PINOSOLO Ficha alta padel 2014.pdf

IZENA EMATEKO ORRIA
Boletín de Inscripción.
ABONATUA/ABONADO
SAKONETA
TORRESOLO-IGERILEKUAK/PISCINAS
TORRESOLO-PADELA/PADEL
AKTIBITATEA/CURSOS:
BAZKIDE ZENBAKIA
INSCRIPZIO EGUNA
KUOTA MOTA
ABONADO Nº
FECHA DE ALTA
TIPO DE CUOTA
IZEN –DEITURAK:
NAN:
Nombre y apellidos:
DNI:
HELBIDEA:
UDALERRIA:
Dirección:
Municipio:
ETXEKO TELEFONOA:
TEL. MUGIKORRA:
Teléfono del domicilio:
Tel. móvil:
POSTA ELEKTRONIKOA (letra larrian):
Correo electrónico (en mayúscula):
ORDAINKETARAKO DATUAK (sei hilabetero) / Datos para los pagos (semestrales)
KONTUAREN TITULARRA (Izena eta bi deitura):
Titular de la cuenta (Nombre y dos apellidos):
NAN:
DNI:
KONTU ZENBAKIA (24 digitu) / Nº Cuenta (24 dígitos):
Kod/cod Iban
Banketxea / Entidad
Bulegoa / Oficina
KD / DC
Kontu zk. / Nº cuenta
Leioa,
...............................................................
(DATA / Fecha)
IZENPENA/Firma:
TITULARRA ETA ONURADUNAK / Titular y beneficiaros
00
01
02
03
04
05
06
07
IZEN-DEITURAK
JAIOTEGUNA
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
NAN
DNI