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₂₀₁₆
Premio Banco Nación
Artes Visuales
FICHA DE INSCRIPCIÓN
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y conformidad de las bases y condiciones de este Concurso.
DATOS DEL PARTICIPANTE
Apellido:
Nombres:
Nombre para figurar en catálogo:
DNI Nº:
Fecha de nacimiento:
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Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Provincia:
Localidad:
C.P.:
Teléfono:
Correo electrónico:
CATEGORÍA EN LA QUE PARTICIPA:
Pintura
Fotografía
ancho
Año de realización:
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Año de realización:
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Año de realización:
ancho
Año de realización:
ancho
Año de realización:
DATOS DE LAS OBRAS EN CARPETA
1. Título:
Medidas (en cm): alto
Técnica de ejecución:
2. Título:
Medidas (en cm): alto
Técnica de ejecución:
3. Título:
Medidas (en cm): alto
Técnica de ejecución:
4. Título:
Medidas (en cm): alto
Técnica de ejecución:
5. Título:
Medidas (en cm): alto
Técnica de ejecución:
Valor de cada obra (en pesos argentinos)
1.
2.
3.
4.
5.
Firma:
Número de inscripción: