo de espera.
Si el tratamiento médico o intervención quirúrgica a que deba ser sometido el
Asegurado, se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir
un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será
considerado para los efectos de este Seguro y la aplicación de los plazos de
espera, como un caso de enfermedad y no como accidente. Para todo nuevo
ASEGURADO, los plazos de espera se contarán a partir de la fecha de su
inclusión en la Póliza.
Se admiten los hijos recién nacidos del titular los cuales deben ser inscritos
antes de los 30 días contados a partir de su fecha de nacimiento para gozar de
la cobertura de la póliza.
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La suma asegurada básica es de Bs. 400.000,00 con deducible de Bs. 500,00
bajo el esquema de primas indicadas en el cuadro de coberturas y primas.
Se establece un plazo de 60 días para la presentación de reclamos.
No se aceptaran inscripciones/renovaciones una vez cerradas las jornadas y
sus respectivas prorrogas.
PLAN DE SALUD HCM CON SEGUROS CARONÍ, S.A.
DE SALUD
HCM
CON SEGUROS
CARONI,
S.A.
MÉDICOSPLAN
AFILIADOS
A LA
FEDERACIÓN
MÉDICA
VENEZOLANA
MEDICOSCUADRO
AFILIADOS
LA FEDERACION
VENEZOLANA
DE APRIMAS
PERIODOMEDICA
2015-2016
CUADRO DE PRIMAS PERIODO 2015 - 2016
Juan Bautista
Ordosgoity Sanabria
Corredor de Seguros
Tlf. 0212-267.99.60 / 48.61 / 61.89
COBERTURAS
LIMITES DE RESPONSABILIDAD
400.000
SALUD CARONI (Hospitalización y Ambulatorio)
PORCENTAJE INDEMNIZACIÓN
DEDUCIBLE
MATERNIDAD Para Titulares y Cónyuges de 18 a 50 años
AEROAMBULANCIA (0800-722.76.64)
Gastos Razonables cubiertos por la Póliza
GASTOS FUNERARIOS SOLO REEMBOLSO (Para todo el grupo familiar asegurado)
GASTOS MEDICOS MAYORES (Por evento y año póliza)
500
150.000
SERVICIO SEGÚN ANEXO
150.000
5.000.000
COSTOS DE AFILIACION AL PLAN
GRUPO ASEGURABLE
ESCALA DE
EDADES
MASCULINO
PRIMAS ANUALES Bs.
FEMENINO
TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS Y
CONYUGES SOBREVIVIENTES
18 - 39
40 - 50
51 - 60
61 - 75
76 - 80
81 - 99
21.564
29.674
33.856
47.004
71.224
83.914
28.790
35.849
40.849
47.004
71.224
83.914
HIJOS Y HERMANOS HASTA 45 AÑOS
NIETOS HASTA 25 AÑOS
(SOLTEROS QUE DEPENDAN DEL TITULAR)
0 - 17
18-39
40-45
15.489
21.564
29.674
15.489
28.790
35.849
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LA COBERTURA ES POR ASEGURADO, ENFERMEDAD Y AÑO PÓLIZA
DEDUCIBLE: monto máximo que queda a cargo de EL ASEGURADO
TITULAR, de los gastos incurridos, debidamente indicados en la Póliza y que
será descontado del monto a indemnizar por cada evento y por cada
ASEGURADO.
MATERNIDAD:
Son asegurables mujer que sea ASEGURADO TITULAR o sea Cónyuge de EL
ASEGURADO TITULAR, y cubre lo siguiente:
Maternidad, su control pre y post natal. Sus complicaciones médicas o
quirúrgicas.
Embarazo molar, Embarazo ectópico, Embarazo múltiple.
Aborto espontáneo o terapéutico.
Parto Normal o Instrumental, Parto prematuro. Amenaza de Parto prematuro.
Cesárea segmentaría.
