1. No category

NOTA INFORMATIVA PREVIA:
SANITAS PRIMERO
1. DENOMINACIÓN Y DOMICILIO SOCIAL DE LA ASEGURADORA
SANITAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, (en adelante Sanitas) con domicilio social en Calle Ribera del Loira,
52, 28042 Madrid, España. CIF A28037042, Inscrita en el Registro de la Dirección General de Seguros y Fondo de
Pensiones, clave C-320. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721, Secc. 3ª, insc.1ª.
2. NOMBRE DEL PRODUCTO
Sanitas Primero
3. TIPO DE SEGURO
Producto de asistencia sanitaria, con acceso a todas las especialidades médicas, con acceso a todas las
especialidades médicas y hospitalización, a través del amplio cuadro médico de Sanitas, formado por más de
40.000 profesionales y 1.200 centros médicos, 3 hospitales propios, 19 centros Milenium Multiespecialidad y más
de 170 Clínicas Milenium Dental.
En esta modalidad de seguro la cobertura se presta exclusivamente a través de cuadro médico, a diferencia de los
productos de reembolso, donde el asegurado abona al profesional sus honorarios y solicita a la aseguradora su
reembolso en los términos pactados en la póliza.
4. CUESTIONARIO DE SALUD
El cuestionario de salud, incluido en la solicitud de seguro, es una declaración firmada por parte del tomador de
la póliza antes de su formalización e incluye un listado de preguntas relevantes sobre el estado de salud de cada
posible asegurado. El tomador del seguro tiene obligación de contestar con veracidad a dicho cuestionario que
permitirá a la entidad aseguradora hacer una correcta valoración del riesgo. En caso de falsedad u omisión en
dicha declaración, la compañía aseguradora podrá rescindir la póliza de seguro.
5. DESCRIPCIÓN DE LAS GARANTÍAS Y OPCIONES OFRECIDAS
COBERTURAS INCLUIDAS
COBERTURAS OPCIONALES
• Medicina Primaria: medicina general, pediatría, ATS, servicios
• Farmacia: 50% de reembolso en gastos de medicamentos,
• Acceso a todas las especialidades médicas: dermatología,
• Cobertura de EE.UU: acceso a una red de prestigiosos centros
• Pruebas diagnósticas: ecografías, análisis, radiografías, etc.
• Óptica: 50% de reembolso en tus gastos de material óptico
de urgencias.
oftalmología, ginecología, traumatología, etc.
• Métodos terapéuticos: sesiones de rehabilitación,
tratamientos oncológicos, etc.
• Intervenciones quirúrgicas ambulatorias: que no requieran
permanencia en un hospital.
• Intervenciones quirúrgicas: que requieran hospitalización
con pago de una parte del coste por parte del asegurado.
• Segunda opinión médica: solicitada a especialistas de nivel
mundial.
• Atención de urgencias en viajes al extranjero.
hasta 200€/asegurado y año.
en EE.UU.
(gafas y lentillas) hasta 300€/asegurado y año.
• Accidentes profesionales y de tráfico: las coberturas objeto de
la póliza serán prestadas en caso de accidentes profesionales
y de tráfico.
• Sanitas Renta: indemnización diaria en caso de hospitalización
(desde 60€/día).
• Medicina alternativa: 50% de reembolso en consultas de
homeopatía y acupuntura hasta 400€/asegurado y año.
• Asistencia familiar: ayuda cualificada ante situaciones como
hospitalización o permanencia en domicilio por enfermedad.
• Accidentes: indemnización en caso de fallecimiento o
incapacidad permanente a consecuencia de un accidente.
• Cobertura dental: distintas modalidades que ofrecen
desde 30 servicios incluidos y descuentos en el resto de
tratamientos.
Para más información consulte las Condiciones Generales del producto en la web www.sanitas.es
NOTA PREVIA INFORMATIVA REALIZADA EN NOVIEMBRE DE 2015
NOTA INFORMATIVA PREVIA: SANITAS PRIMERO
6. EXCLUSIONES DE COBERTURA
Quedan excluidas de la cobertura de esta póliza, sin perjuicio de cualquier otra exclusión debidamente resaltada que
figure en el condicionado de esta póliza, las asistencias sanitarias derivadas de los riesgos indicados a continuación:
A Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias,
defectos constitucionales o congénitos, deformaciones,
estado o situación médica (como embarazo o
gestación) preexistentes a la fecha de alta de cada
asegurado en la póliza y/o los que sean consecuencia
de accidentes o enfermedades y sus secuelas que
sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada
asegurado en la póliza.
presente póliza; los procedimientos no universalizados,
ni consolidados en la práctica clínica habitual, los que
hayan quedado manifiestamente superados por otros
disponibles y cualquier procedimiento diagnóstico,
quirúrgico o terapéutico que no se encuentre
aprobado por la Agencia Europea del Medicamento
y/o la Agencia Española del Medicamentos y
Productos Sanitarios.
