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ALCALDÍA MAYOR
DE BOGOTÁ D.C.
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA NUTRICIONAL - SISVAN - VIGILANCIA NUTRICIONAL EN COLEGIOS CENTINELA PÚBLICOS Y PRIVADOS DE BOGOTÁ 2011
E.S.E.
_________________________________________________
TELEFONO _____________________________________________
JORNADA _______________
DIA
TIPO
ID
IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES
ENTIDAD EDUCATIVA ____________________________________________________
BARRIO _______________________________________________________________
GRADO ___________________
GRUPO: A B C D E F G H I U
DIRECCION RESIDENCIA
BARRIO O VEREDA RESIDENCIA
ZONA
(U/R)
TELEFONO
Cond.
de
Despl.
SEXO
F
Tipo ID: RC, TI, CC* (Si se registra el número de la cédula de la madre, adicionar el número de orden del niño en la familia), MSI
Condición de desplazamiento: A= Actual (Menor de 1 año) D= Desplazado (mayor o igual a 1 año) N= No desplazado.
M
Fecha Nacimiento
D
M
DIRECCION _________________________________________________
LOCALIDAD _______________________________________
MES _______________________
AÑO ______________
Grupo
Cuál
Etnico
Etnia
(S/N)
PESO
(Kg)
A
TALLA
(Cm)
SERVICIO ALIMENTACIÓN
S
N
Tipo
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Sector Tipo
Zona: U - Urbana, R - Rural
Grupo Etnico: S/N - Registre si el Menor Pertenece o No a un grupo etnico.
Cuál Etnia: 1 Gitanos, 2 Afrocolombianos, 3 Indígenas, 4 Raizales
Servicio de alimentación: N= No, S= Si, Tipo: R= Refrigerio, D= Desayuno, A= Almuerzo, C: Comida. Sector: Pu= Público Pr= Privado
Régimen de Seguridad Social en Salud: Tipo: V= Vinculado, S= Subsidiado, C= Contributivo, R= Régimen Especial, P = Medicina Prepagada, T = Particular, 9= Sin información
ENTIDAD: Nombre de la entidad aseguradora a la que pertenece el niño.
DOCENTE DEL CURSO: ________________________________________________________
C.C.:
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FIRMA DE QUIEN REALIZA EL TAMIZAJE
ENTIDAD