1. Ingeniería

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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del
Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de
la revista.
Rev. peru. pediatr. 67 (1) 2014
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Rafael Gustin García
Médico Pediatra del Grupo Pediátrico.
Dr. Luis Huicho Oriundo
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y
Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Theresa Ochoa Woodell
Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Texas Houston.
Dr. Miguel Chávez Pastor
Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias
Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Virginia Garycochea Cannon
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar
de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Carlos Álamo Solís
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de
Porres. Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de
Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Dr. Raúl Rojas Galarza
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister en
Salud Pública con Mención en Gestión Hospitalaria. Auditor Médico.
Diplomatura en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente
del Diplomado de Auditoría Médica Basada en la Evidencia (Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical
Appraisal Skills Programme (CASP) - Perú.
Dr. Daniel Torres Vela
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Salud Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto
Nacional de Salud del Niño.
Dr. Carlos Gonzáles Saravia
Médico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister
en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo
y Asesoría de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y
Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud
del Niño.
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COMITÉ HONORARIO
Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO
Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Magister en Nutrición Infantil.
Dirección
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magíster en Medicina.
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3
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 67 (1) 2014
ISSN 1993-6826
CONTENIDO
EDITORIAL
La Educación Médica en el Perú: ¿Quién es el responsable de los futuros pediatras en el país?
Alejandro Bermúdez García.
TRABAJOS ORIGINALES
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima
2002-2011.
Daniel Torres Vela, Hernán Del Castillo Barrientos, Carol Flores Fernández, Amparo Zavaleta Pesantes.
Pág.
6
9
Edad de Diagnóstico Clínico del Hipotiroideo Congénito: Veinte Años Después.
Natalia Tovar Gutiérrez, Alex Rojas Hernández, Fiorella Torres Matta, Rubén Susaya Campos, Carlos
Del Águila Villar, Juan Manuel Falen Boggio.
17
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Experiencia en 10 Años.
Graciela Sakihara Asato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova,
Gisela Pimentel Klose, Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda.
22
CASO CLINÍCO
Síndrome Moebius en el Hospital Apoyo Iquitos. Posible Causa por Exposición a Misoprostol. Reporte
de un Caso.
Hermann Silva Delgado, Javier Villaverde Montoya.
32
TEMA DE REVISIÓN
Telemedicina, ya está acá, ¿nosotros dónde estamos?
Javier Ferreyros Kuppers.
38
ÉTICA
¿Existe un módulo moral?
Miguel Chávez.
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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN
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Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 67 (1) 2014
ISSN 1993-6826
CONTENT
EDITORIAL
Medical Education in Peru. Who is responsible for future pediatricians in the country?
Alejandro Bermúdez García.
Pág.
6
ORIGINAL ARTICLES
Clinical Epidemiology Study of Cystic Fibrosis in the National Institute of Child Health, 2002-2011 Lima.
Daniel Torres Vela, Hernán Del Castillo Barrientos, Carol Flores Fernández, Amparo Zavaleta Pesantes.
9
Age of Clinical Diagnosis of Congenital Hypothyroid: Twenty Years Later.
Natalia Tovar Gutiérrez, Alex Rojas Hernández, Fiorella Torres Matta, Rubén Susaya Campos, Carlos
Del Águila Villar, Juan Manuel Falen Boggio.
17
Hypophosphatemic Renal Rickets: Experience in 10 Years.
Graciela Sakihara Asato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova,
Gisela Pimentel Klose, Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda. 22
CASE REPORT
Moebius Syndrome in the Hospital Apoyo Iquitos. Possible Cause by Exposure to Misoprostol. Report
of one Case.
Hermann Silva Delgado, Javier Villaverde Montoya.
32
REVIEW TOPIC
Telemedicine, is already here, where are we?
Javier Ferreyros Kuppers.
38
ETHICS
Is there a moral module?
Miguel Chávez.
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PUBLICATION GUIDELINES
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Editorial
La Educación Médica en el Perú: ¿Quién es el responsable de los futuros
pediatras en el país?
Hace algunos días escuchaba el comentario de unos colegas en mi hospital, ellos decían:¿Cómo es posible
que exista tanta diferencia entre estos 2 residentes de 3er año y pensar que ambos tendrán el título de nuestra
especialidad en un mes?
Ese comentario ya lo había escuchado muchas veces en casi todos los servicios de mi hospital y en otros muchos
hospitales, así que decidí preguntar a mis colegas sobre su percepción de la formación de especialistas en el
Perú. Muchos me respondieron intentando darme diferentes explicaciones, algunos incluso siendo profesores
en prestigiosas universidades del medio, me daban respuestas contradictorias, por lo que llegué a concluir que
la gran mayoría de médicos ingresan a una especialidad en la universidad que pueden y al hospital que alcancen
de acuerdo al puntaje obtenido en la evaluación y no necesariamente al más adecuado para aprender.
Observando este panorama, realmente creo que es necesaria una reflexión para generar “algo” que permita en
el futuro encontrar especialistas competentes, con estándares formativos similares que se necesitan con tanta
urgencia en nuestro país.
La primera queja contra nuestros residentes es: ¡Estos médicos no leen nada! Este comentario, desde mi punto
de vista tiene un sesgo. He visto a más de uno cuando surge una discusión clínica, meter la mano al bolsillo,
sacar su teléfono inteligente y buscar, aunque sea en google, alguna información que permita aclarar sus
dudas. El concepto de obtener información ha cambiado mucho, el que tiene la información, no es ahora el
que pasó madrugadas leyendo el “Tratado de Nelson” en edición inglesa de hace más de 10 años traducida al
español. Yo considero que el residente tiene mucho más información hoy, entre las búsquedas que realiza en
su teléfono al día podría leer mucho más que muchos asistentes con gran experiencia, el problema surge en
relación al acceso, validación y motivación para realizar las búsquedas.
He utilizado con mucho cuidado el término acceso a la información porque es muy diferente al término aprender.
Aprender es un cambio de conducta frente a una situación producto de alguna intervención. Aprender implica 3
elementos básicos:
El cognitivo: Es fundamental manejar información.
El psicomotor: El quehacer de cada día va cambiando tu conducta.
El emocional: Que va a motivarte a cambiar la conducta de manera efectiva.
Este proceso de aprender puede ocurrir de manera circunstancial, sin ningún tipo de estructuracióny es el
responsable de que tengamos muchos especialistas muy buenos en diferentes hospitales. Recuerdo alguno de
mis maestros decir:“La especialidad se aprende en la emergencia” y sigue siendo muy válido en la actualidad.
El hecho de poder participar en muchas situaciones, vivir muchos errores, sufrir sus consecuenticas, ver
manejos exitosos, explorarlos y tener el propósito de corregir nuestra conducta frente a situaciones similares
futuras hace que ocurra el aprendizaje. Pero debemos recalcar algo muy importante, aprendemos a partir de
errores y en nuestras especialidades esto significa quizá poner en riesgo a otros seres humanos, situación que
es prohibitiva éticamente y cada vez tiene mayor implicancia legal. Reflejo de esto es la cantidad de restricciones
que aparecen en el extranjero y van llegando a nuestro país, situación que dificulta más el acceso al campo
clínico de quienes están en formación.
7
Este problema actualmente es posible de enfrentar y de aquí surge el segundo componente del aprendizaje, el
psicomotor. Este es responsabilidad de las instituciones formadoras como son las universidades. El proceso
desestructurado de la formación (no es suficiente un librito que indique lo que creemos debe “aprender” un
especialista para egresar, sino estructurar herramientas para provocar el cambio de conducta de forma progresiva
y oportuna). No podemos permitir que una universidad deje a un alumno de post grado en un hospital sin tutores
ni profesores responsables que guíen el aprendizaje de los futuros profesionales y tampoco pedir residentes,
solo con el propósito de tener “mano de obra” en nuestros servicios (recuerdo el caso de servicios que tienen más
residentes que médicos asistentes). Es aquí donde entran las metodologías actuales de educación médica, el
aprendizaje basado en problemas, los escenarios de simulación, clínica, la formación basada en competencias,
los programas y equipos de entrenamiento, etc. Incluso si el acceso a tecnologías es difícil por el costo, con
solo el hecho de tener nuevos enfoques como por ejemplo la rotación de los futuros especialistas en centros de
atención primaria y no solamente en servicios de alta especialización, permitirá ampliar aún más el panorama
de salud en el país. Ver que en este nivel de atención los programas de prevención son muy importantes y quien
mejor que un especialista en formación para diseñar nuevos enfoques que ayuden a solucionar los problemas
de miles de pacientes, disminuir las complicaciones que llegan a centros de mediana y alta complejidad, a la
larga no todos trabajarán en servicios de alta especialización, por el contrario, desarrollarán su especialidad en
este campo.
Por último, en base a nuestro juramento como médicos, el tercer implicado en la formación de futuros
especialistas, somos nosotros mismos. Por más que no tengamos ninguna afiliación universitaria, somos
modelos en los cuales se inspiran los futuros especialistas para su formación. Nuestros actos, nuestra conducta,
nuestra forma de enfrentar las situaciones diarias y el trato a nuestros pacientes influyen de manera importante
en los resultados de formación. Este es el tercer componente del aprendizaje, el emocional, vital como los otros
para aprender.
En conclusión somos 3 los actores que participamos en la educación de los médicos futuros: el propio aprendiz, la
universidad y los actuales especialistas. No debemos evadir nuestra responsabilidad, por el contrario debemos
asumirla y obligar a los otros actores a hacerlo. Es la única manera como podremos, al exhalar nuestro último
aliento de vida, estar orgullosos de haber vestido un mandil blanco y haber trascendido en la vida de nuestros
hermanos de profesión como un verdadero médico.
Alejandro Bermúdez García
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología – Hospital de Emergencias Pediátricas
Profesor de Medicina – Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
Maestro en Docencia Universitaria – Universidad Andrés Bello (Chile)
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Rev. Perú. pediatr. 67 (1) 2014
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TRABAJOS ORIGINALES
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en
el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima 2002-2011.
Clinical Epidemiology Study of Cystic Fibrosis in the National Institute of Child Health, 20022011 Lima.
Daniel Torres Vela1, Hernán Del Castillo Barrientos2, Carol Flores Fernández3, Amparo Zavaleta Pesantes3.
RESUMEN
Introducción: La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva que se manifiesta
principalmente por su compromiso a nivel pulmonar y digestivo. En Perú, la prevalencia de FQ es
desconocida, así como las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad.
Objetivos: Determinar las características clínicas y epidemiológicas de la FQ en el Instituto Nacional de
Salud del Niño en el periodo comprendido entre los años 2008 y 2011.
Materiales y Métodos: Se realizó una investigación clínica epidemiológica con tipo de diseño observacional,
retrospectivo y descriptivo. Se seleccionaron casos de pacientes del Instituto Nacional de Salud del Niño
que en sus historias clínicas consignaban el diagnóstico de la enfermedad, en el periodo comprendido
entre enero del 2002 y diciembre del 2011.
Resultados: Se consignaron 37 casos que cumplieron los criterios de inclusión según el consenso de la
Fundación Americana de FQ. Las edades de diagnóstico fluctuaron desde un mes hasta 16 años, siendo
el 51,4% mujeres. Las características clínicas principales fueron predominantemente respiratorias y
digestivas, se encontró que el 94,6% de los pacientes presentó síntomas respiratorios agudos o crónicos
y el 54,1% esteatorrea.
Conclusiones: En todos los pacientes se encontró enfermedad sinopulmomar crónica, de los cuales el
75,7% presentó tos crónica productiva. Las anomalías gastrointestinales se presentaron en el 81,1% de
los pacientes, encontrándose falla en el crecimiento en todos ellos. La complicación más frecuente fue la
neumonía en un 59,5%. El agente patógeno más frecuente en las vías respiratorias fue Staphylococcus
aureus en el 51,4%, seguido de Pseudomonas aeruginosa en el 48,6%.
Palabras claves: Fibrosis Quística, clínica, epidemiología, diagnóstico.
SUMMARY
Introduction:Cystic Fibrosis (CF) is an autosomal
recessive disease that occurs primarily for their
commitment in the lungs and digestive system. In
Peru, the prevalence of CF is unknown as well as
the clinical and epidemiological characteristics of
the disease.
Objective:To
determine
the
clinical
and
epidemiological characteristics of CF at National
Institute of Child Health from 2008 to 2011.
Methods: We conducted a clinical epidemiological
research which design is observational,
retrospective and descriptive. Patient cases were
selected from the National Institute of Child Health
with diagnosis of the disease in their medical
records, between January 2002 and December
2011.
Results: We recorded 37 cases that met the criteria
for inclusion in the consensus of the American
Foundation for CF. The ages ranged diagnostic
from one month to 16 years, 51.4% being women.
The main clinical features were predominantly
respiratory and digestive, it was found out that
94.6% of patients had acute or chronic respiratory
symptoms and 54.1% steatorrhea.
Conclusion: In all patients sinopulmomar disease
was chronic,
of which 75.7% had chronic
productive cough. Gastrointestinal abnormalities
occurred in 81.1% of patients, being growth
a failure in all of them. The most common
complication was pneumonia by 59.5%. The most
common pathogen in the respiratory system was
Staphylococcus aureus in 51.4%, followed by
Pseudomonas aeruginosa in 48.6%.
Keywords: Cystic Fibrosis, clinical, epidemiology,
diagnosis.
1 Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima - Perú.
Correo electrónico: [email protected]
2 Médico Neumólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima - Perú. 3 Químico Farmacéutico. Laboratorio de Biología Molecular. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima - Perú.
Recibido: 26 de febrero del 2014
Aceptado: 27 de marzo del 2014
10
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima 2002-2011.
INTRODUCCIÓN
La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad
autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen
CFTR codifica a una proteína de 1480 aminoácidos,
llamada proteína reguladora de la conductancia
transmembrana de la FQ (CFTR) (1) (2) (3). La alteración
de esta proteína conduce a un transporte anormal
de electrolitos en las células epiteliales de todos los
órganos y sistemas, lo que condiciona la disfunción
de diversas glándulas (4) (5) (6).
La principales manifestaciones clínicas se dan a
nivel de las vías respiratorias, gastrointestinales
y las glándulas sudoríparas de la piel (7) (8), siendo
las más importantes: infecciones respiratorias
recurrentes causadas por Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemofilus
influencia y Burkholderia cepacia, síndrome de
mala absorción intestinal, íleo meconial al nacer,
deficiencia en el crecimiento, cirrosis u otras
formas de disfunción hepática o insuficiencia
pancreática y alteración del contenido de sodio
y cloro en el sudor (1) (4) (9). La FQ es la principal
causa de enfermedad pulmonar grave en la
infancia y la responsable de la mayor parte de
las insuficiencias pancreáticas endo y exocrinas
en la primera etapa de la vida. Adicionalmente,
se puede presentar disminución del crecimiento
y cirrosis u otras formas de disfunción hepática.
Es por ello que si bien la FQ es primariamente
reconocida por la morbilidad pulmonar asociada
a ella, las manifestaciones más tempranas que
se notan en la mayoría de los pacientes están
relacionadas con alteraciones gastrointestinales y
nutricionales (10).
Colombia (15). En el Perú, en la última década
Monsante y colaboradores reportaron 19 casos de
FQ en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins en el
periodo 2000-2007, de los cuales 6 fallecieron (17).
Así mismo, Castilla y colaboradores realizaron
un estudio epidemiológico de las infecciones en
pacientes con FQ en el hospital antes mencionado
(16) (17)
. Durante el 2011 el Perú, según el Instituto
Nacional de Estadística e Informática tendrá una
población de 29. 797. 694 hab. La tasa bruta de
natalidad será de 19. 4 x 1000 hab. Tomando la
incidencia 1 en 9000 de los recién nacidos vivos
hijos de hispanos en los Estados Unidos, se puede
inferir que en el país se tendría unos 64 pacientes
por año con Fibrosis Quística.
Actualmente los criterios para el diagnóstico
incluyen, junto a la presencia de las características
clínicas,
dos o más determinaciones de
concentraciones de cloro en sudor superior a
60 mmol/l, o la detección de dos mutaciones
reconocidas de FQ; sin embargo puede existir una
variante fenotípica atípica en donde se encuentra
concentraciones de cloro en sudor borderline de
40 a 60 mmol/L o normal menor a 40 mmol/L (1) (11).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación clínica epidemiológica
con tipo de diseño observacional, retrospectivo,
descriptivo, en los niños atendidos en la Consulta
Externa y Hospitalización, en el Instituto de Salud
del Niño en el periodo 2002-2012. Se seleccionó
a los pacientes que reúnan los criterios de
inclusión: bacteriológico, mediante la baciloscopía
y el cultivo de los especímenes obtenidos con
relación a los órganos o sistemas comprometidos,
que nos confirma el diagnóstico etiológico o de
certeza, clínico, epidemiológico, inmunológico,
radiológico, e histopatológico, que son criterios de
presunción, debiendo presentarse por lo menos
tres de estos criterios para apoyar el diagnóstico
presuntivo de FQ en el niño. Se consideró los
criterios de exclusión a los casos que no reúnan
por lo menos tres criterios presuntivos, las
fichas sanitarias incompletas e historias clínicas
eliminadas del archivo central de la Institución.
En total se incluyeron a 155 pacientes del Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN) que en sus
historias clínicas tenían consignado el diagnóstico
de FQ de enero del 2002 a diciembre del 2011.
Se analizó la información de cada paciente de la
Unidad de FQ, del registro del test de sudor del
Laboratorio de Bioquímica y de la base de datos
proporcionada por la Unidad de Estadística del
INSN.
