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Clover
es un nuevo
tipo de
Medicare.
Aprenda cómo inscribirse en el plan de salud Classic PPO de
Clover puede proporcionarle una mejor atención a un menor costo.
Disponible en Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic,
Somerset, y Union
H5141_004_EB_SP_Approved
“Clover es maravilloso. Cada vez
que tengo una pregunta, Clover
es de gran ayuda, ya que me
dirige a la persona más indicada
para darme la mejor respuesta.
Tener un plan de prima de $0
nos ayuda a mí y a mi esposo,
porque tenemos un ingreso fijo.”
Judy, Jersey City
Miembro de Clover
Robert, Weehawken
Clover Member
Bienvenido al período anual
de inscripción de Medicare.
Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre, puede realizar cambios
en su plan Medicare existente para el año 2016. Durante este período,
puede repasar sus beneficios de salud del año pasado y decidir cuál
plan es el mejor para continuar.
Decidir qué oferta de seguro médico es adecuada para usted es
un asunto complejo. Por este motivo hemos creado este folleto de
inscripción, para brindarle una descripción general de las opciones
de Medicare disponibles y de los beneficios de unirse a un plan
Clover PPO.
En Clover, vemos la atención médica con otros ojos. Con primas
mensuales de $0, copagos de $0 para las consultas con médicos de
atención primaria y medicamentos genéricos preferidos, los mismos
copagos bajos para los proveedores dentro y fuera de la red, visitas
en su hogar con un equipo de atención clínica personal y otros
beneficios, Clover le brinda más que cualquier otro plan de seguro.
Para obtener más información sobre los beneficios
de unirse a Clover, o inscribirse en uno de nuestros
planes de atención médica, llame al (888) 387-0192
(TTY 711) de 8am a 8pm hora del este, los 7 días de
la semana o visite cloverhealth.com
Comprendiendo sus opciones de Medicare
Qué debe saber sobre Original Medicare:
Original Medicare (Partes A y B) es un plan que ofrece el gobierno y cubre algunos de los costos
de las visitas al hospital (Parte A) y las consultas médicas (Parte B), pero que puede no brindarle
la cobertura completa que usted necesita. Por ejemplo, Original Medicare no cubre los medicamentos
recetados (Parte D) ni la atención de la visión, dental o auditiva. Además, Original Medicare
puede tener copagos y coseguros altos, que pueden causar costos altos si usted tiene que acudir
al hospital. Si necesita una cobertura que supere lo que brinda Original Medicare, puede adquirir
seguros médicos complementarios o secundarios, como MediGap. Algunos de estos planes ofrecen
cobertura de medicamentos recetados (Parte D) o puede adquirir la cobertura de la Parte D
por separado. De cualquier manera, estas opciones pueden ser muy costosas.
Cómo un plan Medicare Advantage le podría beneficiar:
Los planes de Medicare Advantage (también conocidos como planes de la Parte C) le brindan
toda la cobertura de Original Medicare y, a menudo, incluyen la cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D. Además, los planes de Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios
como atención dental y de la visión, pueden incluir programas auditivos, y de salud y bienestar.
Por qué debe considerar Clover:
Clover es un plan de Medicare Advantage (Parte C) que cubre las visitas al hospital y las
consultas con el médico, al igual que Original Medicare, pero que incluye la cobertura de
medicamentos recetados de la Parte D, todo a la vez. Pero vamos más allá. Con Clover, usted
tiene acceso a una mejor cobertura de medicamentos recetados que con los planes de la
Parte D independientes, así como otros beneficios que se enfocan en mantener su buena
salud, a un bajo costo.
Otros planes
de Medicare
Advantage
Clover
Prima mensual
adicional
No
Sí
(para la mayoría
de los planes)
No
(Primas de $0)
Costos adicionales
para ver a un
médico de atención
primaria
Sí
(coseguro y
deducible)
Sí
(para algunos
planes)
No
(Copagos de $0 para los médicos de
atención primaria, deducible de $0)
Mayores costos
para consultar
a un médico
o institución
fuera de la red
No
Sí
(para todos los
planes)
No
(Mismos copagos para la atención
dentro y fuera de la red)
Se requieren
referidos para
especialistas
No
Sí
(para algunos
planes)
No
Cobertura
de medicamentos
recetados
No
Sí
(para la mayoría
de los planes)
Sí
($0 para medicamentos genéricos
preferidos)
Cobertura
de la visión
Limitada
Sí
(para la mayoría
de los planes)
Sí
Fuente: medicare.gov
Original
Medicare
Clover tiene los mismos costos bajos para
los proveedores dentro y fuera de la red.
Los planes médicos de Clover son verdaderos planes PPO abiertos. Puede consultar cualquier médico
en cualquier institución que acepte Medicare en el país sin diferencias en el costo. Sin copagos o con
copagos muy bajos para médicos e instituciones fuera de la red son siempre iguales a los copagos
para proveedores dentro de la red.
CLOVER CLASSIC PPO DE 2016
Elegibilidad
Los residentes de Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth,
Passaic, Somerset o Union, elegibles para Medicare, que no tengan
insuficiencia renal terminal (ESRD, end-stage renal disease)
Prima mensual del plan*
$0
Prima mensual de la Parte D
Deducible médico
Copago de atención primaria
$0 — Sin importar cuál doctor de Medicare visite
Copago de especialista
$15 — Sin importar cuál doctor de Medicare visite
Copago por hospitalización
Días 1 a 6: $290, Días 7 a 365: $0
sin importar cuál médico o institución de Medicare consulte
Costo máximo a pagar
$6700 — Sin importar cuál doctor o centro médico
de Medicare visite
Copago para medicamentos
recetados (red preferida)
T1 (medicamentos genéricos preferidos): desde $0
T2 (medicamentos genéricos no preferidos): desde $10
T3 (medicamentos de marca preferidos): desde $35
T4 (medicamentos de marca no preferidos): desde $85
T5 (medicamentos de nivel especializado): coseguro del 25%
Deducible de medicamentos
recetados
$150 para todos los niveles 3-5
Beneficios adicionales
Visión
Copago de $20 para exámenes de la visión,
beneficio máximo de $175 por un período de 2 años
Equipo de atención personal
Acceso a visitas domiciliarias personalizadas con enfermeras
y especialistas de salud y bienestar que pueden crear un plan
de salud personalizado
Club deportivo
Membresía anual para el club deportivo SilverSneakers®
*Tiene que continuar pagando su prima Parte B de Medicare,
o de lo contrario, pagarla a través de Medicaid u otro tercero.
¡Inscríbase hoy!
Eligiendo el plan de atención médica
correcto para usted.
Tenga en cuenta las siguientes preguntas al elegir un plan de atención médica que satisfaga sus
necesidades individuales.
PIENSE EN...
SÍ
NO
POR QUÉ ES IMPORTANTE
¿Necesita cobertura
para medicamentos
recetados?
Original Medicare no ofrece cobertura para sus
medicamentos recetados (Parte D), los cuales pueden ser
claves para mantener su salud e independencia a medida
que envejece. Clover incluye la cobertura de la Parte D
y está pensado para mantener bajos, y predecibles, los
costos de los medicamentos recetados. Es por esto que
aplica una prima mensual de $0 para la Parte D y copagos
de $0 para los medicamentos genéricos preferidos.
¿Necesita cobertura
para la visión?
Original Medicare no ofrece cobertura completa para la
visión, la cual puede ser importante para usted. Clover
ofrece otros beneficios para la visión sin costo adicional
para usted.
¿Desea visitar a
un especialista sin
un referido?
Muchos planes de Medicare Advantage le exigen un
referido de su doctor primario antes de que consulte con
un especialista. Clover le permite consultar a cualquier
especialista sin necesitar ser referido/a por su doctor
primario.
¿Una prima mensual
de $0 le resulta
conveniente?
La mayoría de los planes Medicare Advantage cobran
una prima mensual adicional por sus servicios. Clover
no lo hace.
¿Se aplica un copago
a sus consultas con su
médico de atención
primaria?
Si bien otros planes Medicare Advantage pueden cobrarle
un copago por las consultas con su médico de atención
primaria, Clover cobra $0 y brinda un acceso ilimitado a
los médicos de Medicare de todo el país.
¿Quiere tener la libertad
de visitar a cualquier
médico u hospital en el
país?
Otros planes de Medicare Advantage cobran más por
los médicos u hospitales fuera de la red, mientras que
Clover le permite visitar a cualquier médico en cualquier
institución que acepte Medicare en el país, sin diferencias
en el costo.
¿La visita personalizada,
en su hogar, de un
equipo de especialistas
de atención clínica le
resulta conveniente?
En el camino del bienestar, a menudo es necesario un
poco de ayuda extra. En Clover, nuestro equipo trabaja
junto a su médico para predecir esos momentos y envía
personal de enfermería o un especialista en atención
médica para ayudarlo en su hogar.
Para inscribirse en un plan Clover PPO, llámenos, visite cloverhealth.com o
complete el formulario de inscripción que aparece en el dorso de este folleto.
Clover
RESUMEN DE BENEFICIOS DE 2016
Clover Health Classic (PPO)
(Condados de Atlantic, Bergen, Essex,
Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union)
Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
con un Contrato de Medicare. La Inscripción depende
de la Renovación del Contrato.
H5141_CH 004_SB_16_SP_Accepted
Clover
Sección Una – Introducción al Resumen de Beneficios
Gracias por su interés en Clover Health Classic (PPO). Nuestro plan lo ofrece Clover Health,
una Organización de Proveedores Preferidos de Medicare Advantage (PPO, por sus siglas en
inglés) que tiene contratos con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le revela
algunos aspectos de nuestro plan pero no enumera todo servicio cubierto ni toda limitación o
exclusión. Para una lista completa de nuestros beneficios, llame, por favor, a Clover Health y
pida la “Evidencia de Cobertura.”
TIENE OPCIONES PARA SU ATENCIÓN DE SALUD
Como beneficiario de Medicare, puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una
es el Plan Original de Medicare (cobro-por-servicio). Otra es un plan de salud de Medicare, tal
como Clover Health (PPO). Puede haber otras opciones que tenga también. Ud. elige. No
importa que decida; aún está en el Programa de Medicare.
Posiblemente pueda inscribirse o salirse del plan solamente en ciertas épocas del año. Por
favor, llame a Clover Health al número telefónico que aparece al final de la introducción o al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Usando el presente Resumen de Beneficios, puede comparar Clover Health Classic (PPO)
con el Plan de Medicare Original. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios de
salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el
Plan Original de Medicare.