Se amparan los beneficios cubiertos a consecuencia de: Consultas médicas
prenatales y post-natales, hasta un máximo de nueve (9) por gestación,
Exámenes de diagnóstico y control del embarazo, Ecosonogramas hasta un
máximo de cuatro (4) por gestación. Amniocentesis y estudio genético hasta
uno (1) por gestación. Todos ellos serán indemnizados luego de haber llegado
a término el embarazo amparado. La cobertura de maternidad funciona para
cualquiera de los eventos en este aparte identificados, y es hasta Bs. 150.000
GASTOS FUNERARIOS: Están incluidos, el ASEGURADO TITULAR y TODO
SU GRUPO FAMILIAR, que se haya inscrito en el Plan, y se indemnizará solo
a través de reembolso, hasta el Límite de Responsabilidad indicado en el
Cuadro de Primas (Bs. 150.000 c/u), bajo el siguiente procedimiento:
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RECLAMACIÓN
En caso de proceder el reembolso contemplado en la presente Cobertura,
dentro de los sesenta (60) días continuos siguientes al sepelio de EL
ASEGURADO; EL ASEGURADO TITULAR o algún representante autorizado
por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido deberá dar aviso a EL
ASEGURADOR de la ocurrencia del fallecimiento.
El pago de los reembolsos a que hubiere lugar en virtud de los beneficios y
coberturas previstas en ésta Cobertura, se hará con base a los documentos y
facturas originales correspondientes a los servicios prestados a EL
ASEGURADO fallecido, bajo la presentación de los siguientes documentos:
a) Facturas originales de los gastos funerarios (deben cumplir con los
requisitos fiscales vigentes).
b) Carta narrativa de las circunstancias de tiempo, lugar y modo en que se
produjo el fallecimiento.
c) Copia de la Partida de Defunción y Cédula de Identidad o partida de
nacimiento en caso de niños, niñas o adolescentes, del fallecido.
d) Informe del médico forense.
e) En caso de accidente, informe de la autoridad competente que intervino en
el levantamiento del suceso.
Las Facturas Originales por concepto de gastos incurridos, deberán cumplir
con las especificaciones del SENIAT, (RIF, N°de Factura, N °de Control y
datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas,
según corresponda). Aquellas facturas que no cumplan con estos requisitos no
podrán ser indemnizadas.
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EL ASEGURADOR se reserva el derecho de examinar o de exigir la autopsia o la
exhumación del cadáver de EL ASEGURADO fallecido si fuere legalmente
posible,
debiendo
EL
ASEGURADO
TITULAR
o
algún
representante
autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido prestar su
conformidad y su concurso.
EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar si EL
ASEGURADO TITULAR o el representante autorizado por el grupo familiar de EL
ASEGURADO fallecido incumpliere cualquiera de las obligaciones establecidas,
salvo causa extraña no imputable a EL ASEGURADO TITULAR o al
representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido,
según sea el caso.
MODALIDADES DE SERVICIO – SALUD CARONÍ: Las indemnizaciones bajo
esta cobertura podrán ser:
1. AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIAS
Seguros Caroní, S.A. otorga mediante una llamada telefónica un monto de
garantía de pago ante los Centros Clínicos u Hospitalarios por el uso de la Póliza
por parte de los asegurados inscritos en la misma, de acuerdo a los términos y
condiciones estipulados en su contrato.
Seguros Caroní, S.A. tiene a disposición de sus afiliados un centro de atención
telefónica que funciona las 24 horas del día, inclusive sábados y domingos y días
feriados. Con asesoría médica garantizada a través del número telefónico
0800-SCARONI (0800 -7227664).
1.1.- AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIA ON LINE.
Seguros Caroní, dispone de un portal Web para las Autorizaciones de cobertura
por Emergencias On Line, “Extranet de Proveedores”; mediante el cual las
clínicas del país; pueden consultar los datos básicos de nuestros asegurados vía
Web, y autogenerar y asignarse una autorización de cobertura para la atención
medica por emergencia.
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Este servicio funciona las 24 Horas del día, los 365 días del año, inclusive
Fines de Semana y Feriados; solo con ser parte de nuestra red de Asegurados
de SALUD CARONÍ.
