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PICCADILLY
C/Feáns, bajo 1- 3 (Santiago)
Tel.: 981 55 47 24
[email protected]
www.englishinmotion.es
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________
Edad_________________ años
Fecha de nacimiento: _______/_______/_________
Colegio: ___________________________________________Curso: ______________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________________________________
Población:__________________________________________Provincia:____________________C.P: ___________
Nombre y Apellidos padre / tutor:____________________________________________NIF: _________________
Nombre y Apellidos madre:__________________________________________________NIF: _________________
Durante el Campamento, Teléfonos fijos / móviles:
1º___________________________ Preguntar por: _______________________________
2º___________________________ Preguntar por: _______________________________
3º___________________________ Preguntar por: _______________________________
4º___________________________ Preguntar por: _______________________________
Correo Electrónico (MAYÚSCULAS): ______________________________________________________________
Persona autorizada a recoger al niño/a:_______________________________________ NIF:_________________
SEMANA
Indique la semana / semanas que asistirá el niño/a al campamento:
SEMANA 1: 28 Junio – 05 de Julio.
SEMANA 2: 05 – 12 de julio.
SEMANA 3: 12 – 19 de julio
SEMANA 4: 19 – 26 de julio.
DATOS MÉDICOS
Grupo Sanguíneo:_________
¿Está vacunado contra el tétanos?:
SÍ … Fecha:_____/_______/_________
NO …
¿Sufre algún proceso alérgico?
SÍ … (acompañar certificado médico justificativo) _____________________________
NO …
¿Tiene intolerancia a algún medicamento?
SÍ … _____________________________________________________________________
NO …
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¿Tiene alguna intolerancia alimentaria? (Leche, Huevos, Gluten, Pescado, etc.)
SÍ … _____________________________________________________________________
NO …
¿Sufre frecuentemente de: anginas / estreñimiento / asma / mareos / dolor de oído /
incontinencia / sonambulismo / hemorragia nasal / resfriados / conjuntivitis / epilepsia
Otros?:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad que precise un cuidado especial?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Está en tratamiento médico?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Ha padecido recientemente alguna enfermedad?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad infecto-contagiosa?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Le han intervenido quirúrgicamente de:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Fracturas o lesiones que haya tenido:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Padece alguna limitación fisiológica o funcional que pueda repercutir en su adaptabilidad a las
actividades propuestas en nuestros Campamentos?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Hay alguna otra observación que consideren oportuna?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OTROS DATOS
¿Sabe nadar?
SÍ …
NO …
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¿Es la primera vez que pasa unos días fuera de su casa?
SÍ …
NO …
¿Ha estado en algún Campamento en verano? ¿Cuál?______________________________________________
¿Realiza actividades extraescolares? ¿Cuáles?_____________________________________________________
Breve descripción del carácter:___________________________________________________________________
Observaciones a tener en cuenta: ________________________________________________________________
CONDICIONES DE MATRÍCULA:
¾
Adjuntar fotocopia DNI y dos fotografías tamaño carné.
¾
Piccadilly School of English S.L. se reserva el derecho de cancelación de los cursos en caso de
que no se reúna un número mínimo de participantes. En este caso, el importe de la reserva y,
en su caso, el del curso, será devuelto íntegramente.
¾
El participante deberá abonar por adelantado la cantidad correspondiente a la reserva y la cantidad
total antes del inicio del curso.
¾
El participante podrá cancelar el curso en un plazo máximo de 15 días antes del inicio del mismo,
con una penalización de 50 € en cualquier caso, a no ser que se presente justificación suficiente.
¾
Piccadilly School of English S.L. se reserva el derecho de expulsión de los participantes en caso de
que estos impidan el natural desarrollo del programa.
¾
Piccadilly School of English S.L. se reserva el derecho de modificar el horario, actividades o las
condiciones.
¾
El participante se compromete a cumplir todas las condiciones anteriores.
¾
A los efectos de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, y de la Ley 34/2002,de 11 de Julio de Servicios de la Sociedad de la
Información y de Correo Electrónico (LSSI), Piccadilly School of English S.L. garantiza la
confidencialidad de los datos personales de sus clientes. Le comunicamos que los datos facilitados
pasarán a formar parte de una base de datos gestionada bajo la responsabilidad de Picccadilly
School of English S.L. con la única finalidad de mantener un servicio comercial con Ud. Usted
autoriza que sus datos figuren en un fichero comercial automatizado.
Podrá en todo momento, ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de
sus datos de carácter personal por correo ordinario a C/Feáns, bajo 1-3, 15702 Santiago, en los
términos establecidos en la LOPD.
¾
FDO (Padre/madre/Tutor legal):
FECHA:
______ / ______ / __________
Nombre y Apellidos:____________________________________________________________
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DECLARACIÓN JURADA
El padre / madre / tutor/a DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos que figuran en
la presente ficha de inscripción.
AUTORIZACIÓN
Yo,__________________________________________________________mayor de edad, y con NIF_______________,
autorizo al niño/a ______________________________________________ de _________ años, como padre/ madre
o tutor/a, a que pase los días del _____/_____/ ______ al _____/_____/______ en el campamento “Manzaneda
Speak” participando en las actividades llevadas a cabo por la empresa “Piccadilly School of English, S. L.”,
consistentes en clases de inglés, así como en las actividades y excursiones organizadas fuera y dentro del
recinto llevadas a cabo por la propia empresa y por empresas subcontratadas (canoas, hípica, turismo
activo, rocódromo, Karts, senderismo, escalada de muros, tirolinas, etc…).
He leído y acepto las normas y de funcionamiento y condiciones del campamento.
Hago extensible esta autorización a las decisiones médico / quirúrgicas que hiciera falta adoptar en caso de
extrema urgencia, y siempre por decisión facultativa.
Autorizo a que las fotos del niño/a arriba señalado puedan salir impresas en la publicidad de la “ Piccadilly
School of English”, así como en su página web o pueda entregarse fotos del niño/a arriba indicado en un
CD a todos los participantes del Campamento, en el cual se recogen fotos de las actividades realizadas.
Autorizo a la “Piccadilly School of English” a que me envíe por correo postal y/o email publicidad
/información de los campamentos, actividades, cursos y promociones que se celebrarán.
Y para que así conste, firmo la presente autorización en _______________________________
a _____/_____/ ______.
FDO (Padre/madre/Tutor legal):
Nombre y Apellidos:____________________________________________________________