Debido a las diferencias en la composición étnica
latinoamericana, hay menor incidencia de FQ
en la población de Centro y Sudamérica que en
otros caucásicos, lo cual es un indicador del
diferente comportamiento de la enfermedad de
acuerdo a la población en que se presenta (12) (13)
(14)
. En América Latina se han descrito estudios
de incidencia de FQ entre sus poblaciones en
Cuba, México, Costa Rica, Argentina, Brasil y
Se utilizó una ficha de recolección de datos,
en la cual se consignaron los datos clínicos
generales (sexo, edad , procedencia , fecha
de diagnóstico,
antecedentes familiares y
antecedentes patológicos),
características
fenotípicas (enfermedad sino-pulmonar crónica,
anormalidades gastrointestinales, pérdida de sodio
y alcalosis metabólica crónica, azoospermia),
examen físico (peso y talla), exámenes auxiliares
Daniel Torres Vela, Hernán Del Castillo Barrientos, Carol Flores Fernández, Amparo Zavaleta Pesantes.
(test del sudor, análisis de mutaciones, test de
Sudán en heces y cultivos), hospitalizaciones,
consultas, estado nutricional, complicaciones y
tratamiento. Para el diagnóstico se tuvo en cuenta
los criterios del consenso americano de FQ (18),
que incluye una o más características de los
rasgos fenotípicos y aumento de la concentración
de cloro en la prueba de sudor por iontoforesis con
pilocarpina en dos o más ocasiones, o en su defecto
identificar dos mutaciones para FQ, historia de FQ
en un familiar, tamizaje neonatal positivo para FQ o
transporte iónico epitelial nasal anormal.
RESULTADOS
Características de los pacientes
Se obtuvo una muestra de 155 registros con
diagnóstico de FQ desde enero del 2002 hasta
diciembre del 2011 en el INSN, se excluyeron 118
historias clínicas por no cumplir con los criterios
de diagnóstico establecidos. De las cuales 20
contaban con una sola prueba de sudor positiva y
cuadro clínico sugerente, 1 con valores límite de
la prueba de sudor más cuadro clínico compatible
pero sin estudio de análisis de mutaciones de
FQ por reacción en cadena de la polimerasa
(PCR). No se encontraron 10 historias clínicas en
los archivos del INSN. Finalmente, el presente
estudio se realizó con 37 historias clínicas que
cumplieron los criterios antes mencionados. La
distribución de los pacientes por edad al momento
del diagnóstico se muestra en la figura 1.
60%
11
el país e hijos de padres peruanos. Con respecto
al lugar de nacimiento el 48,6% nacieron en Lima,
mientras que el 51,4% fueron de provincias,
donde el mayor número procede de Piura con
22,2% (N=4), Lambayeque e Ica con 16,7% (N=
3), Amazonas y Cajamarca con 11,1% (N= 2) y
Ancash, Huancayo, Apurímac y Junín con 5,6 %
(N=1).
Diagnóstico
Las principales características clínicas de los
pacientes con FQ fueron síntomas respiratorios
agudos o crónicos y falla en el crecimiento,
representando el 94, 6% (N= 35) y 81,1%
(N= 30) de pacientes respectivamente. Además, el
54,1% (N=20) de los pacientes presentó
esteatorrea (tabla 1).
Tabla 1.
Características clínicas de los pacientes con
fibrosis quística del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Lima del 2002 al 2011.
56,8
Porcentaje
50%
40%
30%
21,6
13,5
20%
5,4
10%
0%
0 a- 1
2 a- 5 - 6 a 10 - 11 a 14
2,7
15 a- 17
Edad (años)
Figura 1. Distribución de los pacientes con
fibrosis quística del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Lima del 2002 al 2011.
Las edades de diagnóstico fluctuaron desde un
mes hasta 16 años con 5 meses. En este periodo
de estudio se presentaron 51,4% (N=19) casos
de pacientes mujeres y 48,6% (N= 18) de
hombres. Se encontró que el 100% (N = 37) de los
pacientes fueron mestizos, pacientes nacidos en
Las características fenotípicas de los pacientes se
detallan en la tabla 2. La enfermedad sinopulmonar
crónica se presentó en un 100% (N=37), mientras
que las anomalías gastrointestinales en un 81,1%
(N = 30). El 48,6% (N=18) presentó síndromes
de pérdida de Na+ y alcalosis metabólica crónica.
El diagnóstico fue realizado en un 91,9% (N=34)
por presentar uno o más rasgos fenotípicos y
por contar con el incremento de la concentración
de cloro en el test de sudor por iontoforesis con
pilocarpina en dos o más ocasiones; en tanto
sólo en un 8,1% (N=3) de los casos se realizó el
diagnóstico por características fenotípicas más
el estudio de análisis de mutaciones de FQ por
PCR, los resultados obtenidos indican que los
3 pacientes son heterocigotos para la mutación
∆F508.
12
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima 2002-2011.
Tabla 2.
Características fenotípicas de los pacientes con
fibrosis quística del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Lima del 2002 al 2011.
Microbiología
Los agentes patógenos más frecuentemente
encontrados en las vías respiratorias fueron
Staphylococcus sp. y Pseudomonas aeruginosa en
el 51,4% (N=19) y 48,6% (N= 18) de los pacientes
respectivamente. Además, se encontraron agentes
patógenos como Stretococcus sp y Cándida albicans
en el 18,9% (N=7) y 13,5% (N=5) respectivamente.
En la figura 3 se presenta los patógenos más
frecuentes encontrados en los pacientes con FQ.
Complicaciones
La complicación más frecuente fue la neumonía,
la cual se presentó en el 59,5% (N=22) de los
pacientes. Se presentaron otras complicaciones
como bronquiectasias en el 48,6% (N=18), reflujo
gastroesofágico (RGE) en el 29,7% (N=11),
atelectasias e insuficiencia pancreática en el
8,1% (N= 3) en ambos casos y tuberculosis,
hepatomegalia e ictericia en el 5,4% (N= 2). Se
encontró eosinofilia en el 32,4% (N= 12). El
número de hospitalizaciones en promedio fue
de 3 con una estancia hospitalaria de 16,9 días
en promedio, con un total de 13,5 consultas por
paciente (figura 2).
Figura 3. Microorganismos más frecuentes en
pacientes con fibrosis quística del Instituto Nacional
de Salud del Niño. Lima del 2002 a 2011.
Tratamiento
En la tabla 3 se presenta el tratamiento prescrito a
los pacientes con FQ, los fármacos más empleados
fueron los antibióticos en el 97,3 % (N=36). En muchas
historias clínicas no se encontraron la frecuencia de
administración y duración del tratamiento.
Tabla 3. Tratamiento recibido por los pacientes
con fibrosis quística del Instituto Nacional de Salud
del Niño. Lima del 2002 al 2011.
Pacientes
TRATAMIENTO
Figura 2. Complicaciones más frecuentes en
pacientes con fibrosis quística del Instituto Nacional
de Salud del Niño. Lima del 2002 al 2011.
N
(%)
Antibióticos
36
97,3
Agonistas adrenérgicos
24
64,9
Corticoides
23
62,2
Lipasas
18
48,6
Inhibidores de los receptores H2
8
21,6
Vitaminas
7
18,9
Procinéticos
6
16,2
Antagonistas colinérgicos
6
16,2
3
8,1
Diuréticos
3
8,1
Hierro
1
2,7
Inhibidores de la bomba de
protones
Daniel Torres Vela, Hernán Del Castillo Barrientos, Carol Flores Fernández, Amparo Zavaleta Pesantes.
Servicios más frecuentes
Los servicios a los cuales acudieron más
frecuentemente los pacientes con FQ fueron a
neumología en el 78,4% (N=29) de los casos y
gastroenterología en el 67,6% (N=25). El número
de consultas fue de 192 (38,5%) para neumología
y de 115 (23%) para gastroenterología. Todos los
servicios a los cuales acudieron los pacientes con
FQ, así como el número de consultas por servicio se
detalla en la tabla 4.
Tabla 4. Número de consultas y servicios más
visitados por los pacientes con fibrosis quística
del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima del
2002 al 2011.
DISCUSIÓN
En los últimos años se están notificando algunos
casos de FQ en nuestro medio, sin embargo
no hay datos sobre la incidencia real, dado que
no existe un registro y seguimiento adecuado de
los casos. Las políticas de salud peruanas no
permiten hacer un estudio sistemático de nuevos
casos de FQ, a diferencia de otros países como
Chile, que cuenta con un Programa Nacional de
Fibrosis Quística a cargo del Ministerio de Salud.
En la población atendida en el INSN del 2002 al
2011, la edad promedio fue de 2 años 10 meses,
similar a Chile y Costa Rica (13) (15).
La prevalencia de la enfermedad en función al
sexo ha variado gradualmente en nuestro país en
los últimos años. En 1994, Aguirre reportó que el
67% de los pacientes eran mujeres (5), en el 2002
Torres (1) y en el 2008 Castilla reportaron que el 61,5
y 65% respectivamente eran varones (6), mientras
13
que en este estudio hay un mayor porcentaje de
mujeres diagnosticadas, las cuales representan
el 51,4% de los casos. La prevalencia de la
enfermedad es independiente del sexo ya que
la FQ no está asociada a un cromosoma sexual.
Deficiencias en el registro y seguimiento de los
pacientes no permitieron determinar la sobrevida.
Se encontró que el lugar de nacimiento del mayor
porcentaje de pacientes (51,4%) fue en provincias,
a diferencia de los hallazgos de Torres en el 2002,
quién reportó que el 69,2% nació en Lima.
Diagnóstico
Las características clínicas se manifiestan
predominantemente a nivel respiratorio y digestivo,
siendo la enfermedad respiratoria la responsable
de la mayor morbimortalidad. El 94,6% de los
pacientes presentó síntomas respiratorios agudos
o crónicos como característica clínica inicial. En
el 100 % se encontró enfermedad sinopulmonar
crónica como característica fenotípica, dentro
de la cual el 75,7% de ellos presentó tos
crónica productiva y el 24,3% anomalías como
atelectasias y bronquiectasias. Según se reporta
la enfermedad pulmonar es la principal causa
de morbilidad y es responsable del 95% de la
mortalidad. En el pulmón, las vías aéreas son
el sitio inicial de compromiso, con aclaramiento
mucociliar anormal, se dan infecciones a repetición
y bronquiectasias que llevan a una disfunción
pulmonar progresiva y falla respiratoria (15) (19).
Las
anomalías
gastrointestinales
suelen
presentarse en un menor porcentaje.
La
esteatorrea producida por deficiencia de enzimas
pancreáticas por daños a nivel del páncreas y
se manifiesta con deposiciones abundantes,
fétidas y con características grasas, para algunos
autores se presenta en el 85 a 90% de los casos
de los pacientes con FQ (11) (20), en este estudio se
presentó en el 54,1% de los casos y el diagnóstico
se realizó por el test de Sudán en heces mayor
a 1+. La enfermedad hepatobiliar se presentó
en un 10,8 % de los pacientes. En el hígado, la
alteración de las secreciones en los conductos
biliares conlleva a cirrosis biliar focal en algunos
pacientes (15). El íleo meconial se encontró en
el 10,8%; según se describe en la literatura, se
presenta en el 15 a 20% de los niños con FQ y
es causado por la deshidratación del contenido
intestinal (19) (21).
El prolapso rectal es reportado en cerca del 20%
de los pacientes menores de 5 años no tratados,
es un signo de mal nutrición. Sin embargo, en
nuestro estudio sólo se encontró en el 5,4% de
los pacientes, a pesar que el 94,3% presentó
14
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima 2002-2011.
algún grado de desnutrición. La desnutrición que
sufren los pacientes con FQ es el resultado de una
malabsorción de nutrientes, aumento del gasto
energético, infecciones pulmonares recurrentes y
una inadecuada ingesta calórica (19). La incidencia
de pólipos nasales varía del 6 al 56%, en nuestro
estudio se presentó en un 2,7% de los pacientes (1).
Las principales anormalidades en los pacientes con
FQ están dadas por concentraciones anormales de
iones inorgánicos en secreciones glandulares (7). El
48,6% presentó electrolitos alterados, síndromes
de pérdida de sodio y alcalosis metabólicas. El
signo más consistente de la FQ es la concentración
elevada de cloro, sodio y potasio en la secreción
de las glándulas sudoríparas. La pérdida excesiva
de agua y electrolitos puede ocasionar alcalosis
hiperclorémica e hiponatremia (21).
En total fueron tres pacientes a los que se les
realizó el estudio de mutaciones para FQ por PCR,
se detectó la mutación Delta F508 heterocigota con
otra mutación no identificada en estos pacientes.
Complicaciones
Los resultados evidencian que las complicaciones
son predominantes a nivel respiratorio, lo cual
concuerda con lo descrito, que menciona que las
pulmonares son la principal causa de morbilidad y
muerte prematura. La complicación más frecuente
fue la neumonía, presentándose en el 59,5% de
los pacientes, seguido de bronquiectasias en el
48,6%.
Otra complicación a nivel respiratorio fue la
atelectasia en 8,1% y tuberculosis en 5,4%. Se
sabe que el compromiso respiratorio está presente
en el nacimiento con inflamación de la vía aérea,
este se ve agravado por el espesamiento de
las secreciones bronquiales, las cuales son el
lugar ideal para el crecimiento de gérmenes no
habituales que inducen una respuesta inflamatoria,
principalmente en base a polimorfonucleares, los
cuales liberan enzimas proteolíticas y radicales
libres que destruyen el parénquima pulmonar,
llevando a la pérdida de la estructura elástica,
con lo cual se producen bronquiectasias y
fibrosis, que llevan a la insuficiencia respiratoria
y la muerte. El compromiso pulmonar progresivo
deriva en insuficiencia con hipoxemia e
hipercapnia con corpulmonar en etapa terminal
(22)
. Otras manifestaciones relevantes son las que
comprometen el tracto gastrointestinal y glándulas
anexas, dentro de ellas se encontró que las más
frecuentes fueron el reflujo gastroesofágico (RGE)
y la insuficiencia pancreática con un 29,7 y 8,1 %
respectivamente. Torres en el 2002 reportó al RGE
como la principal complicación en pacientes con
FQ con un 30,8%. La bibliografía menciona que el
RGE se presenta en alrededor del 30 % de los
casos (1).
En la segunda década de la vida, la afección en la
función endocrina del páncreas puede desarrollar
diabetes insulino-dependiente,
sin embargo
en nuestro estudio no se encontró ningún caso.
Otras complicaciones gastrointestinales son las
que se presentan a nivel hepático, dentro de ellas
tenemos hepatomegalia, ictericia y síndrome
colestásico, las cuales se presentaron en el 5,4 %.
La literatura refiere que la afección hepática se
ha encontrado en un 25% de las autopsias de los
pacientes con FQ (21).
Microbiología
El agente infectante inicial predominante aislado de
cultivos de las vías respiratorias fue Staphylococcus
sp, el cual se presentó en el 51, 4 % de los pacientes,
siendo Staphylococcus aureus el más frecuente,
seguido por Pseudomonas aeruginosa en el 48,6%.
Se observa un incremento respecto a lo reportado
por Castilla en el 2008 en su estudio realizado sobre
“Epidemiología de las infecciones respiratorias
en pacientes con FQ en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins” (6), en donde reportó
que el agente infectante inicial fue Pseudomonas
aeruginosa en el 35% de los pacientes, seguida de
Staphylococcus aureus en el 25%. Sin embargo
Torres reportó en un estudio realizado en el
Instituto Nacional de Salud del Niño en el 2002 que el
81,3% de los casos presentó Pseudomonas aeruginosa
y el 54,8 % Staphylococcus aureus(1). En este
estudio 32,4% presentó ambos agentes. S.aureus
es usualmente el primer patógeno aislado de
la vía aérea de los pacientes con FQ, con una
tasa de infección que disminuye con la edad,
mientras que por su parte la tasa de P. aeruginosa
se incrementa. La presencia de S. aureus en
el tracto respiratorio deteriora la vía aérea y a
través de este invasor primario, la P. aeruginosa
ve facilitada su entrada (13) (22). Psedomonas
aeruginosa produce la infección pulmonar crónica
más severa y se asocia a un deterioro progresivo
de la función pulmonar, causante de la mayor
mortalidad en pacientes con FQ, su aparición
por primera vez en las secreciones bronquiales
es indicación de antibioticoterapia agresiva
aunque no exista ningún indicador clínico de
exacerbación. En cuanto a la colonización
crónica por Pseudomonas aeruginosa, algunos
autores refieren que se presenta en el 60 a 80 %
de los casos (6) (17) (22).
Daniel Torres Vela, Hernán Del Castillo Barrientos, Carol Flores Fernández, Amparo Zavaleta Pesantes.
Además se encontró la presencia de otros
agentes infecciosos como Streptococcus sp,
Candida albicans y Klebsiella sp en un menor
porcentaje de pacientes. Nuevos organismos,
como la Stenotrophomonas maltophilia, han sido
descritos, aunque aparentemente sin un impacto
claro en la función pulmonar o en la sobrevida
(13)
, en nuestro estudio solo se encontró que
un 2,7% de los pacientes la presentó. Al 18,9%
de los pacientes no se le encontró la presencia
de ningún microorganismo, esto puede deberse
a que no se le tomó ningún cultivo de esputo de
control.
Tratamiento
Debido a que las infecciones respiratorias
son una de las causas más importantes de la
morbilidad y mortalidad en pacientes con FQ
afectando su pronóstico y calidad de vida, los
antibióticos constituyen el grupo de fármacos más
empleados (6). Es importante iniciar el tratamiento
precoz y agresivo de la infección bacteriana en
los pacientes con FQ. El 97,3% de los pacientes
recibió tratamiento antibiótico, aunque sólo un
48,6% presentó colonización bacteriana. En
la gran mayoría de los casos el tratamiento
puede comenzar por vía oral, y si no hay una
respuesta adecuada, utilizar la hospitalización
y la vía parenteral (23). Muchos de los agentes
infecciosos desarrollan mecanismo de resistencia
antibiótica o forman biopelículas que los protegen
de la actividad de éstos como es el caso de la
Pseudomonas aeruginosa (6).