COMUNÍQUESE AL: “0800-SCARONI” 0800-7227664 PARA
VERIFICACION DE COBERTURAS POR CLINICAS
“0500-SCARONI” 0500-7227664 PARA ENVIO DE
DOCUMENTOS DE VERIFICACION DE COBERTURAS
2. REEMBOLSO
a)
Los Reembolsos serán tramitados por el Asegurado Titular dentro de los
sesenta (60) días siguientes a la fecha en la cual se efectuó el gasto.
b)
Informe médico amplio y detallado.
c)
Radiografías e informe de las mismas, informe de anatomía patológica,
exámenes de laboratorio y desglose del material médico quirúrgico y
medicinas.
d)
Carta narrativa de los hechos.
e)
Original de la factura de farmacia y original del récipe médico que originó la
compra de las medicinas.
f)
Si el siniestro ocurrió en el exterior, el asegurado debe presentar los
documentos originales donde conste el gasto médico. Estos documentos
deberán ser certificados por el consulado o embajada venezolana
establecida, bien sea en el país donde se recibieran los servicios médicos
objeto de la reclamación, o en Venezuela.
g)
Si se requiere de documentación adicional, el asegurado tendrá un plazo de
treinta (30) días continuos, a partir de su debida notificación, para presentar
dicha documentación.
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h)
El plazo para la cancelación de los reembolsos no excederá de un máximo de
treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha de recepción en
Seguros Caroní, S.A.
3.- CARTAS AVALES
El Asegurado podrá en casos de intervenciones quirúrgicas electivas o
Programables presentar la documentación para evaluar el otorgamiento de la
Carta Aval, la cual debe ser tramitada y entregada, a más tardar en 48 horas
después que la empresa haya recibido todos los documentos, incluyendo
cualquier requerimiento adicional.
Dicha documentación consiste en:
a) Presupuesto a nombre de Seguros Caroní, S.A.
b) Informe Médico amplio y detallado.
c) Exámenes y estudios practicados, con sus respectivos resultados.
d) Copia de las Cédulas de Identidad del Titular y del Paciente.
e) Cualquier otra documentación necesaria, requerida por Seguros Caroní, S.A.
f)
Esta documentación debe ser presentada en originales, los cuales serán
devueltos con la emisión de la Carta Aval.
ELIMINACION DE PLAZOS DE ESPERA. FECHA EFECTIVA DEL SEGURO:
Se eliminan los Plazos de Espera incluyendo la Maternidad. Se cubren las
enfermedades preexistentes, para el grupo inicial, que se inscriba o renueve la
póliza durante el lapso de vigencia de la Jornada de inscripción. Para todos
aquellos asegurados que se inscriban en fecha posterior a la finalización de las
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jornadas de inscripción, estarán sujetos a los plazos de espera; contados
desde la vigencia de inicio de la Póliza, y según los siguientes plazos:
En los casos de accidentes, cobertura inmediata.
Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología
infecciosa.
Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de
enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa.
Doce (12) meses enfermedades Preexistentes y Congénitas.
Diez (10) meses para maternidad.
CONDICIONES ESPECIALES:
1- Grupo mínimo a asegurar el descrito en la cotización.
2- Se eliminan los plazos de espera y se ampara la preexistencia, solo al grupo que
se inscriba durante el tiempo de vigencia de la Jornada. Para lo cual debe
presentar la solicitud de seguros, debidamente llena en todas sus partes, dentro
de los treinta (30) días iniciales de Jornada de inscripción.
3- No se aceptaran inscripciones/renovaciones una vez cerradas las jornadas y sus
respectivas prorrogas.
4- Se otorga cobertura del 100% de los gastos presentados para los tratamientos
indicados de las patologías crónicas, siempre que se encuentren debidamente
soportados a través de récipes e informes médicos y que guarden relación única
con la enfermedad. No se dará cobertura a la compra de medicamentos o material
medico No justificados en cantidades.
5- Se otorga cobertura del 100% de los gastos presentados para tratamientos de
enfermedades cubiertas que requieran de manera directa para tratar la
enfermedad y obtener mejoría,
Alimenticios.
los
Complejos Vitamínicos, y Suplementos
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6- Se otorga cobertura de Gastos Funerarios para todo el grupo a asegurar, hasta
el monto indicado en el cuadro oferta, bajo el esquema de Reembolso de
gastos.
7- Disponemos de un ejecutivo a dedicación exclusiva en todo lo que concierne al
manejo de la cuenta, tanto en Caracas como en Puerto Ordaz.
8- Se otorga cobertura para Tratamientos y/o cirugías oftalmológicas, excluyendo
la presbicia y miopía, salvo aquellas que superen el 3° de Dioptría.
