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Asociación
Amigos
Museo Bellas
Artes Tandil
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN – SALÓN PEQUEÑO FORMATO 2016
COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA, FIRMAR Y ENVIAR CON LA OBRA DE PEQUEÑO
FORMATO, TICKET DEL DEPÓSITO BANCARIO, CURRICULUM Y FOTOCOPIAS DEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD.
APELLIDO: _________________________________________________________________________
NOMBRE: __________________________________________________________________________
CI/LE/LC/DNI: ________________________FECHA DE NACIMIENTO_______________________
DIRECCION: ________________________________________________________________________
LOCALIDAD: ________________________PROVINCIA______________________CP:____________
TELEFONO: _________________________________________________________________________
E-MAIL:_____________________________________________________________________________
LENGUAJE (tildar)
TITULO
TECNICA
MEDIDA
AÑO
PINTURA
PINTURA DIGITAL
ARTE TEXTIL
OBJETO
SALÓN NACIONAL PEQUEÑO FORMATO – TANDIL
OBRA Nº
APELLIDO Y NOMBRE _______________________________________________________________
DIRECCION _________________________________________________________________________
LOCALIDAD __________________________PROVINCIA___________________CP:______________
TELEFONO _________________________________________________________
E-MAIL ____________________________________________________________
TITULO DE LA OBRA _______________________________________________
TECNICA __________________________________________________________
MEDIDAS __________________________ AÑO DE REALIZACIÓN__________
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FIRMA