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Clover
estará feliz de
que se nos una.
Inscríbase en un plan de Clover:
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En línea en cloverhealth.com
Llamando al 1-888-387-0192 (TTY 711)
Nuestros representantes están disponibles los 7 días
de la semana de 8am a 8pm, hora del este*.
Por correo o fax utilizando
el formulario de inscripción adjunto
Puede enviar por fax el formulario de inscripción
llenado al 1-732-412-4343 o por correo a:
Clover Health
Harborside Financial Plaza 10
3 Second Street, Suite 803
Jersey City, NJ 07311
Asegúrese de guardar una copia para sus registros.
Después de inscribirse con Clover, recibirá su kit de
bienvenida y una tarjeta de membresía por correo.
*Puede comunicarse con este equipo de lunes a viernes de 9am a 5pm hora del este entre
el 15 de febrero y el 30 de septiembre, y los 7 días de la semana de 8am a 8pm hora del este
entre el 1 de octubre y el 14 de febrero. Después del horario de atención y durante algunos
feriados, nuestro sistema de correo de voz recibirá su llamada.
Clover Health
Formulario de Inscripción
Marque el plan que desea inscribirse:
Por favor, comuníquese con Clover Health si necesita
información en otro idioma o formato (Braille).
Por favor, proporcione la siguiente información:
Apellido:
Clover Health CarePoint
$0.00 Premium
(Condado de Hudson)
Inicial:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
/
/
———— ———— —————
Clover Health Classic
$0.00 Premium
(Condado de Atlantic, Bergen,
Essex, Hudson, Mercer,
Monmouth, Passaic, Somerset,
Union)
Clover Health Prestige
$178.00 Premium
(Condado de Bergen,
Essex, Hudson, Monmouth,
Somerset, Union)
Clover Health Premier
$40 Part D Premium
(Condado de Bergen, Essex,
Hudson, Passaic, Union)
Sr.
Sra.
Srta.
Teléfono del Hogar:
( — — — ) — — — – — — — —
( M M / DD / YYYY)
Telefónico Alterno: (Opcional)
Sexo:
( — — — ) — — — – — — — —
Mas.
Fem.
Dirección de E-mail:
Dirección de Domicilio Permanente:
(No se aceptan Apartados Postales)
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Dirección para Correspondencia:
(si no es la Dirección de Domicilio Permanente)
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Contacto de Emergencia: (Opcional)
Relación con Ud.:
Número telefónico:
Por favor, dé su información de seguro de Medicare:
Anexe una copia de la tarjeta de Medicare
o la carta del Seguro Social o de la Junta
de Jubilación Ferroviaria.
O por favor, llene los espacios en blanco
para quesean iguales a la tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare. Debe tener
las Partes A y B de Medicare para
inscribirse en un plan de Medicare
Advantage.
Nombre:
Número de reclamo de Medicare:
— — — — — — — — — —
–
–
–
Sexo:
M
F
Parte A Fecha de Vigencia:
— — – — —– — — — —
Parte B Fecha de Vigencia:
— — – — —– — — — —
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Pago de Prima de su Plan
Si nosotros determinamos que usted adeuda una sanción por inscripción tardía
(o si actualmente usted tiene una sanción por inscripción tardía), necesitamos
saber cómo preferiría pagarla.
Usted puede pagarla mensualmente por correo,
por transferencia electrónica de fondos (EFT)
o por tarjeta de crédito. Usted también puede optar
por pagar su prima mediante una deducción
automática de su cheque mensual de beneficios
del Seguro Social o de la Railroad Retirement Board.
Si usted debe pagar un Monto de Ajuste Mensual
por Ingresos (IRMAA) de la Parte D, usted será
notificado por la Administración del Seguro Social.
Usted será responsable de pagar este monto
adicional a la prima de su plan. Este monto se
deducirá de su cheque de beneficios del Seguro
Social o será facturado directamente por Medicare
o por la Railroad Retirement Board.
NO pague a Clover la IRMAA de la Parte D.
Usted puede pagar la prima mensual de su plan
(incluyendo cualquier sanción por inscripción tardía
que tenga o adeude por correo, por transferencia
electrónica de fondos (EFT) o por tarjeta de crédito.
Usted también puede optar por su prima mediante
una deducción automática de su cheque mensual
de beneficios del Seguro Social o de la Railroad
Retirement Board.
Las personas con ingresos limitados pueden
obtener ayuda adicional para pagar los costos
de sus medicamentos recetados.
Si usted cumple con los requisitos, Medicare podría
(...continuado) pagar el 75% de sus costos de
medicamentos o más, incluyendo las primas
mensuales de sus medica-mentos recetados,
los deducibles anuales y los coseguros.
Adicionalmente, aquellos que cumplan con los
requisitos no tendrán un período sin cobertura
o una sanción por inscripción tardía. Muchas
personas cumplen con los requisitos para
acceder a estos ahorros y ni siquiera lo saben.
Para más información sobre esta ayuda
adicional, comuníquese con la oficina del
Seguro Social de su localidad, o llame al
Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Usted también puede solicitar esta ayuda
adicional por Internet visitando:
http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/
index_sp.htm
Si usted cumple con los requisitos para obtener
ayuda adicional para los costos de su cobertura
de medicamentos recetados, Medicare pagará
la prima de su plan en forma parcial o total. Si
Medicare sólo paga esta prima en forma parcial,
nosotros le facturaremos el monto que
Medicare no cubre.
Si usted no selecciona una opción de pago,
recibirá una factura todos los meses.
Por favor, seleccione una opción para pagar la prima:
Envíenme facturas mensuales.
Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro
Social/Railroad Retirement Board (RRB).
(La deducción del Seguro Social/RRB podrá tardar uno o dos meses más para entrar en vigencia
hasta que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro
Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque
de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde su fecha
efectiva de inscripción hasta el momento en el que comienza la retención. Si el Seguro Social o la
RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con
sus primas mensuales.)
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes:
Coordinación de Beneficios (otras coberturas):
Sí
No
¿Tendrá usted la cobertura de otro plan de medicamentos con receta además
de este plan?
Algunas personas pueden tener cobertura adicional de medicamentos bajo receta,
incluyendo otro seguro privado, TRICARE, beneficios de salud de empleados
federales, beneficios de veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica.
Si contesta que “Sí”, denos la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de dicha cobertura:
Nombre de la otra cobertura:
# de ID # de la cobertura:
# de Grupo de la cobertura:
Coordinación de Beneficios: (Cuidado a Largo Plazo)
Sí
No
Sí
No
¿Es usted residente de un centro de cuidado a largo plazo, por ejemplo:
de un centro de enfermería especializada?
Si contesta que “Sí”, denos, por favor, la siguiente información:
Nombre de la Instalación:
Dirección de Calle:
Ciudad:
Estado:
Número Telefónico:
Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes:
¿Tiene usted enfermedad terminal del riñón o ERSD?
Si usted se sometió con éxito a un transplante de riñón y/o usted no necesita seguir
haciéndose diálisis en forma regular, por favor adjunte una nota o los registros
de su médico que muestren que usted se sometió con éxito a un transplante de
riñón o que usted no necesita seguir haciéndose diálisis; de lo contrario, tal vez
necesitemos contactarnos con usted para obtener información adicional.
¿Usted está afiliado al programa Medicaid de su estado?
Si contesta que “Sí”, denos, por favor, su número de Medicaid:
¿Trabajan usted o su cónyuge?
¿Vive Ud. en una instalación de atención a largo plazo?
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Elección del médico:
Escriba el nombre de su médico (PCP), clínica o centro de salud de atención primaria: (Opcional)
Seleccione la afirmación que mejor describa su relación o parentesco con la persona con Medicare
mencionada en este formulario de inscripción:
Soy la persona que se menciona este
formulario de inscripción o simplemente
estoy ayudándole a completarla.
Soy el individuo autorizado para actuar a
nombre de la persona que se menciona en
este formulario de inscripción, de acuerdo
a las leyes del estado donde ésta reside.
Por favor, marque una de las casillas abajo si prefiere que le mandemos información en un idioma
que no sea el inglés o en otro formato:
Español
Braille
Cinta de Audio
Letra Grande
Por favor, comuníquese con Clover Health Plans al (888) 657-1207 si necesita información en otro
formato o idioma aparte de lo susodicho. Atendemos de lunes a viernes, 8:00 a.m. – 8:00p.m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Período de Elección Special (SEP)
Por favor, escoja de lo siguiente:
Soy nuevo en el Programa Medicare.
Últimamente me mudé fuera del área de servicio.
Tengo tanto Medicare como Medicaid los cuales me ayudan a pagar mi prima de Medicare.
Perdí recién e involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos.
Pierdo mi cobertura de un empleador.
Actualmente recibo ayuda farmacéutica del estado para pagar los Medicamentos Recetados de Medicare.
Recientemente califiqué para la Parte A/la Parte B de Medicare.
Otro:
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
STOP
Si usted tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato en la actualidad,
inscribirse en Clover Health podría afectar los beneficios de salud que
usted obtiene de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura
de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Clover.
Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web
o contáctese con la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información de contacto,
su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura puede ayudarlo.
Por favor, lea y firme abajo.
Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente:
Clover Health es un plan Medicare Advantage
y tiene un contrato con el gobierno federal.
