1. No category

CÓDIGO:
Formulario de solicitud de becas y ayudas
económicas
SOLICITUD DE BECAS POR DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD CATASTRÓFICA
Guayaquil, __ de __________ de 201_
Señores
Comisión Gestora
Universidad de las Artes
Guayaquil
Yo, _____________________________________________________________, con cédula/pasaporte
No._________________, de nacionalidad _____________________ , de estado civil____________ ,
matriculado(a) como estudiante en esta Universidad, en la carrera_______________________,
en el _____ nivel, solicito a usted me conceda una beca de apoyo económico debido a que
me encuentro en situación de discapacidad.
Mediante este formulario certifico que los datos consignados en el mismo son fidedignos y se
apegan a la verdad, asumiendo que si se constatara que la información o la documentación
entregada es falsa esta petición no será considerada.
Atentamente,
Firma del solicitante: ___________________
Cédula/pasaporte: _____________________
INSTRUCCIONES:
1. Lea detenidamente este formulario y luego, llene todos los casilleros con la información
solicitada. La firma del solicitante debe ser igual a la que consta en la cédula/pasaporte.
2. La información proporcionada en este formulario está sujeta a verificación. La
comprobación de falsedad de la misma determina la eliminación del proceso de
postulación a la beca, sin considerar las acciones legales que la universidad pueda
realizar en contra del estudiante, conforme a la falta encontrada y a la ley.
3. Para efectos del proceso de selección de becas, se considerarán como requisitos la
totalidad de documentos que se encuentran en el listado adjunto y un promedio general
de 8/10 durante todo el tiempo que dure el estudio de la carrera.
1
IMPRIMIR PÁGINAS DE LADO Y LADO Y COLOCAR EN TODAS LA CODIFICACIÓN
CÓDIGO:
Formulario de solicitud de becas y ayudas
económicas
1. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
CEDULA / PASAPORTE
1.1.
APELLIDOS
NOMBRES
DIRECCIÓN ACTUAL DEL POSTULANTE
PROVINCIA:
CANTÓN:
PARROQUIA:
URBANA
CIUDAD:
RURAL
CALLE Y NÚMERO:
TELÉFONO:
CORREO
ELECTRÓNICO:
CELULAR:
1.2 TIPO DE DISCAPACIDAD QUE PRESENTA
Porcentaje:
Diagnóstico CIE10:
Tratamiento:
Tiempo de efectuar
Tratamiento:
Favor adjuntar fotocopia del carné de discapacidad del Ministerio de Salud Pública
2.
INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE
N
Nombre y apellido
INGRESOS ECONÓMICOS
FAMILIARES MENSUALES
N° de
Cédula
Parentezco
con el/la
estudiante
INGRESOS
ECONÓMIICOS
Edad
En adelante, llenar sólo si la solicitud es por enfermedad catastrófica, al final firmar.
Ocupación/activi
dad - Institución
donde
Estudia/trabaja
Ingresos
Económicos
mensuales
IESS/SRI
Discapacidad
o
Enfermedad
Crónica o
Catastrófica
EVENTUALES (en este campo indicar ingresos que
no sean derivados de una relación laboral formal
2
IMPRIMIR PÁGINAS DE LADO Y LADO Y COLOCAR EN TODAS LA CODIFICACIÓN
CÓDIGO:
Formulario de solicitud de becas y ayudas
económicas
(USD)
FAMILIARES
ANUALES (USD)
USD $
2.1.
DESCRIPCIÓN de la
ACTIVIDAD
USD $
VALOR MENSUAL EN
(USD)
USD $
INGRESOS ECONÓMICOS POR MIEMBRO DEL NÚCLEO FAMILIAR (USD)
MIEMBRO NRO. 1
Nombre y apellido
MIEMBRO NRO. 2 MIEMBRO NRO. 3
MIEMBRO NRO. 4
Nombre y apellido Nombre y apellido Nombre y apellido
USD $
USD $
USD $
USD $
MIEMBRO NRO. 5
Nombre y apellido
USD $
3. DATOS DE ALGÚN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE (favor llenar)
APELLIDOS:
CÉDULA DE
CIUDADANÍA:
DIRECCIÓN DEL
FAMILIAR:
PROVINCIA:
NOMBRES:
PARENTESCO:
TELEFONO
TELÉFONO
CASA/CELULAR:
TRABAJO:
CIUDAD:
CALLE Y NUMERO
CORREO
ELECTRÓNICO:
Declaración:
Declaro que la información consignada en este formulario es verídica y que es de mi conocimiento
que la comprobación en la falsedad de la misma anula el proceso de selección de la beca a la que
estoy aplicando.
LUGAR Y FECHA (Día/mes/año):
FIRMA DEL BENEFICIARIO, REPRESENTANTE LEGAL O
APODERADO (Firmar igual que en la cédula/pasaporte):
4. CONTROL PREVIO (espacio sólo para uso de UARTES)
La información consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los requisitos y
documentos demás anexos presentados corresponden a los exigidos en cada componente de becas:
Si
No
OBSERVACIONES DEL RESPONSABLE DE BECAS:
3
IMPRIMIR PÁGINAS DE LADO Y LADO Y COLOCAR EN TODAS LA CODIFICACIÓN
CÓDIGO:
Formulario de solicitud de becas y ayudas
económicas
LUGAR Y FECHA DE
REVISIÓN:
NOMBRE RESPONSABLE DE BECAS:
FIRMA:
OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR/COORDINADOR:
LUGAR Y FECHA DE
REVISIÓN:
NOMBRE
SUPERVISOR/COORDINADOR:
4
FIRMA:
IMPRIMIR PÁGINAS DE LADO Y LADO Y COLOCAR EN TODAS LA CODIFICACIÓN