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DOLOR PÉLVICO
DOLOR PÉLVICO AGUDO.
DOLOR PÉLVICO CÍCLICO.
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO.
DOLOR AGUDO
ES INTENSO Y SE CARACTERIZA POR
INICIACIÓN REPENTINA , INCREMENTO
AGUDO Y EVOLUCIÓN CORTA.
-Dolor de inicio rápido = perforación de víscera
hueca o isquemia.
-Dolor tipo cólico = contracción muscular u
obstrucción de víscera hueca : Intestino o útero
-Dolor en todo el abdomen = reacción
generalizada a un liquido irritante dentro de cavidad
peritoneal .
DOLOR PELVIANO
DOLOR CICLICO:
ES EL DOLOR QUE ACOMPAÑA AL CICLO
MESTRUAL
EJEMPLOS DE DOLOR CICLICO :
- DISMENORREA PRIMARIA Y
- DISMENORREA SECUNDARIA
DOLOR CRONICO :
ES EL DOLOR DE MAS 6 MESES DE EVOLUCION SIN
REACCION REFLEJA AUTONOMA PROFUNDA :
DIAFORESIS , APRENSION ,NAUSEAS Y VOMITOS .
CURSA SIN FIEBRE Y LEUCOCITOSIS .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DOLOR AGUDO Y CRONICO
Características
Dolor
Dolor Crónico
Agudo
Reacción refleja
autónoma
Signos de Infección
e Inflamación: T° y
leucocitosis
Fisiopatología
Reacc fisiolg afect y
de conducta
El dx oportuno
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Mediadores de infl Presencia poco clara
Ausente
Es importante
para disminuir la
morbi mortalidad
Presente
DOLOR PELVIANO AGUDO :
HISTORIA CLINICA
El diagnóstico oportuno del dolor pélvico
agudo es de importancia critica
La HISTORIA CLINICA precisa es clave para
establecer el diagnostico correcto.
Verificar :
LOS ANTECEDENTES :Antec. Menstrual (2 ult.meses) ,
,hemorragias ,o secreción anormal. También los antec
sexuales y anticonceptivos , E. T. S. , los trastornos
ginecológicos previos .
LOS ANTECEDENTES:
Médicos-quirúrgicos , Antecedentes de dolor :como y en que
momento se inicio.
PRESENCIA DE : sint. gastrointestinales , sint. urinarios,
Signos de infección : fiebre y escalofríos
DX. Diferencial del dolor
pélvico agudo.
ENFERMEDAD O DISFUNCIÓN GINECOLOGICA
1- DOLOR AGUDO.
A. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.
a- Embarazo Ectopico Roto
b- Amenaza de Aborto o Aborto Incompleto
c- Degeneración de Leiomioma
B. INFECCIONES AGUDAS
a- Endometritis
b- E.P.I.
c- Absceso tuboovárico.
C. TRASTORNOS DE LOS ANEXOS
abcd-
Quiste ovárico funcional hemorrágico
Torsión de anexo.
Quiste paraovárico torcido
Rotura de quiste ovárico funcional o neoplásico.
Dx.DIFERENCIAL DEL
DOLOR PELVICO AGUDO
2 . DOLOR PÉLVICO RECURRENTE
a. Mittelschmerz: Dolor de la ½ de ciclo
b. Dismenorrea primaria
c. Dismenorrea secundaria.
3. CAUSAS GASTROINTESTINALES.
1- Gastroenteritis
2- Apendicitis
3- Obstrucción Intestinal
4 - Diverticulitis
5- Enf. Intestinal inflamatoria
6- Sx de colon irritable
DX. DIFERENCIAL DEL
DOLOR PELVICO AGUDO
4- CAUSAS GENITOURINARIAS
a. Cistitis
b. Pielonefritis
c. Litiasis ureteral
5- CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS
a. Hematoma de la pared abdominal
b. Hernia
6- OTRAS CAUSAS
a.
b.
c.
d.
Porfiria aguda
Tromboflebitis pélvica
Aneurisma
Angina abdominal.
PATOLOGÍA EMBARAZO
ECTOPICO
Implantación o nidación anómala de un huevo fecundado ,95
% se desarrollan en la Trompa de Falopio
EN CASO DE ROTURA TUBARIA U OTRA COMPLIC E.E
SÍNTOMAS : dolor , hemorragia ,manchado irregular, necesidad
urgente de defecar (x tumoracion en FSD) dolor referido al hombro
derecho, mareos o síncope.
SIGNOS : aumento del pulso , PA (cambiar de posicion de supina a
erguida)
Examen Abdominal : hipersensibilidad y defensa muscular, dist.
Abd.(cuando aparece el hemoperitoneo) ,Hipersensibilidad de rebote,
R.H.A. disminuidos, el ex pélvico suele revelar hipersensibilidad leve al
movilizar el cuello uterino
DIAGNOSTICO: Anamnesis , Ex. Fisico e instrumental ,
Laboratorios , Punción , Ecografia , Laparotomia,Laparoscopia .
TRATAMIENTO : Medico – Metrotexate y Quirúrgico
QUISTE O OVÁRICO CON FUGAS
O ROTO
Los más frecuentes son los QUISTES FUNCIONALES
- FOLICULAR Y DEL CUERPO AMARILLO
Son los que se rompen con mayor facilidad incluso que las neoplasias
benignas o malignas.
El dolor que acompaña a la ROTURA DEL FOLICULO OVARICO en el
momento de la ovulación se denomina Mittelschmerz o dolor intermestrual .Da
dolor leve o moderado y desaparece solo .
Puede desarrollarse un QUISTE DEL CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO
o QUISTE DEL CUERPO AMARILLO : en la fase luteinica del ciclo menstrual.
Da una hemorragia intraperitoneal pequeña o hemorragia franca, que puede
dar pda import de sangre y hemoperitoneo
LAS NEOPLASIAS NO MALIGNAS mas a menudo:
Los teratomas quísticos o los cistadenomas, también pueden experimentar
fugas o romperse, lo mismo que las tumoraciones ováricas inflamatorias ,
Endometriomas
LA EXPLORACION QX ESTA INDICADA SI LA ROTURA DEL QUISTE
PRODUCE HEMOPERITONEO (C.A) O PERITONITIS QUIMICA (Endom ,
teratoma quístico benigno) que podrían traer trastornos de la fecundidad
futura.
QUISTE OVÁRICO CON
FUGAS O ROTO.
SÍNTOMAS : SIN TORSIÓN
Se amplia c/ rapidez, se infecta o experimenta fugas, no
produce dolor agudo.
El quiste de cuerpo lúteo roto es el que se rompe y
produce hemoperitoneo con mayor frecuencia y sus
síntomas son semejantes al ectopico roto.
El endometrioma o teratoma quistico benigno ,ROTOS
producirán síntomas semejantes, sin signos de hipovolemia.
SIGNOS: Hipovolemia (Solo si hay hemoperitoneo),
hipersensibilidad abdominal y de rebote , distensión abdom
moderada , R.H.A. disminuidos .
DIAGNÓSTICO: Anamnesis , Clinica, pruebas de
embarazo ,biometria hematica, Ecografía , culdocentensis
TRATAMIENTO: Expectante y Quirúrgico :LPT o LPC
Torsión de los anexos
La torsión del pediculo vascular del ovario, trompa
de Falopio , o de un quiste paratubario, ocasionan
isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico ag.
La NEOPLASIA que con mayor frecuencia
experimenta torsión es el teratoma quístico
benigno.
Raro en : carcinoma ovárico o tumoraciones
inflamatorias (x las adherencias ) y en trompas y
ovarios normales.
SÍNTOMAS : Dolor de la torsión puede ser intenso y
constante o intermitente si la torsión es parcial
- Reacciones vegetativas reflejas :nauseas ,vómitos
,aprensión.
Torsión de los anexos
SIGNOS : Abdomen muy sensible ,
Hipersensibilidad localizada de rebote en
cuadrantes inferiores
El SIGNO MAS IMPORTANTE es la gran
Tumoración pélvica
Elevación leve de temperatura y leucocitosis
SOSPECHAR EN TODA MUJER CON DOLOR
AGUDO Y UN TUMOR DE ANEXOS UNILATER
DIAGNÓSTICO : Anamnesis, Exploración clinica,
y la Ultrasonografia.
TRATAMIENTO : Quirúrgico o por Laparoscopia
o LPT
SALPINGOOFORITIS AGUDA - E.P.I.
Es un sx caracterizado por la infección del tracto genital superior y sus
estructura adyacentes , POLIMICROBIANA, anunciada por la adquisición
de un patógeno de transmisión sexual, como la Neisseria gonorrea y la
Cl. Trac, que originan diseminación ascendente de bacterias vaginales
aerobias y anaerobias
- También la instr. transcervical de la cav endometrial, la terminac del
embarazo o el parto también pueden dar endometritis o salpingitis.
SINTOMAS : Dolor agudo que aumenta c/ l movimientos
Descarga vaginal Purulenta , nauseas y vómitos (N.G), el dolor se
relaciona con el periodo menstrual.La S.O por Clamidas se acompaña de
síntomas mas insidiosos .
SIGNOS : Hipersensibilidad abdominal directa y de rebote , Dolor al
movilizar el cuello uterino y ambos anexos(+++) , Leucocitosis,
Sedimentación acelerada.
DIAGNÓSTICO : Anamnesis, Ex. Físico , Culdocentesis :leucocitos
o bacterias en la coloración de Gram. , cultivo de cuello uterino
:diplococos intracel. gramneg,estudio de clamidias del cuello uterino
TRATAMIENTO : Ambulatorio con Antibióticos de amplio espectro y
orales y Quirúrgico eventualmente (cpc)
ABSCESO TUBOOVÁRICO.
Suelen ser Secuelas de la salpingitis aguda ,son bilaterales
(más frec.) o unilateral.
SIGNOS Y SÍNTOMAS : Semejantes a los de la salpingitis
aguda . Habitualmente con dolor y fiebre durante más de una
semana.
Se palpan como tumoraciones bilaterales fijas y muy firmes y
de mucha sensibilidad ,pueden hacer punta hacia el FSD.
El absceso T.O roto es una urgencia quirúrgica , c/ desarrollo
rápido de choque endotóxico por Gram Negativo
DIAGNÓSTICO : Palpación , Ultrasonidos , si el Us no da
resultados definitivos hacer 1 Laparoscopia o Laparotomia.
TRATAMIENTO :Abc.Tubo-Ovarico No roto: Antibióticos -EV
Si el ABC. TO SE HA ROTO: Dan un cuadro peritonitis difusa,
si es progresivo hipotensión y oliguria .
Realizar Laparotomía Exploradora que es indispensable para
reseccion de tejido infectado
LEIOMIOMA UTERINO
El dolor pélvico agudo es más raro en estos casos .
Pueden ocasionar malestar cuando comprimen órganos
adyacentes: vejiga, recto,ligamentos de sostén del útero.
El dolor es agudo si el MIOMA experimenta DEGENERACION (alt.
Circ en el embarazo por el crecimiento rapido) o TORSION .
El Leiomioma suberoso pediculado puede experimentar
torsión y necrosis isquemica ,con dolor semejante a la torsión
de un anexo
SIGNOS : 1 o vs Tumoraciones sólidas e irregular en la superficie
uterina. En caso de degeneración, la inflamación origina
hipersensibilidad abd. a la palpación y de rebote localizada ,
elevación de temperatura y leucocitosis.