Necesitaré mantener la Parte A y la Parte B de
Medicare. Puedo estar únicamente en un plan
Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi
inscripción en este plan automáticamente pondrá
fin a mi inscripción en otro plan de salud o de
medicamentos recetados de Medicare. Es mi
responsabilidad informarles cualquier cobertura
de medicamentos recetados que tenga o pueda
tener en el futuro. La inscripción en este plan
generalmente dura el año completo. Una vez que
me inscriba, podré abandonar o hacer cambios
a este plan únicamente en ciertos momentos
del año, cuando se encuentre disponible un
período de inscripción (ejemplo: del 15 de octubre
al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas
circunstancias especiales.
Clover atiende un área de servicio específica.
Si me mudo fuera del área atendida por Clover,
es necesario que notifique al plan para que pueda
finalizar mi inscripción y buscar un nuevo plan
dentro de mi nueva área. Una vez que sea miembro
de Clover, tengo derecho a apelar las decisiones
del plan sobre pagos o servicios en los casos en
que no esté de acuerdo con las mismas. Leeré el
documento de Evidencia de cobertura de Clover
cuando la reciba para conocer las reglas que
debo seguir para obtener cobertura con este plan
Medicare Advantage. Entiendo que las personas
con Medicare generalmente no están cubiertas por
Medicare cuando están fuera del país, exceptuando
una cobertura limitada cerca de la frontera de EE.
UU.. Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la
cobertura en Clover, utilizar los servicios de la red
puede representar un costo menor que usar
servicios fuera de la red, excepto para los
servicios de emergencia o urgencia, o los servicios
de diálisis fuera del área. Si fuera médicamente
necesario, Clover ofrece reembolsos para todos
los beneficios y otros servicios contenidos en mi
documento de Evidencia de cobertura de Clover
(también conocida como contrato del miembro o
acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin la
autorización, NI MEDICARE NI Clover PAGARÁN
LOS SERVICIOS.
Entiendo que si recibo asistencia de un agente
de ventas, corredor u otro individuo empleado o
contratado por Clover, él/ella podrán recibir un
pago en función de mi inscripción en Clover.
Los servicios de asesoramiento podrán estar
disponibles en mi estado para asesorar sobre
el seguro suplementario de Medicare u otras
opciones de planes de medicamentos recetados
de Medicare Advantage, así como asistencia
médica a través del programa Medicaid del
estado y el Programa de ahorros de Medicare.
Divulgación de información: Al inscribirme en
este plan de salud de Medicare, acuso recibo
que Clover divulgará mi información a Medicare
y a otros planes siempre que sea necesario
para las operaciones de tratamiento, pago y
atención médica. Asimismo, acuso recibo que
Clover divulgará mi información, incluyendo
mi información de eventos de medicamentos
recetados, a Medicare, quien a su vez podrá
divulgarlo para fines de investigación y otros
propósitos, los cuales siempre seguirán todos los
estatutos y regulaciones federales que resulten
aplicables. La información de este formulario de
inscripción es correcta según mi leal saber y
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Por favor, lea y firme abajo.
Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente:
(...continuado) entender. Entiendo que si yo
suministro información falsa de manera
intencional en este formulario, mi inscripción
en el plan finalizará inmediatamente.
Entiendo que si recibo asistencia de un agente
de ventas, corredor u otro individuo empleado
o contratado por Clover, él/ella podrán recibir
un pago en función de mi inscripción en Clover.
Los servicios de asesoramiento podrán estar
disponibles en mi estado para asesorar sobre el
seguro suplementario de Medicare u otras
opciones de planes de medicamentos recetados
de Medicare Advantage, así como asistencia
médica a través del programa Medicaid del
estado y el Programa de ahorros de Medicare.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona
autorizada a actuar en mi nombre bajo las
leyes del estado donde vivo) en esta solicitud
significa que he leído y entiendo los contenidos
de la solicitud. Si está firmada por un individuo
autorizado (tal como se describe anteriormente),
esta firma certifica que 1) esta persona está
autorizada bajo las leyes del estado a completar
esta inscripción y 2) la documentación de dicha
autoridad está disponible a solicitud de Clover
o de Medicare.
FIRMA:
FECHA DE HOY:
Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y dar la siguiente información:
Nombre:
Dirección de Calle:
Número Telefónico:
Relación con el/la Inscrito/a:
Solo para el Uso de la Oficina:
Nombre del miembro del personal/agente/corredor: (si ayudó con la inscripción)
# de ID del Agente/Corredor:
# de GA: (si corresponde)
# de ID del Plan:
Fecha de Vigencia de Cobertura:
ICEP/IEP:
AEP:
SEP: (tipo)
H5141_Enrollment_Form_SP_Approved
No Elegible:
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