Otro grupo de fármacos empleados fueron los
agonistas adrenérgicos B2 en un 64,9%, estos
fármacos
administraron solos o asociados
a antagonistas colinérgico para tratar el
Síndrome de Obstrucción Bronquial Agudo
(SOBA) e hiperreactividad bronquial presentes
en los pacientes con FQ.Los agonistas B2 y
los anticolinérgicos tienen efecto directo en la
relajación de la musculatura lisa produciendo
broncodilatación y aumentando la frecuencia del
barrido ciliar (23).Los agonistas colinérgicos se
administraron a un 16,2% de los pacientes.
Un 4% de los pacientes recibió agonistas B2
asociado a antagonistas colinérgicos.
Además se emplearon corticoides tanto de acción
local como de acción sistémica en un 62,2% de los
pacientes. Los corticoides se emplean para tratar
procesos inflamatorios causados por infecciones
bacterianas y para tratar hiperreactividad
bronquial. Un 4% de los pacientes recibió
15
agonistas B2 asociado a antagonistas colinérgicos
y corticoides. El 29,7 % de los pacientes recibió
fisioterapia respiratoria como parte dela terapia
respiratoria.
En el páncreas la obstrucción de los conductos
lleva a atrofia y a la necesidad de remplazo
enzimático pancreático en aproximadamente el
85,0% de los pacientes. Al 48,6 % de los pacientes
se le suministró lipasa pancreática. Para tratar el
RGE se indicaron procinéticos en un 16,2% de los
pacientes. Para reducir la acidez gástrica en estos
pacientes se indicaron inhibidores de los receptores
H2 e inhibidores de la bomba de protones en un
21,6 y 8,1% respectivamente (22). Los pacientes
portadores de FQ presentan carencias vitamínicas,
como consecuencia del arrastre de las mismas
por esteatorrea o por menor ingesta, debido a
anorexia, condición siempre presente. Las más
afectadas son las vitaminas liposolubles A, D,
E, K (23), es por ello que a los pacientes con FQ
se les debe administrar suplementos vitamínicos
y minerales. El 18,9% de los pacientes recibió
suplemento vitamínico, mientras que el 2,7%
recibió suplemento de hierro. Un 8.1% de los
pacientes recibió tratamiento con diuréticos para
casos de edema.
CONCLUSIONES
En los casos estudiados, todos los pacientes
presentaron enfermedad sinopulmomar crónica,
de los cuales el 75,7% presentó tos crónica
productiva. Las anomalías gastrointestinales
se presentaron en el 81,1% de los pacientes,
encontrándose falla en el crecimiento en todos ellos.
La complicación más frecuente fue la neumonía en
un 59,5%. El agente patógeno más frecuente en
las vías respiratorias fue Staphylococcus aureus en
el 51,4%, seguido de Pseudomonas aeruginosa
en el 48,6%. El 97,3% de los pacientes recibió
tratamiento antibiótico, aunque sólo un 48,6%
presentó colonización bacteriana. En el páncreas
la obstrucción de los conductos lleva a atrofia y a
la necesidad de remplazo enzimático pancreático
en aproximadamente el 85% de los pacientes. Al
48,6 % de los pacientes se le suministró lipasa
pancreática.
RECOMENDACIONES
Es necesario impulsar la Unidad Clínica de
Fibrosis Quística del Instituto de Salud del
Niño y desarrollar un programa nacional para
uniformizar y divulgar los criterios de diagnóstico y
tratamiento de la FQ. Esto permitirá un adecuado
registro y seguimiento de los pacientes con FQ,
Estudio Clínico Epidemiológico de la Fibrosis Quística en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima 2002-2011.
16
para poder satisfacer las necesidades sociales,
económicas, emocionales y problemas médicos
de los pacientes. Se requiere de un esfuerzo
multidisciplinario para el trabajo en equipo, que
redunde en beneficio de los pacientes.
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17
Edad de Diagnóstico Clínico del Hipotiroideo Congénito:
Veinte Años Después.
Age of Clinical Diagnosis of Congenital Hypothyroid: Twenty Years Later.
Natalia Tovar Gutiérrez2, Alex Rojas Hernández2, Fiorella Torres Matta2, Rubén Susaya Campos2, Carlos Del Águila
Villar1 y Juan Manuel Falen Boggio1, 2.
RESUMEN
Objetivo: El hipotiroidismo congénito es una de las principales causas de retardo mental prevenibles, por
esta razón su diagnóstico debe ser temprano y el tratamiento oportuno. El objetivo del presente trabajo
es el de determinar la edad actual de diagnóstico del hipotiroideo congénito mediante criterios clínicos.
Materiales y Métodos: Se trata de un estudio de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo. Se
analizaron 247 historias clínicas, de las cuales sólo 37 reunieron los criterios de inclusión. Los datos
fueron consignados en una ficha confeccionada para este propósito, siguiendo los criterios de diagnóstico
clínico de Blanco López et al. , los datos de antropometría fueron analizados con el programa EPI-INFO
2002. El análisis de los datos recogidos fue realizado con el programa estadístico Statistical Package for
the Social Science v15.0 (SPSS Inc. Chicago III).
Resultados: Se halló una mayor incidencia en el sexo femenino (78%) que en el sexo masculino (22%),
con una relación de 3. 62/1. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 5.93 ± 5.28 meses para
el total de la muestra. Las características clínicas al momento del diagnóstico fueron: facies abotagada
(73%), piel seca (70.3%), fontanelas amplias (70.3%), estreñimiento (64.9%), hipotonía (64.9%) e
ictericia (64.9%). Así mismo, se evidenció un marcado retardo del crecimiento. Posterior al diagnóstico
y con la administración de L-tiroxina, el patrón de crecimiento muestra encarrilamiento del crecimiento
en lo que debería ser su patrón de crecimiento y mejora del peso.
Conclusiones: La edad promedio de diagnóstico del hipotiroideo congénito fue de 5.93 ± 5.28 meses, que
contrasta notablemente con la edad de diagnóstico encontrada en el reporte anterior (1992) y fue más
frecuente en el sexo femenino. El entrenamiento de los residentes de Pediatría en la detección clínica
precoz de esta entidad ha permitido disminuir la edad de diagnóstico de esta entidad, no siendo aún
óptima, por lo que debe ampliarse el Programa de Tamizaje de Hipotiroidismo Congénito a nivel nacional.
Palabras Claves: Hipotiroidismo congénito, diagnóstico, edad.
SUMMARY
Objective: Congenital hypothyroidism (CH) is the most
common preventable cause of mental retardation, for
this reason it is important the early identification of
infants with CH and prompt institution of treatment.
The purpose of this work is determine the current age
of diagnosis of the congenital hypothyroid by clinical
criteria.
Methods: We performed a retrospective, descriptive,
and longitudinal study. We review 247 Medical
records and only 37 met the inclusion criteria and were
analyzed. The data were entered on a form drawn up
for this purpose, following the diagnosis by BlancoLopez et al. , anthropometry data were analyzed with
EPI-INFO 2002 program. The analysis of the collected
data was performed with statistical program Statistical
Package for the Social Science (SPSS Inc. Chicago
III) v15. 0.
Results: An increased incidence in females (78) than in
males (22), was found with a ratio of 3.621. The average
age at the time of diagnosis was 5.93 ± 5.28 month
to the total sample. The clinical characteristics at the
time of diagnosis were: bloated facies (73%), dry
skin (70. 3%), large fontanelles (70.3%), constipation
(64.9%), hypotonia (64.9%) and jaundice (64.9%).
Likewise, evidenced a marked growth retardation.
Subsequent to diagnosis and administration of
l-thyroxine, the growth pattern shows tracking of growth
in what should be its pattern of growth and improvement
of the weigh.
Conclusions: The average age of diagnosis of congenital
hypothyroidism was 5.93 ± 5.28 months, which contrasts
sharply with the age at diagnosis found by a previous report
(1992), with a higher frequency in females. The training of
Pediatric fellows at the early clinical detection of this entity
has allowed to decrease the age of diagnosis of this entity,
being not yet optimal, so congenital hypothyroidism
screening program be extended to national level.
Keywords: Congenital hypothyroidism, diagnosis, age.
1 Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
2 Facultad de Medicina Humana de la Universidad Particular San Martín de Porres.
Correo electrónico Dr. Carlos Del Águila Villar: [email protected]
Trabajo presentado al XXI Congreso Peruano de Pediatría, Iquitos – 2010.
Recibido: 20 de Diciembre del 2013.
Aceptado: 24 de Febrero del 2014.
18
Edad de Diagnóstico Clínico del Hipotiroideo Congénito: Veinte Años Después.
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo congénito es una de las
principales causas de retardo mental prevenibles,
para lo que se requiere detección temprana y
terapia oportuna (1).
El hipotiroidismo primario tiene una incidencia de
1/3000-4000 recién nacidos (RN) en los países
desarrollados, se presenta con mayor frecuencia
en sexo femenino que en el masculino (2, 3). El
hipotiroidismo secundario y terciario es poco
frecuente, con una incidencia 1/50000-100000
RN. En nuestro país, un estudio piloto mostró una
incidencia de 1/1254 recién nacidos (4). Mediante
el Programa de Tamizaje Neonatal que se realiza a
los recién nacidos en el Instituto Nacional Materno
Perinatal (INMP), se reportó entre octubre del 2003
y agosto del 2005 una incidencia de 1/2939 recién
nacidos vivos (5). Se ha reportado que la incidencia
es mayor en zonas bocio endémico y el impacto
del hipotiroidismo congénito en las comunidades
con deficiencia de yodo radica en la posibilidad
de daño cerebral no específico con reducción de
la función intelectual a nivel poblacional(6). Debe
señalarse que si esta entidad no es identificada
al nacimiento, los signos y síntomas se van
acentuando conforme transcurre el tiempo y el
retardo mental que se produce (7).
Cabe destacar que en el momento del nacimiento
los signos y síntomas del hipotiroidismo neonatal
son variables y su frecuencia e intensidad
dependen de la severidad, tipo y duración de la
falla tiroidea por lo que no todos son diagnosticados
clínicamente. El diagnóstico tardío se traduce
en retardo pondo-estatural,
alteraciones del
desarrollo psicomotor y retardo mental(1, 2, 7), por
lo que el tamizaje constituye el método ideal de
diagnóstico temprano(3). Con la finalidad de detectar
precozmente a los pacientes con hipotiroidismo
congénito Letarte et al.(8) ideó un sistema de
puntuación de los signos y síntomas, los cuales
fueron adaptados por Blanco-López et al.(9). En
1992, Del Águila et al.(10), utilizando la puntuación
desarrollada por Blanco-López encontraron que
la edad de diagnóstico clínico del hipotiroideo
congénito que asiste a la consulta endocrinológica
en el Instituto Nacional de Salud del Niño era de
17,24 ± 23,8 meses de edad en los varones y de
17,45 ± 22,5 en las mujeres, y sólo un 21,7%
fueron diagnosticados antes de los 3 meses; las
manifestaciones clínicas que se presentaron
con mayor frecuencia fueron estreñimiento,
hipoactividad, piel seca y macroglosia, así como
un marcado retardo del crecimiento.
Por tal motivo, en la formación del pediatra, en el
Instituto Nacional de Salud del Niño, se insistía en
la detección precoz de los pacientes que asistían
a la consulta, el aplicar los criterios de BlancoLópez en aquellos pacientes con sospecha clínica
de hipotiroidismo congénito.
El objetivo del presente trabajo es el de determinar
cuál es la edad actual de diagnóstico clínico de
los pacientes con hipotiroidismo clínico y cuáles
son las manifestaciones clínicas principales
del hipotiroideo congénito al momento de su
diagnóstico. Así mismo, se desea conocer el
momento de la recuperación del crecimiento del
niño hipotiroideo congénito durante los cinco
primeros años de vida.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente es un estudio de tipo descriptivo,
longitudinal y retrospectivo, para lo cual se
revisó el archivo de datos de las historias clínicas
de pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo
congénito
recolectadas
del
Servicio
de
Endocrinología del Instituto de Salud del Niño en
el periodo comprendido entre los años 1995 hasta
el 2005.
Se revisaron un total de 247 historias clínicas, de
las cuales sólo 37 cumplían con los criterios de
inclusión y contar, por lo menos, con cinco años
de control en el Servicio de Endocrinología del
Instituto Nacional de Salud del Niño.
Los datos fueron recolectados en una Ficha de
Datos, elaborada para este estudio y que incluía
los criterios diagnóstico de Blanco López et al.(7). Se
siguió la misma metodología utilizada en el trabajo
de Del Águila et al. (Tabla1).
Tabla 1. Puntaje por evaluación clínica para
sospecha diagnóstica de hipotiroidismo.
Natalia Tovar Gutiérrez, Alex Rojas Hernández, Fiorella Torres Matta, Rubén Susaya Campos, Carlos Del Águila Villar y
Juan Manuel Falen Boggio.
El puntaje Z para los indicadores de talla/edad,
peso/edad y peso/talla en los cinco primeros
controles fue calculado con el programa EPIINFO 2002, el cual luego fue promediado para
determinar el patrón de crecimiento del hipotiroideo
congénito.
El análisis de los datos recogidos fue realizado con
el programa estadístico Statistical Package for the
Social Science v15.0 (SPSS Inc. Chicago III).
RESULTADOS
En la tabla 2 se muestran la edad de diagnóstico
en ambos géneros así como el peso y talla de
nacimiento y en la figura 1 la distribución por
sexos.
Tabla 2. Edad de diagnóstico y antropometría
al nacimiento de pacientes con hipotiroidismo
congénito.
19
En la figura 2 se muestra la frecuencia de signos y
síntomas presentes en el momento del diagnóstico,
siguiendo los criterios de Blanco López et al. (7),
fascies abotagada (73%), piel seca (70.3%),
fontanelas amplias (70.3%), estreñimiento (64.9%),
hipotonía (64.9%) e ictericia (64.9%).
Porcentaje
Facies Abotagada
73
Fontanelas Amplias
70.3
70.3
Piel Seca
Ictericia Prolongada
64.9
Estreñimiento
64.9
Hipotonía
64.9
62.2
HipoacƟvidad
Hernia Umbilical
59.5
Femenino (n= 29)
Masculino (n = 8)
Piel Moteada
59.5
M ± D.E.
M ± D. E.
Edad de diagnóstico
(meses)
Macroglosia
59.5
4.4 ± 4.67
3.12 ± 7.5
Peso (kg)
3.33 ± 0.53
3.55 ± 0.58
Talla (cm)
49 ± 1.9
50 ± 1.85
Se halló una mayor incidencia en el sexo femenino
(78%) que en el sexo masculino (22%), con una
relación de 3.62/1 (Figura1). No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre
los pesos y las tallas de ambos sexos al momento
del nacimiento (Tabla2).
Problemas de Alimentación
37.8
Figura 2. Frecuencia de signos y síntomas
clínicos en 37 pacientes con hipotiroidismo
congénito.
En la figura 3 se muestra el puntaje Z del peso, talla
y peso/talla de los pacientes hipotiroideos al nacer
y al momento del diagnóstico; el hipotiroidismo
compromete estos parámetros, en especial el
P/E.
SEXO
22%
FEMENINO (n=29)
MASCULINO (n=8)
78%
Figura 1.
Distribución por sexos de los
pacientes estudiados.
La edad promedio del contingente estudiado al
momento del diagnóstico fue de 5.93 ± 5.28. En
el sexo femenino la edad promedio de diagnóstico
fue de 4.4 ± 4.67 meses, mientras que para el
sexo masculino fue de 3.12 ± 7.5 meses.
Figura 3. Puntaje Z para T/E, P/E, y P/T al
nacimiento y al momento del diagnóstico.
El patrón de crecimiento del hipotiroideo
congénito,
evaluado en los cinco primeros
controles, demuestra que el peso para la talla se
mantiene adecuado dentro de los límites normales
altos. Mientras que los valores de talla para la
edad y peso para la edad muestran un patrón
Edad de Diagnóstico Clínico del Hipotiroideo Congénito: Veinte Años Después.
20
ascendente a lo largo del periodo de control luego
del diagnóstico y tratamiento (Figura 4).
PATRÓN DE CRECIMIENTO DEL HIPOTIROIDEO CONGÉNITO
2.5
2.0
z score
1.5
1.0
diagnóstico clínico fue de 5,93 meses que fue
mucho menor que la edad promedio encontrado
por Del Águila et al. (11) en 1992, que fue de 17,4
meses. Sin embargo, esta notable disminución en
la edad de diagnóstico clínico es aún tardía desde
que Raiti et al (12) han señalado que el diagnóstico y
tratamiento antes de los 3 meses de edad mejora el
pronóstico de los pacientes.
0.5
0.0
-0.5
-1.0
-1.5
-2.0
-2.5
Talla / Edad
Peso / Edad
Peso / Talla
1° Control 2° Control 3° Control 4° Control 5° Control
-2.1
-2.0
-1.6
-1.1
-1.2
-0.8
-0.6
-0.4
-0.1
0.1
0.9
0.9
1.0
0.8
0.9
Figura 4. Patrón de crecimiento del hipotiroideo
congénito según puntaje Z para T/E, P/E y P/T.
DISCUSIÓN
El hipotiroidismo congénito sigue siendo una de las
primeras causas de retardo mental prevenible en el
país. Por tal motivo, desde comienzos del presente
siglo tanto el Ministerio de Salud como EsSalud
(Seguridad Social), han iniciado el tamizaje para
hipotiroidismo congénito de los recién nacidos en
algunos centros hospitalarios de ambas instituciones.
Sin embargo, este procedimiento no cubre a todos
los recién nacidos a nivel del país. Por ello es
importante que el futuro pediatra sepa identificar
los signos tempranos presentes en el paciente
hipotiroideo congénito a fin que puedan beneficiarse
de un diagnóstico y tratamiento tempranos y evitar
así las complicaciones de la enfermedad.
