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ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGURO
GASTOS MÉDICOS - SOLICITANTE ADICIONAL
NO. TRANSACCIÓN FECHA (dd/mm/aaaa)
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres #395
Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México, D.F.
Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta
tachaduras o enmendaduras.
SOLICITANTE TITULAR
CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE(S)
SOLICITANTE ADICIONAL
[+] Si cuenta con él.
NO. SOLICITANTE
CÓDIGO DE CLIENTE +
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
OCUPACIÓN
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
R.F.C.+
GÉNERO
F
M
NOMBRE(S)
PARENTESCO CON EL TITULAR
PESO
DOMICILIO (Si el solicitante no vive en el mismo domicilio que el Titular)
kg
ESTATURA
m
C.P.
[+] Si cuenta con él.
OCUPACIÓN
¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?
- Labores administrativas
- Operador de maquinaria pesada
- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas
- Visita o asiste a obras o construcciones
- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate
- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.
- Utiliza motocicleta
- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales
NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre motociclismo y aviación, por favor anexe el cuestionario correspondiente.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
INFORMACIÓN MEDICA
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA AMATEUR?
Deporte:
Hasta 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
Deporte:
Hasta 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
Deporte:
Hasta 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL? (QUE PERCIBE ALGUNA REMUNERACIÓN)
Deporte:
Deporte:
¿CONSUME O HA CONSUMIDO ALGÚN TIPO DE
¿ESTÁ ACTUALMENTE EMBARAZADA?
ESTUPEFACIENTE O DROGA?
(Exclusivo para mujeres a partir de los 15 años)
Si No
Si No
NOTA: Para Automovilismo, Inmersiones Submarinas, Motociclismo, Cacería, Aviación y Paracaidismo, llene el Cuestionario correspondiente.
En caso de respuesta afirmativa a alguna de las siguientes preguntas médicas, amplíe la información en el siguiente Apartado de esta Sección.
1. ¿Algún Solicitante padece o ha padecido alguna enfermedad como hipertensión arterial, infarto, hepatitis, diabetes, epilepsia,
Si
No
esclerosis, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, enfermedades mentales, congénitas, inmunológicas, hematológicas u otras
de tipo renal, pulmonar, neurológico o cardiovascular?
Si
No
2. ¿Algún Solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración
congénita o reconstructiva o estética?
3. ¿Algún Solicitante padece alguna otra enfermedad, trastorno o padecimiento de salud no referida en la pregunta número 1 y
Si
No
está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica?
FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR
En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la
República o visite gnp.com.mx
1/2
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres #395
Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México, D.F.
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
INFORMACIÓN MÉDICA (Continuación)
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
Radioterapia
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
En observación
Radioterapia
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
NOTA: Si requiere más espacio para proporcionar información adicional, solicite un Anexo.
VIAJES
En observación
En observación
Radioterapia
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
¿VIAJARÁ AL EXTRANJERO EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES CON PERMANENCIA MAYOR A 3 MESES?
Fecha inicio:
Fecha fin:
Destino:
Fecha inicio:
Fecha fin:
Destino:
OTROS
¿REQUIERE CONVERSIÓN A INDIVIDUAL?
Si
No
Póliza colectiva:
Certificado:
¿REQUIERE REDUCCIÓN DE PERIODOS DE ESPERA?
Nombre de la Compañía procedente: 1
Si
No
¿REQUIERE RIESGO SELECTO2?
Folio de Riesgo Selecto:
Si
No
[1] En caso de que la Compañía procedente no sea Grupo Nacional Provincial, S.A.B. (GNP), anexe la copia de la Póliza vigente y Recibo de Pago a
esta Solicitud. [2] El Beneficio de Riesgo Selecto aplica solo para Solicitantes de las regiones de Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey que lleven
a cabo el proceso establecido para la aplicación del Cuestionario y de los estudios correspondientes para evaluar su estado de salud.
El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce,
entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Solicitante
Adicional) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales
del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien, puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.
FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR
En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la
República o visite gnp.com.mx
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Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres #395
Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México, D.F.
ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGURO
GASTOS MÉDICOS - INFORMACIÓN MÉDICA
NO. TRANSACCIÓN FECHA (dd/mm/aaaa)
Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta
tachaduras o enmendaduras.
SOLICITANTE TITULAR
CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE(S)
[+] Si cuenta con él.
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
En observación
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
INFORMACIÓN MÉDICA
En observación
Trasplante
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
En observación
Radioterapia
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
TIPO DE EVENTO
Enfermedad
Accidente
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
Radioterapia
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
NO. SOLICITANTE NO. PREGUNTA NOMBRE DEL PADECIMIENTO
FECHA DE INICIO TIPO DE TRATAMIENTO
Quirúrgico Médico Psicológico Rehabilitación Quimioterapia
¿ESTUVO HOSPITALIZADO? ¿QUEDÓ CON ALGUNA COMPLICACIÓN?
Si No ¿Cuál?
No
Si
¿ACTUALMENTE TOMA ALGÚN MEDICAMENTO?
Si No ¿Cuál?
