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ASMA
FORMULARIO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS - OFICINA DE SALUD ESCOLAR
Autorización de administración de medicamentos a los alumnos para el ciclo lectivo 2015-2016
Alumno Apellido
Primer nombre
Inicial segundo nombre
Fecha de nacimiento
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Escuela
CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR
Por medio de la presente autorizo el almacenamiento y administración de medicamentos, así también como el almacenamiento y utilización de cualquier
instrumento necesario para administrar la medicación, de acuerdo con las indicaciones del pediatra de mi hijo. Entiendo que debo proveer a la escuela de la
medicación e instrumentos necesarios para su administración, incluso de inhaladores distintos del Ventolin. El medicamento debe entregarse en el envase original
rotulado adecuadamente por la farmacia (obtendré otro envase para que mi hijo lo utilice fuera de la escuela), el nombre en la etiqueta del medicamento recetado
debe incluir el nombre del alumno, el nombre y número de teléfono de la farmacia, el nombre del nombre del profesional matriculado que recetó el medicamento,
fecha y número de veces permitido para rellenar el envase, nombre del medicamento, dosis, frecuencia de administración, vía de administración y otras
indicaciones, los medicamentos de venta libre y las muestras deben encontrarse en el envase original del fabricante, con el nombre del alumno pegado en el
envase. Entiendo que si proporciono un inhalador para el asma, éste debe estar SELLADO y en su empaque original. Entiendo además, que debo avisar de
inmediato a la enfermera de la escuela y al director y/o su representante, sobre cualquier cambio en la receta o instrucciones arriba descritas.
Entiendo que no se permitirá a ningún alumno llevar consigo o auto-suministrarse sustancias reguladas.
Entiendo que la presente autorización es válida hasta cualquiera de las dos fechas a continuación que ocurra primero: (1) jueves, 30 de junio de 2016. (Esta receta
puede extenderse hasta agosto si el alumno asiste a un programa educativo de verano auspiciado por el Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York);
o (2) el momento en el cual le entregue al Director/a o a quien lo represente y a la enfermera de la escuela una nueva receta o nuevas instrucciones del médico de
mi hijo, con respecto a la administración del medicamento que se menciona más arriba. Mediante el presente Formulario de Administración de Medicamentos,
solicito que por medio de la Oficina de Salud Escolar (OSH), el DOE y el Departamento de Salud y Salud Mental de la Ciudad de Nueva York (DOHMH) provean a
mi hijo servicios de salud específicos. Entiendo que parte de estos servicios pueden implicar un examen de un médico de la Oficina de Salud Escolar, para evaluar
cómo mi hijo responde al medicamento recetado. En este Formulario de Administración de medicamentos se incluyen amplias y completas indicaciones para la
prestación de servicios de salud que se mencionaron más arriba. Entiendo que la OSH y sus agentes y empleados que participan de la prestación de los servicios
de salud que se solicitan arriba, confían en la exactitud de la información que figura en este formulario. Deseo que mi hijo reciba los servicios de salud acordes con
la información y las instrucciones que se proporcionan en este Formulario de Administración de Medicamentos. Comprendo además que la OSH, el DOE y sus
delegados no son responsables de ninguna reacción adversa a este medicamento.
Entiendo que el presente formulario no constituye un acuerdo de la OSH y DOE para proveer los servicios solicitados, sino más bien mi petición, consentimiento y
autorización para dichos servicios. Si se determina que estos servicios son necesarios, un Plan de Adaptaciones para Alumnos puede ser necesario también, y la
escuela completará dicho plan.
Por medio de la presente autorizo a la OSH y el DOE y a sus delegados y empleados a comunicarse, a consultar y a obtener cualquier otra información que
consideren adecuada con respecto a la enfermedad de mi hijo, sus medicamentos y su tratamiento, a cualquier prestador de cuidados de salud y/o farmacéutico
que haya provisto servicios médicos o de salud a mi hijo.
**AUTO-SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS: Marque con su inicial este párrafo para el uso de epinefrina, inhalador para el asma y otros medicamentos
aprobados para auto-suministro):
____ Por medio de la presente certifico que mi hijo ha sido instruido completamente y que es capaz de auto-suministrarse el medicamento recetado. Además,
autorizo a mi hijo a llevar consigo, almacenar y auto-suministrarse en la escuela, el medicamento que figura más arriba. Entiendo que soy responsable de proveer el
medicamento para mi hijo en envases rotulados como se describió más arriba, y del seguimiento y control del uso de mi hijo de tal medicamento, así también como
de cualquier y cada una de las consecuencias que padezca mi hijo debido al uso del mismo. Además autorizo a la OSH y el DOE, a sus delegados y empleados,
incluso al Director/ o a quien desempeñe dichas funciones, a la enfermera escolar y al docente de mi hijo a administrar dicho medicamento de acuerdo con las
indicaciones del médico de mi hijo, si mi hijo estuviera momentáneamente inhabilitado para auto-suministrarse el medicamento. Entiendo que la enfermera de la
escuela confirmará si mi hijo está en capacidad de llevar consigo y auto-suministrarse el medicamento de forma responsable. También expreso mi consentimiento a
proveer medicamento "de reserva" en un contenedor claramente rotulado para que se almacene en la sala médica, en caso de que mi hijo no cuente con suficiente
medicamento a disposición para auto-suministrarse.
______ También autorizo a la enfermera de la escuela, el director y/o sus representantes, a almacenar y/o suministrarle a mi hijo dicho medicamento, en caso de
que mi hijo se encuentre momentáneamente inhabilitado para cargar y auto-suministrarse dicho medicamento.
