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GUIA DE USO
SEGURO INTEGRAL
Esta guía contiene los aspectos más relevantes a considerar, de
los procedimientos para el correcto uso de los Seguros
Colectivos de Vida y Salud que Banco de Chile tiene contratado
para sus colaboradores.
Más información la pueden encontrar en el Manual de Usuario:
1. Informaciones:
• Plataforma de Atención Seguro Integral
Horario de atención:
Teléfonos:
E-mail consultas generales:
Dirección:
Lunes a jueves de 9:00 a 18:00 hrs. y viernes de 9:00 a 16:00 hrs.
+ 56 2 2653 2706
[email protected]
Casa Matriz: Agustinas 975 piso 4, sector casinos, al costado de la Cafetería.
Para agilizar la atención, te sugerimos que prefieras las siguientes opciones de comunicación a la Plataforma
de Atención:
Para consultas: Envíalas vía e-mail a [email protected], para que las Ejecutivas de Atención
reúnan los antecedentes y puedan responder con mayor precisión. Así, te puedes quedar con el respaldo de tu
consulta y de la respuesta correspondiente.
Para la obtención de Formularios de Reembolso: Te recomendamos obtenerlos e imprimirlos
desde el sitio web de MetLife, ingresando a www.metlife.cl, seleccionando la opción “Formularios” y luego
“Convenios Colectivos”. De esta forma, no tendrás que dedicar tiempo en ir personalmente a la Plataforma y
esperar una atención presencial para obtenerlo.
• Internet: www.segurointegralbch.cl
• Intranet División Personas y Organización.
2. Procedimientos de reembolso de gastos médicos de salud
• Bonificación en Línea IMED para Prestaciones Ambulatorias:
IMED es un servicio de reembolso en línea de atenciones ambulatorias. Sustituye la solicitud de reembolso,
ahorrando tiempo y trámites. Opera a través de la huella digital, aplicando primero las coberturas del Sistema de
Salud Previsional (Isapre/Fonasa) y posteriormente las del Seguro Complementario- De tal forma, pagas al
Prestador sólo el copago final y no debes enviar los bonos a la Compañía.
El reembolso en línea se realiza considerando los topes y deducibles establecidos en el plan de coberturas de la
Póliza. Además, también aplican los siguientes topes por frecuencia de uso y monto máximo del bono, por
beneficiario al año.
• Monto máximo de reembolso por bono: UF 5.
• Número de consultas generales: 5 anuales.
• Número de bonos por imágenes: 5 anuales.
• Número de consultas con especialistas: 8 anuales.
• Liquidación manual de gastos médicos:
Para solicitar el reembolso de gastos médicos a la Compañía, debes entregar a la Plataforma de Atención del Seguro
Integral, todos los documentos necesarios para su evaluación, de acuerdo a lo siguiente:
• Siempre que solicites reembolso de gastos médicos, debes presentar el Formulario de Gastos Médicos completado
por el médico tratante, el cual debe contener el diagnóstico indicado por el médico, a menos que se trate de una
atención de urgencia o atención por continuidad de tratamiento. Si bien, la mayoría de los gastos puedes realizarlos
utilizando el reembolso en línea a través de IMED, también existe la posibilidad que IMED esté inactivo o que hayas
completado el número de consultas o exámenes anuales definidos por esta vía, o que el medicamento recetado sea
comprado en una farmacia distinta a Cruz Verde. Con este simple hecho, evitas tener que volver al médico para que
complete el formulario y puedas reembolsar tu gasto.
• Todo gasto que efectúes en forma particular, debe ser reembolsado primero por tu Sistema de Salud Previsional
(Isapre/Fonasa) y si no correspondiese reembolso por esa entidad, el documento debe ser timbrado por ellos como
“No Reembolsable”.
• La cobertura aplica sobre la diferencia no reembolsada por el Sistema de Salud Previsional (Isapre/Fonasa) y
seguros individuales si los tuvieras, aplicándose los topes y deducibles del plan contratado. Cualquier prestación
médica no cubierta por tu Sistema de Salud Previsional, será reembolsada en un 50% del porcentaje expresado en
el cuadro de coberturas. Se exceptúan de esta regla, los gastos por medicamentos ambulatorios, ya que no tienen
cobertura por los sistemas previsionales; Órtesis; Consulta Nutricionista; insumos en Urgencia; y Medios de
Contraste. También las Prótesis y Salud Mental, siempre y cuando tampoco tengan cobertura por Isapre o Fonasa.