El diagnóstico clínico del hipotiroidismo congénito en
el recién nacido se efectúa tardíamente debido a que
los signos y síntomas clínicos se van instaurando
en forma progresiva (10), por ello se ha tratado de
confeccionar nomogramas con los signos y síntomas
más frecuentes y de presentación temprana para
detectar estos pacientes. Así, uno de los primeros
en idear este tipo de instrumento fue Letarte et al
(8)
el cual fue desarrollado y mejorado por Blanco
,
et al. (9), quien señaló que un puntaje ≥ 4 constituía
diagnóstico de hipotiroidismo congénito.
Cuando se evaluó el puntaje para sospecha
diagnóstica de hipotiroidismo congénito utilizando
los criterios de Blanco-López se pudo constatar que
en todos los casos estudiados el puntaje obtenido
fue mayor o igual a 4. De otro lado, la edad de
En relación al sexo, en el presente estudio
se encontró una mayor incidencia en el sexo
femenino, al igual que lo señalado en estudios
anteriores (10, 11, 12). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los pesos y las
tallas de ambos sexos al momento del nacimiento.
Además, a diferencia del mencionado estudio, las
características predominantes al momento del
diagnóstico del hipotiroideo congénito, han variado
según lo obtenido en nuestro estudio, desde que
corresponden a los signos y síntomas tempranos.
Los datos de P/E y T/E en el momento del diagnóstico
se encontraron fuertemente disminuidos, como se
muestra en la figura 3, correspondiendo a retardo
pondo-estatural; sin embargo, el peso para la talla se
encontraba dentro de rango normal.
La instauración del tratamiento con L-tiroxina produce
catch-up growth de la talla y del peso como se
muestra en la figura 4, produciéndose un fenómeno
de encarrilamiento tanto del peso y de la talla en lo
que será su patrón de crecimiento y mejorando el
pronóstico de estos pacientes (13, 14), sin embargo, en
algunos casos se suele ver un cierto retardo en el
desarrollo, lo cual parece estar relacionado con el
momento de inicio de la enfermedad y del tipo de
lesión en el eje tiroideo (2, 15, 16).
El método de Blanco-López ofrece gran sensibilidad y
especificidad antes de los tres meses de edad (9), lo
que hace de él un método práctico para el diagnóstico
temprano de hipotiroidismo congénito. En todo paciente
sospechoso mediante este método, debe realizarse
un estudio de TSH y T4 Libre para la confirmación del
diagnóstico.
En tanto no se establezca el Programa Nacional de
Tamizaje para Hipotiroidismo Congénito, creemos
que el entrenamiento de los futuros pediatras es
fundamental para la detección temprana de esta
patología y así evitar secuelas irreversibles.
Natalia Tovar Gutiérrez, Alex Rojas Hernández, Fiorella Torres Matta, Rubén Susaya Campos, Carlos Del Águila Villar y
Juan Manuel Falen Boggio.
CONCLUSIONES
A manera de conclusión podemos señalar que
la edad de diagnóstico clínico del hipotiroidismo
congénito en el Instituto Nacional de Salud del Niño
desde 1992 ha disminuido en casi un año; de 17,4
a 5,93 ± 5,28 meses. Las manifestaciones clínicas
más frecuentes son: facies abotagada, piel seca,
fontanelas amplias, estreñimiento, hipotonía e
ictericia. En el momento del diagnóstico, además
de los signos y síntomas antes señalados, existe
21
retardo pondo-estatural, siendo el peso para la
talla es adecuado.
RECOMENDACIONES
El tamizaje de hipotiroidismo congénito debe
implementarse a nivel nacional a fin que los
hipotiroideos congénitos sean detectados y tratados
oportunamente y de esta manera evitar el retardo
mental que tiene un alto costo social.
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4: 36 – 43 .
Rev. Perú. pediatr. 67 (1) 2014
22
Raquitismo Renal Hipofosfatémico: Experiencia en 10 Años.
Hypophosphatemic Renal Rickets: Experience in 10 Years. Graciela Sakihara Asato1, Héctor Choqque Tacca1, Alfredo Mendoza Bedriñaña1, Victoria López Córdova1, Gisela
Pimentel Klose1, Mario Encinas Arana1, Adriana Ancieta Zerda1.
RESUMEN
Objetivos: Los objetivos del estudio son los siguientes: analizar la frecuencia de raquitismo renal
hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH) en el lapso de 10 años, determinar hallazgos clínicos, de
laboratorio y radiológicos, analizar el Z score en desviación standard (DS) en talla (HSDS) al diagnóstico y
en el seguimiento y analizar eficacia de la terapia en el crecimiento longitudinal en relación a la edad de inicio
del tratamiento.
Materiales y métodos: El siguiente es un estudio retrospectivo, observacional y longitudinal de pacientes
con raquitismo renal hipofosfatémico ligado al cromosoma X vistos en el Servicio de Nefrología del Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN) en Lima, durante los años 2002-2011. Para el análisis estadístico se usó
el programa Microsoft Office Excel 2007, tabla de NCHS 2005 y WHO Anthro 2009 para el cálculo de Z score
talla.
Resultados: De 123 pacientes con diagnóstico de raquitismo en la consulta ambulatoria del INSN, basados
en criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos, 22 (18%) correspondieron al diagnóstico de XLH. De
ellos, el 82% fueron niñas y 73% pre-escolares. La edad promedio al inicio de la enfermedad fue 1.8 años
y al diagnóstico (1raconsulta) 4.3 años. Cuatro (18%) proceden de provincias y el 55% tenía antecedente
familiar. Hubo deformidad en miembros inferiores y retardo estatural en más del 70%, alteración en la marcha
en el 50% y en un porcentaje menor ensanchamiento epifisiario, rosario raquítico y disminución de la fuerza
muscular. Todos presentaron hipofosfatemia y fosfatasa alcalina aumentada. En 10 casos se realizó estudio
de paratohormona (PTH), que fue normal y vitamina D activa, la que estuvo disminuida. En la orina se
observó hiperfosfaturia con calciuria normal. En 19 pacientes se realizó porcentaje de reabsorción de fosfato,
el que estuvo disminuido.
Para el análisis de HSDS se agruparon en 3 series: a) Zscore> -1. 88: seis pacientes, b)Zscore< -1. 88 en
menores de 6 años: siete pacientes, c)Zscore < -1. 88 en mayores de 6 años: tres pacientes. En el grupo(a)
hubo mayor compromiso en la talla final en aquellos con terapia irregular. En el grupo (b) en tres de 7 pacientes
el Z score final se deterioró profundamente en aquellos con tratamiento irregular. En el grupo (c), a pesar del
inicio tardío del tratamiento, hay ligera mejoría en la talla final, ya que todos cumplieron la terapia regularmente,
aunque no alcanzaron el crecimiento normal. El 73% recibió sales de fosfato, 12 pacientes tomaron calcitriol
y 27% recibió diuréticos. Hubo rarefacción ósea en el 100% de los casos evaluados radiológicamente, edad
ósea disminuida en el 64% y nefrocalcinosis en 5 casos.
Conclusiones: El XLH es una causa importante de retardo del crecimiento, la forma esporádica puede
presentarse en un porcentaje importante, la nefrocalcinosis es una complicación que se observa con relativa
frecuencia, hay mayor incidencia en el sexo femenino por el tipod de herencia ligado a X.
Palabras Claves: Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH), factor de crecimiento fibroblástico
23(FGF23), Z score DS de talla (HSDS).
SUMMARY
Objetives: Analyze frequency of X- linked renal
hypophosphatemic rickets (XLH) in the period of 10
years, determine clinical, laboratory and radiological
finding, analyze the height Z score DS (HSDS) at
diagnostic and follow up and analyze the efficacy of
therapy in the longitudinal growth in relation to age
and at the starting of the treatment.
Methods:This is a retrospective, observational
and longitudinal study in patient with X- linked
renal hypophosphatemic rickets, which were
seen, in the Nephrology Service of the Instituto
Nacional de Salud del Niño (INSN) in Lima, during
the years 2002-2011. We used the Microsoft Office
Excel 2007 program, NCHS 2007 table and WHO
Anthro 2009 for the calculation of Z score size.
Results: In 123 outpatients in the INSN with
diagnosis of rickets, 22 (18%) were XLH based
on clinical, laboratory and radiologicical criteria,
of those, 82% were girls and 73% pre-school.
The average age at onset was 1.8 years and at
diagnosis (1st query) was 4.3 years. Four (18%)
came from provinces and 55% had a familiar
history. There were lower limb deformity, statural
1 Servicio de Nefrología del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú
Correo electrónico Dra. Graciela Sakihara Asato: [email protected]
Recibido: 29 de Abril del 2013.
Aceptado: 6 de Enero del 2014
Graciela SakiharaAsato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova, Gisela Pimentel Klose,
Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda.
El fosfato es absorbido del tracto gastrointestinal,
vía la ruta transcelular mediada por el
cotrasportador sodio fosfato 2b (CoNaPi2b) y
através del camino para celular. Aproximadamente
el 85% del fosfato filtrado es reabsorbido en
el riñón,
predominantemente en el túbulo
proximal por los cotrasportadores sodio fosfato
2a y 2c (CoNaPi2a, CoNaPi2c), presentes en la
membrana en borde de cepillo del túbulo proximal,
El FGF23 es una proteína sintetizada por
osteocitos y osteoblastos, que actúa como un
factor fosfatúrico, inhibidor de la 1-25(OH)2 D3
y regulador de la síntesis y secreción de PTH.
Inhibe la actividad de 1α hidroxilasa y estimula
la actividad de 24 hidroxilasa, llevando a niveles
disminuidos de la 1-25(OH)2 D3(3, 7).
El FGF23 media sus acciones interactuando con su
receptor 1(FGFR1), siendo el receptor primario en
la regulación del CoNaPi2a y 2c (8). Existen varios
receptores FGF23 presentes en muchos tejidos, pero
las acciones directas del FGF23 están limitadas sólo
al riñón y la glándula paratiroidea. Esta especificidad
es provista por una proteína transmenbrana Klotho(1,
3, 4)
un cofactor esencial para la interacción de FGF23
,
con sus receptores (2, 9), como se puede observar en
la siguiente figura 1.
FGF23
FGF23
Heparin
Lumen
P
FGF Receptor
3Na+
P
Heparin
NaPi. 2a
klotho
HPO42.
klotho
2Na+
NaPi. 2c
FGF Receptor
P
INTRODUCCIÓN
La regulación de la homeostasis del fosfato es
fundamental para muchos procesos biológicos y,
tanto la hipofosfatemia como la hiperfosfatemia,
pueden tener consecuencias clínicas adversas.
Sólo un porcentaje pequeño(1%) del fosfato
corporal total está presente en el fluido extracelular
(medición rutinaria en laboratorio), no reflejando
éste el fosfato corporal total(1, 2).
siendo su trasporte estrechamente regulado. El
fosfato dietético, la paratohormona, el 1-25
dihidroxicolecaciferol (1-25(OH)2D3) y el factor
de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), uno de
los péptidos de la fosfatonina, son los principales
reguladores de la reabsorción de fosfato en el
riñón (2, 3).
El fosfato es un componente clave de muchos
caminos metabólicos,
como
desarrollo
esquelético, mineralización ósea, composición
de la membrana,
estructura del nucleótido,
mantenimiento de pH plasmático, señalamiento
celular, metabolismo energético y regulación
de la síntesis de proteínas(4), por lo que el
mantenimiento de fosfatointra y extraceluar
es importante. Avances recientes en técnicas
genéticas y modelos animales han identificado
muchos desórdenes genéticos de la homeostasis
del fosfato. Las mutaciones en CoNaPi2a y
CoNaPi2c, la desregulación hormonal de PTH,
FGF23 y Klotho (cofactor esencial del receptor
1 FGF23) son los responsables primarios en la
mayoría de los desordenes genéticos del trasporte
de fosfato(2, 5, 6).
P
delay by more than 70%, gait disturbance 50% and
a lower percentage of epiphyseal enlargement,
raquitic rosary and diminished of muscle strength.
All of them had hypophosphatemia and high
level of alkaline phosphatase. In 10 cases it was
performed dosage of parathyroid hormone, which
was normal, but active vitamin D was diminished.
Hyperphosphaturia was observed in urine, with
calciuriawas normal. In 19 patients we calculated
phosphate tubular reabsorption percentage,
which was diminished. HSDS analysis results
can be grouped in 3 series: a) Z Score>-1.88 in
six patients, b) Z Score< -1.88 under 6years in
7patients, c) Z Score < -1.88 over 6 years sin
three patients. In group(a) there was a greater
commitment to final height in those with irregular
therapy. In group (b) 3 from 7 patients, the final
Z score was profoundly impaired in those with
irregular therapy. In group(c) despite its late start
of treatment, there is aslight improvement in final
height, since all therapy was met regularly, but did
not reach the normal growth. 73% of the patients
received phosphate salts, 12 patients took calcitriol
and 27% diuretics. There was bone rarefaction in
100% of the X-ray performed cases; diminished
bone age was seen in 64% and nephrocalcinosis
in 5 cases.
Conclusions: The XLH is a major cause of growth
retardation, there may be the sporadically form
in a significant percentage, nephrocalcinosis
is a common complication and there is a higher
incidence in women because of X-linked
inheritance.
Keywords: X- linked hypophosphatemic ricket(HLH),
fibroblastic growth factor 23 (FGF23), height score S,
(HSDS).
23
HPO42.
1a-hydroxylase expression
1,25(OH)2 Vitamin D3
Figura 1: Mecanismo de acción FGF23 con
receptor FGF, Klotho y heparina estabilizando el
complejo (2).
Raquitismo Renal Hipofosfatémico: Experiencia en 10 Años.
24
La hipofosfatemia es una condición frecuente
y la forma severa puede inducir hemólisis,
rabdomiolisis,
trombocitopenia,
insuficiencia
respiratoria, disfunción cardiaca y compromiso
neurológico (3), por lo que su corrección rápida es
necesaria para evitar complicaciones severas.
La presencia de cantidades adecuadas de fosfato
es crucial para el proceso de apoptosis de los
condrocitos maduros en la placa de crecimiento.
Sin la presencia suficiente de este mineral, los
condrocitos no irán a la apoptosis y la cadena de
eventos fisiológicos normal que incluye invasión
de vasos sanguíneos y la generación de nuevo
hueso será bloqueado. La regulación aberrante
de este proceso de desarrollo condiciona
desorden de la placa de crecimiento, produciendo
acúmulo y engrosamiento de ella, resultando en
raquitismo y crecimiento retardado(10, 11). En el
tejido óseo restante la hipofosfatemia resultará en
osteomalacia, debido a la formación insuficiente
de hidroxiapatita(10, 11).
CLASIFICACIÓN DE RAQUITISMO RENAL
1. - Por trastorno en el trasporte de fosfatos:
a) Hipofosfatemia familiar:
1. Ligada al cromosoma X
2. Autosómica dominante
3. Autosómica recesiva
4. Raquitismo hipofosfatémico hereditario con
hipercalciuria.
b) Esporádico
c) Raquitismo oncogénico.
2. - Por raquitismo seudocarencial:
1. Tipo I: por trastorno de la 1-hidroxilasa
2. Tipo II: por trastorno de receptores de la
1-25(OH)2 D3(resistencia hereditaria)
3. - Hipercalciuria idiopática
4. - Mixtas:
1. Tubulopatías: Síndrome de Fanconi,
acidosis tubular renal.
2. Insuficiencia renal crónica (osteodistrofia
renal)
Dentro de las causas de raquitismo renal, la
hipofosfatémica ligada a X (XLH), es la forma
heredada más frecuente, representando el 80%
de los casos, teniendo una prevalencia de 1/20000
niños. Existen otras formas de raquitismo renal,
como se muestra en la siguiente clasificación (12, 13, 14).
ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIS DEL FOSFATO ASOCIADA CON ALTERACIONES
DE LA PRODUCCIÓN Y CIRCULACIÓN DE FOSFATINAS (15)
ALTERACIONES CLÍNICAS
Osteomalacia inducida
por tumor
FENOTIPO CLÍNICO
FISIOPATOLOGÍA
Hipofosfatemia, hiperfosfaturia, calcitriol,
osteomalacia, defecto de mineralización
Exceso producción de
fosfatoninas ( FGF23,sFRP.
4,MEPE,FGF7)
similiar
Mutación en el gen que
codifica la endopeptidasa
PHEX que produce un indremento de la concentra
de FGF23, sFRP-4 y MEPE
similiar
Mutación en el gen FGF23
que induce la formación de
una forma mutante de FGF23
resistente a proteolisis i
similiar
Mutación en gen OMP-1 asocia
do con
de FGF23
Calcinosis tumoral
Hiperfosfatemia, fosfaturia,
calcitriol N, calcificaciones
ectópicas
Mutaciones en los genes GALNT3,
fGF23, concentraciones FGF23 y
klotho (niveles de FGF23)
insuficiencia renal
Hiperfosfatemia, hipofosfaturia,
calcitriol
Raquitismo hipofosfatémico
ligado al x
Raquitismo hipofosfatémico
autosómico dominante
Raquitismo hipofosfatémico
autosómico recesivo
En el esquema se muestra la clasificación de
las alteraciones de la regulación del fosfato en
las diferentes formas clínicas de raquitismo
hipofosfatémico en relación a la alteración fenotípica
y circulación de fosfatoninas(15).
El raquitismo renal hipofosfatémico ligado al
cromosoma X (XLH) se manifiesta en los primeros
de
Concentraciones
de FGF23 y FGF7
2 años de la vida, cursando con hipofosfatemia,
fosfaturia, niveles bajos de 1-25(OH)2 D3, FGF23
incrementado, PTH normal, retardo estatural
progresivo, arqueamiento de miembros inferiores
y aparición de raquitismo en la infancia (defecto de
formación delosteoide debido a carencia de fosfato
en el hueso) (12-15).