Nuestros miembros reciben todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare.
También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden variar de un año a otro.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE CLOVER HEALTH CLASSIC (PPO)?
El área de servicio de Clover Health Classic (PPO) incluye: los Condados de Atlantic, Bergen,
Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset y Union en New Jersey. Tiene que vivir en dicha
condado para unirse al plan.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN CLOVER HEALTH CLASSIC (PPO)?
Puede unirse a Plan Clover Health Classic (PPO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y
está inscrito en la Parte B de Medicare, y reside en el área de servicio. Sin embargo, las
personas que tienen la enfermedad renal en la etapa terminal por lo general no son elegibles
para inscribirse en Clover Health Classic (PPO) a no ser que sean miembros de nuestra
Clover
organización y lo eran cuando comenzó su diálisis.
¿PUEDO ESCOGER A MIS MÉDICOS?
Plan Clover Health Classic (PPO) ha formado una red de doctores, especialistas y hospitales.
Puede acudir a cualesquier doctores que están en la red. También puede consultar a médicos
fuera de nuestra red. Los proveedores de cuidado de salud en nuestra red pueden cambiar
en cualquier momento.
Puede pedir un directorio de proveedores actualizado. Para una lista actualizada, visite
www.cloverhealth.com. El número de servicio para clientes está al final de esta introducción.
¿QUÉ SUCEDE SI ACUDO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED?
Puede acudir a un doctor, especialista o hospital dentro o fuera de nuestra red. Podría tener
que pagar más por servicios recibidos fuera de la red y podría tener que acatar ciertas reglas
especiales antes de recibir servicios dentro y/o fuera de la red. Para más información, llame,
por favor, al número de Servicio al Cliente al final de la presente introducción.
¿DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN?
Clover Health Classic (PPO) ha formado una red de farmacias. Hay que usar una farmacia de
la red para recibir los beneficios del plan. A lo mejor no paguemos las recetas si acude a una
farmacia fuera de la red, a excepción de ciertos casos. Pueden cambiar las farmacias de
nuestra red en cualquier momento. Nos puede pedir un directorio de farmacias actualizado o
visitarnos en el www.cloverhealth.com. El teléfono de servicio al cliente se da al final de la
introducción.
¿MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE?
Clover Health Classic (PPO) cubre los medicamentos recetados tanto de la Parte B de
Medicare como de la Parte D de Medicare.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS?
Clover Health Classic (PPO) usa un formulario. Un formulario es una lista de los
medicamentos cubiertos por el plan para responder a las necesidades del paciente. De
manera periódica, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura
para ciertos medicamentos o cambios en la cantidad que Ud. paga por medicamentos. Si
realizamos cualquier cambio limitando la capacidad de nuestros miembros de surtir recetas,
avisaremos a los miembros afectados antes de efectuar el cambio. Le mandaremos el
formulario y lo puede ver completo en nuestro sitio WEB en www.cloverhealth.com.
Clover
Si actualmente está tomando un medicamento que no figura en nuestro formulario o está
sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible que reciba un surtido temporal del
medicamento. Nos puede contactar para pedir una excepción o cambiar a un medicamento
alternativo que está en nuestro formulario con la ayuda de su doctor. Llámenos a ver si
puede recibir un surtido temporal del medicamento o para más detalles sobre nuestra
política de transición de medicamentos.
¿CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE
MEDICAMENTOS RECETADOS O AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE
MEDICARE?
Es posible recibir ayuda extra para pagar las primas y los costos de medicamentos recetados
tanto como ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para dicha ayuda, llame
al:
•! 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY/TDD, llame al 1-877-486-2048, 24 Horas al
día/7 días a la semana y consulte www.medicare.gov, “Programas para Personas de
Ingresos y Recursos Limitados” en la publicación, Medicare & You (Medicare & Ud.)
•! La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., Lunes
a Viernes. TTY/TDD, llame al 1-800-325-0778 o
•! Su oficina estatal de Medicaid.
¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN?
Todos los Planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa por todo un
año calendario. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año
calendario a otro. Cada año, los planes deciden si van a continuar participando en Medicare
Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en que el
plan acepta miembros) o escoger seguir solo en ciertas áreas. También, Medicare puede
elegir terminar su contrato con un plan. Aun si su Plan de Medicare Advantage se saliera del
programa, Ud. no perdería su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar otro año
calendario, le tiene que mandar una carta por lo menos 90 días antes de la terminación de la
cobertura. En la carta se le explicarán las opciones de cobertura de Medicare en su área.
Como miembro de Clover Health Classic (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación
de organización incluyendo el derecho de presentar una apelación si le denegamos cobertura
de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una queja formal, si quiere que
proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que cree que debe estar cubierto. Si le
denegamos la cobertura del artículo o servicio que pide, tiene el derecho de apelar y pedir
que repasemos nuestra decisión. Nos puede pedir una determinación o apelación de
cobertura aceleradas (rápidas) si cree que la demora en tomar una decisión podría poner su
Clover
vida o salud en riesgo serio, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si su
médico hace o apoya la petición acelerada, tenemos que acelerar la decisión. Por fin, tiene el
derecho de presentarnos una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o
con uno de los proveedores de nuestra red que no tiene que ver con la cobertura de un
artículo o servicio. Si el problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de
presentar una queja formal ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIQ, por sus
siglas en inglés) en su estado. Consulte, por favor, la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus
siglas in inglés) para información de contacto para la QIQ.
Como miembro de Clover Health Classic (PPO), tiene el derecho de pedir una determinación
de recetas que incluye el derecho de pedir una excepción, el derecho de apelar si le
denegamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una queja
formal. Tiene el derecho de pedir una determinación de cobertura si desea que cubramos un
medicamento de la Parte D que cree que debe estar cubierto. Una excepción es una clase de
determinación de cobertura. Nos puede pedir una excepción si cree que necesita un
medicamento que no figura en la lista de medicamentos cubiertos o cree que debe recibir un
medicamento no preferido a un costo más bajo de su bolsillo. También puede pedir una
excepción a las reglas de uso de medicamentos, por ejemplo, el límite sobre la cantidad de un
medicamento. Si piensa que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes
de intentar surtir la receta en la farmacia. Su doctor tiene que proporcionar una declaración
respaldando su petición de excepción. Si le denegamos cobertura de un(os) medicamento(s),
tiene el derecho de apelar y pedir que repasemos nuestra decisión. Por fin, tiene el derecho
de presentar una queja formal si tiene cualquier clase de problema con nosotros o con una de
las farmacias de nuestra red que no sea de la cobertura de un medicamento recetado. Si el
problema trata la calidad de cuidado, también tiene el derecho de presentar una queja formal
ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (en su estado. Consulte la Evidencia de
Cobertura para información de contacto para la QIQ.
¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)?
En Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un
servicio gratis que ofrecemos. Se le puede invitar a participar en un programa diseñado para
sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede optar por no participar pero es
recomendable que aproveche al máximo dicho servicio cubierto si se le escoge.
Comuníquese con Clover Health al (888) 657-1207.
¿CUÁLES TIPOS DE MEDICAMENTOS PODRÍAN SER CUBIERTOS POR LA PARTE B DE
MEDICARE?
Algunos medicamentos recetados de paciente ambulatorio podrían ser cubiertos por la Parte
B de Medicare. Éstos podrían incluir pero no se limitarían a los siguientes tipos de
medicamentos. Comuníquese con Clover Health para más detalles.
Clover
•! Algunos antígenos: Si el doctor los prepara y los administran personas debidamente
adiestradas (puede ser el mismo paciente) bajo la supervisión del doctor.
•! Medicamentos de Osteoporosis: Medicamentos de osteoporosis inyectables para
algunas mujeres.
•! Erythropoietin (Epoetin Alfa o Epogen®): Por inyección si tiene la enfermedad renal en
la etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere o diálisis o trasplante)
y necesita este medicamento para tratar anemia.
•! Factores de Coagulación de Hemofilia: Factores de coagulación auto-administrados si
tiene hemofilia.
•! Medicamentos Inyectables: La mayoría de medicamentos inyectables administrados
como resultado de los servicios de un doctor.
•! Medicamentos Inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para
pacientes de trasplante si dicho trasplante se hizo en una instalación certificada por
Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía aseguradora privada que
fue el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare.
•! Algunos Medicamentos Bucales para Cáncer: Si el mismo medicamento está
disponible en forma inyectable.
•! Medicamentos Bucales Anti-Náuseas: Como parte de un régimen quimioterapéutico
contra cáncer.
•! Medicamentos de Inhalación e Infusión administrados por Equipo Médico Duradero.
¿DÓNDE ENCUENTRO INFORMACION SOBRE EVALUACIONES DEL PLAN?
El programa Medicare evalúa el rendimiento de los planes en diferentes categorías (por
ejemplo, detección y prevención de enfermedades, evaluaciones por los pacientes y servicio
al cliente). Si tiene acceso a la red, puede usar las herramientas del web en
www.medicare.gov y seleccionar “Planes de Salud y Medicamentos” y entonces “Comparar
Planes de Salud y Medicamentos” para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare
es su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de la evaluación
de este plan. Nuestro número de servicio al cliente se da a continuación.
Por favor, llame a Clover Health para más información sobre Clover Health o visite
www.cloverhealth.com.
Horario de Servicio al Cliente del 1 de Octubre hasta el 14 de Febrero:
Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 am – 8:00 pm, hora del
este.
Horario de Servicio al Cliente del 15 de Febrero hasta el 30 de Septiembre:
Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 am – 8:00 pm, hora del este.
Clover
Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) 657-1207 para preguntas
relacionadas con el Programa de Medicare Advantage (TTY/TDD 711).
Los miembros actuales y presuntos deben llamar gratis al (888) 657-1207 para preguntas
relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare.
(TTY/TDD 711). Para más información sobre Medicare, llame, por favor, Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas al día, 7 días
a la semana. O, visite www.medicare.gov en la red.
Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra grande y
formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en idiomas que no sean el inglés. Para más
información, llame al Servicio al Cliente al teléfono arriba.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services
number at 1-888-657-1207 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are
Monday through Friday 8:00 a.m. until 8:00 p.m. Member Services also has a free language
interpreter services available for non-English speakers.
Clover
Para preguntas sobre los beneficios y costos del plan, contacte, por favor, a Clover Health
para detalles.