CUADRO CON LOS DOCUMENTOS QUE DEBES PRESENTAR JUNTO AL FORMULARIO
“SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS”
TIPO DE
PRESTACIÓN
REQUISITOS DEL FORMULARIO DE
REEMBOLSOS MÉDICOS
DOCUMENTOS A ADJUNTAR
ATENCIÓN CON BONO
CONSULTAS
MÉDICAS
(GENERAL Y
ESPECIALISTAS)
Formulario de Reembolso completado
por el médico tratante, con
diagnóstico
*Bonos Originales.
EXÁMENES
Formulario de Reembolso completado
por el médico tratante, con
diagnóstico
*Bonos Originales.
*Liquidación reembolso Isapre.
*Orden médica de exámenes.
*Copia de la boleta pagada por el examen.
*Bonos Originales.
*Liquidación reembolso Isapre.
ATENCIÓN
DE URGENCIA
Formulario de Reembolso indicando
diagnóstico más el relato del
accidente. No es necesario que sea
completado por el médico tratante.
*Detalle de atención de urgencia
emitido
por el centro que otorgó las
prestaciones.
*Copia de la boleta pagada por la atención.
ÓPTICA
(COMPRA
DE LENTES)
HOSPITALIZACIÓN
*Formulario de Reembolso indicando
diagnóstico.
*Informe médico tratante por
oftalmología.
Formulario de Reembolso completado
por el médico tratante, con
diagnóstico
DOCUMENTOS A ADJUNTAR
ATENCIÓN PARTICULAR
*Liquidación reembolso Isapre.
*Copia de la boleta pagada por la consulta.
*Detalle de atención de urgencia emitido por
el centro que otorgó las prestaciones.
*Copia de boleta.
No aplica
*Liquidación de reembolso Isapre.
*Si no existe reembolso Isapre, adjuntar la
receta y boleta con el detalle de la compra
*Bonos Originales.
*Fotocopias de Boletas y Facturas.
*Boletas y Facturas por copago.
*Liquidación de reembolso Isapre.
*Programa Médico.
*Boletas y Facturas por copago.
*Prefactura clínica o detalle
*Programa Médico.
por el centro hospitalario.
cuenta, emitido por el centro hospitalario.
*Liquidación original SOAP.
ACCIDENTES
VEHÍCULO
MOTORIZADO
*Copia de boletas y facturas.
*Liquidación original SOAP.
Formulario de Reembolso indicando
diagnóstico más el relato del
accidente.
*Bonos originales emitidos por la
Institución Previsional de Salud.
*Copia de boletas y facturas.
No es necesario que sea completado
por el médico tratante en caso que
la atención haya sido
de urgencia.
*Detalle de atención de urgencia
emitido
por el centro que otorgó las
prestaciones.
*Si derivó a una hospitalización,
adjuntar: Programa Médico
y prefactura clínica.
CONTINUACIÓN
DE
TRATAMIENTO
Formulario de Reembolso indicando
diagnóstico y señalando
Continuación de Tratamiento.
No es necesario que sea completado
por el médico tratante.
*Liquidación de reembolsos originales emitida
por la Institución Previsional de Salud.
*Detalle de atención de urgencia, emitido por
el centro que otorgó las prestaciones.
*Si derivó a una hospitalización, adjuntar:
Programa Médico y prefactura clínica.
Se deben adjuntar los documentos, según prestación.
MEDICAMENTOS
TIPO DE RECETA
REQUISITOS DEL FORMULARIO DE
REEMBOLSOS MÉDICOS
DOCUMENTOS A ADJUNTAR
RECETA NORMAL
Formulario de Reembolso completado
por el médico tratante con diagnóstico
*Receta original (con timbre que indique retenida).
*Boleta original con el detalle de cada medicamento
y la fecha en que se realizó la compra.
RECETA RETENIDA
Formulario de reembolso completado
por el médico tratante con diagnóstico
RECETA DE USO
PERMANENTE
Formulario de reembolso completado
por el médico tratante con diagnostico
*Copia de receta.
*Comprobante de la farmacia que acredite
que el original quedó en su poder.
*Boleta original con el detalle de cada medicamento
y la fecha en que se realizó la compra.
*La primera vez debes enviar la Receta Original.
*Boleta Original con el detalle de cada medicamento
y la fecha en que se realizó la compra.
*Para las siguientes compras, envía fotocopia de la receta,
junto a la boleta original.
Nota: La receta permanente debe ser renovada
cada seis meses a contar de su fecha de emisión.
Importante: No obstante a lo indicado en los cuadros anteriores, la Compañía Aseguradora está facultada para pedir mayores
antecedentes médicos, evaluar y determinar si corresponde o no la cobertura del seguro.
Consideraciones Importantes:
• Es importante que consideres que al pagar tu prestación médica de salud en forma particular, la
cobertura del seguro es menor.
• Siempre debes presentar documentos originales: bonos, boletas, facturas, ya que las copias o fotocopias (aunque
estén legalizadas) no son válidas para reembolso, así como tampoco los comprobantes de tarjeta de débito o crédito.
• Reembolso Express (servicio de algunas Isapres): no es el documento válido para solicitar el reembolso,
se debe recuperar la copia original del documento para presentar el gasto médico a la Compañía.
• Reembolso Web (servicio de algunas Isapres): Se aceptará la presentación de bonos obtenidos a través de
web de la Isapre siempre que cumpla con tener código de verificación y timbre digital.
• Boleta por Medicamentos: En caso de ser boleta electrónica con lista de precios y medicamentos, no es
necesario el timbre de la farmacia. El comprobante por compra débito o tarjeta de crédito no es el documento
válido para solicitar reembolso, tampoco lo es una copia de la boleta, sólo se aceptan las boletas originales.
También debes tener presente y revisar al momento de la compra, cuando sea el caso, que la fecha de la boleta
esté claramente visible, es decir si está oculta por el timbre de Servicio de Impuestos Internos (SII), debes
solicitar en ese instante copia de la boleta original donde aparezca legible la fecha para presentarla junto a la
documentación que enviará para reembolso. Se recomienda no cortar la boleta, corre el riesgo de cortar la fecha de
compra, dato imprescindible para la evaluación del plazo.
• La receta debes indicar siempre el nombre del paciente, fecha y medicamentos con indicaciones de uso, escritos
de puño y letra del médico tratante más su firma y timbre. No se reembolsará ningún medicamento no recetado, ni
comprado en exceso a la indicación, ni por dosis superior al tiempo de la prescripción y por dosis mensual.
Sólo se reembolsa lo estrictamente recetado por el médico y por compra para un mes de tratamiento.
3- Procedimientos gastos dentales
Procedimiento de pre-aprobación:
No realices ninguna prestación dental si antes no has realizado el trámite de pre-aprobación:
• Solicita a tu odontólogo que te realice un presupuesto dental, claro y detallado, en que indique:
• Nombre y RUT del paciente.
• Nombre y RUT del dentista.
• Prestación en cada diente (tipo de material y caras tratadas).
• Grupo tratado en periodoncia.
• Costo de cada prestación y del laboratorio, en forma individual (si se realiza un descuento, debe estar reflejado
en el valor de cada prestación).
• Para tratamientos de ortodoncia, el presupuesto adicionalmente debe indicar:
• Tipo de aparatos y valor de la instalación de ellos y del laboratorio.
• Valor de los controles mensuales (los presupuestos tienen vigencia de un año).
• Envía el presupuesto a la Plataforma del Seguro Integral (Agustinas 975, piso 4), para pre-aprobación, junto a las
radiografías de diagnóstico.
La Compañía te responderá vía email, a través de un informe de pre-aprobación dentro de los 3 días hábiles
siguientes a la recepción del presupuesto. Sólo una vez pre-aprobado el presupuesto, inicia tu
tratamiento dental.
Recuerda que si del tratamiento inicial surgen nuevas prestaciones, deberás también solicitar la pre-aprobación
adicional a la Compañía.
• No se requiere pre-aprobación en los siguientes casos:
• En la primera atención de urgencia, que es aquella para subsanar dolor, reponer pieza o tapadura caída
provisoriamente.
• Radiografías.
• Sellantes y fluoración para niños hasta 14 años.
• Limpiezas, destartrajes.
Recuerda además que existen tratamientos con Carencia de 6 meses desde la incorporación al Seguro, siendo
éstos: Ortodoncia, Prótesis Fija, Prótesis Removible, Coronas e Implantes.
Procedimiento de reembolso de gastos dentales:
• Cada vez que vayas donde tu odontólogo para realizar un tratamiento pre-aprobado, o parte de él, no olvides
imprimir y llevar el Informe de pre-aprobación emitido por la Compañía, para que el profesional registre la fecha de
cada procedimiento en la columna “Fechas de Atención”.
• Para reembolsar estos gastos, envía a la Plataforma de Atención del Seguro Integral, el Informe de pre-aprobación
con las fechas de atención, junto a las boletas correspondientes y a las radiografías que te hayan tomado, por
diagnóstico o control.