Graciela SakiharaAsato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova, Gisela Pimentel Klose,
Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda.
GENÉTICA DEL PADECIMIENTO DOMINANTE
LIGADO AL CROMOSOMA X
Los padres afectados trasmiten la enfermedad a
todas sus hijas a través del cromosoma X. Las
madres afectadas trasmiten la enfermedad al
50% de su descendencia independientemente del
sexo.
El gen responsable es el PHEX (gen regulador
del fosfato con homología a endopeptidasa en
el cromosoma X). Codifica una metaloproteasa
dependiente del zinc que es hallada en la membrana
de la superficie celular de los osteoblastos,
osteocitos, y odontoblastos. Han sido descritas
mutaciones múltiples en el gen PHEX, la mayoría
de los cuales resultan en una pérdida funcional de
la proteína PHEX, que se encuentra localizada
en el brazo corto del cromosoma X, en la región
Xp22. 1.
Ocasiona una reabsorción deficitaria de fosfato
en el túbulo proximal y una disminución en
la producción del calcitriol, debido a que el
gen mutado impide la degradación del FGF23
circulante y su incremento altera el CoNaPi2a y 2c
en pacientes con XLH (2, 15, 16, 17).
El tratamiento es suplementar sales de fosfato
y vitamina D activa. Puede usarse además
diuréticostiazidas y ahorradores de potasio.
Debemos tener en cuenta que la nefrocalcinosis
e
hiperparatiroidismo
son
complicaciones
secundarias de la terapia. El uso de calcimiméticos
en los casos de hiperparatiroidismo primario
o secundario puede ser beneficioso. Tales
opciones terapéuticas no han sido usadas en
estos pacientes, pero se reportan resultados
prometedores (3, 18, 19).
En el futuro, los anticuerpos específicos
probablemente serán el enfoque más fisiológico. A
la fecha, aunque los resultados son prometedores
en modelos animales, ningún reporte ha sido
publicado en humanos(20).
La corrección quirúrgica de las deformidades
óseas en miembros inferiores se deben realizar
en la adultez temprana,cuando el cartílago de
crecimiento se ha consolidado(13, 14, 15).
Los objetivos del estudio son los siguientes:
analizar la frecuencia de XLH en el lapso de
10 años (2002-2011), determinar los hallazgos
25
clínicos, de laboratorio y radiológicos, analizar
el score de desviación standard en talla (HSDS)
al diagnóstico y seguimiento y analizar la eficacia
de la terapia en el crecimiento longitudinal con
relación a la edad de inicio del tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
El siguiente es un estudio retrospectivo,
observacional y longitudinal basado en los datos
clínicos obtenidos de la consulta ambulatoria del
Servicio de Nefrología del Instituto Nacional de
Salud del Niño (INSN) durante los años 20022011.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
con diagnóstico de raquitismo, los que fueron
proporcionadas por la Oficina de Estadística, vistos
ambulatoriamente en los consultorios de genética,
traumatología, endocrinología y nefrología. De
123 paciente con diagnóstico de raquitismo, 22
(18%) correspondieron al diagnóstico de XLH,
basados en a) criterios clínicos, que incluyen
retardo de crecimiento, arqueamiento de miembros
inferiores, alteración en la marcha, disminución en
la fuerza muscular y ensanchamiento epifisiario; b)
criterio de laboratorio, que incluye hipofosfatemia,
normocalcemia, fosfatasa alcalina elevada, PTH
normal o elevada, disminución de 1-25 (OH)2 D3,
hiperfosfaturia, normocalciuria y porcentaje de
reabsorción tubular de fósforo (%RTP) disminuido;
c) criterio radiológico,que considera signos
radiológicos de raquitismo.
Se analizaron parámetros demográficos, clínicos,
de laboratorio, radiológicos, terapéuticos y
complicaciones en los 22 pacientes.
En el análisis estadístico se utilizó el programa
Microsoft Office Excel 2007. El procesamiento
de datos se realizó por estadística descriptiva
standard (tabulación computarizada, elaboración
de tablas, gráficas para las variables estudiadas).
Para el cálculo de Z score talla (HSDS), se aplicó
el programa en Excel 2005 de la NCHS y WHO
Anthro 2009.
RESULTADOS
De 123 pacientes con diagnóstico de raquitismo,
22 (18%) correspondieron al diagnóstico de XLH,
según los criterios señalados previamente.
El 82% fueron de sexo femenino. La edad
promedio al inicio de la enfermedad fue 1.8 años,
(DS 0.88), y al diagnóstico (1ra consulta) 4.3
años, (DS 2.7).
Raquitismo Renal Hipofosfatémico: Experiencia en 10 Años.
26
Dieciséis (73%) fueron pre-escolares y de ellos, 5
menores a 2 años. Seis (27%) fueron mayores a
6 años. De los 22 pacientes, 18% proceden de
provincias (tabla 1). Hubo antecedente familiar en
12 casos (55%).
Tabla 1: Sexo, Edad, seguimiento y Procedencia de los
Tabla 1: Sexo, edad, seguimiento y procedencia
22 Pacientes con RaquiƟsmo Renal Hipofosfatémico
de los 22 Pacientes con Raquitismo Renal
Ligado al
Cromosoma
X.
Hipofosfatémico
Ligado
al Cromosoma
X.
Paciente
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
Sexo
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
m
f
m
f
f
f
m
m
f
f
Edad *
inicio
1.6
1.5
1.5
4
1.6
1.7
1
2
2.1
1
1.6
1.2
1.5
4.2
0.6
1.5
1.7
1.3
1.5
3
2
2
Edad *
diagnósƟco
2.7
2.5
6.8
10
2.5
2.8
2.1
2.4
7.1
1.8
2.1
2.1
2.6
5.8
1.9
5
3.6
2.7
11
6
6.6
4.3
Seguimiento*
1.3
3
4.3
1
6.3
13.8
9.4
15.3
3.7
5.4
9.1
3.8
1.3
3.6
1.7
0.5
Procedencia
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Lima
Chimbote
Lima
Lima
Chimbote
Lima
Lima
Lima
Lima
Huancavelica
Cajamarca
En el análisis de laboratorio, el calcio, creatinina, pH
y bicarbonato séricos fueron normales al diagnóstico
y en el último control. El fósforo sérico fue en
promedio 2.5 (DS 0.31) al momento del diagnóstico
y 2.7(DS 0.45) al seguimiento, así como la fosfatasa
alcalina en promedio 1126 (DS 690) y 1119 (DS 323)
respectivamente. En diez casos se realizó estudio
de PTH siendo en promedio 65.8 (DS 16.4) y se
determinó1-25(OH)2 D3 con un valor promedio de
19.8(DS 12.4)en las evaluaciones iniciales(tabla 2).
Tabla 2: Laboratorio Sérico en Pacientes con
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
Todos tuvieron fosfaturia y el calcio en orina fue
normal. En 19 pacientes se determinó %RTP,
siendo en promedio 69%, (DS 16) (tabla 3). En el
análisis de orina no hubo proteinuria ni glucosuria y
en 2 casos se evidenció hemoglobina y leucocituria
leve (no mostrados en la tabla 3).
Tabla 3: Laboratorio en Orina en Pacientes con
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
Ẋ
1.8227
4.291
5.2188
DS
0.8772
2.67
4.5084
R
0.6-4.2
1.8-11
0.5-15.3
f: femenino, m: masculino, Ẋ: promedio, (*) años.
Las manifestaciones clínicas se señalan en el
gráfico 1. Hubo deformidad en miembros inferiores
y retardo pondoestatural en más del 70% de los
casos, dificultad en la marcha en el 50% y en un
porcentaje menor se observó ensanchamiento
epifisiario, rosario raquítico, dolor osteo-muscular
y disminución de fuerza muscular.
Gráfico 1: Manifestaciones Clínicas de los Pacientes
con Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
77%
De los 3 casos que no se realizaron %RTP, dos de
ellos tuvieron estudio de PTH normal y 1-25(OH)2 D3
disminuida y el tercer paciente tuvo fósforo sérico en
2.8 mg/dl y fosfatasa alcalina 969 U/L.
73%
50%
32%
6
27%
18%
1
5%
MMII: Miembros inferiores , OM: osteo muscular, FM: fuerza muscular.
En los estudios radiológicos, se observó rarefacción
ósea en 18 pacientes, que corresponden al 100%
de los casos determinados y se evidenció edad
ósea retrasada en el 64% de los casos. Hubo
nefrocalcinosis en 5 pacientes (28%) y urolitiasis en 1
(5. 5%) de 18 ecografías renales realizadas (tabla 4).
Graciela SakiharaAsato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova, Gisela Pimentel Klose,
Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda.
Tabla 4: Estudios de Imágenes en Pacientes
con Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
Para el análisis del score de desviación standard
en talla (HSDS) se agruparon en 3 categorías:
a) pacientes con Z score >-1.88, seis casos,
siendo la mayoría menores de 3 años, a la edad
del diagnóstico, excepto un paciente de 5.8 años
al momento de la primera consulta, pero quien
procedía de España, estando ya en tratamiento; b)
siete pacientes con Z score < -1.88 menores de 6
años; c) tres pacientes con Z score < -1.88 mayores
de 6 años (tablas 5 y 6).
Tabla 5: Z Score en Talla en Pacientes con
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X. Grupo A
En el grupo A se puede observar, que hubo
mayor afectación en la medición final, en aquellos
casos que siguieron tratamiento irregular. En el
grupo B, en 3 de siete pacientes, su Z score final
tuvo un marcado deterioro, en correlación con
terapia irregular, versus aquellos que si recibieron
tratamiento regular, en los que hubo mejoría o se
mantuvieron con igual Z score. En el grupo C por
el contrario, observamos que a pesar del inicio
tardío del tratamiento, hubo ligera mejoría en su
talla final con relación a la inicial, ya que todos
cumplieron con el tratamiento (tablas 5 y 6).
27
Tabla 6: Z Score en Talla en Pacientes con
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X. Grupos B y C.
Seis pacientes, a pesar de haber tenido una sola
consulta, fueron incluidos en el estudio, ya que
reunieron criterios clínicos, de laboratorio y signos
radiológicos de raquitismo. Cuatro de ellos tuvieron
Z score muy deteriorado (tabla 7).
Tabla 7: Z Score en Talla en Pacientes con
Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
En el gráfico 2 se muestra el score de desviación
standard en talla (HSDS) de los 4 niños y en
el gráfico 3 el HSDS de las 18 niñas a través del
tiempo de seguimiento en la consulta, haciendo la
salvedad de que 2 varones y 4 mujeres tuvieron una
sóla consulta como podemos observar en ambas
gráficas.
Gráfico2: Z Score T/E. Niños con Raquitismo Renal
Hipofosfatémico Ligado al Cromosoma X.
Raquitismo Renal Hipofosfatémico: Experiencia en 10 Años.
28
Gráfico 3: Z Score T/E. Niñas con Raquitismo
Renal Hipofosfatémico Ligado al Cromosoma X.
El tiempo promedio de seguimiento ambulatorio fue
de 5.2 años (DS 4. 15) (tabla 1).
Dieciséis pacientes (73%) recibieron tratamiento
con sales de fosfato, siendo regular la terapia en 10
de ellos. Doce pacientes (54%) recibieron calcitriol
(1-25(OH)2 D3), siendo en 5 su uso constante.
Seis pacientes (27%) recibieron hidroclorotiazidaamiloride, siendo su consumo regular en 3 de ellos
(gráfico 4).
Gráfico 4: Tratamiento recibido por los Pacientes
con Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X.
18
N 16
14
p
a 12
c 10
i
8
e
6
n
t 4
e 2
s 0
54.5
Si
No
45.5
Fósforo
Vitamina D
ModureƟc
DISCUSIÓN
El siguiente estudio es un estudio retrospectivo,
observacional y longitudinal de pacientes con
diagnóstico de Raquitismo Renal Hipofosfatémico
Ligado al Cromosoma X (XLH) atendidos en la
consulta ambulatoria del Servicio de Nefrología
del Instituto Nacional de Salud del Niño durante un
periodo de 10 años (2002-2011), con la finalidad
de analizar los 4 objetivos señalados previamente.
Los 22 casos reportados correspondieron al
diagnóstico de XLH, cuya variedad clínica es la
más frecuente, siendo su inicio generalmente
antes de los 2 años.
Se observó que hay retraso en acudir a la
primera consulta, pues el diagnóstico se realizó
en promedio a los 4. 3 años, habiendo iniciado
la enfermedad a la edad promedio de 1. 8 años.
La edad al diagnóstico, en 3/4 de los casos, fue
en la etapa pre-escolar y de ellos sólo cuatro
(18%) fueron menores a 2 años y 6 acudieron
tardíamente a la consulta. Esto significa que sólo
1/5 de los casos acuden a la edad probable de
inicio de la enfermedad.
No hubo diferencia en la edad de diagnóstico
entre los pacientes que vienen de provincias en
comparación con los que viven en Lima. Hay
el mismo grado de desconocimiento en ambas
poblaciones.
Hubo un predominio en el sexo femenino por ser
un padecimiento dominante ligado al cromosoma
X (1, 14, 21).
Doce pacientes (55%) tuvieron antecedentes
familiares, los otros 10 pacientes probablemente
fueron formas esporádicas. Se reporta que el
XLH es causado por mutaciones inactivantes en el
PHEX en el 87% y 72% de los casos familiares y
esporádicos respectivamente (1, 22). Otros autores
refieren que el análisis genómico del PHEX detecta
más de 3/4 de las mutaciones en los pacientes
con XLH familiar y 1/3 en los casos de mutaciones
esporádicas (23, 24).
Los hallazgos clínicos, los de laboratorio y
radiológicos, son similares a los reportados en
otros estudios (1, 12, 14, 15).
El análisis de score de desviación standard en
talla (HSDS) fue mejor en aquellos que recibieron
tratamiento en forma regular, independientemente
del grupo etario, tal como se ve en la tabla 6,
aunque no alcanzaron el crecimiento normal. En
el grupo A (tabla 5), se puede observar que en los
últimos controles hubo deterioro del Z score en 5
de ellos (Z S >-2) excepto el paciente procedente
de España, quien tuvo un Z score final de -1.
81, pero que empeoró en relación a su valor
inicial, que fue -0. 4, debido, en todos ellos, al
tratamiento irregular que tuvieron en el periodo de
seguimiento.
Una observación a tener en cuenta es, que el
fósforo sérico usualmente no se normaliza con el
suplemento de sales de fósforo, pero se observa
mejoría en el crecimiento. La fosfatasa alcalina se
incrementa para tratar de proveer más fosfato a las
células óseas, una vez que cantidades adecuadas
de fósforo son suplementadas,
la actividad
enzimática disminuye, por tal motivo la fosfatasa
alcalina es un buen indicador de la homeostasis
Graciela SakiharaAsato, Héctor Choqque Tacca, Alfredo Mendoza Bedriñaña, Victoria López Córdova, Gisela Pimentel Klose,
Mario Encinas Arana, Adriana Ancieta Zerda.
del fósforo dentro del tejido óseo (1). En relación
al uso de vitamina D activa, se reporta un efecto
directo corrigiendo la deformación ósea (1, 25, 26).
El tratamiento es con sales de fósforo, pero la
mejoría de la mineralización ósea es menos efectiva
que en el raquitismo hipofosfatémico autosómico
dominante en que el tratamiento con sales de fósforo
es más eficaz, pero su presentación clínica es
sumamente rara, siendo su aparición mayormente
en la adolescencia o en la adultez(13).
El tratamiento recibido por nuestros pacientes fue
en base a sales de fosfato (50-100 mg/kg de fósforo
elemental), calcitriol 15-60 ng/kg, hidroclorotiazida
1-2. 5 mg/kg y amiloride 0. 3-0. 5 mg/kg (1, 2, 3, 5).
En cinco casos (28%) hubo nefrocalcinosis,
complicación frecuente de la terapia con calcitriol,
aunque en nuestro reporte se encuentra por
debajo de lo reportado en otras series(1, 27). La
patogénesis de la nefrocalcinosis es pobremente
entendida, los factores de riesgo incluyen episodios
de hipercalciuria e hipercalcemia, en adición a la
cristalización de oxalato de calcio, secundario a la
hiperoxaluria entérica(1, 3, 10).
Estudios recientes sugieren que dosis menores
de fosfatos y calcitriol pueden ser administrados
con la introducción de calcimiméticos como terapia
adyuvante y evitar así complicaciones como la
nefrocalcinosis(1, 28).
29
La hipofosfatemia crónica en niños se debe
fundamentalmente a desórdenes genéticos, tanto
de trasportadores de fósforo primarios como
desregulación hormonal en la homeostasis del
fósforo, esto implica que debemos realizar estudios
hormonales y genéticos en aquellos pacientes
que tienen criterios diagnósticos de raquitismo
hipofosfatémico y diferenciar a que forma clínica
pertenecen y de esa manera indicar la terapia más
adecuada(1, 2).
CONCLUSIONES
El Raquitismo Renal Hipofosfatémico Ligado al
Cromosoma X es una causa importante de retardo
en el crecimiento en la edad pediátrica. Hay mayor
incidencia en el sexo femenino por el tipo de herencia
dominante ligado al cromosoma X. La forma
esporádica puede observarse en un porcentaje
importante. La nefrocalcinosis es una complicación
que se debe tener presente, no así la nefrolitiasis,
cuya presencia es excepcional. Nuestros hallazgos
enfatizan la importancia del diagnóstico temprano,
que nos permita dar tratamiento antes de que
el crecimiento se vea más comprometido. No
hubo influencia del género en el crecimiento. El
crecimiento progresivo insuficiente se pudo evitar
con el inicio precoz del tratamiento.
Raquitismo Renal Hipofosfatémico: Experiencia en 10 Años.
