1. Healthcare

. ¿Cómo mueren los niños en los servicios de cuidados intensivos?
Mesa redonda. 28 de junio
Dr. Agustín Silberberg. Universidad Austral. Médico. Doctor en Bioética
9 Brindar un concepto teórico de la proporcionalidad
terapéutica
9Evidenciar los componentes esenciales y particulares de la
proporcionalidad terapéutica en neonatos
9Establecer un contexto internacional de aplicación
9Aplicar el concepto al caso de niños discapacitados y de
prematuros extremos
9Señalar algunas afirmaciones conclusivas
¾ Componentes esenciales de la
proporcionalidad
¾Componentes particulares de la
proporcionalidad en neonatos
¾ Alcance ético y aplicación al caso de
neonatos prematuros extremos y de
discapacitados
¾ Verhagen E, Sauer P. The Groningen Protocol. Euthanasia in
severely ill newborns. N Engl J Med 2005; 352:959‐962
¾Cuttini M, Casotto V, et al. Ethical issues in neonatal intensive care
and physician’s practices: a European perspective. Acta Paediatr 2006;
95:42‐46
¾ Samaan MC, Cuttini M, Casotto V, Ryan CA. Doctor’s and nurse’s
attitudes towards neonatal ethical decision making in Ireland. Arch Dis
Child Fetal Neonatal 2008; 93:F217‐221
¾Peerzada JM, Richardson DK, Burns JP. Delivery room decision‐making
at the threshold of viability. J Pediatr 2004; 145:492‐498
Neonatologists’ behaviour regarding a neonate who could survive with life-supporting therapy, but would
most probably develop severe sequelae
Agree
Disagree
(%)
(%)
Life-sustaining treatment is not started
10 (17)
48 (83)
4
Cardiopulmonary resuscitation or similar
manoeuvres are not performed after initial
treatment, even if necessary
17 (30)
40 (70)
4
When the clinical condition gets worse, no new
treatment is added, but current treatment is
continued
40 (69)
18 (31)
4
Life-sustaining drugs withdrawn
7 (13)
45 (87)
8
Mechanical ventilation withdrawn
6 (11)
50 (89)
3
Sedation administered, even at the risk of
respiratory depression and death
37 (67)
18 (33)
5
Nutrition and hydration discontinued
3 (5)
53 (95)
4
Drugs administered with the purpose of ending
life
1 (2)
56 (98)
4
RESULTADOS DEL CUESTIONARIO
(n= 61 neonatólogos)
No reply
Silberberg, A., Gallo J., Managing end‐of‐life decisions in critical infants: a survey of neonatologists in Cordoba,
Argentina, Acta paediatrica, 2013. In press
Neonatologists’ decisions regarding a neonate with fair or good brain prognosis, but who would most probably
would die despite all therapeutic efforts
RESULTADOS DEL CUESTIONARIO
(n= 61 neonatólogos)
Agree
Disagree
(%)
(%)
7 (12)
50 (88)
3
Cardiopulmonary resuscitation or similar
manoeuvres are not performed after initial
treatment, even if necessary
18 (32)
39 (68)
4
When the clinical condition gets worse, no new
treatment is added, but current treatment is
continued
38 (67)
19 (33)
3
Life-sustaining drugs withdrawn
7 (13)
46 (87)
9
Mechanical ventilation withdrawn
2 (3)
56 (97)
5
41 (73)
15 (27)
6
3 (5)
54 (95)
5
1 (2)
56 (98)
4
Life-sustaining treatment is not started
Sedation administered, even at the risk of
respiratory depression and death
Nutrition and hydration discontinued
Drugs administered with the purpose of ending
life
No reply
Silberberg, A., Gallo J., Managing end‐of‐life decisions in critical infants: a survey of neonatologists in Cordoba,
Argentina, Acta paediatrica, 2013. In press
9Las condiciones físicas y morales del enfermo
9El tipo de terapia
9Las dificultades y riesgos que comporta dicha
terapia
9Los costos económicos
9Las posibilidades de aplicación
Ámbito Clínico
Contexto 1
Contexto 2
Niños
Enfermo terminal
Ancianos
Paciente de alto riesgo
Componentes particulares
™La calidad de vida (futura)
CAMPBELL, AG, Quality of life as a decision‐making, Oxford Medical Publications, New
York 1995, pp. 82‐103
™La vitalidad incierta
ZEITLIN, J AND AL., Differences in rates and short‐term outcomes of live births before 32
weeks of gestation in Europe in 2003: results from the MOSAIC cohort, en «Pediatrics»,
121 (2008), pp. e936‐944
™La inviolabilidad de la vida: vitalismo vs inviolabilidad objetiva
‰El ensañamiento terapéutico
Existen aspectos médicos objetivos para definir futilidad
Iceta Gavicagogeascoa, M., El concepto médico de futilidad y su aplicación clínica,
Universidad de Navarra, Pamplona 1995, pp. 76‐97
‰La eutanasia neonatal
Duff y Campbell: vidas no llena de sentido (DUFF, R., CAMPBELL, A., On deciding the
care of severely handicapped or dying persons: with particular reference to infants, en
«Pediatrics», 57 (1976), p. 492)
Verhagen y Sauer: neonatos con mal pronóstico (VERGAHEN, E., SAUER, P., The
Groningen Protocol. Euthanasia in severy ill newborns, en «New England Journal of
Medicine», 352 (2005), pp. 959‐962)
Dificultades para entender la
proporcionalidad terapéutica
Claves para entender la proporcionalidad
terapéutica
Medios ordinarios
Medios extraordinarios
Obligatorio
Facultativo
Treatment Decisions in Critical Neonates
Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos
Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos
Contexto internacional de las decisiones de los neonatólogos
Afirmaciones conclusivas
‰Teniendo en cuenta la predicción futura en morbimortalidad, los tratamientos neonatales deben basarse en
las condiciones clínicas actuales.
‰Los protocolos de tratamiento son sólo un criterio de
máxima. Deben ser enriquecidos con una estrategia de
pronóstico individual.
‰Los datos epidemiológicos describen resultados
clínicos, pero no son suficientes para normativizar
acciones terapéuticas.
Afirmaciones conclusivas
‰La prevención de las causas que desencadenan el
nacimiento de niños prematuros es importante. La
prevención de esas causas es una medida de alto
contenido ético.
‰Siendo notoria la eficacia de las terapias neonatales
especializadas, conviene preguntarse si las políticas
sanitarias contribuyen a lograr que un mayor número de
partos de alto riesgo tengan lugar en ellas.
Afirmaciones conclusivas
‰La causa de la suspensión de la terapia de soporte
vital no puede ser la vitalidad incierta. Para retirar
lícitamente un tratamiento es necesario comprobar
que ya no produce beneficios clínicos al enfermo.
‰La incerteza vital se traduce, en el plano ético, en la
regla general de iniciar el tratamiento a todos los
neonatos con el fin de salvaguardar sus vidas, salvo
que se demuestre la futilidad de una determinada
terapia.
Afirmaciones conclusivas
‰En síntesis, en neonatos con vitalidad incierta
conviene darles tratamiento según sus condiciones
clínicas actuales, aplicando una cierta insistencia
terapéutica y reevaluando continuamente el estado
del niño, para no caer en el extremo de la obstinación
terapéutica.