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Clover Health
Declaración de Comprensión
¡Bienvenido a Clover Health! Al marcar cada casilla, nos confirma que el agente de ventas
designado repasó los puntos con Ud. y entiende toda la información que se le presentó.
Entiendo que:
Mi agente de ventas es un representante de
Clover Health y no representa Medicare ni
ningún ramo del gobierno federal o estatal.
Cuando me inscriba en un plan de Clover
Health, se le remunerá al agente.
Mi plan de Clover Health ahora me proveerá
toda mi cobertura de salud y/o medicamentos
recetados de Medicare. Usaré mi tarjeta de
identificación de Clover en lugar de la tarjeta
de Medicare cuando necesite servicios médicos
o acuda a la farmacia. Nota: El plan que escogí
no es un Plan Suplementario de Medicare
(Medigap).
Tengo que vivir en el área de servicio de
Clover Health para ser elegible para este plan.
Si me mudo o permanezco fuera del área de
servicio por más de seis meses consecutivos,
me comunicaré con Servicios para Miembros
de Clover para hablar de las opciones.
Mi agente ha repasado el Resumen de Beneficios
conmigo. Entiendo la prima del plan, el deducible
de la Parte D, todo beneficio cubierto y las
cantidades de copago y coaseguro. Entiendo
que al recibir servicios fuera de Clover, me haré
responsable de un costo compartido elevado.
Entiendo que puedo seleccionar a un Proveedor
de Atención Primaria (PCP) o se me puede
asignar uno. El PCP será mi primer contacto
para servicios médicos.
Una vez inscrito/a en Clover Health,
automáticamente se me cancelará la inscripción
en cualquier otro plan de Medicare Advantage
y/o de la Parte D.
Debo seguir pagando la prima mensual de
la Parte B de Medicare además de la prima
mensual del plan de Clover, si la hay.
Mi cobertura de Medicamentos Recetados de
la Parte D sólo incluye los medicamentos en el
formulario del plan, a no ser que se me conceda
una excepción.
El plan no me cubrirá hasta que el Centro de
Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) pueda
verificar mi elegibilidad. Como tal, la “fecha
de vigencia” podría ser otra que la fecha en
mi solicitud.
Toda visita de consultorio, atención urgente
u hospitalización podría requerir de un copago
o coaseguro.
Clover mantendrá con confidencialidad
y seguridad toda mi información de
salud personal.
Puedo presentar una apelación si no
me conformo con una decisión de cobertura
o pago.
Declaración de la Persona Inscrita
Al firmar este formulario, hago constar que: mi agente me ha explicado los beneficios del plan,
ha repasado la información del paquete de inscripción y me ha avisado que Servicios para Miembros
se comunicará conmigo para confirmar mi conformidad con la inscripción en el plan escogido. Sé que,
en caso de más preguntas, puedo llamar al número telefónico en la tarjeta profesional de mi agente
o a Servicios para Miembros. He recibido una copia de la solicitud llenada, de este formulario y del
paquete de inscripción del plan escogido.
Persona Inscrita:
Número Telefónico:
# de Medicare:
Plan Escogido:
Nombre del Representante Legal:
Número Telefónico:
Firma del Agente:
Fecha:
El agente debe entregar una copia de este formulario juntamente con la solicitud de inscripción. Clover
Health es una Organización de Proveedores Preferidos con un contrato de Medicare. La inscripción en
Clover depende de la Renovación del Contrato.
H5141_Statement-of-Understanding_SP_Approved
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