＜Encuesta＞ ＜Resultado del examen de la vista＞
hombre ・ Nombre del niño mujer Nombre del TEL Fecha de nacimiento Año Mes Día － － padre de familia Domicilio Fecha de la Año mes y día（Fecha de la examinación Edad actual años meses） examinación ＜Encuesta＞ Marque la opción que concuerde con su hijo(a). １ ¿Se le desvía la visión? No・Sí ２ ¿Su ojo se desvía hacia afuera o arriba? No・Sí ３ Al estar viendo televisión, si se aleja se le dificulta ver? No・Sí ４ ¿Al ver algo, hace alguna situación como la que sigue? No・Sí A Fruncir la cara y alargar los ojos para ver. No・Sí B Mirar ladeando la cabeza. No・Sí C Voltear la cara y ver con el ojo de lado. No・Sí D Ver bajando o subiendo el mentón. No・Sí ５ ¿Cierra uno de los ojos en exteriores brillantes? No・Sí ６ ¿Tiene el parpado caído? No・Sí ７ ¿Al fijar la mirada el ojo se agita? No・Sí ８ ¿La pupila (el centro del ojo negro) se ve blancuzca? No・Sí ９ El tamaño del ojo es distinto en el izquierdo y derecho. No・Sí １０ Otros, preocupaciones sobre el ojo. No・Sí Si hubiera favor de escribir. ＜Resultado del examen de la vista＞ １ ¿Se hizo el examen de la vista? Sí・No ２ ¿Realizó el examen comprendiendo su método? Sí・No ３ ¿El corte del pequeño círculo se vio en ambos ojos? Sí・No ４ ¿El corte del pequeño círculo se vio en el ojo derecho? Sí・No ５ ¿El corte del pequeño círculo se vio en el ojo izquierdo? Sí・No
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