30
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31
Rev. Perú. pediatr. 67 (1) 2014
32
CASO CLÍNICO
Síndrome Moebius en el Hospital Apoyo Iquitos. Posible
Causa por Exposición a Misoprostol. Reporte de un Caso.
Moebius Syndrome in the Hospital Apoyo Iquitos. Possible Cause by Exposure to Misoprostol.
Report of one Case.
Hermann Silva Delgado1, Javier Villaverde Montoya2.
RESUMEN
Describimos una recién nacida afectada con Síndrome Moebius, cuya madre usó Misoprostol a las 9
semanas de la gestación con fines abortivos, ingiriendo dos tabletas vía bucal (400ug) y aplicándose
vaginalmente tres tabletas (600ug) sin provocar el aborto. Se describe el perfil clínico de un paciente y su
evolución hasta el alta. Además se comparan las diferencias clínicas presentadas en nuestro paciente con
los casos descritos en la literatura. Se postulan varias hipótesis respecto a la etiopatogenia del Síndrome
y su probable asociación al uso de Misoprostol (Citotec®) con fines abortivos en el primer trimestre de la
gestación. El Misoprostol ha sido descrito como responsable de disrupción vascular, secundaria a sus
efectos uterotónicos y alteración del flujo sanguíneo fetal, que deriva en hipoxia y hemorragia.
Palabras claves: Misoprostol, Síndrome Moebius.
SUMMARY
We describe a newborn patient affected with
Moebius Syndrome whose mother used Misoprostol
for abortive purpose at the ninth week of pregnancy,
by taking two tablets (400ug) through the oral tract
and applying three tablets (600ug) in the vagina
without cause miscarriage. It is describe the clinical
profile of a patient as well as his evolution up to the
discharge day. Also, clinical findings in our patient
are compared with cases described in literature.
Several hypotheses are postulated concerning the
Syndrome’s ethiopathogenesis and its probable
association with the use of Misoprostol (Citotec®)
during the first trimester of pregnancy with abortive
purpose. Misoprostol has been described as
responsible of vascular disruption, secondary to
its uterus tonic effects with alteration of fetal blood
flow which causes hypoxia and hemorrhage.
Keywords: Misoprostol, Moebius Syndrome.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome Moebius (MIM 157900) antes llamado
Secuencia de Moebius, es una anomalía congénita
infrecuente, asociada a parálisis de los pares VI
y VII, generalmente bilateral, lo que conlleva a
un cierre incompleto de los párpados, estrabismo
convergente, ausencia de movimientos de los
músculos de la expresión facial y escurrimiento
permanente de saliva. Fue descrita por Von
Graefe en 1880 e identificada como una entidad
nosológica con características clínicas clásicas
por el neurólogo Paul Julius Moebius en 1888,
asignándose el epónimo correspondiente. En la
actualidad, al síndrome se le vincula el compromiso
de otros pares craneales,
principalmente el
V, IX, X y XII, causando trastornos de la
deglución, reflujo gastroesofágico, hipoglosia,
dificultades para succionar, regurgitación gástrica
y dificultades para el vaciamiento gástrico; se han
descrito casos con compromiso de hasta siete
pares craneanos y otros que afectan sólo el VIII y
XI con paresia facial izquierda, parálisis unilateral
del VI y VIII par, con estenosis severa del conducto
auditivo interno, compatible con una aplasia o
hipoplasia del nervio vestíbulococlear, además de
la presencia de deformidades del tórax, escoliosis,
hipoplasia pectoral y de extremidades como el pie
equino varo, según lo reportado por Lora et. al.1.
Villafranca refiere además, agenesia de músculos
pectorales y glándulas mamarias (Síndrome Poland
MIM 1738000), asociada a luxación congénita
de cadera2. Villagra-Sanjurjo describe un caso
con agenesia de músculo pectoral derecho,
braquisindactilia en extremidad superior derecha
e hipoplasia de segundo dedo de mano izquierda
3
. Entre las anomalías orofaciales se observa
microtia, micrognatia, paladar hendido, paladar
ojival, microftalmia y finalmente retardo mental 4, 5, 23.
Roig Quilis, propone una denominación de carácter
1.Médico Pediatra. Servicio de neonatología del hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina Universidad Nacional Peruana.
Correo electrónico: [email protected]
2.Médico Pediatra. Servicio de Pediatría del Hospital Apoyo Iquitos. Ricibido: 1 de Agosto del 2013. Aceptado: 30 de Enero del 2104
Hermann Silva Delgado , Javier Villaverde Montoya.
anatómico funcional al síndrome descrito, como
disgenesia del tronco encefálico6. CammarataScalisi afirma que el cuadro sólo puede explicarse
si se entiende como un síndrome de “mal
desarrollo” del rombencéfalo7.
No está claro por completo la etiología y patogénesis
del Síndrome, sin embargo se han propuesto dos
causas: una genética y otra isquémica. La causa
genética de este Síndrome se encuentra a nivel
del cromosoma 13q12. 2-3 y se hereda con un
patrón autosómico dominante8, pero también se han
reportado casos con herencia autosómico recesiva o
ligado al cromosoma X6, o de aparición esporádica y
otras debidas a anomalías cromosómicas10. Además
la teratogenicidad de ciertos medicamentos o
tóxicos durante la gestación, tales como alcohol,
cocaína, talidomida, ergotamina y el misoprostol
son propuestos como un factor importante 8, 9.
Con respecto a la segunda causa, la hipótesis
más aceptada es la disrupción morfogénica de
las arterias basilar o vertebral en la 17ava semana
de gestación, que llevaría a la involución de los
núcleos de los pares craneales VI y VII, y a la
aparición de calcificaciones en el piso del cuarto
ventrículo5. El resultado de esta serie de sucesos
es lo que se conoce como disgenesia del tallo
cerebrall5.
El Misoprostol medicamento sintético, análogo
a la prostlaglandina E1,
genera un efecto
vasoconstrictor, que resulta en isquemia
transitoria fetal, afectando principalmente los
núcleos de los nervios craneanos abducens
y facial, como uno de los factores que podría
influir en la presentación de Síndrome Moebius.
La FDA reconoce al Misoprostol como útil en el
tratamiento de la úlcera péptica y en la prevención
de lesiones gastrointestinales inducidas por
antiinflamatorios no esteroideos. Lo clasifica
en la categoría X, según el riesgo de inducción
de toxicidad sobre la gestación. Sin embargo
también es aceptada como droga útero-tónica,
útil en la maduración del cuello uterino y de
uso en obstetricia. Las contracciones uterinas
intensas y prolongadas que causa, generarían
una restricción del crecimiento y del movimiento
fetal. Este medicamento es utilizado sin las
restricciones debidas (receta médica), por la
facilidad de ser adquirido en el mercado nacional y
en otros países de Latinoamérica como Paraguay
y Brasil y en algunos países europeos incluso.
En algunos países su uso está legalizado para
el aborto. El mecanismo de acción teratogénico
del Misoprostol estaría asociado a su efecto de
33
disrupción vascular, secundaria a sus efectos
úterotónicos, con alteración del flujo sanguíneo
fetal, que deriva en hipoxia y hemorragia11, 12.
Si la exposición tóxica del Misoprostol ocurre
entre las cinco y medio a siete y medio semanas
de gestación, contadas a partir del último día de
la menstruación (FUM), se considera el período
de mayor sensibilidad para que ocurran las
anomalías congénitas de mayor severidad a
nivel de las extremidades. Para la afectación del
sistema nervioso central, el período de mayor
sensibilidad se extiende desde la quinta semana
hasta la decimoctava semana posterior a la
FUM. Si la exposición ocurre entre las siete y
medio y nueve y medio semanas posteriores a
la FUM, dicho periodo es considerado de menor
sensibilidad y se asocia a anomalías congénitas
menos severas, como defectos de los dedos de
las manos, equinovaro o anomalías cardiacas 24.
En el presente estudio, documentamos el caso
de un neonato de sexo femenino que muestra las
características clínicas del Síndrome Moebius, en
quien podría haber influido la ingesta materna de
Misoprostol - en el primer trimestre del embarazocon fines abortivos. La niña nació con parálisis
facial y alteración en miembros inferiores.
DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
El Servicio de Neonatología del Hospital Apoyo
Iquitos, el 6 de mayo del 2013, recibe una recién
nacida, con un peso de 2,820g (percentil 50-90),
talla de 45,5cms (percentil10-50) y PC de 31.5cms
(percentil 10-50), con APGAR 8 y 9 al minuto y
cinco minutos respectivamente y de 36 semanas
de gestación por test de Capurro.
La madre de 30 años en su tercera gestación,
con historia familiar de un hijo de 4 años portador
de cardiopatía congénita cianótica tipo Tetralogía
de Fallot y un aborto, es natural y procedente del
distrito de Iquitos. El padre de 43 años, natural
de Iquitos, no es consanguíneo y ambos con
nivel de instrucción secundaria completa. La
madre es ama de casa y el padre se dedica al
comercio ambulatorio. No refirieron antecedentes
patológicos familiares (Figura 1: Genograma). La
gestación no planificada fue rechazada por los
padres; la madre decide abortar a las 9 semanas
de gestación e ingiere Misoprostol dos tabletas
y se aplica tres tabletas intravaginalmente. El
embarazo prosiguió sin mayores complicaciones,
reportando infección urinaria en el segundo
trimestre y flujo vaginal durante toda la gestación.
Síndrome Moebius en el Hospital Apoyo Iquitos. Posible Causa por Exposición a Misoprostol. Reporte de un Caso.
34
La gestante tuvo seis controles prenatales en el
centro de salud de Iquitos, donde se le practican
dos ecografías reportadas como normales.
Distritos
Belén Iquitos
I
II
III
I.1
II.
1
II.
2
Distritos
Iquitos
San Juan
I.2
2
II.
3
I.3
II.
4
II.
5
III.1
II.6 II.
7
I.1 al I.4
I.4
II.
8
: Sanos
II.1 alII.10 : Sanos
II.
9
III.1
: 4 años:
Cardiopatía
congénita
tetralogía de
Fallot
III.2
: RN (propositus)
II.10
Foto 1: Parálisis facial bilateral.
III.2
Paciente
Figura 1. Genograma: Mostrando la historia
familiar y el propositus con Síndrome Moebius.
Examen Físico: llama la atención el llanto
sordo y monótono, con la boca entreabierta,
se observa parálisis facial bilateral y ausencia
de mímica facial (Foto 1), sin embargo, puede
cerrar parcialmente los ojos cuando duerme.
Al nacimiento muestra dificultad para deglutir y
se alimenta por sonda orogástrica, también se
observa sialorrea moderada. Sus ojos abiertos
no muestran expresividad emocional (Foto 2).
Inicialmente es alimentado por sonda orogástrica
(Foto 3) y recién a los 14 días muestra reflejo de
succión y posteriormente se alimenta por succión
directa. El examen de tórax y pulmones fueron
normales. Desde el nacimiento muestra baja
saturación de oxígeno, entre 70 a 86% y que
no mejora con la administración de oxígeno. El
estudio ecocardiográfico reportó leve derrame
pericárdico, atresia tricúspide con persistencia
del ductus arterioso. En abdomen no se palpó
visceromegalia. Las extremidades superiores
normales y las inferiores mostraban pie equino
varo bilateral (Foto 4). La ecografía transfontanelar
reveló ventrículos laterales asimétricos y con leve
dilatación.
A partir de los 14 días de edad se alimenta por
succión directa y se le coloca primeros yesos de
corrección del pie equino varo y sale de alta a los
16 días de nacida.
Foto 2: Mirada fija y rostro de “careta”
inexpresivo.
Foto 3: A los 8 días de edad. Recibe
leche materna por sonda orogástrica.
Foto 4: Pie equino varo bilateral.
Hermann Silva Delgado , Javier Villaverde Montoya.
Foto 5: Micrognatia.
Las fotografías de la paciente se muestran con
autorización de la madre.
DISCUSIÓN
Nuestra paciente presentaba parálisis facial, lo que
se evidenciaba cuando lloraba, entreabría la boca y
emitía un llanto sordo y monótono, que más parecía
un ronquido. Cuando dormía ocluía parcialmente
los párpados. La paciente, al nacimiento presentó
dificultad para deglutir, requiriendo ser alimentada
por sonda orogástrica, razón por la cual se sospechó
Síndrome Moebius. Este síndrome suele asociarse
a alteraciones cráneo-buco-faciales como paladar
mordida abierta,
cierre
ojival,
xerostomía13,
inadecuado de la boca por hipoplasia mandibular14,
implantación baja de orejas15 y micrognatia1, esta
última característica presente en la paciente (Foto 5).
La paciente presentó baja saturación de oxígeno
desde el nacimiento y el estudio ecocardiográfico
reveló leve derrame pericárdico, atresia tricúspide
con persistencia del ductus arterioso a diferencia
de lo encontrado por otros autores. CammarataScalisi, describe el tipo de alteraciones cardiacas
que se asocian al Síndrome Moebius como son
la conexión anómala venosa pulmonar total,
defectos septales ventriculares, asociados o no
a dextrocardia y transposición de grandes vasos7.
Las anomalías de las extremidades son frecuentes
en el Síndrome Moebius. Perez Aytes describe que
los pies zambos es la malformación esquelética
más frecuentemente asociada al Síndrome
Moebius (casi un 25% lo tienen) y pueden causar
trastornos en la marcha10. Nosotros encontramos
pie equino en nuestra paciente (Foto 4). No
encontramos, sindactilia, amputación congénita
y presencia de dedos rudimentarios, tanto en
miembros inferiores como en superiores5,16 como
en otros estudios.
Debemos plantear el diagnóstico diferencial
del Síndrome Moebius,
con la Distrofia
35
Muscular Miotónica Congénita o enfermedad de
Steiner (DMM), la cual se asocia a hipotonía
generalizada en el recién nacido, quien no
muestra movilidad espontánea; además, presenta
insuficiencia respiratoria desde el nacimiento,
requiriendo asistencia ventilatoria, signos clínicos
no presentes en nuestra paciente; también se
describe debilidad de los músculos faciales,
nuestra paciente presentaba parálisis facial central
y si bien inicialmente no succionaba, pasados
los 14 días, se alimentaba por succión directa, lo
que no sucede en la DMM, en quienes persiste la
dificultad en la alimentación por varios meses. La
mortalidad de la DMM congénita es de 16%21.
Otra patología necesaria en el diagnóstico
diferencial es el Síndrome de Carey Fineman Ziter
(MIM 254940), en el cual se describe secuencia
de Moebius asociada a secuencia de Robin y
miopatía. Presentan dificultad respiratoria al
nacimiento, requiriendo asistencia ventilatoria. Se
describe además períodos de apnea recurrente,
características no presentes en nuestra paciente.
Presentan además, hipotonía generalizada e
hipoplasia muscular 22.
Se sostiene que la ingestión de Misoprostol
durante la gestación se ha asociado al Síndrome
Moebius y a malformaciones en las extremidades,
esto debido a disrupción vascular transitoria de
las arterias subclavias o vertebrales o sus ramas,
que limitan el aporte sanguíneo embrionario en
la fase temprana, como el mecanismo de acción
teratógena7, 17.
Vargas y colaboradores reportó un estudio de
casos y controles, multicéntrico, llevado a cabo
en Brasil, donde compara la frecuencia del uso
de Misoprostol en gestantes, cuyos productos
presentaron defectos de disrupción vascular y
un grupo control en el que se diagnosticaron
otros tipos de defectos. La exposición prenatal
se identificó en 34,4% de niños con diagnóstico
de disrupción vascular, respecto de sólo 4,3%
en el grupo control, resultados estadísticamente
significativos19.
Goldberg y colaboradores en una revisión del
tema sobre Misoprostol y gestación, reportaron
un estudio colaborativo de malformaciones
congénitas en Latinoamérica, con un incremento
de las anomalías congénitas de las extremidades,
defectos de los miembros por bridas congénitas,
artrogriposis, hidrocefalia, holoprosencefalia y
extrofia de la vejiga, pero no Síndrome Moebius
36
Síndrome Moebius en el Hospital Apoyo Iquitos. Posible Causa por Exposición a Misoprostol. Reporte de un Caso.
en gestantes expuestas a Misoprostol in utero20.
En el caso de nuestro paciente habría que
considerar lo siguiente, tenemos que tener
en cuenta que a las 9 semanas de gestación
empieza el período fetal, donde la teratogenicidad
es menor que en el período embrionario
(momento de la ingesta del fármaco). Si uno
de los mecanismos del Misoprostol es causar
disrupción del flujo sanguíneo con la subsiguiente
dificultad de crecimiento de órganos en el feto y
considerando que los mayores daños ocurren
entre la quinta y sétima (período embrionario),
la posibilidad que haya sido afectado el paciente
por el fármaco no es directa o poco probable (ver
estudio citado de Golberg). La evidencia nos lleva
a pesar que el Síndrome Moebius se produjo más
temprano, es decir tuvo un origen genético, en
vez de teratogénico. Lo que parece es que en un
Síndrome Moebius ya establecido, el misoprostol
pudo haber causado daños adicionales por falta
de irrigación a los tejidos (puesto que en relación
a lo manifestado en la introducción, los daños son
menores después de la séptima semana), por lo
tanto, no se puede concluir que haya sido debido
a la acción del Misoprostol como causa primaria.
CONCLUSIONES
El presente caso es una neonata nacida en Iquitos,
que cumple con los criterios clínicos de Síndrome
o Secuencia de Moebius, si bien es cierto, hay
una asociación entre el Síndrome de Moebius y la
ingesta de Misoprostol, no podemos concluir en
nuestra paciente, que haya sido la causa, debido
a que la ingesta del fármaco fue a partir de la
novena semana. Recomendamos tener presente
que la prescripción o el uso indebido de éste
fármaco durante el primer trimestre de embarazo
es riesgoso.
Hermann Silva Delgado , Javier Villaverde Montoya.
