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FICHA DE INSCRIPCION
Estimada Participante: Llenar todos los datos solicitados
APELLIDOS Y NOMBRES:
ESCUELA ACADÉMICA :
CARGO:
E-MAIL (Personal):
FACEBOOK:
Nº DNI:
BITEL:
MOVISTAR O RPM:
CLARO O RPC:
TELÉFONO:
PARA PAGOS DE INSCRIPCIÓN:
 El pago de inscripción se realizara en la dirección de la escuela profesional de ingeniería ambiental
y sanitaria E.P.I.A.S. con la suma de 7.00 nuevos soles, para aquellas personas y/o estudiantes que
no están inscritos en el V COSISAM.
 Las personas y/o estudiantes inscritas en el V COSISAM solo se deben enviar esta ficha de
inscripción y su Boucher de inscripción al congreso.
Cierre de inscripciones 11 de noviembre 2015
NOTA IMPORTANTE:
Se considera participante inscrita cuando envíe ficha de inscripción al correo electrónico
[email protected] y nosotros le enviaremos la conformidad de su inscripción.
Para confirmar su inscripción favor enviar esta ficha al e-mail [email protected]
Comunicarse al número de celular: 964137808