“Campamento de Fútbol de Alto Rendimiento 2015” SEDES, HORARIOS Y FECHAS : • Canchas Deportivas Colegio Santo Tomás de Aquino, Mesetas de Santa Rosa de Lima, Caracas. De Lunes a Viernes: 2:30 p.m. a 6:30 p.m. Primera Semana: Segunda Semana: Tercera Semana: Cuarta Semana: 20/07 al 24/07/2015 27/07 al 31/07/2015 03/08 al 07/08/2015 10/08 al 14/08/2015 • Canchas Colegio La Salle La Colina, Colina de Los Caobos, Caracas, Venezuela De Lunes a Viernes: 8:30 a.m. a 12:30 p.m. Primera Semana: Segunda Semana: Tercera Semana: Cuarta Semana: 27/07 al 31/07/2015 03/08 al 07/08/2015 10/08 al 14/08/2015 17/08 al 21/08/2015 NOTA: Los horarios de entrada y salida de los niño(a)s podrán ser una (1) hora antes y una (1) hora después de las horas del plan de trabajo. LUGAR, FECHA INSCRIPCION: Y COSTOS DE PRE-INSCRIPCION E • Pre-inscripciones: A partir del 15 de julio de 2015 Colegio La Salle La Colina. Escuela de Futbol De Lunes a Viernes de 1:30 a 5:30 p.m. • Inscripciones: En las sedes del campamento en las semanas y horarios indicados. Costos: Costo semanal por participante : BsF. 4.500,00 REQUISITOS: - Completar y presentar la Planilla de Inscripciòn, con una (1) foto tipo carnet, y la Carta de Compromiso. ( Ver Anexos al final ). - Efectuar y presentar el comprobante de pago correspondiente a su selección ( los datos para el pago pueden obtenerlos comunicándose con los Contactos indicados ). El pago podrá realizarse en efectivo, cheque conformable o transferencia. CONTACTOS: - Coordinador General: Ing. Sergio Scheele, 0414-2909819, [email protected] - Coordinador Deportivo: Francisco Careddu, 0424-2199162, [email protected] - Oficina: 0212-6428378 CONSIDERACIONES GENERALES: • Se ofrecerá un descuento del 15% en el caso de inscripción de hermanos. • Al momento de formalizar la inscripción los padres y/o representantes aceptan las condiciones y autorizan a sus representados a participar en las prácticas organizadas en el Campamento de Fútbol 2015 por la ACADEMIA ESTRELLAS TRICOLOR. • ACADEMIA ESTRELLAS TRICOLOR no se hará responsable por cualquier accidente o lesión que puedan sufrir los participantes durante los horarios del Campamento. Al momento de formalizar la inscripción de le solicitará a los padres y representantes los datos del seguro personal que tengan contratado para sus representados. • ACADEMIA ESTRELLAS TRICOLOR no se hará responsable por el dinero, artículos electrónicos, cámaras o cualquier otro objeto de valor que lleven los participantes. CAMPAMENTO DE FUTBOL DE ALTO RENDIMIENTO 2015 PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO EDAD PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD ALÉRGICO A: MEDICAMENTOS QUE PUEDE TOMAR: DIRECCION HABITACION Nº DE POLIZA DE SEGURO Y EMPRESA NOMBRE DEL MÉDICO O PEDIATRA Y TELÉFONO. DATOS ACADEMICOS / DEPORTIVOS COLEGIO DONDE ESTUDIA GRADO O AÑO DIVISA DONDE JUEGA LIGA EN LA QUE PARTICIPA DATOS DE LOS REPRESENTANTES NOMBRES Y APELLIDOS DE L A MADRE NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE C.I DE LA MADRE OCUPACION C.I. DEL PADRE OCUPACION Nº DE CELULAR TELF. HABITACION Nº DE CELULAR TELF. HABITACION E-MAIL FIRMA: E-MAIL ANEXAR: 1 FOTO TIPO CARNET REFERIDO POR : FIRMA: Caracas, _______________________ Señores Academia Estrellas Tricolor Presente.- Yo, __________________________________, titular de la cédula de identidad No. ________________, mayor de edad y de este domicilio, me dirijo a Ustedes en mi condición de Representante Legal del menor ______________________________, titular de la cédula de identidad No. ____________________, nacido en la ciudad de ______________ en fecha _________________ para solicitar formal y voluntariamente la inscripción de mi representado en el “CAMPAMENTO DE FUTBOL DE ALTO RENDIMIENTO 2015”. Para formalizar esta solicitud, hago constancia de lo siguiente: Primero: Declaro que mi Representado se encuentra en perfectas condiciones de salud, física y mental y que no padece de lesiones que le impidan desarrollar las actividades programadas en el CAMPAMENTO DE FUTBOL DE ALTO RENDIMIENTO realizado por Academia Estrellas Tricolor. Segundo: Declaro que me hago único (a) responsable de las lesiones y accidentes que pudiera sufrir mi representado a causa de la práctica del fútbol. Tercero: Acepto que mi representado sea dirigido por el Cuerpo Técnico asignado por Academia Estrellas Tricolor en el CAMPAMENTO DE FUTBOL DE ALTO RENDIMIENTO 2015, Cuarto: Me comprometo a trasladar y acompañar puntualmente a mi representado a todas las actividades previstas en este evento y respetar los horarios que se establezcan. Quinto: Acepto que Academia Estrellas Tricolor utilice las imágenes de mi representado para promover el CAMPAMENTO. Sin otro particular a que hacer referencia, se despide, _________________________________ REPRESENTANTE LEGAL C .I. _____________________
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