DIAGNOSTICO : La ECOGRAFIA : dx. dif entre tumoraciones
excéntricas de los anexos y las del útero
TRATAMIENTO :
Degeneración del L.M:--- observacion y medicacion para el dolor.
El Subseroso pediculado y torcido:Es de tto Quirurguico : Resecar
por via LPC.
ENDOMETRIOSIS.
Se caracteriza por presencia y proliferación del tejido endometrial en
sitios que están fuera de la cavidad endometr.
Suelen experimentar dismenorrea, dispareunia, disquecia (dolor con
los movimientos del intestino)
A menudo hay antecedentes de hemorragia en la fase lútea o
esterilidad , el dolor agudo de la ENDOMETRIOSIS es premenstrual y
menstrual.
SI ocurre un dolor generalizado agudo no menstrual, pensar en la
posibilidad de ENDOMETRIOMA ROTO: peritonitis química .
SIGNOS : Dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen ,sin
hipersensibilidad de rebote , ni hay distencion abd importante
Al EXAMEN FISICO : útero fijo en retroversión, c/ nódulos
hipersensibles en la región útero sacra o engrosamiento del FSD
DIAGNOSTICO : Culdocentesis , US, Laparoscopia: Dx definitivo
TRATAMIENTO :
El Endometrioma Roto es indicación de LAPAROTOMIA O
LAPAROSCÒPIA ,con Cistectomia ovárica u Ovariectomia .
Se puede proseguir con TRATAMIENTO MEDICO en Endometriomas
pequeños de – 3cm sin signos de rotura .
Supresión hormonal ovárica
TUBO DIGESTIVO
APENDICITIS
Es el origen intestinal más frecuente de dolor pélvico agudo
en mujeres .Con signos y síntomas semejantes a la EPI .
SIGNOS : Dolor abdominal difuso en particular a nivel
epigastrico ,con anorexia ,nauseas y vómitos .
En horas el Dolor se localiza en el C.I.D del abdomen (en el
punto Mc. Burney), defensa musc genralizada intensa, rigidez,
hipersensibilidad de rebote, signo del psoas positivo y
signo del obturador , temperatura de grado bajo .
DIAGNÓSTICO :
Clínica , desviación de leucocitos
hacia la izquierda
Ecografía ? Laparoscopia Dx y terapéutica
TRATAMIENTO : LAPAROTOMÍA
DIVERTICULITIS AGUDA.
Inflamación de un divertículo o evaginación de la pared del
colon, por lo general a nivel del colon sigmoideo, afecta más
a las posmenopáusicas.
SÍNTOMAS : Dolor en F.I.I. ,con antecedentes prolongados
de síntomas de colon irritable, fiebre, escalofríos,
estreñimiento, son raros la anorexia y vómitos.
SIGNOS : Distensión c/ Hipersensibilidad , y de rebote en
F .I. I . Se puede palpar una tumoración inflamatoria inmóvil y
pastosa, RHA disminuidos o ausentes . Leucocitosis.
DIAGNÓSTICO : Historia clínica , Exploración física, TAC,
TRATAMIENTO : ANTIBIOTICOS , QUIRÚRGICO (absceso
diverticular)
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Las causas más frecuentes de osbt intestinal en mujeres
son : las adherencias post quirúrgicas, formación de hernia,
Enf. Intestinal inflamatoria y carcinoma intestinal u ovárico.
SINTOMAS : El dolor es tipo cólico, Distensión abd.,
Vómitos ,estreñimiento moderado o pertinaz . La
OBSTRUC. ALTA es más aguda origina vómitos con
prontitud, en tanto que la BAJA (colon) se caracteriza por
distensión y estreñimiento.
Los vómitos de cont. Gástrico, Bilis y Fecaloide (s/nivel de
obstruccion)
SIGNOS : Distensión abd., Ruidos intestinales : elevado,
disminuido y desaparecen , Leuc. y fiebre (etapas iniciales)
DIAGNÓSTICO : Radiografía: para precisar el Ileo
TRATAMIENTO : OI COMPLETA. Es quirúrgico .
LA OI PARCIAL. c/ líquidos intravenosos y aspiración naso gástrica
VÍAS URINARIAS.
El cólico renoureteral por litiasis :
se debe al incremento
repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante .
LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS CON DOLOR AGUDO
SON :
CISTITIS Y PIELONEFRITIS.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
LITIASIS : dolor intenso Tipo Colico ,desde el Angulo costo vertebral a
la ingle ,hematuria +++
CISTITIS : dolor suprapúbico sordo,polakiurua, disuria, tenesmo, etc.
PIELONEFRITIS : dolor en flanco y ángulo costo vertebral.
EN LITIASIS Y PIELONEFRITIS SE CONSTATA DOLOR CON LA
PRESION FIRME SOBRE EL ANGULO COSTOVERTEBRAL .
NO HAY SIGNOS PERITONEALES
VIAS URINARIAS.
DIAGNÓSTICO :
- LITIASIS :
Análisis general de orina: : Hematuria
Ultrasonografia,
CALCULO
Píelo grafía
CALCULO
- INFECC. URINARIA : Urocultivo y Antibiogr.
TRATAMIENTO : Médico y quirúrgico
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS
MUJERES CON DOLOR PELVICO
BIOEMETRIA HEMÁTICA COMPLETA CON
ERITROSEDIMENTACION
ANÁLISIS GENERAL DE ORINA.
BHCG
CULTIVO CERVICAL ,O EST DE CLAMIDIAS
CONSIDERAR LA CULDOCENTESIS.
ULTRASONOGRAFIA PÉLVICA: Descarta embarazo
ectopico con hCG +,ex pélvico inadecuado , tumoración
pélvica con dx incierto ,pac . Obesas .