• Además, dependiendo del tipo de tratamiento, deberás adjuntar a tu solicitud de reembolso, toda aquella
documentación adicional que requiera la Compañía y que estará mencionada en el recuadro “observaciones” de la
pre-aprobación, por ejemplo, el Certificado de Alta.
• Solo se reembolsan las prestaciones realizadas y que hayan sido previamente pre-aprobadas, por lo tanto:
Cada vez que tengas una nueva atención, correspondiente al mismo Informe de pre-aprobación, vuelve a imprimir
el documento y llévalo a la consulta para que el profesional complete las fechas de las nuevas atenciones. Así, luego
podrás presentarlo junto a las nuevas boletas y radiografías, si las hubiese.
4. Procedimientos Coberturas de Vida
Forma de obtener el beneficio:
Siniestro por fallecimiento: Los beneficiarios, cualquier familiar directo o persona que tenga interés en ello, según
corresponda, deberán dar aviso de este hecho a la División Personas y Organización y presentar los siguientes
documentos:
• Certificado de Defunción Original con causa del fallecimiento.
• Fotocopia de la Cedula de Identidad de el o los beneficiarios.
• Posesión Efectiva de herederos legales, si no hay designación de beneficiarios.
• En caso de fallecimiento por accidente, además deben presentar Parte Policial, Protocolo de Autopsia Alcoholemia
y Examen Toxicológico.
Siniestro por Invalidez: El Asegurado o cualquier familiar directo, según corresponda, deberán dar aviso de este
hecho a la División Personas y Organización y presentar los siguientes documentos:
• En caso de Invalidez Total y Permanente 2/3, el colaborador tendrá que presentar el Primer Dictamen Ejecutoriado
de Invalidez, emitido por la Comisión Médica correspondiente.
• En caso de Invalidez por Accidente, tendrá que presentar los informes médicos que den cuenta del tipo, origen y
grado de la invalidez.
En ambos casos deberán proporcionar a la Compañía Aseguradora todos los antecedentes médicos y exámenes que
obren en su poder, autorizar a la Compañía Aseguradora para requerir de sus médicos tratantes todos los
antecedentes que ellos posean, y dar las facilidades y someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía
Aseguradora solicite para efectos de determinar y verificar la efectividad de la invalidez permanente dos tercios. El
costo de éstos será de cargo de la Compañía Aseguradora.
5. Plazos
COBERTURA
TIPO DE PRESTACIÓN
PLAZO
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
Ambulatoria
60 días contados desde la fecha en que se realizó la prestación.
COMPLEMENTARIO
DE SALUD
Hospitalaria
60 días contados desde la fecha de emisión de los documentos
que dan cuenta del gasto que se pretende reembolsar
(bonos, reembolsos, boletas, facturas, etc.).
GASTO MÉDICO MAYOR
Ambulatoria
60 días contados desde la fecha en que se realizó la prestación.
GASTO MÉDICO MAYOR
Hospitalaria
60 días contados desde la fecha de emisión de los documentos
que dan cuenta del gasto que se pretende reembolsar
(bonos, reembolsos, boletas, facturas, etc.).
60 días contados desde la fecha en que se realizó la prestación.
Un gasto pagado anticipadamente no será reembolsado sino hasta
que el tratamiento sea realizado. En caso de tratamientos prolongados
o que por distintas razones su duración sea mayor a 60 días, se
deberá presentar boletas parciales por aquella parte del tratamiento
realizado, considerando siempre que el plazo de presentación
del gasto, sea de 60 días corridos, contados desde la fecha
de efectuada la prestación.
DENTAL
Todas las prestaciones
VIDA
Fallecimiento
y Muerte Accidental
60 días contados desde la fecha de ocurrencia del respectivo siniestro.
VIDA
Invalidez Accidental
30 días contados desde que se produjo la invalidez.
VIDA
Invalidez Total
y Permanente 2/3
90 días contados desde que se produjo la invalidez.
6.- Recuerda:
El buen uso del beneficio es responsabilidad de todos y cada uno de los colaboradores del Banco de Chile y de sus
Filiales. Su uso inadecuado tiene consecuencias negativas, que afectan directamente a todas las personas que
acceden a estos beneficios. Utilizar bien el beneficio, significa también el mejor uso del sistema previsional. Ten
presente, que en casos hospitalarios cubiertos por los beneficios especiales de la previsión de salud, GES, PAD y/o
CAEC o que utilice seguros individuales contratados, el seguro del Banco bonificará el 100% de los deducibles que
aplican para estos beneficios. Cuidemos la siniestralidad de este importante y valorado beneficio, con ello se podrá
evaluar mejoras de algunos aspectos y coberturas.