FO-CR-16 SOLICITUD DE CRÉDITO PERSONA JURÍDICA NIT. 891.100.079-3 DILIGENCIAR ESTE FORMATO EN TINTA NEGRA SIN TACHONES NI ENMENDADURAS EN LETRA CLARA O A MÁQUINA, ADJUNTANDO LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA DE ACUERDO A SU ACTIVIDAD. SOLICITUD DE CRÉDITO FECHA DE AFILIACIÓN AA MM DD CIUDAD O MUNICIPIO: FECHA ENTREGA DOCUMENTOS AA MM FECHA RADICACIÓN SISTEMA PLAZO: DD VALOR SOLICITADO: DESTINO: AA GARANTÍAS: SALDO APORTES SOCIALES MM DD No. SOLICITUD AMORTIZACIÓN: FORMA DE PAGO SALDO AHORRO PERMANENTE TAQUILLA NÓMINA ENDEUDAMIENTO EN COOFISAM INFORMACIÓN DE LA EMPRESA RAZÓN SOCIAL: NIT: TELÉFONO FIJO: DIRECCIÓN: CIUDAD: PAÍS: BARRIO: EMPLEOS: ACTUALES ACTIVIDAD ECONÓMICA: OCASIONALES FAMILIARES NOMBRE DEL ARRENDADOR: TIPO DE EMPRESA: PÚBLICA DEPARTAMENTO: TIPO DE LOCAL: TELÉFONO: PRIVADA MIXTA FECHA CREACIÓN PROPIO FAMILIAR ARRENDADO TIEMPO EN EL NEGOCIO: OTRA CUAL? AAAA / MM / DD No. CÁMARA DE COMERCIO: ENVÍO CORRESPONDENCIA: RESIDENCIA OFICINA E-MAIL DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS: No. IDENTIFICACIÓN: DIRECCIÓN: FECHA EXPEDICIÓN: CIUDAD: BARRIO: PAÍS: TELÉFONO / CELULAR EXPERIENCIA EN LA LABOR: AAAA / MM / AA DEPARTAMENTO: PROFESIÓN: No. ACTA: FECHA NOMBRAMIENTO AAAA / MM / AA PATRIMONIO (BIENES RAÍCES - VEHÍCULO) DESCRIPCIÓN DEL BIEN ESCRITURA No. AVALÚO COMERCIAL AVALÚO CATASTRAL DESCRIPCIÓN DEL BIEN NOTARIA Y FECHA HIPOTECADO A FAVOR DE ESCRITURA No. AVALÚO COMERCIAL AVALÚO CATASTRAL TIPO DE VEHÍCULO SALDO OBLIGACIÓN NOTARIA Y FECHA MATRÍCULA INMOBILIARIA HIPOTECADO A FAVOR DE MARCA RESERVA DE DOMINIO A: MATRÍCULA INMOBILIARIA SALDO OBLIGACIÓN GAMA MODELO SALDO OBLIGACIÓN TIPO DE VEHÍCULO MARCA RESERVA DE DOMINIO A: PLACA VALOR COMERCIAL GAMA MODELO SALDO OBLIGACIÓN PLACA VALOR COMERCIAL OTROS BIENES MAQUINARIA PRENDA A FAVOR DE: VALOR GRAVAMEN: VALOR COMERCIAL INVERSIONES Y OTROS ACTIVOS: PRENDA A FAVOR DE: VALOR GRAVAMEN: VALOR COMERCIAL SEMOVIENTES: PRENDA A FAVOR DE: MONTO DEL CRÉDITO: VALOR COMERCIAL: INFORMACIÓN FINANCIERA INGRESOS MENSUALES ARRENDAMIENTO $ OBLIGACIONES FINANCIERAS $ $ OTROS DEUDAS PARTICULARES $ $ TOTAL EGRESOS $ SALARIOS $ COMISIONES Y HONORARIOS $ OTROS INGRESOS MENSUALES CERTIFICADOS * TOTAL INGRESOS EGRESOS MENSUALES * DETALLE OTROS INGRESOS: BALANCE GENERAL ACTIVOS CAJAS Y BANCOS $ PRENDAS $ BIENES RAÍCES Y VEHÍCULO $ HIPOTECAS $ INVENTARIOS $ PRÉSTAMOS $ OTROS ACTIVOS TOTAL ACTIVOS (MUEBLES Y ENSERES) PASIVOS $ OTROS PASIVOS $ TOTAL PASIVOS PATRIMONIO (DEUDAS) TOTAL PATRIMONIO (Activos - Pasivos) $ $ $ V1/19-06-2010 REFERENCIAS BANCARIAS NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO TIPO REFERENCIA: COMERCIAL VINCULO DIRECCIÓN RESIDENCIA: TELÉFONO / CELULAR CIUDAD NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO TIPO REFERENCIA: COMERCIAL DEPARTAMENTO VINCULO DIRECCIÓN RESIDENCIA: TELÉFONO / CELULAR CIUDAD ENTIDAD TIPO REFERENCIA: BANCARIA DEPARTAMENTO PRODUCTOS DIRECCIÓN RESIDENCIA TELÉFONO / CELULAR SUCURSAL CIUDAD DEPARTAMENTO ENTIDAD TIPO REFERENCIA: BANCARIA PRODUCTOS DIRECCIÓN RESIDENCIA SUCURSAL TELÉFONO / CELULAR CIUDAD DEPARTAMENTO OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA: POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA SI SI NO No. CUENTA: INDIQUE CUALES: SI INDICO SI DILIGENCIE: BANCO: PAÍS: ADMINISTRA RECURSOS PUBLICOS: NO MONEDA: DEPARTAMENTO: SI NO ES DECLARANTE CIUDAD: SI NO DECLARACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES Con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Solidaria de Colombia y demás normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro y certifcados de depósitos de ahorro a término, negocios fduciarios, carteras colectivas, inversiones, operaciones de crédito, leasing y arrendamiento, etc, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o recursos. 