Sección Dos—Resumen de Beneficios
Clase de Beneficio
INFORMACIÓN
IMPORTANTE
1. Primas y Otra
Información
Importante
Medicare Original
En 2014, la prima mensual
estándar de la Parte B es
$104.90 y la cantidad de
deducible anual de la
Parte B es $147.
Plan Clover Health Classic (PPO)
General
$0 de prima mensual del plan en
adición a su prima mensual de la Parte
B de Medicare.
La mayoría de las personas pagan la
Si un médico o
prima mensual estándar de la parte B.
suministrador no aceptan Sin embargo, algunas personas pagan
la asignación, sus costos a una prima más alta por sus ingresos
menudo son más, lo cual
anuales (más de $85,000 para solteros,
significa que paga más.
$170,000 para matrimonios.) Para más
información sobre las primas de la
La mayoría de las
Parte B basadas en los ingresos, llame a
personas pagan la prima
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800mensual estándar de la
633-4227). Los usuarios de TTY deben
parte B. Sin embargo,
llamar al 1-877-486-2048. También
algunas personas pagan
puede llamar al Seguro Social al 1-800una prima más alta por
772-1213. Los usuarios de TTY deben
sus ingresos anuales (más llamar al 1-800-325-0778.
de $85,000 para solteros,
$170,000 para
Algunos médicos, proveedores y
matrimonios). Para más
suministradores fuera de la red del plan
información sobre las
(es decir, “fuera de la red”) aceptan
primas de la Parte B
asignaciones de Medicare y sólo cobran
basadas en los ingresos,
la cantidad aprobada por Medicare. Si
llame a Medicare al 1-800- elige hacerse ver con un médico fuera
MEDICARE (1-800-633de la red que NO acepta asignaciones
4227). Los usuarios de
de Medicare, su coaseguro podría
TTY deben llamar al 1basarse en la cantidad aprobada por
877-486-2048. También
Medicare más una cantidad adicional
puede llamar al Seguro
hasta un “cobro limitante” más alto de
Social al 1-800-772-1213.
Medicare. Si es miembro de un plan que
Los usuarios de TTY
cobra un copago por servicios de
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
deben llamar al 1-800325-0778.
Plan Clover Health Classic (PPO)
médico fuera de la red, el “cargo
limitante” más alto de Medicare no
corresponde. Consulte los documentos
de Medicare & You or Your Medicare
Benefits en www.medicare.gov para una
lista completa de los beneficios de
Medicare Original tanto como
explicaciones de las reglas relacionadas
con “asignaciones” y “cargos
limitantes” correspondientes según el
tipo de beneficio.
Para averiguar si los médicos y
suministradores de DME (equipo
médico duradero) aceptan
asignaciones o participan en Medicare,
visite www.medicare.gov/physician o
www.medicare.gov/supplier. También
puede llamar al 1-800-MEDICARE, o
preguntar a su médico, proveedor o
suministrador si aceptan asignaciones.
Dentro de la Red
$6,700 como límite de gastos directos
de su bolsillo por servicios cubiertos
por Medicare.
Fuera de la Red
$6,700 como límite de gastos directos
de su bolsillo por servicios cubiertos
por Medicare.
2. Elección de
Médico y Hospital
(Para más
información,
consulte Cuidado de
Puede acudir a cualquier
médico, especialista y
hospital que aceptan
Medicare.
Dentro de la Red
No se requieren remisiones para
médicos, especialistas y hospitales de
la red.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Fuera de la Red
Puede acudir a médicos, especialistas y
hospitales dentro y fuera de la red. Los
beneficios fuera de la red podrían
costar más.
Emergencia -#15 y
cuidado de
Necesidad Urgente #16)
CUIDADO DE
PACIENTE
INTERNO
3. Cuidado
hospitaliario de
Paciente Interno
(incluye servicios de
abuso de sustancias
y rehabilitación)
Plan Clover Health Classic (PPO)
En 2014 las cantidades de
cada período de beneficio
son:
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Nuestro plan cubre 364 días por
estadías hospitalarias de paciente
interno.
Días 1-60: $1216 de
deducible.
Días 61-90: $304 por día.
Días 91-150: $608 por día El plan también cubre 60 “días de
de reserva de toda la vida. reserva en toda la vida”. Son días
extras” cubiertos. Si la estadía
Por favor, llame al 1-800- hospitalaria dura más de 364 días,
MEDICARE (1-800-633puede usar estos días extras. Una vez
4227) para información
agotados los 60 días extras, se limita la
sobre días de reserva de
cobertura a 364 días por estadías
toda la vida
hospitalarias de paciente interno.
Sólo pueden usarse días
de reserva de toda la vida
una vez.
Un “período de
beneficios” empieza el día
que se interna en el
hospital o instalación de
enfermería especializada.
Termina cuando pasa 60
días consecutivos sin
cuidado hospitalario o de
una instalación de
enfermería especializada.
Si se interna después del
final de un período de
Para estadías hospitalarias cubiertas
por Medicare dentro y fuera de la red:
Días 1-6: $290 de copago por día
Días 7-90: $0 de copago por día
Días 91-365: $0 de copago por día
A excepción de emergencias, su
médico deberá avisar al plan que Ud. se
interna.
Si recibe atención autorizada de
paciente interno en un hospital fuera de
la red después de la estabilización de la
condición de emergencia. El costo será
el costo más alto de costos
compartidos que se paga en un hospital
Clover
Clase de Beneficio
4. Hospitalización
de Salud Mental
5. Instalación de
Enfermería
Especializada
(SNF, por sus siglas
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
beneficios, otro nuevo
empieza. Tiene que pagar
el deducible hospitalario
de paciente interno para
cada período de
beneficios. No hay límite
sobre el número de
períodos de beneficio que
puede tener.
de la red.
En 2014, las cantidades de
cada período de beneficio
fueron:
Días 1-60: $1,216 de
deducible.
Días 61-90: $304 por día.
Días 91-150: $608 por día
de reserva de toda la vida.
Recibe hasta 190 días de
cuidado hospitalario
psiquiátrico en la vida.
Los servicios hospitalarios
psiquiátricos de paciente
interno cuentan para el
límite de 190 días en toda
la vida sólo si se cumple
con ciertas condiciones.
Tales límites no
corresponden a servicios
psiquiátricos de paciente
internos proporcionados
en un hospital general.
Pueden corresponder reglas de
autorización.
En 2014, las cantidades
por período de beneficio
posterior a estadía
hospitalaria cubierta de al
menos 3 días fueron:
Recibe hasta 190 días de cuidado
hospitalario psiquiátrico en la vida. Los
servicios hospitalarios psiquiátricos de
paciente interno cuentan para el límite
de 190 días en toda la vida sólo si se
cumple con ciertas condiciones. Tales
límites no corresponden a servicios
psiquiátricos de paciente internos
proporcionados en un hospital general.
Para estadías hospitalarias dentro y
fuera de la red cubiertas por
Medicare:
Días 1-6: $260 de copago por día
Días 7-365: $0 de copago por día
General
Puede corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
Clover
Clase de Beneficio
en inglés).
(En una Instalación
de Enfermería
Especializada
certificada por
Medicare)
Medicare Original
Días 1-20: $0 por día
Días 21-100: $160 por día
Estas cantidades podrían
cambiar en 2015.
100 días en cada período
de beneficio
Plan Clover Health Classic (PPO)
El plan cubre hasta 100 días en cada
período de beneficio.
No se requiere ninguna internación
hospitalaria anterior.
Para estadías de SNF dentro y fuera
de la red:
Días 1-20: $0 de copago por día.
Días 21-100: $160 de copago por día.
Un “Período de beneficio”
comienza el día que se
interna en un hospital o
SNF. Termina después de
60 días consecutivos sin
cuidado hospitalario o de
una instalación de
enfermería especializada.
Si se interna después del
final de un período de
beneficios, otro nuevo
empieza.
6. Cuidado de Salud
Domiciliario
$0 de copago
(incluyendo cuidado
de enfermería
especializada
intermitente,
servicios de ayuda
de salud domiciliaria,
servicios de
rehabilitación, etc.)
7. Hospicio
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$0 de copago por cada visita de salud a
domicilio cubierta por Medicare.
Ud. paga parte del costo
de medicamentos de
paciente ambulatorio y de
Cuando se inscribe en un programa de
hospicio certificado por Medicare.
Medicare Original, no Clover Health
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
cuidado de relevo de
paciente interno.
Tiene que recibir el
cuidado de un hospicio
certificado por Medicare.
CUIDADO DE
PACIENTE
AMBULATORIO
20% de coaseguro
8. Visitas de
Consultorio
9. Servicios
Quiroprácticos
Plan Clover Health Classic (PPO)
Classic (PPO), paga los servicios de
hospicio y servicios relacionados de la
Parte A y la Parte B respecto al
pronóstico terminal.
Dentro y Fuera de la Red
$0 de copago por cada consulta de
cuidado primario cubierta por
Medicare.
$15 de copago por cada consulta de
especialista cubierta por Medicare.
No se cubre el cuidado
suplementario rutinario.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
20% de coaseguro por
manipulación manual de
Dentro y Fuera de la Red
la columna para corregir
$20 de copago por cada consulta
la subluxación
quiropráctica cubierta por Medicare.
(dislocación o desviación
de una articulación o
parte corporal) si la recibe
de un quiropráctico u otro
proveedor calificado.
10. Servicios de
Podología
El cuidado rutinario
suplementario no se
cubre.
Dentro y Fuera de la Red
$20 de copago por cada consulta de
podiatra cubierta por Medicare.
20% de coaseguro por
cuidado de pie
medicamente necesario,
incluyendo cuidado por
condiciones médicas
afectando las
Las consultas de podología cubiertas
por Medicare son para cuidado de pie
medicamente necesario.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
extremidades inferiores.
11. Cuidado de Salud 20% de coaseguro por la
Mental Ambulatorio mayoría de servicios de
salud mental ambulatorio.
Un copago especificado
por servicios ambulatorio
s del programa de
hospitalización parcial
proporcionados por un
hospital o centro
comunitario de salud
mental (CMHC). El
copago no puede exceder
el deducible hospitalario
de la Parte A para
pacientes internos.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$20 de copago por cada consulta de
terapia en grupo cubierta por Medicare.
$20 de copago por cada consulta de
terapia individual con psiquiatra
cubierta por Medicare.
Un “Programa de
Hospitalización Parcial”
es un programa
estructurado de
tratamiento psiquiátrico
activo ambulatorio, más
intenso que el cuidado
recibido en el consultorio
del médico o del
terapeuta y que
constituye una alternativa
a la internación.
12. Cuidado de
Abuso de
Sustancias de
Paciente
Ambulatorio
20% de coaseguro
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$20 de copago por consulta de terapia
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
individual cubierta por Medicare.
$20 de copago por cada consulta de
terapia grupal cubierta por Medicare.
13. Servicios
Ambulatorios
20% de coaseguro por
servicios de médico.
Copago especificado por
servicios hospitalarios
ambulatorios. El copago
no puede exceder el
deducible hospitalario de
paciente interno de la
Parte A.
20% de coaseguro por
servicios de centro
quirúrgico ambulatorio.
14. Servicios de
Ambulancia
20% de coaseguro por
beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
(Servicios de
ambulancia
medicamente
necesarios)
General
Puede corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$225 de copago por cada visita a un
centro quirúrgico ambulatorio cubierta
por Medicare.
$325 de copago por cada visita a una
instalación hospitalaria ambulatoria
cubierta por Medicare.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$250 de copago por beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.
15. Cuidado de
Emergencia
20% de coaseguro por
servicios de médico.
(Puede ir a cualquier
sala de emergencia
si razonablemente
cree que necesita
cuidado de
emergencia.)
Copago especificado por
servicios de emergencia
de instalación hospitalaria
de paciente ambulatorio.
El copago de los servicios
de emergencia no puede
exceder el deducible
General
$75 de copago por visitas a la sala de
emergencia cubiertas por Medicare.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
hospitalario de paciente
interno de la Parte A por
cada servicio
proporcionado por el
hospital.
No tiene que pagar el
copago de sala de
emergencia si se interna
en el hospital como
paciente interno por la
misma condición dentro
de los 3 días posteriores a
la visita a la sala de
emergencia.
No se cubre fuera de
E.E.U.U. a excepción de
circunstancia limitadas.
20% de cobro de
instalación, o un copago
fijo por visita a la sala de
emergencia.
No tiene que pagar el
copago de emergencia si
se interna en el hospital.
16. Cuidado de
Necesidad Urgente
20% de coaseguro, o
copago fijo.
(NO es cuidado de
NO se cubre fuera de los
emergencia y, en la
E.E.U.U., a excepción de
mayoría de los casos, circunstancias limitadas.
está fuera del área
de servicio.)
General
$40 copago por visita de cuidado de
necesidad urgente cubierta por
Medicare.
Si se interna en el hospital dentro de 24
horas por la misma condición, paga $0
por la visita de cuidado de necesidad
urgente.
Clover
Clase de Beneficio
17. Servicios de
Rehabilitación de
Paciente
Ambulatorio
Medicare Original
20% de coaseguro
Plan Clover Health Classic (PPO)
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
Puede haber límites sobre consultas de
terapia física, terapia ocupacional y
patología del habla y lenguaje. Si así es,
puede haber excepciones a tales
límites.
(Terapia
Ocupacional, Terapia
Física, Terapia del
Habla y Lenguaje)
$20 de copago por consultas de
Terapia Ocupacional cubiertas por
Medicare.
$20 de copago por consultas de
Terapia Física y/o de Patología del
Habla y Lenguaje cubiertas por
Medicare.
SERVICIOS Y
SUMINISTROS
MÉDICOS DE
PACIENTE
AMBULATORIO
20% de coaseguro
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro de y Fuera la Red
20% del costo de equipo médico
duradero cubierto por Medicare.
18. Equipo Médico
Duradero
(incluye sillas de
ruedas, oxígeno,
etc.)
19. Dispositivos
Protésicos
(Se incluyen
bragueros,
20% de coaseguro
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Dentro de y Fuera la Red
20% del costo de dispositivos
protésicos cubiertos por Medicare.
extremidades
artificiales y ojos
artificiales, etc.)
20. Entrenamiento
de Auto-Monitoreo
de Diabetes,
Terapia Nutricional,
y Suministros
20% de coaseguro por
entrenamiento de automanejo de diabetes.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
20% de coaseguro por
suministros de diabetes.
Dentro de y Fuera la Red
$0 de copago por:
•! Entrenamiento de auto-manejo
de diabetes
•! Suministros de monitoreo de
diabetes
•! Zapatos y plantillas
terapéuticos
(se incluye cobertura
20% de coaseguro por
de monitores de
glucosa, tiritas de
zapatos terapéuticos y
plantillas para diabetes.
prueba, lancetas,
pruebas de
detección y
entrenamiento de
auto-manejo)
21. Pruebas
Diagnósticas, Rayos
“X”, Servicios de
Laboratorio
Plan Clover Health Classic (PPO)
20% de coaseguro por
pruebas y rayos “X”
diagnósticos
$0 de copago por
servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
Servicios de Laboratorio;
Medicare cubre servicios
de laboratorio
diagnósticos que son
medicamente necesarios
y ordenados por su
médico si los proporciona
un laboratorio certificado
bajo las Enmiendas de
Mejora de Laboratorios
Clínicos (CLIA)
participando en Medicare.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro de y Fuera la Red
$150 de copago por servicios de
radiología diagnóstica cubiertos por
Medicare (rayos “X” no incluidos).
$0 de copago por:
•! Pruebas y procedimientos
diagnósticos
•! Servicios de laboratorio
$30 de copago por rayos ”X”
ambulatorios cubiertos por Medicare
$30 de copago por servicios de
radiología terapéutica cubiertos por
Medicare.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
Los servicios de
laboratorio diagnósticos
se realizan para ayudar a
su médico a diagnosticar
o eliminar enfermedades o
condiciones sospechadas.
Medicare no cubre la
mayoría de pruebas de
detección rutinarias y
supletorias, por ejemplo,
como revisión de
colesterol.
22. Servicios de
Rehabilitación
Cardiaca y
Pulmonar
20% de coaseguro por
Servicios de
Rehabilitación Cardiaca
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
20% de coaseguro por
Servicios de
Rehabilitación Pulmonar
Dentro y Fuera de la Red
$20 de copago por servicios de
Rehabilitación Cardiaca cubiertos por
Medicare.
20% de coaseguro por
Servicios Rehabilitación
Cardiaca Intensiva.
Corresponde a servicios
de programa
proporcionados en el
consultorio del médico.
Costos Compartidos
especificados por
servicios de programa
proporcionados por
departamentos
hospitalarios de paciente
interno.
$20 de copago por Servicios de
Rehabilitación Pulmonar cubiertos por
Medicare.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
EDUCACIÓN, Y
OTROS
PROGRAMAS DE
BENEFICIOS
SUPLEMENTARIOS
Ningún coaseguro,
copago o deducible por lo
siguiente:
•! Examen de Aneurisma
Aórtico Abdominal
•! Medida de Masa Ósea.
Cubierta una vez cada
24 meses (más si se
necesita medicamente
cumpliendo con
ciertas condiciones)
•! Examen de detección
cardiovascular
•! Examen de detección
cervical y vaginal
cubierto una vez cada
2 años. (una vez al año
para mujeres de alto
riesgo)
•! Detección de Cáncer
Colorrectal
•! Detección de Diabetes
•! Vacuna de Influenza
•! Vacuna de Hepatitis B
para personas con
Medicare que están a
riesgo
•! Detección de VIH
23. Servicios
Preventivos,
Bienestar /
Educación, y otros
Programas de
Beneficios
Suplementarios
NOTA: $0 de copago por
examen de VIH, pero por
lo general se paga el 20%
de la cantidad aprobado
por Medicare para la
consulta. Se cubre el
examen de detección de
VIH para las personas con
Plan Clover Health Classic (PPO)
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año
lo cubrirá el plan o Medicare Original
Dentro y Fuera de la Red
$0 de copago por todo servicio
preventivo cubierto por Medicare
Original a un costo compartido de cero.
El plan cubre los siguientes
programas de educación/bienestar:
•! Membrecía de Club de
Salud/Clases de
Acondicionamiento
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Medicare que están
embarazadas o tienen un
riesgo aumentado de
infección, incluyendo a
cualquier persona que
pida el examen. Medicare
cubre el examen una vez
cada 12 meses o hasta
tres veces durante un
embarazo.
Examen de Cáncer del
Pecho (Mamografía)
NOTA: Medicare cubre
mamografías de
detección una vez cada 12
meses para todas las
mujeres de 40 años o
más. Medicare cubre un
mamografía básica para
mujeres de 35-39 años.
Servicios de Terapia de
Nutrición Médica
NOTA: La Terapia de
Nutrición es para las
personas con diabetes o
enfermedad renal (que no
reciben diálisis ni han
recibido un trasplante
renal) cuando el doctor
las remite. Los puede dar
un dietista registrado y
pueden incluir una
evaluación de nutrición y
consejería para ayudarle a
manejar la diabetes o la
enfermedad renal.
Plan Clover Health Classic (PPO)
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Servicios de Plan
Preventivo Personal
(Consultas de Bienestar
Anuales)
Vacuna Neumocócica
NOTA: Puede necesitar la
vacuna de pulmonía solo
una vez en toda la vida.
Llame a su doctor para
más información.
Examen de detección de
Cáncer de la Próstata
Prueba de Antígeno
Específico de la Próstata
NOTA: Cubierta una vez
al año para todos los
hombres de 50 años o
más con Medicare.
Cese de Fumar y Uso de
tabaco (consejería para
dejar de fumar y usar
tabaco)
NOTA: Se cubre si el
doctor lo ordena. Se
incluyen dos intentos de
consejería en un plazo de
12 meses. Cada intento de
consejería incluye hasta
cuatro consultas, cara a
cara.
Análisis e intervención
de consejería sobre el
comportamiento en
cuidado primario para
Plan Clover Health Classic (PPO)
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
reducir el uso del alcohol
Examen de detección de
depresión en adultos
Examen de detección de
enfermedades
transmitidas
sexualmente (STI) y
consejería de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
STI
Terapia de
comportamiento
intensiva por obesidad
Consulta Preventiva de
Bienvenido a Medicare
(examen física
preventivo inicial).
NOTA: Cuando se inscribe
en la Parte B de Medicare,
es elegible como sigue:
Puede recibir o una
Consulta Preventiva de
Bienvenida a Medicare o
una Consulta de Bienestar
Anual durante los
primeros 12 meses de su
nueva cobertura de la
Parte B. Después de los
primeros 12 meses, puede
recibir una Consulta de
Bienestar Anual cada 12
meses.
Plan Clover Health Classic (PPO)
Clover
Clase de Beneficio
24. Condiciones y
Enfermedades
Renales
Medicare Original
20% de coaseguro por
diálisis renal.
20% de coaseguro por
servicios educaciones
sobre enfermedades
renales.
Plan Clover Health Classic (PPO)
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
20% del costo de diálisis renal cubierta
por Medicare.
20% del costo de servicios
educacionales sobre enfermedades
renales cubiertos por Medicare.
BENEFICIOS DE
MEDICAMENTOS
RECETADOS
25. Medicamentos
Recetados de
Paciente
Ambulatorio
La mayoría de los
medicamentos no la cubre
Medicare Original. Puede
agregar cobertura de
medicamentos recetados
a Medicare Original al
inscribirse en un Plan de
Medicamentos Recetados
de Medicare, o puede
recibir toda su cobertura
de Medicare, incluyendo
cobertura de
medicamentos recetados,
al inscribirse en un Plan
de Medicare Advantage o
en un Plan de Medicare
Cost ofreciendo cobertura
de medicamentos
recetados.
Medicamentos cubiertos por la Parte
B de Medicare
Dentro y Fuera de la Red
20% del costo de los medicamentos de
quimioterapia de la Parte B de
Medicare y otros medicamentos de la
Parte B.
Medicamentos cubiertos por la Parte
D de Medicare.
General
Este plan utiliza un formulario. El plan le
mandará un formulario. Puede verlo en
www.cloverhealth.com en la red
también.
Pueden corresponder diferentes costos
de su bolsillo para las personas
•! de ingresos limitados,
•! viviendo en instalaciones de
cuidado a largo plazo, o
•! con acceso a proveedores
indígenas/tribales/urbanos
(Servicio de Salud Indígena).
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
El plan ofrece cobertura de
medicamentos recetados dentro de la
red a nivel nacional (se incluyen los 50
estados y el Distrito de Columbia). Eso
quiere decir que paga la misma
cantidad de costos compartidos por los
medicamentos recetados si los
consigue en una farmacia de la red
fuera del área de servicio del plan (por
ejemplo, al viajar).
El total de los costos anuales de los
medicamentos recetados es el total
pagado por Ud. y un plan de la Parte D.
El plan puede requerir que primero
pruebe un medicamento para tratar su
condición antes de cubrir otro
medicamento para la condición.
Algunos medicamentos tienen límites.
El proveedor debe recibir autorización
previa de Clover Health Classic (PPO)
para ciertos medicamentos.
Tiene que acudir a ciertas farmacias
para un número muy reducido de
medicamentos, debido al manejo
especial, coordinación de proveedor o
requisitos de educación de paciente
que no se pueden lograr en la mayoría
de las farmacias de la red. Se enumeran
estos medicamentos en el sitio Web del
plan, el formulario, materiales impresos
y también en el Buscador de Planes de
Medicamentos Recetados de Medicare
en medicare.gov.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
Si el costo real del medicamento es
menor que la cantidad normal de costo
compartido para dicho medicamento,
Ud. paga el costo real, no la cantidad
más alta de costos compartidos.
Si pide una excepción de formulario por
un medicamento y Clover Health
Classic (PPO) se la aprueba, pagará el
costo compartido del Nivel 4, Marca No
Preferida, por dicho medicamento.
Dentro de la Red
$150 de deducible anual (Corresponde
a los Niveles 3, 4 y 5.)
Cobertura Inicial
Después de pagar su deducible anual,
paga lo siguiente hasta que el costo
total anual de medicamentos llegue a
$3,310:
Farmacia Minorista Preferida
Nivel 1:
$0 de copago por un surtido de un mes
(30 días) de medicamentos en este
nivel
$0 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$0 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
Nivel 2:
$10 de copago por un surtido de un
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
$20 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$30 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 3:
$35 de copago por un surtido de un
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
$70 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$105 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 4:
$85 de copago por un surtido de un
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
$170 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
$255 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 5:
25% de coaseguro por un surtido de 1
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
25% de coaseguro por un surtido de 2
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
25% de coaseguro por un surtido de 3
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Farmacia Minorista Estándar
Nivel 1:
$4 de copago por un surtido de 1 mes
(30 días) de medicamentos en este
nivel
$8 de copago por un surtido de 2
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$12 de copago por un surtido de 3
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 2:
$15 de copago por un surtido de 1 mes
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
(30 días) de medicamentos en este
nivel
$30 de copago por un surtido de 2
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$45 de copago por un surtido de 3
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 3:
$45 de copago por un surtido de 1 mes
(30 días) de medicamentos en este
nivel
$90 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$135 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 4:
$95 de copago por un surtido de un
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
$190 de copago por un surtido de dos
meses (60 días) de medicamentos en
este nivel
$285 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
Nivel 5:
25% de coaseguro por un surtido de un
mes (30 días) de medicamentos en este
nivel
25% de coaseguro por un surtido de
dos meses (60 días) de medicamentos
en este nivel
25% de coaseguro por un surtido de
tres meses (90 días) de medicamentos
en este nivel.
Pedidos por Correo
Nivel 1:
$0 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 2:
$20 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 3:
$70 de copago por un surtido de tres
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 4:
$170 de copago por un surtido de tres
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
meses (90 días) de medicamentos en
este nivel.
Nivel 5:
25% de coaseguro por un surtido de
tres meses (90 días) de medicamentos
en este nivel.
Instalación de cuidado a largo plazo:
paga lo mismo que en una farmacia
minorista (preferida/estándar).
Período Sin Cobertura
Después de que el total de sus costos
de medicamentos anuales lleguen a
$3,310, recibe cobertura limitada del
plan para ciertos medicamentos.
Recibirá un descuento en
medicamentos de marca y por lo
general no pagará más del 45% del
costo al plan por los medicamentos de
marca y el 58% del costo al plan por
medicamentos genéricos hasta que el
total anual de los gastos directos de su
bolsillo lleguen a $4,850.
Cobertura Catastrófica
Cuando el total anual de los gastos
directos de su bolsillo llegue a $4,850,
pagará el mayor de:
•! 5% de coaseguro o
•! $2.95 de copago por genéricos
(incluyendo los de marca
tratados como genéricos) y un
copago de $7.40 por todos los
demás medicamentos
Clover
Clase de Beneficio
SERVICIOS Y
SUMINISTROS
MÉDICOS DE
PACIENTE
AMBULATORIO
Medicare Original
No se cubren servicios
dentales preventivos (por
ejemplo, limpiezas)
Plan Clover Health Classic (PPO)
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
$0 de copago por beneficios dentales
cubiertos por Medicare, si se necesitan
médicamente.
26. Servicios
Dentales
Por lo general, los servicios dentales
preventivos (por ejemplo, limpiezas) no
se cubren.
27. Servicios de
Audición
No se cubren exámenes
de audición rutinarios
suplementarios ni
audífonos.
20% de coaseguro por
exámenes de audición
diagnósticos.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Dentro y Fuera de la Red
Por lo general, no se cubren los
exámenes rutinarios suplementarios de
audición ni se cubren audífonos.
20% del costo de exámenes de audición
diagnósticos cubiertos por Medicare.
28. Servicios de la
Vista
20% de coaseguro por
diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y
condiciones oculares.
No se cubren exámenes
de la vista rutinarios ni
anteojos.
Medicare paga un par de
anteojos o lentes de
contacto después de una
cirugía de cataratas.
General
Pueden corresponder reglas de
autorización.
Este plan sólo ofrece anteojos y lentes
de contacto cubiertos por Medicare.
$20 de copago por un examen de la
vista rutinario cada año.
Dentro y Fuera de la Red
$20 de copago por exámenes cubiertos
por Medicare para diagnosticar y tratar
Clover
Clase de Beneficio
Medicare Original
Plan Clover Health Classic (PPO)
condiciones de los ojos.
Se cubre la detección
anual de glaucoma para
las personas a riesgo.
$40 de copago por anteojos y lentes de
contactos cubiertos por Medicare
(hasta 1 cada dos años).
$40 de copago por anteojos (marco y
lentes, hasta 1 cada dos años).
$0 de copago por un par de anteojos o
lentes de contacto cubiertos por
Medicare después de una cirugía de
catarata.
Artículos sin Receta
No se cubre.
No se cubre.
Transporte
No se cubre.
No se cubre.
Acupunctura
No se cubre.
No se cubre.
Silver Sneakers
No se cubre.
Membrecía básica en un gimnasio
dentro de la red. Visite
www.silversneakers.com para más
información.
Clover
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about
our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-657-1207. Someone who
speaks English/Language can help you. This is a free service.
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intérprete, por favor llame al 1-888-657-1207. Alguien que hable español le podrá ayudar.
Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我提供免的翻服，助解答于健康或物保的任
何疑。如果需要此翻服，致 1-888-657-1207。我的中文工作人很
意助。 是一免服。
Chinese Cantonese: 對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，此我們提供免費
的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電1-888-657-1207。我們講中文的人員將樂意
提供幫助。 這 是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.
Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-657-1207. Maaari
kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au
service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-657-1207. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương
sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-6571207. sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu
unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-888-657-1207. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen.
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Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료
통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-888-6571207. 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이
서비스는 무료로 운영됩니다.
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1207. sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
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Hindi: हम िकसी भी प्रश्न आप हो सकता है हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में जवाब दे ने के
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Clover Health is a Preferred Provider Organization (PPO) plan with a Medicare contract.
Clover Health is a Preferred Provider Organization (PPO) plan with a Medicare contract.
Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal.
Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal.
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Enrollment in Clover Health depends on Contract Renewal.
H5141_MultiLanguage Notice_16_Accepted
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Clover Health – H5141
Calificaciones por estrellas Medicare 2016*
El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la
calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber
cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por
estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos
principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:
1.
2.
Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.
Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios
médicos ó de medicamentos recetados.
Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen:
• Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención
médica;
• Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros
miembros saludables;
• Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos
recetados recomendados y seguros.
Para el año 2016, Clover Health recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare.
3 estrellas
Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de
medicamentos de Clover Health:
Servicios de Planes de Salud:
2.5 estrellas
Servicios de Planes de Medicamentos:
3.5 estrellas
El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan.