Radioterapia
En observación
Radioterapia
Trasplante
ESTADO ACTUAL DE SALUD
En tratamiento
Sano
El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce,
entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Información
Médica) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales
del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.
FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR
En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la
República o visite gnp.com.mx
1/1
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres #395
Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México, D.F.
ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGURO
GASTOS MÉDICOS - OCUPACIONES Y DEPORTES
NO. TRANSACCIÓN FECHA (dd/mm/aaaa)
Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta
tachaduras o enmendaduras.
SOLICITANTE TITULAR
CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE(S)
[+] Si cuenta con él.
NO. SOLICITANTE
OCUPACIÓN
OCUPACIÓN
¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?
- Labores administrativas
- Operador de maquinaria pesada
- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas
- Visita o asiste a obras o construcciones
- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate
- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.
- Utiliza motocicleta
- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales
NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre Motociclismo y Aviación, por favor anexe el Cuestionario correspondiente.
NO. SOLICITANTE
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
OCUPACIÓN
OCUPACIÓN
¿ADICIONALMENTE, SE DEDICA O TRABAJA ACTUALMENTE EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?
- Labores administrativas
- Operador de maquinaria pesada
- Trabaja con explosivos, solventes, productos químicos peligrosos o sustancias radioactivas
- Visita o asiste a obras o construcciones
- Utiliza, maneja o su trabajo está relacionado con el uso o portación de armas de fuego, seguridad o rescate
- Su actividad es agrícola con uso de fertilizantes, pesticidas, herbicidas, etc.
- Utiliza motocicleta
- Viaja en aviones particulares más de 40 horas anuales
NOTA: En caso de respuesta afirmativa sobre Motociclismo y Aviación, por favor anexe el Cuestionario correspondiente.
DEPORTE
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
NO. SOLICITANTE
DEPORTE DE MANERA AMATEUR
FRECUENCIA
Hasta 3 veces a la semana
Hasta 3 veces a la semana
Hasta 3 veces a la semana
Hasta 3 veces a la semana
Hasta 3 veces a la semana
NO. SOLICITANTE
DEPORTE DE MANERA PROFESIONAL (QUE PERCIBE ALGUNA REMUNERACIÓN)
Más de 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
Más de 3 veces a la semana
El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce,
entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Ocupaciones
y Deportes) en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.
FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR
En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la
República o visite gnp.com.mx
1/1
ANEXO DE LA SOLICITUD DE SEGURO
GASTOS MÉDICOS - BENEFICIARIOS
NO. TRANSACCIÓN FECHA (dd/mm/aaaa)
Grupo Nacional Provincial, S.A.B.
Av. Cerro de las Torres #395
Colonia Campestre Churubusco
c.p. 04200, México, D.F.
Por favor, llene este documento con letra de molde y tinta negra. No omita ningún dato ni utilice abreviaturas. Esta Solicitud no será válida si presenta
tachaduras o enmendaduras.
SOLICITANTE TITULAR
CÓDIGO DE CLIENTE + PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE(S)
BENEFICIARIO
[+] Si cuenta con él.
COBERTURA
RH
% RF
PRIMER APELLIDO
SOLICITANTE RELACIONADO
CÓDIGO DE CLIENTE +
GÉNERO
F
M
BENEFICIARIO
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
[+] Si cuenta con él.
COBERTURA
RH
% RF
PRIMER APELLIDO
GÉNERO
F
M
BENEFICIARIO
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
[+] Si cuenta con él.
SOLICITANTE RELACIONADO
CÓDIGO DE CLIENTE +
FECHA DE NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)
[+] Si cuenta con él.
%
SEGUNDO APELLIDO
%
SEGUNDO APELLIDO
C.P.
NOMBRE(S)
DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)
COBERTURA
RH
% RF
PRIMER APELLIDO
GÉNERO
F
M
NOMBRE(S)
DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)
SOLICITANTE RELACIONADO
CÓDIGO DE CLIENTE +
%
SEGUNDO APELLIDO
C.P.
NOMBRE(S)
DOMICILIO (Calle, número exterior, número interior y colonia)
C.P.
El Solicitante Titular manifiesta que le fue explicado por el Agente el contenido de las Condiciones Generales del Contrato de Seguro, principalmente en lo que se refiere a las Coberturas, Exclusiones, Periodos de Espera, Cláusulas Generales y/o Particulares, las cuales conoce,
entiende y acepta como parte integrante del Contrato a que se refiere este Anexo de la Solicitud de Seguro de Gastos Médicos (Beneficiarios)
en términos del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Asimismo, tiene conocimiento de que las Condiciones Generales del Plan
a contratar también se encuentran en la página gnp.com.mx o bien puede solicitarlas nuevamente con su Agente de Seguros.
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas, a partir del día ________ de ________ de _________ con el número _____________________”.
FIRMA DEL SOLICITANTE TITULAR
En caso de requerir mayor información, contáctenos al 5227-9000 en el Distrito Federal, al 01 800 400 9000 lada sin costo para el interior de la
República o visite gnp.com.mx
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