9- Se otorga cobertura para Terapia celular e implantación de células vivas y
hemoderivados.
10- Se otorga cobertura para Prótesis auditivas consideradas como Exoprótesis.
11- Se otorga cobertura a las prótesis, siempre y cuando sean médicamente
necesarias y originadas
por una enfermedad o accidente cubierto por la
póliza.
12- Se otorga cobertura 100% para implantes de marcapasos, stents, catéteres y
válvulas.
13- Se otorga cobertura para Tratamientos médicos para: Síndrome de Down,
Autismo, parálisis facial.
14- Se otorga cobertura
para Tratamiento médico y quirúrgico de ortopedia,
incluyendo Hallux valgus, sesamoideo, exostosis o deformidades en los dedos
de los pies.
15- Se otorga cobertura para Mastoplastia reductora por hipertrofia mamaria, las
cuales produzcan trastornos en la columna dorsal y cervical, que dificulte o
limite la deambulación, debidamente comprobado en los informes y estudios
imagenologicos demostrativos de la patología. Enfermedades fibroquisticas y
mamas supernumerarias. Para estos casos, en cualquiera de sus formas, el
asegurado se obliga a acudir a revisión médica por asesor médico que
determine Seguros Caroní.
16- Se otorga cobertura para Cirugía bariatrica para tratar la obesidad mórbida, a
partir de 30% de IMC, siempre y cuando generen una patología comprobada y
cubierta por la póliza.
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17- Se otorga cobertura para Tratamiento de varicosidades de miembros inferiores,
para aquellas patologías igual o mayor a grado III.
18- Se otorga cobertura
para Gastos de cobranza o administrativos, gastos de
facturación, informe radiológico, técnico de rayos x, curas postoperatorias, retiro
de puntos, consulta preanestésica, arreglo pre-quirúrgico, historia clínica,
nutricionista y la vajilla descartable.
19- Ofrecemos la elaboración de cheques prepago o transferencias a clínicas no
afiliadas al momento del siniestro y otorgamiento de claves en dichas clínicas,
para los casos de emergencia; siempre que las clínicas no acepten otra garantía
de cobertura. Estamos en capacidad de otorgar este servicio noches y fines de
semana.
20- Se otorga cobertura para Tratamientos desensibilizantes de alergias.
21- Se amplia el servicio de traslado del paciente, en ambulancia, siempre que se
compruebe la necesidad médica, tantas veces como sea necesario su utilización
de acuerdo a las condiciones indicadas en la póliza. Este servicio se cubre
100% por la vía de reembolso.
22- Se otorga cobertura 100% a las intervenciones con tecnología de punta
(robótica), incluyendo los equipos a utilizar en dicha intervención.
23- Se ampara el 100% de los gastos correspondientes a Costos Clínicos en
cualquier clínica de la Red convenida para ello, y el 100% de los gastos
razonables de Honorarios Médicos, todo ello cubiertos por la póliza, para los
servicios de cartas avales, aval de emergencia y reembolso de gastos. Se sujeta
el amparo de los rubros de medicinas, materiales médicos y quirúrgicos al
consumo, al costo razonable y relación y/o justificación con la enfermedad o
tratamiento que presente el asegurado.
24- Se ampara los tratamientos no convencionales como: medicina naturista,
homeopática, terapia celular, cámara hiperbárica e implante de células vivas.
25- Se ampara el tratamiento para alergias, vacunas y chequeos pediátricos a niños
sanos.
26- Se ampara la alimentación parenteral, para los casos de Hospitalización y
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cirugía.
27- Se otorga cobertura a los medicamentos para tratamiento ambulatorio, incluyendo
quimioterapias y radioterapias.
28- Se otorga cobertura a los Tratamientos o intervenciones de la región cráneo
mandibular, incluyendo el síndrome temporomandibular, el cráneo, los músculos,
nervios y otros tejidos de esa articulación, distonias miofaciales y anomalías del
crecimiento de los maxilares, siempre que se origine a consecuencia de un
accidente.
29- Se ampara bajo la cobertura de Maternidad, el reconocimiento de los controles Pre y
Post, independientemente a que el parto sea cubierto o no, por Seguros Caroní, S.A.