TAC: Tumorac. Retroperit, abcesos del TD
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: Ab. Ag de causa no
definida ,naturaleza de una tumoración ambigua de un
anexo, o dx de si un embarazo es intra o extrauterino
LAPAROTOMIA
DOLOR CICLICO
DISMENORREAS PRIMARIA
DISMENORREAS SECUNDARIA.
DISMENORREAS.
MENALGIA , ALGOMENORREA
Es el dolor pelviano que aparece en
intima conexión con la menstruación.
Es solo un síntoma ,DOLOR que
responde a causas distintas, genitales o
extragenitales. Su intensidad varía
- Aparece : Con., Antes., Después.
Frecuencia : e/ 20- 50 % ++
CLASIFICACION
1-SEGÚN EL MOMENTO DE APARICION
1.a-PRIMARIA: en la menarca- ciclos
ovulatorios, sin patología orgánica .
1.b SECUNDARIA: Aparece mas tardíamente,
asociado a patologías orgánicas
2-SEGÚN SU RELACION CON LA MESTRUACION
Premenstrual, Intramenstrual, Posmenstrual
3-SEGÚN LA INTENSIDAD
Leve
Moderada
Grave
DISMENORREAS
DISMENORREA PRIMARIA :
Es el dolor menstrual sin trastorno pélvico ,se
manifiesta en un plazo de 1 a 2 años después de la
menarquia ,época en que se establecen los ciclos
ovula torios .Afecta a mujeres jóvenes ++,pero
puede afectar a mujeres hasta los 50 años
DISMENORREA SECUNDARIA :
Es el dolor menstrual con trastornos patológicos
subyacentes .Aparece años despues de la
menarquia y ocurrir con ciclos anovulatorios
DISMENORREA PRIMARIA
CARACTERISTICAS
ES PATRIMONIO DE NIÑAS Y MUJERES JOVENES
,GENERALMENTE ENTRE LOS 15 Y LOS 20 AÑOS
,DECLINANDO A LOS 25 AÑOS , PERO PUEDE
OCURRIR HASTA ANTES DE LA MENOPAUSIA.
FRECUENCIA
HASTA 30 % DE LAS MUJERES PUEDEN SUFRIRLA,
10% DE UNA INTENSIDAD IMPORTANTE
PREVALECE EN LAS NULIPARAS , ACOMPAÑADA
GENERALMENTE DEL SINDROME DE TENSION
PREMESTRUAL .
DISMENORREA PRIMARIA
CAUSA : es el aumento de la producción endometrial de
prostaglandinas; que se incrementan en el endometrio secretor
, en comparación a lo que ocurre con el End. Prolif
La Disminución de la Progesterona al final de la fase luteinica ,
desencadena la acción de enzimas líticas, con liberación de
FOSFOLIPIDOS , que libera ACIDO ARAQUIDONICO
ACTIVACION DE LA VIA DE LA CICLOOXIGENESA.
Las PG F 2 ALFA SON LAS QUE MAS AUMENTAN ,que
estimulan las contracciones de las fibras miometriales, lo que
aumenta el tono uterino, que da isquemia y es la causa del
dolor.
Se producen en ciclos ovulatorios .
La Prostaglandina E inhibe las contracciones uterinas
El efecto sobre el miometrio es debido al predominio de sus
receptores en el músculo miometrial
El factor psicológico asume gran importancia ; va ligada a
conflictos con la feminidad y con la sexualidad.
DISMENORREA
PRIMARIA.
SÍNTOMAS :
-Dolor que se inicia horas antes o justamente
después del mismo c/ duración de 48 a 72
hs.
- Dolor similar al dolor del trabajo de parto c/
cólico suprapúbicos, dolor lumbosacro, y
superficie ant. del muslo, náuseas , vómitos ,
diarrea, y síncope (rara), mejora con masaje
la contrapresión o los movimientos del
cuerpo a diferencia del dolor abd por perito
química o infección .
DISMENORREA
PRIMARIA.
SIGNOS :
Signos vitales normales
Hipersensibilidad en región suprapúbica
Ruidos int. normales
Órganos pélvicos normales en D. primaria
DIAGNÓSTICO :
Descartar patología subyacente como EPI
Confirmar la naturaleza cíclica del dolor
Son importantes para el Dx los ANTECEDENTES y el EX
GINECOLOGICO NORMAL
Est. de cuello ut., Laboratorio , Ecografía,
Son estudios que hay que pedir para descartar patologías
asociadas
TRATAMIENTO
EL TTO DE LA PACIENTE
DISMENORREICA ES GENERALMENTE
DIFICULTOSO YA QUE SE IMBRICAN
FACTORES ORGANICOS ,PSICOLOGICOS
Y CULTURALES , DONDE LA HISTORIA
PERSONAL ,FAMILIAR Y DEL MEDIO
SOCIAL ACTUAN COMO DETERMINANTES
EL TRATAMIENTO EN LA MAYORIA DE
LOS CASOS ES EXCLUSIVAMENTE
FARMACOLOGICO .
TRATAMIENTO DE LA
DISMENORREA PRIMARIA.
Suprimir episodio de dolor y luego modificar las condiciones
psicofísicas
>. Inhibidores d/l sintetasa d/l prostaglandinas : éxitos
en el 80 %, al inicio del dolor ,por 2-3 días , y por 4-6 ciclos.
>. Anticonceptivos orales : mejoría en el 90 % casos
> . Hidrocodona o codeína.
>. Descartar factores psicológicos
>. Acupuntura o la estimulación nerviosa eléctrica
tras cutánea.