5 estrellas - Excelente
4 estrellas - Por encima del promedio
3 estrellas - Promedio
2 estrellas - Por debajo del promedio
1 estrella - Mala
Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el
sitio web www.medicare.gov.
Usted nos puede contactar de 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Este al
855-593-5757 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto) del 15 de octubre al 7 de diciembre.
H5141_2016_STARs_SP_v1_Accepted
Nuestro horario de atención para el resto del año es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. hora del este.
Miembros actuales por favor llamar al 888-657-1207 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de
texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por
estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.
H5141_2016_STARs_SP_v1_Accepted
Clover
estará feliz de
que se nos una.
Inscríbase en un plan Clover PPO entre
el 15 de octubre y el 7 de diciembre, a menos
que califique para un Período de elección
especial (SEP).
1
2
3
En línea en cloverhealth.com
Llamando al (888) 387-0192 (TTY 711)
Nuestros representantes están disponibles los 7 días
de la semana de 8 am a 8 pm, hora del este.
Por correo o fax utilizando
el formulario de inscripción adjunto
Puede enviar por fax el formulario de inscripción
llenado al (732) 412-4343 o por correo a:
Clover Health
Harborside Financial Plaza 10
3 Second Street, Suite 803
Jersey City, NJ 07311
Asegúrese de guardar una copia para sus registros.
Después de inscribirse con Clover, recibirá su kit de bienvenida y una
tarjeta de membresía antes de diciembre de 2015 antes de que su plan
sea vigente el 1° de enero de 2016.
Clover Health
Guía para Tomar una Decisión Informada
Esta guía le explica información importante que necesita saber antes de inscribirse. Por favor, lea
la información a continuación. Si tiene preguntas, hable con su Representante de Clover o llame a
Clover HealthPlans.
Períodos de Inscripción
Atención Urgente
Inscripción Anual, 15 de octubre – 7 de diciembre
Se puede inscribir en un Plan de Medicare
Advantage (MA).
“Atención urgente” es una situación no de
emergencia cuando:
• Necesita atención médica de una vez debido a
una enfermedad, lesión o condición inesperada
Inscripción Especial
o no anticipada, ero la salud no está en peligro
En la mayoría de los casos, debe mantenerse inscrito
grave.
todo el año calendario, desde la fecha de comienzo
de cobertura. Sin embargo, en dadas situaciones,
• Por la situación, no es sensato buscar atención
puede entrar, cambiar o dejar un plan MA en otros
médica de un proveedor de la red.
momentos.
Normalmente, dichos servicios se proporcionan
Inscripción Inicial (primera vez)
cuando se encuentra fuera del área de servicio. En
Si cumple los 65, puede inscribirse en un plan MA:
casos extraordinarios, dichos servicios se dan
• Tres meses antes del mes en que
cuando está en el área de servicio si los proveedores
cumplirá los 65.
del plan no están accesibles. Por lo general, dichos
servicios deben recibirse en centros de atención
• El mes de su cumpleaños.
urgente o instalaciones de atención urgente.
• Tres meses después de cumplir los 65.
Métodos de Cancelación
de Inscripción
Atención por Emergencia
Tiene el derecho de dejar el plan de Clover plan al:
• Mandar una petición escrita por fax o correo
electrónico a Clover.
• Completar un formulario de baja del plan. Para
pedirlo, llame gratis a Point Health al 1-855593-5757 (TTY 711), 7 días a la semana,
8AM- 8PM.
• Llame a Medicare al 1-800 MEDICARE
(1-800-633-4227) para cancelar su inscripción
por teléfono, ovisite www.medicare.gov para
más información sobre Medicare. TTY:
1-877-486-2048. Para ayuda e información
sobre Medicare, comuníquese con el Programa
Estatal de Ayuda de Seguro de Salud al
1-877-801-004.
(Se continúa)
Cuando tiene una “emergencia médica”, cree que su
salud está en peligro grave. Una emergencia médica
podría incluir dolor fuerte, una lesión seria, una
enfermedad repentina, o condición médica que se
empeora rápidamente. En caso de una emergencia,
no tiene que permanecer dentro de la red. Marque
911 y acuda a la sala de emergencia más cercana.
Clover Health es un plan de una Organización de
Proveedores Preferidos (PPO) con un Contrato de
Medicare. La inscripción en Clover Health depende
de la renovación del contrato. This information is
available for free in other languages. Please contact
our Customer Service number at 1-855-593-5757
(TTY 711). Monday- Friday at 8 a.m. – 8 p.m. Esta
información está disponible de forma en otros
idiomas. Favor de contactar a nuestro Departamento
de Servicio al Cliente llamando al 1-855-593-5757
(TTY 711) lunes a viernes a 8 a.m.- 8 p.m.
H5141_IDG_SP_v2_Approved
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Derechos y Protecciones
Apelaciones y Quejas Formales
• Tiene el derecho a una explicación
No importa la clase de cobertura de Medicare que tenga.
de Clover sobre facturas que reciba
Tiene ciertos derechos garantizados. Como una persona
por servicios no cubiertos por el plan.
con Medicare, tiene el derecho de:
Tenemos que avisarle por escrito por qué
• Ser tratado con dignidad y respeto siempre.
no pagamos o no aprobamos un servicio
• Ser protegido contra la discriminación.
y cómo Ud. puede apelar pidiendo que
• Acceder a médicos, especialistas, hospitales.
cambiemos nuestra decisión.
• Recibir respuestas a sus preguntas sobre Medicare y
• Puede pedir una apelación rápida
Medicare Advantage.
(acelerada) de Clover si una demora podría
poner su salud en peligro grave. Clover
• Enterarse de todas sus opciones de tratamiento y
tiene que decidir dentro de 72 horas.
participar en decisiones de su tratamiento.
• En cuanto a la Parte D, si la apelación
• Recibir información entendible de Medicare,
trata nuestra decisión de denegarle
proveedores de atención de salud y, en ciertos
un medicamento que no está en el
casos, de contratistas.
formulario, el médico debe indicar que todo
• Recibir atención de emergencia cuando y donde la
medicamento del formulario para todo
necesite.
usuario sería menos eficaz para tratar su
• Recibir decisiones sobre pagos o servicios de atención
condición que el medicamento pedido fuera
de salud, o cobertura de medicamentos recetados.
del formulario, o que le dañaría la salud.
• Obtener un repaso (apelación) de ciertas decisiones
Toda esta información está en
de pago por atención de salud, cobertura de
su Evidencia de Cobertura:
servicios o cobertura de medicamentos recetados.
• Las quejas formales no tratan decisiones
• Presentar quejas (a veces denominadas quejas
de cobertura ni pagos por reclamaciones.
formales), incluso quejas sobre la calidad de
atención.
• Las quejas formales muchas veces se
relacionan con asuntos de la calidad de
• Mantener la privacidad de su información personal y
atención o servicios de proveedores.
de salud.
• Clover debe indicarle por escrito cómo
También hay protecciones incorporadas en el programa
presentar una queja formal si hay problemas.
de Medicare Advantage:
• En cuanto a la Parte D, toda queja o
• Todos los planes de Medicare aceptan estar en el
disputa que no sea de determinaciones de
programa un año completo cada vez.
cobertura, puede tratar su insatisfacción
• Si un plan decide hacer cambios, recibirá una carta
con cualquier aspecto de la operación,
para el 30 de septiembre explicándole los cambios
actividad o comportamiento del
del plan para el año entrante.
patrocinador del plan de la Parte D, sin
• Aun si un plan de atención administrada sale del
importar que se pida, o no, medidas
programa, no pierde su cobertura de Medicare.
correctivas. Una queja formal también
puede incluir una queja debido a la
• Si un plan opta por no seguir, debe mandarle una
negación del patrocinador de la Parte
carta por lo menos 90 días antes de la terminación
D de acelerar una determinación o rede la cobertura.
determinación de cobertura.
• La carta explica sus opciones de cobertura de
atención de salud en su área y le avisa de su derecho Ejemplos de Quejas Formales incluyen:
a cobertura de seguro supletorio de Medicare.
• Calidad de atención, tiempo de espera
• Puede elegir otro plan de salud si está disponible, o
para consultas, limpieza o condición del
recibir atención del plan de Medicare Original.
consultorio.
H5141_IDG_SP_v2_Approved
Página 2 de 2
“El equipo de Clover se preocupa
por usted. Lo escucha. Lo conoce
personalmente. Creo que su plan
es muy bueno: he tenido otros
planes y sé de lo que hablo.”
Millie, Union City
Miembro de Clover
Clover Health
Formulario de Inscripción
Marque el plan que desea inscribirse:
Por favor, comuníquese con Clover Health si necesita
información en otro idioma o formato (Braille).
Por favor, proporcione la siguiente información:
Apellido:
Clover Health CarePoint
$0.00 Premium
(Condado de Hudson)
Inicial:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
/
/
———— ———— —————
Teléfono del Hogar:
( — — — ) — — — – — — — —
( M M / DD / YYYY)
Telefónico Alterno: (Opcional)
Sexo:
( — — — ) — — — – — — — —
Mas.
Fem.
Clover Health Classic
$0.00 Premium
Dirección de E-mail:
(Condado de Atlantic, Bergen,
Essex, Mercer, Monmouth,
Passaic, Somerset, Union)
Dirección de Domicilio Permanente:
(No se aceptan Apartados Postales)
Clover Health Prestige
$178.00 Premium
(Condado de Bergen,
Essex, Hudson, Monmouth,
Somerset, Union)
Clover Health Premier
$40 Part D Premium
(Condado de Bergen, Essex,
Hudson, Mercer, Passaic,
Union)
Sr.
Sra.
Srta.
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Dirección para Correspondencia:
(si no es la Dirección de Domicilio Permanente)
Ciudad:
Condado:
Estado:
Código postal:
Contacto de Emergencia: (Opcional)
Relación con Ud.:
Número telefónico:
Por favor, dé su información de seguro de Medicare:
Anexe una copia de su tarjeta de Medicare
o su carta del Seguro Social o de la Junta
de Jubilación Ferroviaria.
O, utilice su tarjeta de Medicare para
llenar esta sección. Debe tener tanto la
Parte A como la Parte B de Medicare
para inscribirse en un plan de Medicare
Advantage.