30- Se otorga cobertura a las Enfermedades declaradas Epidémicas o Endémicas por la
principal autoridad sanitaria del país.
31- Se otorga cobertura a las lesiones causadas por terremoto, temblor de tierra, tifón,
huracán, tornado, ciclón u otras convulsiones de la naturaleza.
32- Se otorga cobertura para la compra o alquiler de oxigeno portátil, silla de rueda de
cualquier tipo, muletas, cabestrillo, camas clínicas, artículos ortopédicos de
inmovilización, etc. En los casos de la compra, solo se indemnizará aquellos equipos
o aparatos que se demuestren serán de uso permanente.
33- En los casos de cartas avales, claves o extensiones no se limita exclusivamente a
48 o 72 horas de cobertura, esto puede extenderse atendiendo a lo que justifique la
patología presentada por el asegurado.
34- Se garantiza que los costos clínicos amparados y cubiertos en las Cartas avales
otorgadas, no estarán sujeto a ajustes, al menos que la facturación muestre cargos
que no fueron estimados en las cartas avales expedidas, aspecto que estará sujeto
a revisión, así como los rubros de medicinas y materiales médicos que son
evaluados contra el consumo.
35- Se otorga cobertura a unidosis y mezclas que indique el medicamento
correspondiente y a la analgesia operatoria y postoperatoria, debidamente
justificada.
36-
A fin de agilizar el manejo del siniestro, que requiere una segunda evaluación
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médica, estamos exigiendo a los médicos la entrega del informe correspondiente en
un máximo de 2 días contados desde la fecha de la evaluación.
37- Todo caso de ajuste de Honorarios es responsabilidad de Seguros Caroní manejarlo
con la clínica y o medico, bajo ningún concepto se traslada la responsabilidad al
asegurado.
38- La red de clínicas permanecerá actualizada en la página Web.
39- Se mantendrán insertados en la página web de Seguros Caroní los condicionados
particulares y generales de los distintos ramos.
CLÁUSULA Nº 10 EXCLUSIONES
Ningún Asegurado tendrá derecho a indemnización en que incurra por los
siguientes conceptos:
1.
Verificación periódica o chequeo general de la salud y exámenes con fines de
diagnósticos con o sin hospitalización, que no haya arrojado un diagnóstico preciso
cubierto por la Póliza.
2.
Exámenes o estudios que no tengan relación con la enfermedad tratada o no sean
aplicables para el diagnóstico según protocolos establecidos por la ciencia médica.
3.
Chequeos o controles ginecológicos, incluyendo en estos casos la cervicitis, vaginitis
y flujo vaginal.
4.
Malformaciones y/o defectos físicos congénitos.
5.
Cirugía Plástica o estética, cuya intervención no sea necesaria como consecuencia
de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza y cubierto
por ella.
6.
Mastoplastias de cualquier tipo, ya sean funcionales o no. Tratamiento quirúrgico de
la patología no tumoral de la glándula mamaria, mamas supernumerarias. Excepto lo
establecido en las condiciones especiales
7.
Tratamientos para la Atención de estados gripales. Tratamientos médicos o
quirúrgicos para acné o alopecia. Tratamientos cosméticos o de embellecimiento.
8.
Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, que no sean a
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consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza,
debidamente reportado a EL ASEGURADOR y comprobado por EL ASEGURADO
para poder ser indemnizado.
9.
Tratamientos médicos o quirúrgicos de ortopedia, Excepto lo establecido en las
Condiciones especiales.
10. Tratamientos o intervenciones de la región mandibular.
11. Cirugía de refracción de la vista, incluyendo astigmatismo. Servicios y consultas
optométricas, lentes de contacto y las consecuencias por su uso. Blefaroplastias
estéticas o funcionales, a menos que sea necesaria como consecuencia de un
accidente o enfermedad contraída durante la vigencia de la Póliza y cubierta por
ella. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales como Tratamientos y/o
cirugías oftalmológicas, excluyendo la presbicia y miopía, salvo aquellas que
superen el 3° de Dioptría.
12. Trastornos y deficiencias mentales, curas de reposo, trastornos funcionales de la
conducta (tales como: neuritis, depresión, angustia, psicosis, ni sintomatologías
derivadas de éstas), disrritmias cerebrales funcionales, demencia senil con o sin
hospitalización, o en residencias geriátrica o casa hogar. Trastornos del sueño,
fobias, ansiedad y stress; o enfermedades psiquiátricas y mentales. Excepto lo
establecido en las Condiciones especiales.