37
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Rev. Perú. pediatr. 67 (1) 2014
38
TEMA DE REVISIÓN
Telemedicina, ya está acá, ¿nosotros dónde estamos?
Telemedicine, is already here, where are we?
Javier Ferreyros Kuppers1
RESUMEN
La Telemedicina es una herramienta moderna que ya se encuentra entre nosotros. Hacemos una revisión
sobre algunas aplicaciones actuales y lo que se está haciendo en el Perú. Se analiza si los pediatras,
familias y compañías de seguro estamos preparados para estos cambios.
Palabras claves: Telemedicina, niños.
SUMMARY
Telemedicine is a modern tool already among
us. We make a review of some of its current
applications and what is being done in Peru. We
analyze if pediatricians, families and insurance
companies are ready for the changes.
Keywords: Telemedicine, children.
Ya en 19061 Einthoven era capaz de leer
electrocardiogramas realizados a distancia. Ahora,
más de 100 años después, los pacientes nos
envían fotos de sus niños pidiéndonos consejo
por algún exantema que le ha brotado a su hijo o
que opinemos sobre una radiografía que le acaban
de hacer a su niño en Máncora. No hay que ser
muy imaginativo para predecir que en poco tiempo
nuestros pacientes nos estarán haciendo consultas
por Skype, Facetime, Whatsapp o algún nuevo
software por el estilo.
Todo esto nos genera una serie de preguntas, ¿será
bueno para la medicina? ¿Será bueno para nuestros
pacientes? ¿Podremos ofrecer un mejor servicio a
nuestros pacientes? ¿Cómo se nos compensará
económicamente por ello? Mientras que sigamos
atónitos esperando respuestas, la Telemedicina
seguirá avanzando y si no reaccionamos, nos
pasará por encima.
Hace veinte años, trabajando en un Hospital rural en
las montañas de West Virginia, a dos horas y media
del centro hospitalario con las subespecialidades
pediátricas necesarias y que en época de nieve
se hacía inaccesible, el gobierno de los EEUU
puso a nuestra disposición un sistema por el cual
nos comunicábamos con el Hospital y podíamos
1 Médico Pediatra. Director de Pediatras Asociados.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 10 de Marzo del 2014
Aceptado: 28 de Marzo del 2014
hablar con imagen y audio con los doctores que
requiriésemos. Muy parecido a lo que actualmente
hacemos desde nuestra casa, entonces lo
podíamos hacer transmitiendo imágenes desde
un oftalmoscopio, otoscopio, sonidos desde un
estetoscopio y las imágenes mostradas directamente
a la cámara. De ésta manera solucionábamos un
problema tan común en nuestro país, la distancia,
la falta de especialistas cerca, el costo de un viaje
para encontrar atención de primera calidad. No
quiero imaginarme lo que costó en ese entonces
aquél programa. Hoy, sorprendentemente, aún no
aprovechamos una tecnología que, superando por
lejos a la de entonces, está a nuestra disposición.
La Asociación Americana de Telemedicina la define
como el intercambio de información médica de un
sitio a otro, a través de comunicación electrónica,
para la salud y educación del paciente o profesional,
con el propósito de mejorar el cuidado de los
pacientes.
Hace diez años la Academia Americana de Pediatría
publicaba en el Pediatrics2 que en el Steering
Committee on Clinical Information Technology,
abarcarían el uso de tecnología de comunicaciones
electrónicas para proveer y apoyar cuidados de salud
a infantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes
cuando la distancia separa al profesional del paciente,
padres o un profesional a cargo. Específicamente
excluyeron la comunicación telefónica entre
profesionales o entre profesionales y pacientes y
además también el uso de ésta tecnología para la
educación de profesionales, tema al que nosotros
sí quisiéramos referirnos por tratarse de un medio
Javier Ferreyros Kuppers.
poco usado aún entre nosotros, así como también
sobre el “e-health” o uso de internet para proveer
cuidados de salud sin videoconferencia.
Si bien el espectro que la Telemedicina puede
abarcar en pediatría es enorme, algunas áreas la
han explotado más que otras. El más evidente a
discutir acá y más espectacular es la posibilidad de
intercambiar en vivo por videoconferencia, aspectos
de cuidados de la salud entre una institución
considerada de alto nivel y otra que por problemas
de distancia o económicos, de infraestructura o de
carencia de profesionales, pueden entablar.
39
recibir la consulta, debe haber principalmente
la voluntad de querer hacerlo,
el personal
disponible, el horario disponible, el espacio con
la computadora, cámara y audio apropiados. La
dedicación a analizar la información recibida con
anticipación a la comunicación, cuando la situación
lo permita, para no perder tiempo durante la
comunicación. La capacidad de recibir imágenes,
audio, videos, documentos escaneados, etc.
Analizarlos, discutirlos, prepararlos y luego, una vez
comunicados transmitirlos de una manera amigable,
sin ánimos de reproche o tono de fiscalización sino
de ayudar en el cuidado de la salud del paciente.
Es evidente que como profesionales, en algunas
ocasiones sentimos la frustración de no poder
proveer de los cuidados que quisiéramos a uno de
nuestros pacientes. Sea por falta de infraestructura
o de conocimientos o experiencia, siempre hemos
sabido consultar a alguien que sabe más que
nosotros. Esta práctica se hace mucho más evidente
en lugares alejados como contaba en mi experiencia
trabajando en un hospital rural. Las consultas
pueden variar desde temas de cómo mejorar
la gestión en la atención médica hasta solicitar
recomendación en el tratamiento de un paciente que
por las condiciones del caso no puede ser trasladado
y deben proporcionar cuidados médicos para los
cuales no están preparados. Puede ser que en un
hospital distante están encontrando infecciones que
sospechan pudieran ser intrahospitalarias y solicitan
recomendaciones de qué hacer para identificar
la fuente y evitar futuros casos o el paciente en
insuficiencia cardiaca que requiere la interpretación
de una radiografía y la terapéutica a instalar.
La consulta puede surgir de un pediatra que necesita
una opinión experta o de una familia insatisfecha
con los resultados de los cuidados que el niño viene
recibiendo, así las cosas, es fácil imaginar las
complicaciones que la Telemedicina también puede
ocasionar y a los cuales nos referiremos también.
Veo la necesidad de poner en práctica esta
herramienta desde provincias alejadas de nuestro
país con especialistas en nuestras instituciones de
alto nivel o entre éstas instituciones e instituciones
más especializadas que las nuestras en el extranjero.
Conceptos relacionados a la Telemedicina:
Para realizar esto se requiere de una preparación en
ambos polos de la comunicación y debemos actuar
ya para que estas condiciones se den. En provincias
deberán tener no solo la mínima tecnología, una
computadora con capacidad de video y sonido
comunicada a internet, la posibilidad de tener
imágenes digitales, un escáner y el software de
comunicación necesario, sino el personal dispuesto
a hacer un resumen del caso clínico con la
información relevante para poder utilizar el recurso
del tiempo de manera apropiada.
En el otro extremo de la comunicación están las
instituciones que deben estar preparadas para
La Academia Americana de Pediatría en el 2003
incluía en sus políticas de atención pediátrica la
Telemedicina para mejorar el acceso y la calidad de
la atención. 4
Una de las incógnitas que hay que resolver es
el impacto socio económico que la Telemedicina
traerá a la atención de la salud. Si bien, hay algunos
estudios que demuestran el abaratamiento de
costos, disminución de hospitalizaciones, menor
tiempo de hospitalización, diminución de mortalidad
y mejoría en la calidad de vida, no hay suficientes
estudios para afirmar que así ocurrirá en todo intento
de utilizarla5, 6.
Debemos ir acostumbrándonos a los términos que
iremos poco a poco familiarizándonos, estos son:
Telesalud: Que comprende conceptos de servicios y
atención sanitaria, gestión, educación, informática
médica como historia clínica electrónica7.
Teleducación: Puede incluir educación a profesionales
o a pacientes. Como ejemplos en nuestro medio
podemos mencionar la Teleconferencia anual del
Miami Children’s Hospital donde accedemos en vivo
a conferencias dictadas en Miami y las recogemos en
Piura, Trujillo, Arequipa y Lima desde hace ya varios
años o la Discusión de casos clínicos realizada entre
un grupo de profesionales en Lima que remitieron los
casos a los subespecialistas en el Miami Children’s
Hospital y pudieron discutir los casos en vivo en abril
de éste año.
40
Teleconsulta: Actividad que motiva este comentario,
la posibilidad de que un profesional o un paciente o
su familia puedan comunicarse con otro especialista
a quien se consulta para obtener mayor información
encontrándose a distancia. Estas pueden ser:
En tiempo real (Sincrónicas): cuando el paciente está
presente y transmite sus síntomas al profesional en
vivo.
En tiempo diferido (store & forward) (Asincrónicas):
cuando la información es almacenada, transmitida
para su revisión y comentario posterior.
Telepráctica: Las diferentes áreas de aplicación.
Telemedicina, ya está acá, ¿nosotros dónde estamos?
Teleinvestigación: campo del que escucharemos
cada vez más, pues facilitaría la recopilación
de información a distancia o la agrupación de
información de investigadores a distancia.
Otro beneficio con el que nos veremos involucrados
en poco tiempo es la Historia Clínica Electrónica la
cual ya ha sido regulada como obligatoria desde este
año para poder participar del Medicare y Medicaid.
Revistas y Asociación:
Contamos ya con dos revistas que se encargan de
éste tema y La American Telemedicine Association
(www.americantelemed.org) que existe desde 1993.
Teleradiología: Una de las más antiguas (30 años)
por su estandarización y rara necesidad de requerir
la presencia del paciente en el momento de la
lectura.
Telepatología: El hecho de acceder a imágenes
obtenidas en el microscopio y tampoco requerir la
presencia del paciente.
Telesalud en sistemas penitenciarios: De más
está resaltar lo práctico que puede resultar para
evitar la movilización de reclusos muchas veces
para atenciones que no requieren hospitalización.
Teleoftalmología: Muy utilizada actualmente al
poder compartir imágenes ya sea desde una lámpara
de hendidura con video, microscopio quirúrgico o
imágenes retinianas ya sea en vivo a través del tele
oftalmoscopio o con fotografías digitales.
Telecardiología: Ya que existe el tele estetoscopio
y la posibilidad de transmitir ruidos cardiacos y sus
ritmos mediante electrocardiogramas así como
ecocardiografías.
Teledermatología: Una de las aplicaciones
más usadas globalmente por ser básicamente
ectoscópica.
Telepsiquiatría: También viene usándose por la
carencia de profesionales en lugares alejados y no
tener que examinarse al paciente sino mantener una
comunicación dialogante.
¿Qué se está haciendo en el Perú?
La Asociación Peruana de Telesalud y Telemedicina
(APTT), filial de la Asociación Iberoamericana de
Telesalud y Telemedicina se fundó en Mayo del 2013
y ya viene organizando el I Congreso Iberoamericano
de Telesalud y Telemedicina y VII Reunión Regional
de ATALACC (American Telemedicine Association,
Latin American & Caribbean Chapter) el 16 - 18 de
Octubre, 2014 en Lima.
El Ministerio de Salud promulgó:
Resolución Ministerial 365-2008/MINSA
Norma Técnica de Salud en Tele salud
Decreto Supremo N° 028-2005-MTC
Plan Nacional de Tele salud
TeleUCI: Por la posibilidad del monitoreo remoto.
Resolución Ministerial 009-2003-MTC
Creación de la Comisión Nacional de Telesanidad
Telecirugía: con la aplicación de la cirugía robótica
con el operador a distancia del paciente intervenido,
conocida desde su reporte en la revista Nature en
el 2001 de un paciente en Estrasburgo operado de
colecistectomía laparoscópica desde Nueva York.
El Director General de la Oficina de Estadística de
Informática del Ministerio de Salud de Perú, Walter
Curioso, compartió las experiencias y los avances en
Telesalud de Perú durante su participación en el 9°
Congreso Regional de Información y Comunicación
Javier Ferreyros Kuppers.
en Salud (CRICS9).
EsSalud, desde Junio del 2013 viene trabajando
creando el CENATE (Centro Nacional de
Telemedicina) ubicado en la Av. Arenales como
el primer centro referente de telemedicina en el
Perú brindando servicio a provincias. Aquí realizan
programas de Teleconsulta y Teleradiología. Para la
Teleconsulta cuentan con dos médicos internistas, un
dermatólogo y un oftalmólogo que prestan atención
a distancia al Hospital de Pucallpa (Red Ucayali),
Hospital El Buen Samaritano (Red Amazonas),
Posta médica de Huamachuco (Red La Libertad)
y Posta médica de Tocache (Red Huánuco) y para
la Teleradiología cuentan con cuatro radiólogos que
leen imágenes médicas de 23 centros asistenciales
en todo el país coordinado por la Dra. Bernardette
Isabel Cotrina.
41
a cargo del paciente, si fuera posible, para escuchar
al especialista del Miami Children’s Hospital durante
30 minutos resolviendo las preguntas realizadas y
las que surjan durante la consulta. De ésta manera
estamos ahorrando significativamente los gastos de
viaje, hospedaje, tiempo y lo que es más importante,
la opinión de un especialista altamente calificado
con la experiencia de una institución reconocida
internacionalmente.
EsSalud también cuenta con La Red Cardiológica
de Telemedicina del Instituto Nacional del Corazón
(INCOR).
El Colegio Médico del Perú realizó una clase
magistral en cirugía en donde se apreció por Internet
de alta velocidad en el auditorio del Colegio Médico
del Perú.
Así mismo, existe La Red Andina de Vigilancia
Epidemiológica (RAVE) del Organismo Andino de
la Salud (OAS) conformada porBolivia, Colombia,
Chile, Ecuador, Perú y Venezuela.
El Enlace Hispano Americano de Salud (EHAS Perú), brinda servicios de comunicación y acceso
a información de salud al personal que trabaja en
zonas rurales del país utilizando tecnologías de
bajo costo para mejorar las condiciones de salud en
localidades remotas.
Pediatras Asociados, nuestro centro pediátrico en
Miraflores firmó un convenio en el 2013 con el Miami
Children’s Hospital para llevar a cabo el programa
de Telemedicina o Telehealth y realizar teleconsultas
de segunda opinión con unas 30 especialidades
pediátricas de ésta institución. El pediatra o la familia
interesada en Lima solicita a través de Pediatras
Asociados la consulta completando un paquete de
información con el resumen de la historia clínica,
resultados de laboratorio, imágenes pertinentes
como fotos, radiografías, tomografías, resonancias,
videos o lo que contribuya a ayudar al especialista
consultado a responder a las preguntas específicas
que le quieran hacer. Luego de ser revisado el
caso por el especialista solicitado, se programa la
Teleconsulta con la familia solicitante y el profesional
El programa de Telemedicina del Miami Children’s
Hospital busca extenderse en el futuro a formar
parte de las actividades cotidianas de hospitales con
herramientas para realizar la Teleconsulta desde la
cama del enfermo o trasladarse incluso como parte
de la visita con herramientas móviles.
Como otra muestra de e-Salud hemos editado
en conjunto con el Dr. Enrique Massa un Manual
de Terapéutica Pediátrica que aprovechará las
telecomunicaciones para actualizarse de manera
regular y así mantener a los suscritos al día, ya
sea con nuevas guías de manejo terapéutico o con
nuevos productos que ingresan a la farmacopea
local.
Así mismo Pediatras Asociados viene solucionando
consultas de cualquier familia interesada a través de
su página su página web o en Facebook.
42
¿Estamos preparados?
Luego de revisar todos estos aspectos tan
interesantes por novedosos, nos plantean un
reto, pues para hacer uso de ellos debemos estar
preparados, de allí que surja la pregunta.
¿Están los pacientes preparados?
En muchas encuestas se ha evidenciado la
conformidad de los pacientes luego de haber hecho
uso de la Telemedicina, en nuestro caso, de las
6 teleconsultas que hemos realizado, las familias
han quedado satisfechas en todos los casos. Sin
embargo aún hay temas delicados a analizar.
Cuando la familia es la que solicita la teleconsulta
generalmente es porque no está satisfecha con
los cuidados que su niño viene recibiendo, lo que
plantea una decisión que no necesariamente incluye
a su médico tratante de hacer la teleconsulta.
¿Están las familias preparadas para entender que el
resultado de la teleconsulta puede no coincidir con
los cuidados que su niño viene recibiendo?¿Podría
prestarse esto a problemas de tipo legal?. En la
práctica vemos que rápidamente las familias hacen
uso de la tecnología y se sienten cómodos realizando
la consulta.
Con respecto a los médicos, la resistencia al cambio
ha sido evidenciada en la aplicación de las historias
médicas electrónicas. Hay múltiples experiencias
descritas y casi siempre ha tenido que sufrirse
diversos niveles de resistencia pero habría que
admitir que en la mayoría de casos los resultados
superan al vía crucis de la adaptación. Con respecto
a las teleconsultas aún me queda mucho por
descubrir pero tengo motivos para sospechar la
resistencia que existe a solicitar ayuda. De los 6
casos realizados hasta ahora han sido las familias
las que han solicitado las teleconsultas y no el
médico tratante.
Si bien la referencia de pacientes a especialistas
es práctica común, veo con sospecha que el
enfrentarse a pediatras especialistas en el extranjero
plantea un nivel de ansiedad superior, tal vez temor
a ser corregidos delante de la familia, es por esto
también que resulta fundamental el ánimo con que
deben ser contestadas las teleconsultas, la voz,
la entonación, las pausas, la empatía, todas las
habilidades que hacen a uno un buen comunicador.
Más evidente es la incomodidad del profesional de
tener que trasladarse a otro local para realizar la
teleconsulta por el tiempo que esto aqueja. El tiempo
y la experiencia nos responderán estas preguntas.
Telemedicina, ya está acá, ¿nosotros dónde estamos?