B La asistencia sanitaria relacionada con
enfermedades accidentes, lesiones, malformaciones o
defectos:
Asimismo aquellos procedimientos cuyo empleo no se
encuentren universalizado y consolidado en la práctica
clínica habitual de al menos nueve Comunidades
Autónomas Españolas de forma generalizada en sus
centros hospitalarios públicos, no solo en Hospitales de
Referencia. Igualmente los procedimientos de carácter
experimental o ensayos clínicos.
• Producidos como consecuencia de guerras, actos de
carácter terrorista y epidemias declaradas oficialmente.
• Que guarden relación directa o indirecta con radiación
nuclear o contaminación radiactiva, así como los que
sean consecuencia directa de una catástrofe natural.
• Los derivados de accidentes laborales y profesionales
o de la utilización de vehículos a motor que sean
objeto de cobertura por el Seguro del Automóvil de
Suscripción Obligatoria salvo que se haya contratado la
correspondiente cobertura complementaria.
• Los producidos practicando el asegurado, deportes de
riesgo, como por ejemplo actividades aéreas, pruebas
de velocidad con vehículos a motor, submarinismo,
escalada, boxeo, toreo, artes marciales, rugby, o
cualquier otra actividad de riesgo análogo.
C La asistencia sanitaria prestada en centros o
servicios de la Seguridad Social o integrados en el
Sistema Nacional de Salud. Queda igualmente excluida
la Asistencia Sanitaria Trasfronteriza.
D La hospitalización cuando exista recomendación
de alta hospitalaria por los médicos que atienden al
asegurado.
E La asistencia médica y/u hospitalaria prestada al
asegurado por personas que se encuentren ligadas con
el tomador del Seguro o con el asegurado por relación
conyugal o de parentesco hasta el cuarto grado de
consanguinidad o de afinidad, inclusive.
F La asistencia sanitaria derivada de cirrosis hepáticas
u otras patologías directamente derivadas del consumo
del alcohol, por consumo de drogas, psicofármacos,
estupefacientes o alucinógenos o intoxicaciones
etílicas, por intento de suicidio y autolesiones, o por
enfermedades o accidentes sufridos por culpa o
negligencia del asegurado.
G La asistencia sanitaria derivada de la infección por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, SIDA y las
enfermedades relacionadas con éste.
G Todos los procedimientos diagnósticos, quirúrgicos
o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no
estén debidamente contrastadas científicamente o
que sean de aparición nueva, posterior a la firma de la
H Cualquier tipo de servicio relacionado con:
• Patologías o tratamientos no cubiertos, así como
complicaciones que se deriven de éstos.
• El diagnóstico específico y tratamientos, inclusive
la cirugía, encaminados a solventar la esterilidad o
infertilidad en ambos sexos (fecundación in vitro,
inseminación artificial, etc.), o de la impotencia y la
disfunción eréctil, incluida la cirugía de cambio de sexo.
• La interrupción voluntaria del embarazo.
• Los trasplantes de órganos, tejidos, células o
componentes celulares, excepto el trasplante autólogo
tanto de médula ósea como de células progenitoras de
sangre periférica por tumores de estirpe hematológica,
y el transplante de córnea.
En este último caso, SANITAS no se hace cargo de la
cobertura económica de la córnea a trasplantar.
• Cualquier intervención quirúrgica sobre el no nacido.
• Cualquier técnica quirúrgica que utilice equipos de
cirugía robótica.
• Las determinaciones del mapa genético, que tienen
como finalidad conocer la predisposición del asegurado
o de su ascendencia o descendencia presente o futura
a padecer todas las enfermedades relacionadas con
alteraciones genéticas. También quedan expresamente
excluidos los mapas genéticos de tumores y la
farmacogenética.