>. Medios quirúrgicos, RARA VEZ (Supresión nerviosa
uterina laparoscopica y neurectomia presacra )
TRATAMIENTO
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS :
AINES
LOS AINES DE NUEVA GENERACIÓN LLAMADOS
COX2 SELECTIVOS , PRODUCEN UNA
INHIBICION SELECTIVA DE LA ENZIMA
CICLOOXIGENASA 2 QUE CLINICAMENTE SE
TRADUCE POR UNA MEJOR TOLERANCIA
GASTROINTESTINAL
COMO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX 2 :
- ROFECOXIB 12,5 Y 25 mg
- MELOXICAM 7,5 y 15 mg
TRATAMIENTO
ANTIESPASMODICOS :
Son efectivos en casos de dismenorrea leve ..Están
indicados dado que con alta frecuencia existe una
alteración de la musculatura uterina.
TRANQUILIZANTES MENORES :
Debido a la participación psicógena en el cuadro la
administración de sedantes ansiolíticos y otros
fármacos estarían indicados especialmente si la mujer
muestra un desequilibrio emocional importante
Los más utilizados son las BENZODIAZEPINAS ,
especialmente el diazepam .
DISMENORREA SECUNDARIA
Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno
patológico pélvico subyacente.
Ocurre años después de la menarquia
Se inicia 1 a 2 semanas antes y persiste hasta unos
cuantos días después de interrumpirse la hemorragia
LOS MECANISMOS son diversos y no aclarados del todo.
>. Prostaglandinas (aumentadas)
>. Contracciones uterinas hipertónicas , secund. a
obstrucción cervical ,tumoraciones intrauterinas o cuerpos
extraños dentro del útero.
Generalmente los AINES y los A.C orales es poco
probable que produzcan el alivio del dolor, al contrario de
lo que sucede con la dismenorrea primaria
DISMENORREA
SECUNDARIA.
LA CAUSA más frecuentes.
- ENDOMETRIOSIS +++
- ADENOMIOSIS.
- DISPOSITIVO INTRAUTERINO.
DISMENORREA SECUNDARIA.
DIAGNOSTICO :historia, examen pélvico,
ultrasonografía , laparoscopia, Colposcopía
DX. DIFERENCIAL.:Con aquellas
patologías que producen dolor pélvico
crónico .
TRATAMIENTO:
Es el que se aplica al
trastorno especifico subyacente .
DISMENORREA SECUNDARIA.
ADENOMIOSIS :
PRESENCIA DE GLÁNDULAS ENDOMETRIALES DENTRO
DE MIOMETRIO
El dolor se inicia una sem. antes y no se resuelve hasta
que termine la hemorragia. La dispareunia, disquecia y
metrorragia acompañantes orienta el dx. Edad Prom: 40 a
SíNTOMAS :
>. Asintomático.
>.Síntomas : sangrado menstrual muy
Intenso o
prolongado y dismenorrea
SIGNOS : Ut. Aumentado de tamaño: 14 cm ,blando e hipersensible.
DIAGNÓSTICO: Clínico++(solo en 48 %) Ecografia, ANAT. PAT.
TRATAMIENTO : AINE, ACO. ,Supresión menstrual c/ progestágenos
En mujeres con paridad satisfecha : HISTERECTOMIA .
DOLOR PÉLVICO CRONICO
Para definir su carácter crónico se utilizan seis meses o más
como lapso mínimo.
El D.P.Cr. Sigue siendo un diagnostico general incluyente ,que
comprende muchas causas especificas desde :
ENDOMETRIOSIS hasta el Síndrome de Atrapamiento de un
nervio.
32 % de los casos de D.P.C , son por endometriosis (dx x L.P.C)
En EE.UU. afectan al 12-15 % de las mujeres .
Las pacientes con D.P. Cr. son ansiosas y deprimidas. Su vida
matrimonial, social, y ocupacional suelen estar trastornadas.
Por D. P. Cr : se efectuan 12 % de las histerectomías,
80 % de laparoscopias por dolor pélvico crónico carecen de
enfermedad intraperitoneal o deformación de tejidos que se
relacione con el dolor
TIPOS DE DOLOR
PÉLVICO CRÓNICO
EL dolor pélvico afectan a cualquiera de los
componentes
del
APARATO
REPRODUCTOR DE LA MUJER, además de
los que afectan las vísceras circunvecinas, el
sistema músculo esquelético y otros órganos
y sistemas.
Se
acompaña
de
depresión,
c/
perturbaciones del sueño
Predisposición
genética
a
trastornos
afectivos
Con trastornos de somatización
Fisiopatología : Dolor
pélvico crónico
Participan en la conservación de los estados
dolorosos : CRONICIDAD: la PLASTICIDAD DEL
SNC o los TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO
DE SEÑALES EN EL MISMO .
Reguladores Neurohormonales como :
Prostaglandinas, péptido intestinal vaso activo,
sustancia P y endorfinas pueden modular la
neurotransmicion periférica y afectar la
neurotransmicion a nivel de la médula espinal
LA MEDULA es un simple conducto entre la periferia
y el cerebro , es un mecanismo de compuerta de :
excitación ,inhibición , convergencia y suma de los
estímulos neurales .
Fisiopatología del dolor
pélvico crónico
La sensación de dolor se modifica también dentro
del cerebro por acción de neurotransmisores
como : Noradrenalina, serotonina, GABA,
sistemas analgésicos endogenos de endorfinas y
transmisores que no son endorfinas .
Diferentes regiones del cerebro tienen importancia
para alterar los componentes sensitivo y afectivo
de la reacción dolorosa
Los componentes del dolor se ven afectados por
las primeras experiencias, el condicionamiento , el
miedo , la excitación , la depresión y la ansiedad .