1. Los bienes que poseo han sido adquiridos a través de: Compraventa Donación Herencia No poseo bienes Otro ¿Cual? 2. Los recursos que entregué provienen de las siguientes fuentes: Salario Honorarios Utilidades Renta Padres Contratación con terceros Otro ¿Cual? 3. País de origen de los recursos: Colombia Otro ¿Cual? 4. Declaro que los recursos que entregué no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modifque o adicione. 5. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con recursos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAR Y REPORTAR A LAS CENTRALES DE RIESGO Autorizó a la Cooperativa COOFISAM, como solicitante o a quien ostente en el futuro la calidad de acreedor en forma permanente e irrevocable a reportar, procesar, solicitar y divulgar a las Centrales de Información, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se refejaran en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento frente al Sector Financiero y en general, frente al comportamiento de mis obligaciones adquiridas. La información reportada a la base de datos permanecerá durante el tiempo que la Ley establezca, de acuerdo con el momento que se efectué el pago y de la manera como se tramite y terminen los procesos de cobro. OTRAS DECLARACIONES Autorizo a saldar las cuentas, depósitos y dar por terminados en forma unilateral los contratos de este y otros productos que tenga en la Cooperativa COOFISAM, en caso de infracción de cualquiera de los compromisos y obligaciones contenidos en este documentos o por aparecer mi nombre o identifcación, el de mis autorizados, cónyuge o compañero (a) permanente o apoderados registrados en las listas inhibitorias de COOFISAM, eximiendo a la Cooperativa de todas responsabilidad que se derive por la información errónea, falsa e inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento o de violación del mismo. Bajo la gravedad de juramento manifesto que todos lo datos aquí consignados son ciertos y autorizo su verifcación sin limitación alguna mientras subsista la relación comercial con la Cooperativa o con quien represente sus derechos. Así mismo manifesto que cualquier cambio será notifcado a la Cooperativa COOFISAM. Declaro que conocí, acepte las condiciones de los reglamentos y contratos de los productos aquí solicitados. En constancia de haber leído y aceptado lo anterior frmo el presente documento en el espacio para la frma, igualmente me obligo de manara irrevocable a actualizar anualmente los datos reportados en este formulario y los demás que la Cooperativa COOFISAM, considere del caso, sin perjuicio de mi obligación de informar dentro de los ocho días calendario. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL ESPACIO RESERVADO PARA LA COOPERATIVA NOMBRE DEL FUNCIONARIO O ASESOR COMERCIAL QUIEN RECIBIÓ LA DOCUMENTACIÓN No. IDENTIFICACIÓN FECHA RADICACIÓN AAAA / MM / DD FIRMA ANÁLISIS ASESOR COMERCIAL O FUNCIONARIO ENCARGADO (Espacio reservado para la Cooperativa) REQUISITOS PARA CRÉDITOS 1. Fotocopia ampliada de la cédula al 150% 2. Declaración de renta 3. Certifcado Cámara de Comercio 4. Estados fnancieros del último trimestre 5. Balance general 6. Copia del acta o parte pertinente donde autorizan endeudamiento de la entidad 7. Resumen del plan de inversión 8. Copia del NIT ó RUT. 9. Pago consulta Central de Riesgo del representante legal y de la empresa
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