• Las prótesis y material implantable salvo los
expresamente cubiertos conforme a lo establecido en el
condicionado general de la póliza.
Quedan excluidos, entre otros, cualquier prótesis
externa, cualquier tipo de material ortopédico,
fijadores externos, materiales biológicos o
sintéticos, injertos, endoprótesis aórticas, conductos
valvulados, bombas implantables para infusión de
medicamentos, electrodos de estimulación medular,
desfibriladores y el corazón artificial.
• Las intervenciones, infiltraciones y tratamientos
así como cualquier otra intervención que tenga un
carácter puramente estético o cosmético y no se
Para más información consulte las Condiciones Generales del producto en la web www.sanitas.es
NOTA PREVIA INFORMATIVA REALIZADA EN NOVIEMBRE DE 2015
NOTA INFORMATIVA PREVIA: SANITAS PRIMERO
trate por tanto de cirugía reparadora. En cirugías de
mama solo se cubren las ocasionadas por enfermedad
tumoral, quedando expresamente excluidas las cirugías
con carácter profiláctico, hipertrofias mamarias y
ginecomastias.
Igualmente queda expresamente excluido el
tratamiento de cualquier tipo de patologías o
complicaciones que pudieran manifestarse en
un momento posterior y que estén directa y/o
principalmente causadas por haberse sometido el
asegurado a una intervención, infiltración o tratamiento
de los anteriormente señalados de naturaleza
puramente estética o cosmética.
• Tratamientos con plasma rico en plaquetas o en
factores de crecimiento.
• La terapia educativa, educación del lenguaje en
procesos sin patología orgánica o la educación especial
para enfermos con afección psíquica.
• Reconocimientos médicos generales de carácter
preventivo, salvo las coberturas mencionadas en las
presentes Condiciones Generales.
• Medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía,
acupuntura, mesoterapia, hidroterapia,
magnetoterapia, presoterapia, ozonoterapia, etc.
• Servicios o técnicas que consisten en meras actividades
de ocio, descanso, confort o deporte, así como los
tratamientos en balnearios y curas de reposo.
I Todas las técnicas quirúrgicas o procedimientos
terapéuticos que usan el láser salvo:
•
•
•
•
•
La fotocoagulación oftálmica.
Tratamientos de hemorroides.
Cirugía vascular periférica con patología (no estética).
Otorrinolaringología.
En fisioterapia músculo-esquelética.
J Los gastos por viaje y desplazamiento salvo los
contemplados en el apartado de ambulancias de estas
Condiciones Generales.
K Los siguientes productos farmacéuticos:
• Los que sean administrados al paciente fuera del
régimen de hospitalización, o en hospitalización de día
salvo la quimioterapia administrada vía parenteral por
un profesional sanitario en centros concertados. Las
vacunas y autovacunas de todo tipo; medicación en
ventiloterapia y aerosolterapia así como productos de
parafarmacia.
• Los medicamentos no comercializados en España.
• Las terapias avanzadas (medicamentos de uso humano
basado en genes, células y terapia celular y que
incluyen productos de origen autólogo, alogénico o
xenogénico).
L Quedan excluidos los partos en medio acuáticos, a
domicilio y por medios alternativos.
Respecto a las exclusiones propias de cada garantía nos remitimos al Condicionado General.
PERIODOS DE CARENCIA
PERIODOS
DE CARENCIA
SERVICIOS
Intervenciones quirúrgicas ambulatorias.
3 meses
Pruebas diagnósticas de alta tecnología.
6 meses
Psicología.
6 meses
Parto o cesárea.
8 meses
Métodos terapéuticos complejos (cardiología intervencionista, hemodinamia,
radiología intervencionista, radioterapia, quimioterapia y litotricia)
10 meses
Ligadura de trompas y vasectomía.
10 meses
Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en
régimen de hospitalización.
10 meses
7. FORMA DE COBRO DE LA PRESTACIÓN
ESTRUCTURA DE COPAGOS
Sanitas Primero es un producto con copago, en el que los 6 primeros servicios son sin coste:
Nº DE SERVICIOS
IMPORTE
COPAGO
De 0 a 6
0€
De 7 a 10
4€
De 11 a 15
7€
> 15
10 €
Copago único en servicios de alta
frecuentación*: 12€
*Preparación al parto, fisioterapia (10 sesiones), ventiloterapia y aerosolterapia
(15 sesiones), resto de terapias tespiratorias (oxígeno, BPAP y CPAP 30 días).