______ Por medio de la presente certifico que he consultado con el prestador del área salud de mi hijo y que autorizo a la Oficina de Salud Escolar para
administrar el Ventolin que tengan en su haber, en caso de que el medicamento para el asma de mi hijo no se encuentre a disposición.
Debe enviar el inhalador de dosis personal medida (MDI) con su hijo a cualquier excursión escolar para que lo tenga a su disposición.
El Ventolin que se guarda en la escuela se utiliza cuando los alumnos se encuentran en la dependencia escolar únicamente.
Firma del padre de familia/tutor
Nombre y apellido del padre de familia/tutor (en letra de imprenta)
Firmado el
Dirección del padre de familia/tutor:
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Número telefónico: Día ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Hogar ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __ Celular* ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
Dirección de correo electrónico del padre de familia o tutor*
Nombre alternativo de contacto ante emergencias
Número telefónico de contacto ( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
DO NOT WRITE BELOW – FOR DOE AND DOHMH ONLY / NO ESCRIBA EN LA SECCIÓN DE ABAJO – PARA USO EXCLUSIVO DEL DOE Y EL DOHMH
Received by: Name
Self-Administers/Self-Carries:  Yes
Date
 No
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Reviewed by: Name
Services provided by:  Nurse  DOHMH Public Health Advisor
Date
__ __ / __ __ / __ __ __ __
 School Based Health Center
 DOE School Staff
Signature and Title (RN OR MD):
La información confidencial no debe enviarse por correo electrónico.
T&I-22711 (Spanish) #1 Asthma MAF Rev 4/15
ASTHMA
MEDICATION ADMINISTRATION FORM - OFFICE OF SCHOOL HEALTH
Authorization for Administration of Medication to Students for School Year 2015–2016
ATTACH STUDENT PHOTO HERE
Student Last Name
First Name
Middle
OSIS #
School (include name, number, address and borough
Diagnosis
 Male
Date of birth __ __ / __ __/ __ __ __ __
M M D D Y Y Y Y
 Female
__ __ __ __ __ __ __ __ __
DOE District
___ ___
Grade
Class
The following section to be completed by Student’s HEALTH CARE PROVIDER
Select Asthma Severity and Control
□ Asthma
Severity:
Intermittent
Other:
Control:
Well-controlled
Mild Persistent
Moderate Persistent
Not Controlled
Severe Persistent
Poorly Controlled
Student Asthma Risk Assessment Questionnaire: (CHECK APPROPRIATE BOXES IF YES)
History of near-death asthma requiring mechanical ventilation
History of life-threatening asthma (e.g. with loss of consciousness or with hypoxic
seizure )
Received oral steroids within past 12 months: ___times
Date last oral steroids received: __ __ /__ __ /__ __
History of food allergy, eczema, specify___________________________________
Select In School ASTHMA Medications
1. Rescue Medications
Stock supply only available for Ventolin® (see back)
Choose ONLY one:
Ventolin® provided by school for shared usage (plus individual spacer).
Albuterol (with spacer, to be provided by parent).
□ May substitute stock Ventolin® **
___________________( with spacer, to be provided by parent).
□ May substitute stock Ventolin® **
Other ________________________________________________
History of asthma-related:
PICU admissions (ever)
ER visits within past 12 months: ____times
Hospitalizations within past 12 months: ____times
In School Instructions
Standard order:
PRN for coughing, wheezing, tightness in chest, difficulty breathing or
shortness of breath (ASTHMA FLARE SYMPTOMS).
• Administer 2 puffs; may repeat in 20 minutes ONCE
• If no improvement, call EMS and give 6 puffs every 20 minutes until
EMS arrives
Pre-exercise: Give 2 puffs 5-30 minutes before exercise.
URI symptoms or recent asthma flare: (within 3-5 days):
• Administer 2 puffs@ noon for 5 days.
2. Controller Medications
(Recommended for Persistent Asthma, per NAEPP Guidelines)
Standing daily dose:
___ puffs once a day at ____ AM OR ____ PM
Choose ONLY one and specify name of medication:
Inhaled corticosteroid (ICS) : ________________________® with spacer
ICS combined with long-acting beta agonist:________________________®
with spacer
Other ______________________________________________________
OR ___ puffs twice a day at ____ AM and ____ PM
Special Instructions:
Choose all options that are appropriate:
Student may carry medication & may self-administer. **
Store medication in medical room & student to self-administer with supervision.**
Store medication in medical room and nurse to administer.
Student to self-administer** personal MDI on school trips and/or after-school programs.  Yes.  No
Has the student demonstrated the proper technique for MDI self-administration?  YES  NO
**PARENTS MUST INITIAL REVERSE SIDE
HOME Medications (include over-the counter)
For DOHMH Only
Revisions per DOHMH after consultation with prescribing provider.
 IEP
Health Care Practitioner
(Please Print)
LAST NAME
FIRST NAME
Address
Tel.
E-mail address*
Cell*
NYS License # (Required)
____________________________
Medicaid#
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Signature
( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
NPI #
Fax. ( __ __ __ ) __ __ __ -
__ __ __ __
( __ __ __ ) __ __ __ - __ __ __ __
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Date __ __ / __ __ / __ __ __ __
The CDC and
AAP strongly
recommend
annual influenza
vaccination for all
children
diagnosed with
asthma.
INCOMPLETE PROVIDER INFORMATION WILL DELAY IMPLEMENTATION OF MEDICATION ORDERS
Confidential information should not be sent by e-mail.
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