13. Alcoholismo y efectos funcionales u orgánicos derivados por el uso y abuso agudo
o crónico del alcohol. Etilismo. Uso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas y
sus consecuencias.
14. Tratamientos o actos médicos no aprobados por la Federación Médica Venezolana
tales
como:
acupuntura,
medicinas
alternativas
o
estéticas;
y
aquellos
procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente, tratamientos médicos
realizados en establecimientos no autorizados legalmente por las autoridades
competentes. Tratamientos experimentales o investigativos. Los gastos de
cualquier crió-preservación. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales.
15. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas
con el virus causal.
15
16. Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo las causadas por el virus de
papiloma humano (V.P.H.) en los órganos sexuales. Enfermedad Inflamatoria
Pélvica y sus consecuencias.
17. Maternidad, su control y sus complicaciones médicas o quirúrgicas, aborto,
embarazo ectópico, embarazo múltiple, parto normal o instrumental, cesárea,
cualquier otro gasto que se relacione con la concepción del ser humano y
cualquier consecuencia o complicación relacionada con la maternidad. Excepto lo
establecido en las condiciones especiales.
18. Tratamiento médico o quirúrgico aplicados para la obesidad o reducción de peso.
Tratamiento de varicosidades de los miembros inferiores. Excepto lo establecido
en las Condiciones especiales.
19. Atención médica, estudios, tratamiento y hospitalizaciones para alteraciones o
problemas del crecimiento.
20. Práctica de actividades o deportes peligrosos o de alto riesgo como son:
competencias de velocidad, carreras de autos, lucha, pesca, submarinismo,
paracaidismo, vuelo en equipos livianos, artes marciales de cualquier tipo, boxeo,
alpinismo, escalada, motociclismo y parapente, o cualquier otro que ponga en
peligro la integridad física de EL ASEGURADOR. Así como los gastos médicos
como consecuencia de viajes aéreos de EL ASEGURADO cuando éste se
encuentre como piloto de la aeronave.
21. Tentativas de suicidios o lesiones autoinferidas o causadas a sí mismo, bien
sean dolosas o culposas, con o sin pérdida de la razón.
22. Participación en hechos delictivos, riñas, huelgas o disturbios callejeros. Servicio
Militar o Naval en cualquier país en tiempo de guerra declarada o no o cualquier
acto relacionado con ella. Participación en insurrecciones, conmoción civil,
revoluciones, rebeliones, terrorismo, o usurpación de poder. Confiscación,
nacionalización, requisición o destrucción de o bajo las órdenes de cualquier
gobierno o autoridad pública o local.
23. Enfermedades declaradas como pandemias por la principal autoridad sanitaria
del país.
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24. Enfermedades y lesiones causadas por radiación nuclear, energía atómica,
isótopos radioactivos, cualquier tipo de radiación por exposición directa o
indirecta, sus complicaciones y/o consecuencias, excepto que los mismos se
apliquen derivado de una enfermedad cubierta por la Póliza.
25. Tratamientos o gastos médicos o quirúrgicos y sus complicaciones a
consecuencia de: Infertilidad, inseminación artificial, fertización in Vitro
esterilización, disfunciones o insuficiencias sexuales, menarquia, pubertad
precoz, frigidez, impotencia, vasectomía, inversión de la esterilización, cambio
de sexo, así como tratamientos anticonceptivos, dismenorrea, menopausia,
andropausia y sus consecuencias, osteoporosis posmenopausia y síndrome de
climaterio.
26. Trasplante de órgano, cuando EL ASEGURADO sea donante para terceros.
27. La compra o alquiler de aires acondicionados, vaporizador, humidificador,
deshumidificadores, , equipos para hacer ejercicios o similares, silla de ruedas
de cualquier tipo, calzados ortopédicos, excepto lo establecido en las
condiciones especiales.
28. Aparatos ortopédicos, físicos mecánicos o bioeléctricos y equipos que no sean
médicamente necesarios para el tratamiento de una afección. Excepto lo
establecido en las Condiciones especiales.
