1. No category

¡Felicitaciones! Usted ha sido aprobado por el Centro Regional de Tres Condados de los
Servicios de manejo Financiera (código de servicio 490) para los servicios de reembolso nosalariales. Por favor complete las formas de Reembolso de Inscripción y Declaración de
Certificación, y envíelos a nosotros lo más pronto posible. Para su comodidad, hemos
resaltado las áreas que necesitan ser llenadas.
Envíe por correo a:
24Hr HomeCare
2401 E Gonzales Rd. Ste 170
Oxnard, CA 93036
O fax a:
(805)988-2210
O correo electrónico:
[email protected]
Gracias por permitirnos servirle! Estamos aquí si tiene preguntas.
-24Hr HomeCare
(805)988-2205
Roles y Responsabilidades
Financiero manejo servicios (Código de servicio 490)
Familia / Cliente (Vendedor)
24Hr HomeCare
•
El vendedor DEBE ser un miembro de la
familia (padre, guardián o conservador) y
es considerado el empleador
• Recibir reembolso paquete de inscripción
del cliente (vendedor)
•
Proveer 24Hr HomeCare con solicitud de
inscripción completa Reembolso
•
Programación de las horas de servicios de
guardería y / o transporte
• Verificar las horas de guardería y / o
kilometraje de forma mensual reembolso
del cliente
• Procesar pagos de reembolsos a la familia de
los servicios de transporte y / o guardería
•
Entregar facturas mensuales de reembolso • Someter facturación / factura al Centro
Regional
a 24Hr HomeCare
•
Tiene la responsabilidad total, la unión
(robo) y el seguro de compensación para
trabajadores
•
Asumir la responsabilidad total de todos
• 24Hr HomeCare no funcionará como un
los impuestos relacionados con el
empresario del cliente (vendedor), ni el
empleador, que incluye pero no se limita a
empleador del trabajador del cliente
las leyes federales, estatales, el
desempleo, la seguridad social y la
discapacidad.
Mantener toda la documentación y
• Mantener toda la documentación y
expedientes de reembolso de guardería y
expedientes de reembolso de guardería y
transporte por lo menos cinco años
transporte por lo menos cinco años
•
•
Los formularios de reembolso serán
entregadas a los clientes a nosotros el día
3 del mes y se paga el día 21
• Enviar los cheques mensuales de reembolso
al cliente
DECLARACION DE CERTIFICACION
(Por favor lea con cuidado. Usted nos puede llamar en cualquier momento si usted tiene una pregunta sobre este formulario)
1.
2.
3.
Bajo el programa de reembolso de 24 Hr HomeCare (código de servicio 490), entiendo que será reembolsado por 24Hr
Homecare sólo para el transporte y los servicios de guardería.
Entiendo que se me considera el empleador y el trabajador que contrata para el transporte y guardería (en su caso) se
considera mi empleado.
Entiendo que la cantidad que recibo de 24Hr HomeCare es estrictamente reembolso de los servicios de
transporte y guardería y NO SALARIOS O NóMINA DE PAGO.
4.
5.
6.
7.
8.
Entiendo que 24Hr HomeCare es estrictamente una compañía de Reembolso tercero para el centro regional y
NO es un empleador de mí o de mi trabajo. Yo reconozco que soy responsable por todos los impuestos de
nómina de empleo si incurren.
Como empleador, entiendo que 24Hr HomeCare no se hace responsable por cualquier lesión, daño y / o pérdida
de bienes o personas durante el tiempo de los servicios reembolsados.
Sé que puede facturar sólo para los servicios de transporte y guardería dadas a un miembro de mi familia. Sé
que el centro regional tiene que autorizar los servicios antes de que se les da. Sé que el reembolso de los
servicios de transporte será de federal y / o fondos del Estado. Entiendo que puedo ser procesado bajo las leyes
federales y / o estatales si falsifican las facturas u ocultar cualquier información requerida.
Entiendo que tengo que mantener copias de todos mis registros durante por lo menos cinco años a partir de la
fecha de notificación de los registros se deben imprimir y mostrar el alcance de los servicios prestados a un
miembro de mi familia. Los registros deben incluir la fecha, la ubicación del servicio prestado, así como el
nombre del proveedor actual.
Entiendo que puedo ser auditados. Entiendo que se me puede pedir para los registros en la línea 5 y otra
información. Estoy de acuerdo en mostrar mis registros para el auditor (24Hr HomeCare; centro regional;
Departamento de California de Servicios de Salud, EE.UU. Departamento de Servicios de Salud, Departamento
de California de Servicios de Desarrollo, Departamento de Justicia de California, Oficina del Contralor del Estado,
EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, o su representante debidamente autorizado (s)).
Entiendo que los salarios de relevo no será reembolsado bajo el Programa de Reembolso de HomeCare 24Hr
(código de servicio 490). Reconozco que cualquier reembolso respiro salarial debe ser ejecutada a través de coempleador HomeCare 24Hr de gestión financiera del programa de servicios (código de servicio 491). Por favor,
póngase en contacto con HomeCare 24Hr o su Coordinador regional del centro de servicio para más
información.
Under penalty of perjury, I certify that I have read and fully comply with the requirements of this program and the
terms and conditions stated above.
Firma del Familiar que Vende Servicios: _______________________________________
Fecha:__________
(Imprimir) Nombre de Familia que Vende Servicios: _____________________________________
Reembolso Formulario de Inscripción
Información General:
Nombre del Cliente (Consumidor):____________________________________________________________________
Nombre del familiar que vende servicios:______________________________________________________________
Centro Regional: ____________________________________
Coordinator de Servicios:__________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________
(Para enviar cheque)
Street
City
State
Zip
Correo electrónico: ______________________________ Correo electrónico Alt:_______________________
Teléfono: (Casa):____________________________ Contactos de emerg.: Nombre__________________ (T) ______
(Trab.):____________________________
(Cell):____________________________
___________________________________
Firma del familiar que vende servicios
___________
Fecha
______________________________________________
Familia que vende servicios Nombre de usuario (Imprimir)
Nombre __________________ (T) ______
Nombre __________________ (T) ______
____________________________________
Firma del Representante de 24Hr HomeCare