Nombre:
Número de reclamación de Medicare:
— — — — — — — — — —
–
–
–
Sexo:
M
F
Parte A Fecha de Vigencia:
— — – — —– — — — —
Parte B Fecha de Vigencia:
— — – — —– — — — —
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Pago de Prima de su Plan
Si nosotros determinamos que usted adeuda una sanción por inscripción tardía
(o si actualmente usted tiene una sanción por inscripción tardía), necesitamos
saber cómo preferiría pagarla.
Usted puede pagarla mensualmente por correo,
por transferencia electrónica de fondos (EFT)
o por tarjeta de crédito. Usted también puede optar
por pagar su prima mediante una deducción
automática de su cheque mensual de beneficios
del Seguro Social o de la Junta de Jubilación
Ferroviaria. Si usted debe pagar un Monto de Ajuste
Mensual por Ingresos (IRMAA) de la Parte D, usted
será notificado por la Administración del Seguro
Social. Usted será responsable de pagar este monto
adicional a la prima de su plan. Este monto se
deducirá de su cheque de beneficios del Seguro
Social o será facturado directamente por Medicare
o por la Junta de Jubilación Ferroviaria.
NO pague a Clover la IRMAA de la Parte D.
Usted puede pagar la prima mensual de su plan
(incluyendo cualquier sanción por inscripción tardía
que tenga o adeude por correo, por transferencia
electrónica de fondos (EFT) o por tarjeta de crédito.
Usted también puede optar por su prima mediante
una deducción automática de su cheque mensual
de beneficios del Seguro Social o de la Junta de
Jubilación Ferroviaria.
Las personas con ingresos limitados pueden
obtener ayuda adicional para pagar los costos
de sus medicamentos recetados.
Si usted cumple con los requisitos, Medicare podría
(...continuado) pagar el 75% de sus costos de
medicamentos o más, incluyendo las primas
mensuales de sus medicamentos recetados,
los deducibles anuales y el coaseguro.
Adicionalmente, aquellos que cumplan con los
requisitos no tendrán un período sin cobertura
o una sanción por inscripción tardía. Muchas
personas cumplen con los requisitos para
acceder a estos ahorros y ni siquiera lo saben.
Para más información sobre esta ayuda
adicional, comuníquese con la oficina del
Seguro Social de su localidad, o llame al
Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Usted también puede solicitar esta ayuda
adicional por Internet visitando:
http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/
index_sp.htm
Si usted cumple con los requisitos para obtener
ayuda adicional para los costos de su cobertura
de medicamentos recetados, Medicare pagará
la prima de su plan en forma parcial o total. Si
Medicare sólo paga esta prima en forma parcial,
nosotros le facturaremos el monto que
Medicare no cubre.
Si usted no selecciona una opción de pago,
recibirá una factura todos los meses.
Por favor, seleccione una opción para pagar la prima:
Envíenme facturas mensuales.
Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social/
Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB).
(La deducción del Seguro Social/RRB podrá tardar uno o dos meses más para entrar en vigencia
hasta que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro
Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque
de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde su fecha
efectiva de inscripción hasta el momento en el que comienza la retención. Si el Seguro Social o la
RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con
sus primas mensuales.)
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes:
Coordinación de Beneficios (otras coberturas):
Sí
No
¿Tendrá usted la cobertura de otro plan de medicamentos con recetados además
de Clover Health Plans?
Algunas personas pueden tener cobertura adicional de medicamentos recetados,
incluyendo otro seguro privado, TRICARE, beneficios de salud de empleados
federales, beneficios de veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica.
Si contesta que “Sí”, denos la otra cobertura y su(s) número(s) de identificación de dicha cobertura:
Nombre de la otra cobertura:
# de ID # de la cobertura:
# de Grupo de la cobertura:
Coordinación de Beneficios: (Cuidado a Largo Plazo)
Sí
No
Sí
No
¿Es usted residente de un centro de cuidado a largo plazo, por ejemplo:
de un centro de enfermería especializada?
Si contesta que “Sí”, denos, por favor, la siguiente información:
Nombre de la Instalación:
Dirección de Calle:
Ciudad:
Estado:
Número Telefónico:
Por favor, lea y conteste estas preguntas importantes:
¿Tiene usted enfermedad renal terminal o ERSD?
Si usted se sometió con éxito a un trasplante renal y/o usted no necesita seguir
haciéndose diálisis en forma regular, por favor adjunte una nota o los registros
de su médico que muestren que usted se sometió con éxito a un trasplante de
riñón o que usted no necesita seguir haciéndose diálisis; de lo contrario, tal vez
necesitemos contactarnos con usted para obtener información adicional.
¿Usted está afiliado al programa Medicaid de su estado?
Si contesta que “Sí”, denos, por favor, su número de Medicaid:
¿Trabajan usted o su cónyuge?
¿Vive Ud. en una instalación de atención a largo plazo?
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Elección del médico:
Escriba el nombre de su médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud de atención
primaria: (Opcional)
Seleccione la afirmación que mejor describa su relación o parentesco con la persona con Medicare
mencionada en este formulario de inscripción:
Soy la persona que se menciona en este
formulario de inscripción o simplemente
estoy ayudándole a completarla.
Soy el individuo autorizado para actuar a
nombre de la persona que se menciona en
este formulario de inscripción, de acuerdo
a las leyes del estado donde ésta reside.
Por favor, marque una de las casillas a continuación si prefiere que le mandemos información en un
idioma que no sea el inglés o en otro formato:
Español
Braille
Cinta de Audio
Letra Grande
Por favor, comuníquese con Clover Health Plans al (888) 657-1207 si necesita información en otro
formato o idioma aparte de lo susodicho. Atendemos de lunes a viernes, 8:00 a.m. – 8:00p.m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Período de Elección Especial (SEP)
Por favor, toda las casillas que le corresponden:
Soy nuevo en el Programa Medicare.
Últimamente me mudé fuera del área de servicio.
Tengo tanto Medicare como Medicaid los cuales me ayudan a pagar mi prima de Medicare.
Perdí recién e involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos.
Pierdo mi cobertura de un empleador.
Actualmente recibo ayuda farmacéutica del estado para pagar los Medicamentos Recetados de Medicare.
Recientemente califiqué para la Parte A/la Parte B de Medicare.
Otro:
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
STOP
Si usted tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato en la actualidad,
el inscribirse en Clover Health podría afectar los beneficios de salud que
usted obtiene de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura
de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en Clover.
Lea las comunicaciones que le envían su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web
o contáctese con la oficina indicada en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información de contacto,
su administrador de beneficios o la oficina que responden a preguntas sobre su cobertura pueden ayudarlo.
Por favor, lea y firme abajo.
Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente:
Clover Health es un plan Medicare Advantage
y tiene un contrato con el gobierno federal.
Necesitaré mantener la Parte A y la Parte B de
Medicare. Puedo estar únicamente en un plan
Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi
inscripción en este plan automáticamente pondrá
fin a mi inscripción en otro plan de salud o de
medicamentos recetados de Medicare. Es mi
responsabilidad informarles cualquier cobertura
de medicamentos recetados que tenga o pueda
tener en el futuro. La inscripción en este plan
generalmente dura el año completo. Una vez que
me inscriba, podré abandonar o hacer cambios
a este plan únicamente en ciertos momentos del
año, cuando se encuentre disponible un período
de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre
al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas
circunstancias especiales.
Clover atiende un área de servicio específica.
Si me mudo fuera del área atendida por Clover,
es necesario avisar al plan para que pueda finalizar
mi inscripción y buscar un nuevo plan dentro
de mi nueva área. Una vez que sea miembro de
Clover, tengo derecho a apelar las decisiones
del plan sobre pagos o servicios en los casos en
que no esté de acuerdo con las mismas. Leeré el
documento de Evidencia de Cobertura de Clover
cuando la reciba para conocer las reglas que
debo seguir para obtener cobertura con este plan
Medicare Advantage. Entiendo que las personas
con Medicare generalmente no están cubiertas por
Medicare cuando están fuera del país, aparte de
cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU..
Entiendo que a partir de la fecha de inicio de la
cobertura en Clover, tengo que recibir toda mi
atención de salud de Clover. A excepción de casos
de servicios de emergencia o urgencia, o los
servicios de diálisis fuera del área. Si fuera
médicamente necesario, Clover ofrece reembolsos
para todos los beneficios cubiertos, aun si los
recibo fuera de la red. Los servicios autorizados
por Clover y otros servicios contenidos en mi
documento de Evidencia de Cobertura de Clover
(también conocida como contrato del miembro
o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos.
Sin la autorización, NI MEDICARE NI CLOVER
PAGARÁN LOS SERVICIOS.
Entiendo que si recibo asistencia de un agente
de ventas, corredor u otro individuo empleado
o contratado por Clover, él/ella podrán recibir
un pago en función de mi inscripción en Clover.
Divulgación de información: Al inscribirme en
este plan de salud de Medicare, reconozco que
Clover divulgará mi información a Medicare
y a otros planes siempre que sea necesario
para las operaciones de tratamiento, pago y
atención médica. Asimismo, reconozco que
Clover divulgará mi información, incluyendo
mi información de eventos de medicamentos
recetados, a Medicare, quien a su vez podrá
divulgarlo para fines de investigación y otros
propósitos, los cuales siempre seguirán todos los
estatutos y regulaciones federales que resulten
aplicables. La información de este formulario
de inscripción es correcta según mi leal saber
y entender. Entiendo que si yo intencionalmente
doy información falsa en este formulario,
automáticamente se me terminará la inscripción.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona
autorizada a actuar a mi favor a tenor de la ley del
estado de mi residencia) en esta solicitud significa
que he leído y comprendido el contenido de la
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
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Nombre: ——————————————————————————————————— Fecha: ————————————————
Por favor, lea y firme abajo.
Al llenar esta solicitud de inscripción, me pongo de acuerdo con lo siguiente:
(...continuado) solicitud. Si la firma una persona
autorizada (según lo anteriormente descrito) la
firma hace constar que 1.) dicha persona está
autorizada bajo la ley estatalde llenar la inscripción
y 2.) la constancia de dicha autorización está
disponible previa petición de Medicare.
