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notifique el envío vía E-mail a la dirección
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Consanguinidad:
Neuro
Crítico
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Datos raciales significativos: _____________________________________
NO
Fecha de toma de muestra: ____________
Manifestaciones clínicas y bioquímicas:
Tóxicas/agudas:
Estuporoso
Convulsiones
Hipotonía
Hipertonía/Rigidez
Otros ________________________________
Neurológicas/progresivas:
Hipotonía
Ataxia
Hipertonía/rigidez
Temblores
Hepático
Renal
Alteraciones del movimiento
Alteraciones del comportamiento
Discapacidad intelectual
Otros:
Epilepsia
Óseo
TEA
Otros ____________________________________________
Dermatológico
Digestivo
Ocular
Pobre desarrollo póndero-estatural
Manifestaciones bioquímicas:
- Acidosis:
SI
NO (pH _____ , Bicarbonato ________
Lactato ________)
- Anión GAP: (Na – Cl + Bicarbonato) _____
- Hipoglucemia:
SI
NO
Valores mínimos de glucemia _________________
- Cetosis:
SI
NO
Sangre ____________
Orina ____________
- Puebas hepáticas: GOT (AST)_____GPT (ALT) ____ GGT ____ Bilirrubina T ___ D _____
Coagulación TP(%) _____ TTPA______
- Amonio: ________; CPK ________; Ácido Úrico _______; Otros __________________________________
- Orina: Densidad ______________
pH ____________
Olor Particular:
SI
NO
Datos clínicos significativos:
Antecedentes familiares y obstétricos:
Fecha ______________
Firma Médico solicitante
A CUMPLIMENTAR POR LA GERENCIA DEL CENTRO
Aprobación de gasto por parte de la Dirección/Gerencia
Sello/firma
DIRECCIÓN DE ENVIO Y FACTURACIÓN
Centro Metabólico Avanzado de Cantabria S.L.
C/Juan de la Cosa 17, Ent. izq.
39004 Santander
CIF: B 39796313
Tel: 942 214 204 Fax: 942 052 034
www.cdemac.es - [email protected]
Fecha
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Dermatológico
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