EVALUACIÓN INICIAL
Anamnesis
En la 1era consulta se debe realizar una
HISTORIA COMPLETA DEL DOLOR, incluyendo
la naturaleza de la queja: localización, irradiación,
gravedad, factores que la agravan y factores que
la alivian , efectos del ciclo menstrual, estrés, el
trabajo , el ejercicio, el coito, y el orgasmo.
Contexto en el cual se produce el dolor y el efecto
del dolor sobre la actividad social y ocupacional.
COMPONENTE PSICOLIGO
LA HISTORIA DEL DOLOR INCLUYE LOS
ANTECEDENTES PSICOLOGICOS ACTUALES Y
PASADOS:
- Factores psicosociales
-Antecedentes de abuso físico, sexual o emocional anterior o
reciente
- Antecedente de hospitalización siquiátrica
- Intentos de suicidio
- Dependencia de sustancias
- Hablar de la Actitud y conducta de la paciente y familiares
hacia el dolor y de los trastornos actuales en la vida de la
paciente .
SE DEBE ENVIAR A LA PACIENTE A TRATAMIENTO
PSICOLOGICO, tranquilizando a la paciente ,explicándole que
es una parte sistematica y necesaria de su valoración .
VALORACION DEL DOLOR
PELVICO CRONICO
Exploración física : Buscar
1.Trastornos genitales: Hemorragia vaginal anormal,
dismenorrea, dispareunia, esterilidad .
2. Trastornos entero celiacos: estreñimiento, diarrea
,flatulencia .Relaciones de dolor con las evacuaciones
3. Problemas músculo esquelético : Traumatismos
,exacerbación con el ejercicio o cambios posturales
4. Factores urológicos: Necesidad urente de orinar
,micción frecuente ,nicturia, disuria , incontinencia y
hematuria .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DOLOR AGUDO Y CRONICO
Características
Dolor Agudo
Dolor Crónico
Reacción refleja
autónoma
Signos de Infección e
Inflamación: Temp y
leucocitosis
Fisiopatologia
Reacc fisiolg afect y de
conducta
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Mediadores de infl
Presencia poco clara
Ausente
Daño tisular
Proporcional a la
intensidad d/dolor
Si el dx es oportuno
Es importante para
disminuir la morbimt.
Presente
No Proporcional a la
intensidad d/dolor
Característica del sx. de
dolor crónico
Duración de los síntomas.
Alivio incompleto con tratamientos previos.
Dolor sin proporción con el daño tisular.
Pérdida de la función física.
Signos de depresión de origen vegetativo.
Alteración de la dinámica familiar.
Causas ginecológicas
ENDOMETRIOSIS
ADHERENCIAS
Son los dos trastornos ginecológicos mas frecuentes
identificados por Laparoscopia como causa de dolor
pélvico crónico
Otros trastornos patológicos ginecológicos son :
Leiomiomas , tumores ováricos y relajación pélvica.
El dolor que acompaña a estos trastornos nunca es
grave y el tto qx produce resultados satisfactorios .
ENDOMETRIOSIS
En 15 a 40 % como causa de dolor pélvico
crónico identificable por laparoscopia.
La endometriosis produce una reacción inflamatoria
de grado bajo, no existe correlación entre el
trastorno patológico y los síntomas dolorosos.
También un 30 a 50 % no presenta dolor.
Las lesiones infiltrativas profundas del tabique
rectovaginal se acompaña de dolor intenso
La ENDOMETRIOSIS VAGINAL Y UTERO SACRA
SE VINCULA CON MANIFESTACIONES DE
DISPAREUNIA PROFUNDA .
ENDOMETRIOSIS
NO HAY NADA DEFINIDO SI ES NECESARIO HACER EL DX
LAPAROSCOPICO PARA INICIAR TTO DE LA ENDOMETRIOSIS
INFORMACIONES RECIENTES AFIRMAN LO CONTRARIO , ES
DECIR QUE SE PUEDE INICIAR TTO INCLUSO EN BASE A UN
DIAGNOSTICO EMPIRICO , CON AGONISTAS DE
GONADOTROPINAS: Gn RH ,con lo cual se induce un estado de
hipoestrogenemia , que ya sobreviene en el plazo de 2 meses de
iniciado el tratamiento ,pero puede volver al nivel previo de iniciado
el tto a los 18meses .
DURANTE EL TTO PROLONGADO DE 12 MESES O MAS CON
GnRH , usar COADYUVANTE HORMONAL: ej acetato de
noretisterona 5 mg / día ,con o sin estrogenos , para evitar los
efectos secundarios del hipoestrogenismo prolongado
LA ENDOMETRIOSIS PUEDE VERSE FAVORECIDA POR LA
CIRUGIA CON ELECTRODISECCION , VAPORIZACION CON
LASER O ESXERECIS por via LAPAROSCOPICA (90 % se benef)
ADHERENCIAS
Las adherencias identificadas por laparoscopia se
encuentra a menudo en la misma región general del
abdomen que el dolor pélvico percibido por la paciente.
Sin embargo, ni la localización especifica, ni la densidad
de la adherencia guardan relación con la presencia del
dolor.
Las pacientes con gran carga emocional no
experimentaron mejoría con la adhesiolis, pero las
mujeres sin mucha carga emocional ,experimentaron
mejoría importante del dolor , solo si las adherencias eran
densas y habían afectado el intestino .
El DOLOR PELVICO CRONICO POR ADHERENCIAS ,
se origina en la restricción de la movilidad y distensión
intestinal.
ADHERENCIAS.
SÍNTOMAS : Dolor abdominal No cíclico; que
se
incrementa con el coito o la actividad física .
ADHERENCIAS DENSAS a nivel intestinal : obstrucción
Intestinal parcial o completa
Signos : Valorar la pared abdominal para descartar
causas mió aponeuróticas o neurológicas .
Disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o
aumento de tamaño de los anexos en ptes con adherencias
Diagnostico : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA , en
caso de que se descarten factores somáticos y evaluación
sicológica negativa .
TRATAMIENTO : Valoración MULTIDISCIPLINARIA
Y ADHESIOLISIS. No se recomiendan los procedimientos
qx repetidos para efectuar lisis de adherencias .
Congestión pélvica
Taylor (1.954) sugirió que el estrés
emocional
podría
originar
disfunción del sistema nervioso
vegetativo, manifestada
como
espasmo del músculo liso y
congestión de las venas que
drenan el útero y ovarios.
Congestión pélvica
SÍNTOMAS Y SIGNOS :
- Dolor en la parte baja del Abdomen y el dorso
,dismenorrea secundaria ,dispareunia, hemorrag. ut.
anormal, fatiga crónica y síntomas de colon irritable .
El dolor se inicia con la ovulación y hasta el fin de la
menstruación.
Útero abultado, ovarios aumentado de tamaño c/
múltiples quistes funcionales,
Son hipersensibles el útero, los parametrios y
ligamentos útero sacros
Congestión pélvica
DIAGNOSTICO : La VENOGRAFIA TRAS UTERINA : met.
1ario –
ULTRASONOGRAFIA,
Flujo doppler,
Laparoscopia
Resonancia Magnética
VARICES
TRATAMIENTO :
Supresión hormonal con anticonceptivos hormonales continuos con
bajas dosis de Estrógenos con predominio de gestagenos .
Gestagenos a grandes dosis Medroxiprogesterona : 30mg /día
Hormonas liberadoras de Gonadotropinas
Tratamiento multidisciplinario, psicoterapia,
Emboloterapia transcateter de las venas pélvicas
Histerectomía con ovariectomia en las que tienen paridad satisfecha
Salpingooforitis
LA SALPINGORORITIS AGUDA da síntomas
y signos de infección aguda
La infección atípica o tratada en parte , no se
acompañe de fiebre o Sg. Periton
Síntomas de SALPINGOVARITIS
SUBAGUDA O ATIPICA son: irregularidad
menstrual, dismenorrea, dolor pélvico no
cíclico y dispaurenia .
A menudo es secuela de infección por
Chlamydia y Mycoplasma.
La paciente que tiene varios compañeros
sexuales puede presentar infecciones
recurrentes frecuentes.
Salpingooforitis
DIAGNOSTICO
- Hipersensibilidad abd. y del cuello uterino;
- Laboratorio: hemograma y VSG
- Cultivo de Exudados de Cuello uterino en busca de
gonococo y Clamidias
- Laparoscopia con cultivo de liquido peritoneal , confirma
el diagnostico .
- Ecografía
LAS PACIENTES QUE TIENEN ERITROSEDIMENTAC
O EXAMEN CLINICO ANORMAL DEBEN RECIBIR
TRATAMIENTO EMPIRICO PARA LA
SALPINOOFORITIS ANTES DE LA LAPAROSCOPIA.
Síndrome de ovario
residual
El síndrome de ovario residual en
pacientes sometidas a Histerectomía y
a Salpingo ovariectomia bilateral por
Endometriosis o EPI graves .
Se debe a tejido cortical ovárico
residual que queda in situ después de
una disección difícil, cuya finalidad ha
sido efectuar ooforectomia.
Síndrome de ovario residual
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dolor pélvico lateral, a menudo recurrente en
conjunto con la ovulación o la fase Luteinica .
Los síntomas aparecen 2 a 5 años dp. De la
cirugía .
Es patognomónica la tumoración dolorosa en la
región lateral de la pelvis .
DIAGNOSTICO: Anamnesis, Ecografía
TRATAMIENTO :
Danazol, progestágenos a dosis altas, ACO.,
Agonista d/l hormona liberadora de gonadotropina
, Laparotomía. No LPC.
CAUSAS
GASTROINTESTINALES
SX DE COLON IRRITABLE
Es una de las causas más frecuente de dolor en la parte baja
del abdomen (60%) .Es por hiperalgia visceral ,pero se
desconoce la causa de esta hiperalgia .
SÍNTOMAS Y SIGNOS :
Dolor abdominal : es el síntoma predominante .
Tb distensión abdominal, flatulencia excesiva , diarrea y
estreñimiento alternado , incremento del dolor antes de las
evacuaciones y disminución del mismo luego de evacuar,
dolor exacerbado x acontecimientos que incrementan la
motilidad gastrointestinal como dietas grasas, estrés,
ansiedad ,depresión y menstruación.
El dolor suele ser intermitente en ocasiones es constante, tipo
retortijón, en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
SX DE COLON
IRRITABLE
AL EX FISICO:
Los síntomas sugerentes de SX DE COLON
IRRITABLE SON COLON SIGMOIDE
PALPABLE HIPERSENSIBLE O MALESTAR
DURANTE LA INSERCION DEL DEDO EN EL
RECTO , LO MISMO QUE LA PRESENCIA
DE HECES DURAS EN EL RECTO
Sx. de colon irritable.
LOS CRITERIOS PARA EL DX DE COLON
IRRITABLE SON :
DOLOR ABDOMINAL DURANTE AL MENOS 12
SEMANAS ,NO NECESARIAMENTE
CONSECUTIVAS EN LOS 12 MESES
PRECEDENTES
O
QUE HAYA TENIDO DOS DE LAS SIGUIENTES
CARACTERISTICAS :
- ALIVIO DEL DOLOR CON LA DEFECACION ,
- HECES MAS FLOJAS CON EL INICIO DE LA
DEFECACION.
- EVACUACIONES MAS FRECUENTES .
- DISTENCION ABDOMINAL
Sx de colon irritable.