30. Gastos de traslado exceptuando servicios de ambulancias debidamente
justificados sólo en el ámbito nacional.
29. Servicios prestados sin la recomendación de un médico (laboratorios,
medicinas, exámenes especiales).
30. Tratamientos por terapia ocupacional, conductual, educacional, de lenguaje, de
estudio y por déficit psicomotor.
31. Personal paramédico o enfermeras para el cuido del paciente fuera de una
Institución Hospitalaria.
32. Servicios profesionales o aplicación de tratamientos no aceptados por la
Federación Médica. Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal
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médico, paramédico o de cualquier Centro Médico Asistencial.
33.
GASTOS NO CUBIERTOS: Radio, barbería o peluquería, servicios de lujo,
alimentación del acompañante, estacionamiento, floristería, fuente de soda,
restaurant, habitaciones de lujo o suites, almohadas, toallas, alfombras, servicios
de lavandería, derecho de instalación, gestiones de cobranzas, tramite del
seguro, llamadas de confirmación o llamadas al seguro y todo gasto que no
tenga relación con la enfermedad.
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
(CONDICIONADO GENERAL SALUD CARONI)
EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar, en los
casos siguientes:
1)
Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO, EL BENEFICIARIO o cualquier persona
que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa,
o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos
para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.
2)
EL ASEGURADO actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo de
EL TOMADOR o de EL ASEGURADO o DE EL BENEFICIARIO.
3)
Falsedades y reticencias de mala fe por parte del tomador o de EL
ASEGURADO en la solicitud de seguros, debidamente probadas, si son de tal
naturaleza, que EL ASEGURADOR, de haberlo conocido, o hubiese contratado o
lo hubiese hecho en otras condiciones.
4)
Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO actúa con culpa grave o si el siniestro ha
sido ocasionado por culpa grave de EL TOMADOR o de EL ASEGURADO o de
EL BENEFICIARIO. No obstante, EL ASEGURADOR estará obligado al pago de
la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes
legales de socorro o en tutela de intereses comunes con EL ASEGURADOR en
lo que respecta a la Póliza.
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5)
Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la cobertura de la Póliza de
seguros y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por
cuenta de EL ASEGURADOR.
6)
Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO no notificare el
siniestro dentro de los diez (10) días hábiles siguientes de haber conocido la
ocurrencia del mismo, salvo que por causa extraña no imputable a EL
TOMADOR o a EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO, no se hubiese
notificado el siniestro dentro de dicho período.
7)
Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las condiciones
particulares y en las leyes sobre la materia del contrato de seguros.
“Para mayor información en cuanto a Clínicas, Condicionados, Anexos,
Sucursales, Teléfonos a nivel nacional, otros; favor dirigirse a la página web:
WWW.SEGUROSCARONI.COM”
Juan Bautista
Ordosgoity Sanabria
Corredor de Seguros
Grupo Admisalud 2011, C.A.
J-31575284-0
Les informamos a nuestros distinguidos usuarios que las siguientes personas y
números telefónicos se encuentran disponibles para atenderles en caso de
emergencia, o en cualquier requerimiento y/o asesoría en materia de Seguros.
Atención de Reclamos: Solicitud y Gestión de Reembolsos y/o Carta Aval
Sr. Ezequiel Dona- Telef.: 0212-993.6608 / 0212-993.3266 / 0212-993.7883
Email: [email protected] / [email protected]
Asesoria Técnica: Solicitud de Cotizaciones y/o Emisión de Pólizas. Proceso de
Inscripciones- Supervisión de Sucursales.
Sr. Nelson Vera – Telef.: 0212-267.9960 / 0212-267.4861 / 0212-267.6189
Email: nvera@@jboseguros.com
Cobranzas: Gestión de Cobranzas y/o Reporte de Pagos
Sr. Enic Piñate – Telef.: 0212-261.4347 (Master)
Email: epinate@@jboseguros.com
19
Seguros Caroní, S.A. (Autorización de Cobertura por Emergencias)
0500-SCARONI / 0500-7227664
0800-SCARONI / 0800-722.7664
0286-7122100 Master Puerto Ordaz- Sede Principal
0212-9582000 Master Caracas
Información General/ Condicionados y Anexos disponibles en:
www.seguroscaroni.com
20
Seguros Caroní, s.a.