FIRMA:
FECHA DE HOY:
Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y dar la siguiente información:
Nombre:
Dirección de Calle:
Número Telefónico:
Relación con el/la Inscrito/a:
Solo para el Uso de la Oficina:
Nombre del miembro del personal/agente/corredor: (si ayudó con la inscripción)
# de ID del Agente/Corredor:
# de GA: (si corresponde)
# de ID del Plan:
Fecha de Vigencia de Cobertura:
ICEP/IEP:
AEP:
SEP: (tipo)
H5141_Enrollment_Form_SP_Rev_A_Approved
No Elegible:
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Clover Health
Formulario de Confirmación del Alcance de la Cita de Ventas
El Centro de Servicio de Medicare y Medicaid requiere que los agentes documenten el alcance
de una cita de ventas antes de cualquier cita de ventas cara a cara para asegurar que se entienda
lo que el agente y el beneficiario de Medicare (o el representante autorizado de éste) comentaren.
Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe ser proporcionada por cada
persona con Medicare o su representante autorizado.
Por favor, marque cuál(es) tipo(s) de producto quiere que el agente le comente.
Planes Independientes de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D)
Plan de Medicamentos Recetados de Medicare (PDP)
Un plan independiente de medicamentos agregando cobertura de medicamentos recetados a
Medicare Original, algunos Planes Particulares de Pago por Servicio de Medicare, y Planes de
Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare.
Planes de Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costo
Organización de Mantenimiento de Salud de Medicare (HMO)
Un Plan de Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud del la Parte A y la Parte
B de Medicare Original y a veces cubre los medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría
de los HMOs, sólo puede recibir atención de los médicos u hospitales en la red del plan (a excepción
de emergencias).
Plan de una Organización de Proveedores Preferidos de Medicare (PPO)
Un Plan de Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la parte A y la Parte
B de Medicare Original y a veces cubre los medicamentos recetados de la Parte D. Los PPOs tienen
una red de médicos y hospitales. También puede ir a proveedores fuera de la red, a un costo más
alto por lo regular.
Plan Particular de Pago-por-Servicio de Medicare (PFFS)
Un Plan de Medicare Advantage que le permite acudir a cualquier médico, hospital o proveedor
aprobados por Medicare que acepten el pago, términos y condiciones del plan y acept tratarle–
no todos los proveedores lo hacen. Si se inscribe en un Plan PFFS con una red, puede consultar
con cualquier proveedor de la red que siempre acepte tratar a miembros del plan. Por lo general,
paga más si acude a proveedores fuera de la red.
Plan de Necesidades Especiales de Medicare (SNP)
Un Plan de Medicare Advantage con un paquete de beneficios diseñado para personas con
necesidades de salud especiales. Por ejemplo, unos grupos específicos atendidos podrían ser
las personas que tienen Medicare y Medicaid, residentes de asilos, o personas con ciertas
condiciones médicas crónicas.
Plan de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)
Los Planes MSA combinan un plan de salud de deducible alto con una cuenta bancaria. El plan
deposita dinero de Medicare en dicha cuenta. Puede usarlo para pagar gastos médicos hasta
llegar al deducible.
Plan de Costo de Medicare
En un Plan de Costo de Medicare, puede acudir a proveedores tanto dentro de la red como fuera
de ella. Si recibe servicios fuera de la red del plan, los servicios cubiertos por Medicare se pagan
a través de Medicare Original pero Ud. aún se encjuentra responsable del coaseguro y deducibles
de Medicare.
H5141_Scope-of-Appointment_SP_Approved
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Al firmar este formulario, Ud. acepta reunirse con un agente de ventas para comentar los tipos
de productos que marcó arriba. Por favor, tenga en mente que la persona que le hable de los
productos o es empleada o contratada por el plan de Medicare. No trabaja directamente para el
gobierno federal. También puede ser pagada a base de su inscripción en el plan. Al firmar este
formulario, NO se compromete a inscribirse en un plan. No se afecta su inscripción actual y no se
inscribe en ningún plan de Medicare.
Firma: (del beneficiario o del representante autorizado)
Fecha:
Si Ud. es el representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información:
Nombre:
Relación con el beneficiario:
Nota: Clover Health es una Organización de Proveedores Preferidos con un contrato con Medicare.
La inscripción en Clover depende de la renovación del contrato.
El agente debe dar la siguiente información:
Nombre de Agente:
Número Telefónico del Agente:
( — — — ) — — — – — — — —
Nombre del Beneficiario:
Número Telefónico del Beneficiario: (opcional)
( — — — ) — — — – — — — —
Dirección del Beneficiario: (opcional)
Método Inicial de Contacto: (Indique aquí si el beneficiario llegó solo)
Firma de Agente:
Plan(es) el agente representó durante la cita:
Fecha que la cita se completó:
Nota: la documentación del Alcance de la Cita
se sujeta a los requisitos de conservación de
documentos del CMS.
Al Agente: Si el formulario fue firmado por el beneficiario al momento de la cita, explique por qué no se
documentó el formulario SOA antes de la cita:
Razón por la cual el formulario SOA no se llenó antes de la cita (marque cada casilla que corresponda)
Otro:
Asistencia no planeada
El beneficiario llegó sólo
Se requiere un nuevo formulario SOA
(El cliente pidió otra información sobre productos de salud)
H5141_Scope-of-Appointment_SP_Approved
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Clover Health
Declaración de Comprensión
¡Bienvenido a Clover Health! Al marcar cada casilla, nos confirma que el agente de ventas
designado repasó los puntos con Ud. y entiende toda la información que se le presentó.
Entiendo que:
Mi agente de ventas es un representante de
Clover Health y no representa Medicare ni
ningún ramo del gobierno federal o estatal.
Cuando me inscriba en un plan de Clover
Health, se le remunerá al agente.
Mi plan de Clover Health ahora me proveerá
toda mi cobertura de salud y/o medicamentos
recetados de Medicare. Usaré mi tarjeta de
identificación de Clover en lugar de la tarjeta
de Medicare cuando necesite servicios médicos
o acuda a la farmacia. Nota: El plan que escogí
no es un Plan Suplementario de Medicare
(Medigap).
Tengo que vivir en el área de servicio de
Clover Health para ser elegible para este plan.
Si me mudo o permanezco fuera del área de
servicio por más de seis meses consecutivos,
me comunicaré con Servicios para Miembros
de Clover para hablar de las opciones.
Mi agente ha repasado el Resumen de Beneficios
conmigo. Entiendo la prima del plan, el deducible
de la Parte D, todo beneficio cubierto y las
cantidades de copago y coaseguro. Entiendo
que al recibir servicios fuera de Clover, me haré
responsable de un costo compartido elevado.
Entiendo que puedo seleccionar a un Proveedor
de Atención Primaria (PCP) o se me puede
asignar uno. El PCP será mi primer contacto
para servicios médicos.
Una vez inscrito/a en Clover Health,
automáticamente se me cancelará la inscripción
en cualquier otro plan de Medicare Advantage
y/o de la Parte D.
Debo seguir pagando la prima mensual de
la Parte B de Medicare además de la prima
mensual del plan de Clover, si la hay.
Mi cobertura de Medicamentos Recetados de
la Parte D sólo incluye los medicamentos en el
formulario del plan, a no ser que se me conceda
una excepción.
El plan no me cubrirá hasta que el Centro de
Servicio de Medicare y Medicaid (CMS) pueda
verificar mi elegibilidad. Como tal, la “fecha
de vigencia” podría ser otra que la fecha en
mi solicitud.
Toda visita de consultorio, atención urgente
u hospitalización podría requerir de un copago
o coaseguro.
Clover mantendrá con confidencialidad
y seguridad toda mi información de
salud personal.
Puedo presentar una apelación si no
me conformo con una decisión de cobertura
o pago.
Declaración de la Persona Inscrita
Al firmar este formulario, hago constar que: mi agente me ha explicado los beneficios del plan,
ha repasado la información del paquete de inscripción y me ha avisado que Servicios para Miembros
se comunicará conmigo para confirmar mi conformidad con la inscripción en el plan escogido. Sé que,
en caso de más preguntas, puedo llamar al número telefónico en la tarjeta profesional de mi agente
o a Servicios para Miembros. He recibido una copia de la solicitud llenada, de este formulario y del
paquete de inscripción del plan escogido.
Persona Inscrita:
Número Telefónico:
# de Medicare:
Plan Escogido:
Nombre del Representante Legal:
Número Telefónico:
Firma del Agente:
Fecha:
El agente debe entregar una copia de este formulario juntamente con la solicitud de inscripción. Clover
Health es una Organización de Proveedores Preferidos con un contrato de Medicare. La inscripción en
Clover depende de la Renovación del Contrato.
H5141_Statement-of-Understanding_SP_Approved
Página 1
Clover
estará feliz de que
se nos una.
Inscríbase en un plan Clover PPO entre el 15 de
octubre y el 7 de diciembre, a menos que califique
para un Período de elección especial (SEP).
1 En línea en cloverhealth.com
2 Llamando al (888) 387-0192 (TTY 711)
correo o fax utilizando el formulario
3 Por
de inscripción adjunto
Nuestros representantes están disponibles los 7 días de la semana de
8am a 8pm, hora del este
Puede enviar por fax el formulario de inscripción llenado al (732) 412-4343
o por correo a:
Clover Health
Harborside Financial Plaza 10
3 Second Street, Suite 803
Jersey City, NJ 07311
Asegúrese de guardar una copia para sus registros.
Clover
está aquí para usted.
Con nuestro plan Classic PPO, usted tiene acceso a otros
beneficios que se enfocan en mantener su buena salud—
a un bajo costo.
Primas mensuales de $0*
Todos los beneficios cubiertos por Original Medicare más servicios
adicionales como la Parte D de cobertura de medicamentos recetados
Copagos bajos
Copagos de $0 para las consultas de atención primaria y
copagos de $15 para las consultas con especialistas
El mismo copago para los proveedores dentro
y fuera de la red
Consulte a cualquier médico en cualquier institución que acepte
Medicare en el país, sin diferencias en el costo
Visitas en su hogar con personal de atención clínica
Sesiones personales con personal de enfermería y especialistas de salud
y bienestar quienes pueden crear un plan personalizado de atención
Referidos no requeridos
Visite a cualquier especialista sin tener que visitar a un doctor
primario primero
*Tiene que continuar pagando su prima Parte B de Medicare, o de lo contrario, pagarla a través de
Medicaid u otro tercero.
Clover Health es un plan de Organización de proveedores preferidos (PPO) con un contrato con
Medicare. La inscripción en Clover Health depende de su renovación de contrato. Esta información no
es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con los representantes del plan
para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios,
formularios, redes de farmacias, redes de proveedores, primas o copagos/coseguros pueden cambiar
el 1º de enero de cada año.
SilverSneakers® es una marca registrada de Healthways, Inc.