DIAGNÓSTICO
- Historia clínica
- Exploración física
- Biometría hemática Completa
- Excremento: rcto de leucocitos y sangre oculta
- Sigmoidoscopia
- Colonoscopia
mujeres mayor de edad
o jóvenes que no han
respondido al tto inicial
- Enema por bario
Estos estudios son normales en caso de síndrome de
colon irritable
Sx de colon irritable.
TRATAMIENTO
El tto medico es insatisfactorio y son altas las tasas de
reacción a ala administración de placebo.
PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO
(médico-psicologicos )
EL Tratamiento consiste en :
- tranquilización de la paciente y educación para disminución
del estrés
- Administrar agentes que incrementen el volumen fecal
- Antidepresivos a dosis bajas .
EL METODO MULTIDISCIPLINARIO ABARCA LOS
COMPONENTES DEL DOLOR COGNITIVO, AFECTIVO Y
DE LA CONDUCTA .
CAUSAS UROLÓGICAS
SINDROME URETRAL
SENSACION DE NECESIDAD
URGENTE DE ORINAR DE CAUSA
NO IDENTIFICADA
CISTITIS INTERSTICIAL
Síndrome uretral
Es un complejo sintomático, con disuria ,micción frecuente
y necesidad urgente de orinar ,malestar suprapubico
,dispareunia , en ausencia de anormalidades de la vejiga o
de la uretra
Causas: no clara; infección subclínica, obstrucción uretral, factores
psicógenos y alérgicos .
Síntomas: necesidad urgente de orinar , micción frecuente ,
sensación de presión supra púbica .
Signos: la exploración debe ser física y neurológica
Diagnostico: Ex de orina ,estudio de Clamydias de uretra y de cuello
uterino, cistoscopia
SE CONSIDERA EL DX DE SX URETRAL , SI LOS CULTIVOS SON
NEGATIVOS, EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE MYCOPLASMA Y
UREAPLASMA ,TRICOMONAS , CLAMIDIAS, HONGOS
Y si LA CITOSCOPIA EXCLUYE LA PRESENCIA DE DIVERTICULOS
URETRALES , CISTITIS INTERST Y CANCER
Síndrome uretral
TRATAMIENTO
Se han sugerido diversos tratamientos
Ptes sin infecciones , pero con persistencia de piuria esteril,
reaccionan al ciclo de 2 a 3 semanas de DOXICICLINA O
ERITROMICINA
A menudo se realiza PROFILAXIS ANTIMICROBIANA a
bajas dosis y por tiempo prolongado, en aquellas que
tienen antec de infecc urinaria a repetición y con sint de
micción frecuente
Estrógenos locales por 2 meses (posmenopáusicas )
Si no hay mejoría después del tratamiento con antibióticos
o estrógenos ,se puede someterlas a DILATACION
URETRAL
Cistitis intersticial
Se observa, en mujeres de 40-60 años
Causas: DESCONOCIDA , por lo general de base
Auto inmune
Síntomas y signos :Micción frecuente , necesidad
urgente de orinar intensa e incapacitante ,nicturia,
disuria, hematuria ocasional. Tenesmo, dolor
suprapubico pélvico ,hipersensibilidad de pared vaginal
anterior o Perineal y se puede aliviar en parte al vaciar
la vejiga .
El análisis de orina muestra micro hematuria sin Piura, o
a veces es normal
Diagnostico: La clínica, la CITOSCOPIA: hemorragia
submucosa y mucosa agrietada . Histopatológia
inespecífica, muestra edema submucoso , vasodilatacion
e infiltración de macrófagos, células plasmáticas y
eosinofilos .
Tratamiento: Empírico; ya que se desconoce la causa
Se utilizan anticolinergicos, antiespasmodicos ,
antinflamatorios, Antidepresivos triciclicos.Terap conduc.
CAUSAS NEUROLÓGICAS Y
MUSCOLOESQUELÉTICA
ATRAPAMIENTO DE NERVIO: cutáneo
abdominal,
abdominogenital mayor o menor.
DOLOR MIOAPONEURITICO :15 % de causa de
dolor pélvico crónico
SX. DE DOLOR BAJO DE ESPALDA : producido
por trastornos ginecologicos,vasculares,neurologicos,psicogenos
,espondilogenos :esqueleto axial y sus estructuras
Dolor pélvico crónico
TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
CRÓNICO
MULTIDISCIPLINARIO
GINECOLOGO
PSICOLOGO
ANESTESIOLOGO
Usar antidepresivos triciclicos a bajas dosis
Técnicas de relajación, tratamiento del estrés,
consejo sexual y matrimonial, hipnosis y
otros métodos psicoterapéuticos
- Acupuntura
-Bloqueos nerviosos diagnósticos : útero sacros
,hipogástricos o epidurales
Dolor pélvico cronico
RESULTADOS DEL CRITERIO
MULTIDISCIPLINARIO.
Alivio del dolor en 85% de los
sujetos
Dolor pélvico crónico:
Tratamiento quirúrgico
- LAPAROSCOPIA: indicado en dolor cíclico incapacitante que no
mejora con los AINES o AO . Debe acompañarse de Biopsias y en
algunos casos sección transversal de los ligamentos útero sacros:
85 % de éxitos en dismenorrea
- LISIS DE ADHERENCIAS: debe preceder a la consulta y al
tratamiento psicológico o acompañar a los mismos
- NEURECTOMÍA PRESACRA :para los casos de dismenorrea
primaria o secundaria que no se alivian con los tratamientos
convencionales y que no reaccionan al tto multidisciplinario del dolor
- HISTERECTOMÍA: 30 % no mejoran con este proceder qx. Es de
utilidad en mujeres con paridad satisfecha con dismenorrea secund. o
dolor crónico por endometriosis o trastornos Patológicos Uterinos
como adenomiosis o congestión pélvica .