En muchos centros, la persona encargada de la
coordinación de las teleconsultas es personal paramédico bien capacitado en tecnología.
¿Están las compañías de seguros preparadas?
Me he reunido en repetidas ocasiones con dos de
las compañías de seguros más importantes en el
país para analizar éste tema con el obvio interés
de que éstas lleguen a pagar por los servicios
prestados a través de la telemedicina. Si bien ya hay
compañías aseguradoras que están utilizando la
telemedicina para abaratar costos en otros países8,
aún no conocemos de ningún intento para hacerlo
así en nuestro medio. El tema que más parece
preocuparles es el uso indiscriminado del sistema,
pretendiendo consultar a un especialista en el
extranjero por temas que fácilmente puedan ser
solucionados localmente, lo que hace obvio algún
tipo de triaje, ya sea con copagos o a través de una
solicitud generada por el médico tratante o por un
equipo auditor de la misma compañía de seguros.
Por otro lado ya están viendo las ventajas al poder
evitar el carrusel de terceras, cuartas y quintas
opiniones en casos complejos y el evidente ahorro
en tener que pagar por consultas llevadas a cabo en
el extranjero. No dudamos que en un futuro próximo
veremos a las compañías de seguro como actores
principales de este sistema de telesalud.
Complicaciones:
El ilustrador Al Murphy nos deleita con algunas de
ellas.
Javier Ferreyros Kuppers.
43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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health-insurers-add-telemedicine-services-to-cutcosts.
Rev. Perú. pediatr. 67 (1) 2014
44
ÉTICA
¿Existe un módulo moral?
Is there a moral module?
Miguel Chávez1
RESUMEN
Muchas investigaciones (1980-2012) afirman que los humanos estamos equipados de lo que se llama un
normative moral sense que resulta de una red neuronal que incluye diferentes regiones del cerebro con
su principal centro representado por la Corteza Pre-frontal Ventro Medial (VMPFC) especialmente del
lado derecho. El juicio moral y la conducta requieren, de hecho, de la integración de diferentes procesos
como: la decodificación de señales por órganos sensitivos (tálamo), la activación de emociones básicas
(lóbulo temporal antero medial, tronco cerebral y núcleos de los centros visceromotores), la conciencia
de la relevancia e importancia de los estímulos (VMPFC y la corteza orbito frontal) y la implementación
de control de potenciales formas relacionadas de conducta. De acuerdo a este modelo una alteración
en cualquiera de los centros corticales o subcoiticales podría constituir la base para los cambios en la
conducta social. Entonces el concepto que ha surgido en muchos estudios, es que puede existir un
módulo moral o un sentido moral innato el cual puede ser la base de las emociones, sentimientos y
conductas con el fin de promover la cohesión del grupo y cooperación. Como argumento de la existencia
de este módulo innato, hay evidencias en base a observaciones clínicas y de radio imágenes que
muestran que la patología se debe a alteraciones de esta "red moral". Hay que tener en cuenta que los
procesos cognitivos y emocionales juegan un papel competitivo en la aparición del juicio moral.
Palabras Clave: Sentido moral innato, juicio moral.
SUMMARY
Many studies (1980-2012) researchs suggest
that humans are equipped with what is called a
normative moral sense that results from a neural
network which includes different regions of the
brain with its principal place represented by
the Pre-frontal Cortex Medial Ventro (VMPFC)
especially the side right. The moral judgment
and behavior required, in fact, the integration of
different processes such as decoding of signals
by sensory organs (thalamus), activation of
basic emotions (anterior medial temporal lobe,
and brainstem nuclei visceromotor centers),
awareness of the relevance and importance of the
stimuli (VMPFC and orbito frontal cortex) and the
implementation of control related potential forms
conduct. According to this model a change in
any of the cortical or sub-corticals centers could
form the basis for changes in social behavior. So
the concept that has emerged in many studies is
that there may be a moral module or an innate
moral sense which can be the basis of emotions,
feelings and behaviors in order to promote group
cohesion and cooperation. As an argument for
the existence of this innate module, evidence
based on clinical observations and radio images
show that the disease is due to alterations of this
"moral network. "Keep in mind that the cognitive
and emotional processes play a competitive role in
the development of moral judgment.
Keywords: Normative moral sense, moral judgment.
Uno de los retos más apasionantes de la investigación
neurocientífica actual está representado por el
descubrimiento de posibles sustratos de base neuronal
de la moralidad. El supuesto es que en los seres humanos
podría existir un sentido moral innato o módulo moral. Mi
punto de vista es que si lo hay, y por ello sustentaré las
evidencias. Diferentes estudios sugieren que existe una
moral innata a diferencia de lo que plantean por ejemplo
Jesse J. Prinz o Patricia Churchland (plataforma neuronal
de conducta y el apego como plataforma neurológica de la
moralidad) y para quien el marco animal social determina
los tipos de moral.
1 Pediatra con especialidad en Endocrinología y Genética. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Asistente del Servicio de Genética del INSN.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 15 de Enero del 2014
Aceptado: 10 de Febrero del 2014
Miguel Chávez.
Hay muchos estudios (1980-2012) afirman que los
humanos estamos equipados de lo que se llama
un normative moral sense que resulta de una red
neuronal que incluye diferentes regiones del cerebro
con su principal centro representado por la Corteza
Pre-frontal Ventro Medial (VMPFC) especialmente
del lado derecho1. El juicio moral y la conducta
requieren, de hecho, de la integración de diferentes
procesos como: la decodificación de señales
por órganos sensitivos (tálamo), la activación
de emociones básicas (lóbulo temporal antero
medial, tronco cerebral y núcleos de los centros
visceromotores), la conciencia de la relevancia e
importancia de los estímulos (VMPFC y la corteza
orbito frontal) y la implementación de control de
potenciales formas relacionadas de conducta2. De
acuerdo a este modelo una alteración en cualquiera
de los centros corticales o sub-coiticales podría
constituir la base para los cambios en la conducta
social.
El VMPFC esta estrechamente conectado al
sistema límbico y medias reacciones automáticas
que son evidentes cuando uno tiene que enfrentarse
a violaciones morales3. Las lesiones cerebrales
que afectan el VMPFC derecho parecen mitigar
emociones morales y respuestas a dilemas
relativos tanto a perjudicar a los demás y el sentido
de equidad y justicia. Los pacientes con estas
45
lesiones pueden mostrar diferentes alteraciones en
la función emocional, los cuales incluyen apatía
afectiva, reducción de la empatía y dificultad en
el control de ira y frustración. La Corteza orbito
frontal y ventro lateral (OFC/VL) puede controlar las
emociones aversivas inherentes a la esfera social
e inhibe respuestas inmediatas que vienen de la
amígdala y suprimen el comportamiento impulsivo y
la desinhibición 4, 5. La amígdala media respuestas
al miedo/ansiedad, disgusto y los estímulos
sociales negativos y modula la comprensión de los
límites morales y sociales, como también ciertas
expresiones faciales, principalmente negativas 6. La
falta de reactividad a algunos estímulos estresantes
registrados en algunos psicópatas se ha atribuido
a las lesiones en la amígdala. Lesiones bilaterales
más amplias que involucran la corteza parietal
anterior adyacente subyacen en el Síndrome de
Klüver-Bucy caracterizado por hipersexualidad y
una exagerada tendencia hacia la exploración oral
y táctil de los objetos, agnosia visual, bulimia,
ausencia de miedo, gran agresividad, déficit de
memoria, epilepsia y dificultad para reconocer
personas y objetos7. Veamos como estaría diseñada
“la red moral”:
Unos pocos estudios han propuesto que esta red
moral pudiera ser dejada de lado por los procesos
racionales mediados por la Corteza pre-frontal dorso
lateral (DLPFC) llevando a utilitarismo, es decir,
actuando en función del mayor bien para el mayor
número de personas. El resultado es la creación de
una tensión psicológica positiva (¿empatía?) lo cual
permite entender el estado mental de los otros (teoría
de la mente)9. A menos que sea inhibido activamente,
la iniciación de este proceso ocurre automáticamente
a través de las neuronas espejo y los resultados en la
empatía, las emociones y la conducta moral10. Estos
nuevos hallazgos. Aunque todavía preliminares,
tienen una serie de implicaciones. Por ejemplo:
cuando un individuo presenta un comportamiento
inusual por primera vez o un cambio completo
de personalidad en comparación a un previo
modelo de conducta, la posibilidad de un trastorno
neurológico subyacente debe tomarse en cuenta 11.
Han y col. 12 muestra en su estudio el sustrato
neural del proceso de decisiones morales entre
norteamericanos y coreanos.
Los coreanos
mostraron una mayor actividad en el putamen
derecho relacionado con los procesos sociointuitivos y la circunvolución frontal superior derecha
con los procesos de control cognitivo bajo una
condición personal moral y en el sulcus post central
con el cálculo mental en un contexto familiar bajo una
condición moral impersonal. Los norteamericanos
mostraron un significativo mayor grado de actividad
bilateral en la corteza cingulada anterior (ACC)
asociada con la resolución de conflictos bajo
condición moral-personal y en la circunvolución
frontal medial derecha (MFG) asociada con un
simple cognitive branching en un contexto no familiar
bajo una condición de moral impersonal cuando se
aplico un umbral más indulgente que los coreanos.
Estos hallazgos sugieren que las interacciones entre
la cultura, y el desarrollo juegan un papel importante.
Entonces el concepto que ha surgido en muchos
estudios, es que puede existir un módulo moral o un
sentido moral innato el cual puede ser la base de las
emociones, sentimientos y conductas con el fin de
promover la cohesión del grupo y cooperación.
Como argumento de la existencia de éste módulo
innato, hay evidencias en base a observaciones
clínicas y de radio imágenes que muestran que la
patología se debe a alteraciones de esta "red moral".
Hay que tener en cuenta que los procesos cognitivos
y emocionales juegan un papel competitivo en
la aparición del juicio moral 13, 14. De hecho los
juicios utilitarios principalmente regulados por la
cognición requieren emociones para ser motivados
y lo opuesto es verdad para los juicios no utilitarios.
?
46
Existe un módulo moral?
Existe todavía una cuestión abierta en lo referente
a las influencias ambientales y en particular del
attachment, y las interrelaciones personales en la
modulación de la organización del sentido moral 15.
Sin ánimo de ser cientista, creo que las evidencias
estructurales cerebrales trabajan en red la cual se
está interrelacionada dinámicamente, constituyendo
ese módulo moral innato, que no es un lugar
específico sino una serie de comunicaciones
neuronales que genética y epigenéticamente han
ido reguladas y han aparecido paulatinamente en
el desarrollo del sistema nervioso humano, si bien
es cierto las influencias ambientales y de otro tipo
juegan un papel importante en nuestro juicio moral,
ello va a depender de la integridad de la "red moral",
y no sólo del marco social como decía Patricia
Churchland 16.
Estoy de acuerdo con Marc Hauser, en el sentido de
que "la idea de que estamos dotados de un instinto
moral, una facultad de la mente humana que guía
inconscientemente nuestros juicios acerca de lo
correcto y lo incorrecto, estableciendo un abanico de
sistemas morales susceptibles de aprendizaje, cada
uno de ellos con conjunto de marcas exclusivas o
compartidas…17".
Cabe resaltar el aporte de Hauser con su aporte del
módulo moral y el análisis de Patricia Churchland
en el sentido que la plataforma moral con sustento
neurológico de la vinculación emocional que fue
modificada por presiones evolutivas y los valores
culturales que han desembocado en diversos estilos
de conducta moral que están arraigados en la
conducta habitual de los humanos, sobre todo, en
el apego y lo natural del deseo de cooperación con
los otros (nuestro entorno familiar y la sociedad) y
su cuidado, es una muestra de la "química moral"
de nuestro cerebro. Para ello también tendríamos
que mencionar a la oxitocina que disminuye el estrés
y permite que desarrollemos la confianza entre
unos y otros, necesaria para producir vínculos de
familiaridad y moralidad social; lo cual a mi parecer
no excluye el innatismo si no lo refuerza y no lo
excluye.
Miguel Chávez.
47
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16. Churchland P. El cerebro moral. Barcelona: Paidós;
2012. pp 35
17. Hauser, M. La mente moral. Barcelona : Paidós ;
2008 pp 492
48
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación
oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría,
destinado a divulgar y propagar los conocimientos
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los
médicos pediatras y profesionales interesados.
Dicha acción la ejerce a través de la publicación
de trabajos científicos de sus asociados y
profesionales médicos no asociados, nacionales
e internacionales, que por su calidad y rigor
científico merezcan su publicación para ser
difundidos dentro y fuera del país.
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con
las siguientes secciones:
2. 1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la
Sociedad Peruana de Pediatría o a temas que
por su trascendencia y actualidad requieren su
publicación.
• DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de
los resultados comparándolos con los trabajos
realizados por otros autores y las conclusiones
que se derivan de ello cuando sea apropiado.
• AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán
de acuerdo a las Normas de Vancouver y serán
presentadas en el orden como aparecen en el
texto. Todas las referencias deberán estar citadas
ya sea en el texto o en las ilustraciones con un
número arábigo entre paréntesis, en superíndice.
Estas llamadas de cita precedidas de un espacio,
se colocan antes del punto, coma u otro signo de
puntuación. El máximo de referencias bibliográficas
permitidas es de 40.
2. 3. TEMAS DE REVISIÓN
2. 2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e
inéditos de las diversas áreas de la Pediatría o
ciencias afines. No excederá de 15 páginas.
Para considerar su publicación deben reunir
los siguientes requisitos:
2. 4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS
El título debe estar en español e inglés.
• RESUMEN: En el que se expondrá en forma
precisa la esencia del trabajo y deberá incluir
los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y
métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá
su respectiva traducción al inglés, la cual no
deberá exceder las 200 palabras. Al final se
escribirán las palabras clave en número no
mayor de cinco (http://www. nlm. nih. gov).
• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición
de motivos del trabajo y una breve referencia
de la literatura, que debe ser clara, explícita y
concisa.
• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las
características del material empleado en el
trabajo y la metodología usada en el estudio en
forma concreta y precisa.
• RESULTADOS: Deberán ser de carácter
objetivo, con el análisis estadístico en los
casos pertinentes, sin interpretación personal
y serán acompañados de las tablas y/o figuras
respectivas (figuras, radiografías, fotografías).
Son trabajos de actualizaciones sobre temas
de la especialidad, en particular de trabajos
originales o académicos o médico–quirúrgicos,
no excederá de 12 páginas.
Deberá
acompañarse de un resumen con su respectiva
traducción en inglés y palabras clave no más
de 200 palabras.
Se considera para su publicación únicamente
aquellos casos que signifiquen interés
diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta
terapéutica.
Deberá acompañarse de un
resumen con su respectiva traducción en inglés
y palabras clave. No excederá de 6 páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2. 5. SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto
de salud mental del niño y el adolescente. No
excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse
de un resumen con su respectiva traducción en
inglés y palabras clave.
2. 6. ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de
interés sobre ética médica. No excederá de 3
páginas.
49
2. 7. CULTURAL
3. 9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los
trabajos.
3. 9. 1. Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías,
Se consideran para esta sección artículos de
interés en el área cultural. No excederá de 3
páginas.
documentos similares) no excederán de 10 y deben
estar insertadas dentro del artículo en Word, con
el título correspondiente y en el orden de aparición,
con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de
salud.
3. 1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad
Peruana de Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151,
Urb. Jardín, Lince, Lima 14 – Perú; de lunes a
viernes de 10 a. m. a 5 p. m. Teléfono Nº 4226397,
correo electrónico: [email protected]
Al entregar el trabajo recibirá una constancia de
recepción.
3. 9. 2. Las tablas y las ilustraciones serán considerados
para el entendimiento del texto y no deberán ser
reiterativos entre sí o con relación al texto (no trace
líneas horizontales ni verticales en el interior de los
cuadros).
3. 2. El artículo debe estar acompañado por una
Carta de Presentación dirigida al presidente
del Comité de Publicaciones solicitando la
evaluación de dicho artículo para su publicación
y debe certificarse mediante una Declaración
Jurada que no ha sido publicado en otra revista
y estar firmada por el autor y coautores.
3. 3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la
solicitud de publicación de contribuciones
nacionales y extranjeras de la especialidad
siempre que se ajusten a los requerimientos
del presente Reglamento.
3. 4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva
el derecho de aceptar los trabajos que se
presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con
las exigencias de la publicación.
3. 5. La publicación de trabajos en la Revista
Peruana de Pediatría, en sus diferentes
secciones,
no obliga necesariamente a
solidarizarse con las opiniones vertidas por él
o los autores.
3. 6. Los trabajos presentados para su publicación
en la revista son evaluados por
externos.
árbitros
3. 7. El trabajo deberá enviarse en original impreso
y en forma electrónica debidamente grabado
en un disquete o CD en el programa Word para
Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de
fuente 10 puntos, espacio sencillo.
3. 8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de
Medidas.
etc. , deben tener un título breve y claro, escrito
en letra arial y serán numeradas según el orden de
llamada que aparece en el texto. Precisar número
de fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de
hemorragia intraventricular.
3. 9. 3. Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben
tener leyenda.
3. 9. 4. Las publicaciones de reproducciones a color
deben consultarse con el director responsable.
3. 10. En la primera página del trabajo debe anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del
artículo, en español y en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en que se
realizó el trabajo.
Dirección del autor, adonde se le dirigirá la
correspondencia, así como teléfono y dirección de
correo electrónico.
3. 11. Los autores que hayan presentado artículos
recibirán una carta de la Secretaría de Comité de
Publicación y Biblioteca, señalando la “aceptación”
o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo
máximo de 60 días. Los originales de los trabajos
no aceptados serán remitidos con la carta de “no
aceptación”.
3. 12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los
derechos pertenecen a la Revista Peruana de
Pediatría, y serán reproducidos por terceros sólo
con la autorización correspondiente.