Para más información consulte las Condiciones Generales del producto en la web www.sanitas.es
NOTA PREVIA INFORMATIVA REALIZADA EN NOVIEMBRE DE 2015
NOTA INFORMATIVA PREVIA: SANITAS MÁS PRIMERO
El asegurado deberá participar en el coste de las intervenciones quirúrgicas y hospitalización que son objeto de
cobertura por esta póliza.
Dicha participación en el coste del servicio variará en función del grado de dificultad de la intervención de que se
trate. Los casos de hospitalización sin intervención quirúrgica estarán encuadrados en todo caso en el Grupo I.
La participación en el coste del servicios será satisfecho por el tomador o Asegurado a la entidad aseguradora en
un único pago, con carácter previo a realizar la intervención o ingreso hospitalario de que se trate. Si la intervención
quirúrgica requiere hospitalización el coste de la misma estará incluido en dicho pago:
•
En caso de necesitar una intervención quirúrgica, el cliente puede decidir realizársela asumiendo sólo una
parte del coste, ya que Sanitas asume el resto.
•
El coste a abonar por el asegurado se divide en tres niveles dependiendo de la complejidad de la
intervención y del coste asociado.
•
Consulta en esta url las intervenciones quirúgicas no ambulatorias con su correspondiente grado
de dificultad, según O.M.C. http://www.sanitas.es/media/documento/archivo/doc_sanitasprimero_
intervencionesquirurgicas/peg_grados-de-difucultad.pdf
NIVEL
PVP
GRUPOS DE DIFICULTAD SEGÚN O.M.C.
1
1.000 €
2, 3 y 4 y Hospitalización sin intervención quirúrgica
2
2.000 €
5 y 6, parto y cesárea
3
3.000 €
7y8
Consulta las franquicias aplicables a la cobertura dental en el documento anexo.
8. CONDICIONES, PLAZOS Y VENCIMIENTOS DE LAS PRIMAS
8.1 CUESTIONES GENERALES
El pago de la prima se puede realizar con periodicidad mensual, trimestral, semestral (2% de descuento) o anual
(4% de descuento), a través de domiciliación bancaria en la cuenta corriente, titularidad del tomador, expresamente
indicada en la solicitud de seguro.
8.2 COMUNICACIÓN ANUAL DEL VENCIMIENTO DE LAS PRIMAS
En cada renovación anual de la póliza Sanitas podrá modificar la prima aplicable a la siguiente anualidad y en su caso
el importe de los copagos, de acuerdo a los cálculos técnico-actuariales realizados y basados en el IPC sanitario, la
frecuencia en la utilización de las prestaciones garantizadas y la inclusión de innovaciones tecnológicas médicas o
nuevas coberturas aseguradas.
La prima aplicable a la siguiente anualidad será comunicada por escrito por Sanitas al tomador con al menos dos
meses de antelación a la fecha de renovación.
8.3 EVOLUCIÓN ANUAL DE LA PRIMA
Las primas a satisfacer por el tomador, variarán en función de la edad alcanzada por cada uno de los asegurados, la
zona geográfica correspondiente al lugar de prestación de los servicios, aplicando las tarifas establecidas por Sanitas
en la fecha de renovación de cada póliza.
8.4 RENOVACIONES
El contrato de seguro es anual, computándose dicha anualidad desde su fecha de entrada en vigor. A su vencimiento,
se prorrogará tácitamente por periodos sucesivos de una anualidad salvo que una de las partes se oponga a una
de dichas prórrogas comunicándoselo a la otra con dos meses de antelación si es la aseguradora quien realiza la
comunicación y un mes si es el tomador.
No obstante lo anterior, la entidad aseguradora cumplirá:
1. No oponerse a la prórroga de contratos de seguro que tengan asegurados con determinadas situaciones
de enfermedad grave, siempre y cuando el primer diagnóstico se haya producido durante su período de
alta en la póliza. Serán enfermedades con tratamiento en curso dentro del contrato de las que se enumeran
a continuación:
• Procesos oncológicos activos.
• Enfermedades cardiacas tributarias de tratamiento quirúrgico o intervencionista.
• Trasplante de órganos.
• Cirugía ortopédica compleja en fase de evolución.
• Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso.
Para más información consulte las Condiciones Generales del producto en la web www.sanitas.es
NOTA PREVIA INFORMATIVA REALIZADA EN NOVIEMBRE DE 2015
NOTA INFORMATIVA PREVIA: SANITAS MÁS PRIMERO
• Insuficiencia renal aguda.
• Insuficiencia respiratoria crónica tórpida.
• Hepatopatías crónicas (excluidas las de origen alcohólico).
• Infarto Agudo de Miocardio con insuficiencia cardiaca.
• Degeneración macular.
2. No ejercitar oposición a la prórroga respecto de contratos de seguro que tengan asegurados mayores
de 65 años, cuando su permanencia acreditada en la entidad, sin impagos, alcanzara una antigüedad
continuada de 5 o más años.
3. Los compromisos anteriores no serán de aplicación o quedarán sin efecto en aquellos supuestos en los que:
El asegurado hubiese incumplido sus obligaciones o hubiese existido reserva o inexactitud por parte del
mismo a la hora de declarar el riesgo.
Se produjese impago de la prima o negativa a aceptar su actualización por parte del tomador.
4. La renuncia por parte de la compañía a su derecho de oponerse a la continuidad de la póliza requiere de
forma inexcusable que el tomador acepte la prima y la participación en el coste de los servicios que le
correspondan, y que la aseguradora podrá actualizar periódicamente para adecuarlos a la evolución de los
costes del seguro, siempre conforme a criterios actuariales y dentro de los límites de la ley y del contrato.
8.5 TRIBUTOS REPERCUTIBLES
Las primas están sujetas a la aplicación del recargo del 1,5 por mil, a favor del Consorcio de Compensación de Seguros
que se cobra en el primer recibo de cada anualidad.
9. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN
El escrito de reclamación deberá dirigirse al Departamento de Reclamaciones de Sanitas, calle Ribera del Loira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 585 24 68 o a la dirección de correo electrónico [email protected].
Si la resolución de la reclamación es desestimatoria o bien han trascurrido más de dos meses sin obtener respuesta,
también se podrá iniciar el procedimiento administrativo de reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la
Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones, Paseo de la Castellana, 44, 28046 Madrid.
En cualquier caso podrá acudir a los Juzgados y Tribunales competentes.
10. LEGISLACIÓN APLICABLE Y JURISDICCIÓN
• Ley 50/1980 de 8 de octubre de contrato de seguro y su normativa de desarrollo
• Ley 20/2015 de 14 de julio de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y
reaseguradoras y su Reglamento de desarrollo
• Ley 22/2007, de 11 de julio, sobre comercialización a distancia de servicios financieros destinados a los
consumidores
• Ley 26/2006, de 17 de julio, de mediación de seguros y reaseguros privados
La jurisdicción competente en caso de controversia y/o litigio, será la del domicilio del asegurado, tal y como establece
la Ley de Contrato de Seguro.
11. RÉGIMEN FISCAL
Las primas de seguro de salud están exentas del Impuesto Sobre Primas de Seguro (IPS), con excepción de aquella
parte de la prima, en su caso, destinada a cubrir garantías de Asistencia en Viaje.
Con carácter general, las primas abonadas por el presente seguro no dan derecho a ningún beneficio fiscal, no son
deducibles en el IRPF, ni dan derecho a deducción o bonificación alguna.
Si el tomador fuese empresario o profesional en régimen de estimación directa por el IRPF, podrá deducirse la prima
pagada hasta 500 euros por persona y año natural, computando a estos efectos exclusivamente su propia cobertura,
la de su cónyuge y sus hijos/as menores de 25 años que convivan con el tomador.
Si el tomador estuviera asegurando a sus empleados/as, la prima pagada será gasto deducible en su impuesto
personal (Impuesto de Sociedades o IRPF). La prima no constituirá retribución en especie del trabajador/a con los
mismos límites cuantitativos por persona asegurada y año natural señalados en el párrafo anterior. La cuantía que
excediera de estos límites sí se consideraría retribución en especie y estaría sometida al correspondiente ingreso a
cuenta.
Las prestaciones de servicios sanitarios obtenidas no se consideran renta en el IRPF del beneficiario/a.
Para más información consulte las Condiciones Generales del producto en la web www.sanitas.es
NOTA PREVIA INFORMATIVA REALIZADA EN NOVIEMBRE DE 2015