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CARTA CIRCULAR #M1508133
26 de agosto de 2015
A TODOS LOS MÉDICOS Y DENTISTAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD, INC.
ACTUALIZACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE TRIPLE-S SALUD, INC.
Programa de Farmacia de Triple-S Salud, Inc.
A continuación le brindamos los cambios a la Lista de Medicamentos Comercial 2. Estos
cambios puede ser: en Niveles de coaseguros/copagos, inclusiones o exclusiones de
medicamentos, entre otros. Nuestro Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-S Salud, Inc.
se reune periodicamente para revisar y actualizar la Lista de Medicamentos en referencia. Para
los asegurados que utilizan el Formulario Comercial I el Comité ha seleccionado diversos
productos dentro de las distintas categorías terapéuticas que brindan alternativas de alta
calidad. Dichas alternativas han demostrado ser clínicamente efectivas.
Los siguientes cambios a la Lista de Medicamentos Comercial 2 del Programa de
Farmacia de Triple-S Salud, Inc. serán efectivos inmediatamente:
Medicamentos que se añadieron a la Lista o cambiaron de Nivel
Categoría
Agente Antiinfectivo
Agentes para
Condiciones
Crónicas y de
Clasificación
Antiretroviral
Miscelaneos
Antihemofilico
Medicamento
Nombre
Comercial
Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine Triumeq
Tab 600-500-300mg
Atazanavir sulfate/Cobicistat Tab Evotaz
300-150mg
Cobicistat Tab 150mg
Tybost
Duranavir/Cobicistat Tab 800Prezcobix
150mg
Elvitegravir Tab 85mg, 150mg
Vitekta
Tedizolid Phosphate Tab 200mg
Antihemophilic Factor
(Recombinant Porcine) (rpFVIII)
500U
Sivextro
Obizur
Nivel e Instrucción
Nivel 3
Nivel 3
Nivel 3
Nivel 3
Nivel 3
Nivel 4
Nivel *6, PA, SL
Categoría
Clasificación
Medicamento
Nombre
Comercial
Nivel e Instrucción
Cosentyx
Nivel *6, PA, SL,
AL
Nivel *6, PA
Alto Riesgo
Dermatologicos
Secukinumab SQ 150mg/mL
Esclerosis Multiple
Agentes
Respiratorios
Dermatológico
Endocrinología
Enfermedad
Renal
Sistema
Nervioso
Central
Alemtuzumab IV inj 12mg/1.2mL
(10mg/mL)
Interferon Beta-1b inj Kit 0.3mg
Agonista β-2
Olodaterol HCl Inhal Aerosol Soln
2.5mcg/act
Antihistamínico
Olapatadine HCl Nasal Soln
intranasal
0.6%
Corticosteroide
Fluticasone Furoate Aerosol Pow
Inhalados
Breath Activ 100mcg, 200mcg
Flunisoline HFA Inhal Aerosol
80mcg/act
Corticoesteroide
Fluticasone Furoato/Vilanterol
Inhalados/Agonista Trifenatate Aerosol Pow Breath
β-2
Activ 100/25mcg/inh,
200/25mcg/inh
Lemtrada
Psoriasis de Placa
Rosácea
Agonista GLP-1
Diabetes
Hormonas
sexuales
Calcitriol Oint 3mcg/gm
Ivermectin cream 1%
Dulaglutide SC soln pen inj
0.75mg/0.5ml, 1.5mg/0.5 ml
Testosterone TD Gel 12.5mg/act
(1%), 50mg/act (1%)
SGLT-2 Diabetes
Canagliflozin/Metformin Tab 50500mg, 50-1000mg, 150-500mg,
150-1000mg
Canagliflozin Tab 100mg, 300 mg Invokana
Empagliflozin Tab 10mg, 25mg
Jardiance
Nivel 2, ST
Enlazador de
Fosfato
Alzheimer
Sevelamer Carbonate Tab
800mg
Memantine/Donepezil 28-10mg
Renvela
Nivel 2, PA, SL
Namzaric
Nivel 2
Antihemético
Netupitant/Palonosetron Cap
300-0.5mg
Dexemethylphenidate HCl SR
Caps 5mg, 15mg, 30mg, 40mg
Methylphenidate susp 25 mg/5ml
(5 mg/ml)
Akynzeo
Nivel 4, PA, SL
Focalin
XR
Quillivant
XR
Nivel 2
Estimulantes
Extavia
Striverdi
Respimat
Patanase
Nivel *5
Nivel 2, QL
Arnuity
Ellipta
Aerospan
Nivel 2
Breo
Ellipta
Nivel 2, QL
Vectical
Soolantra
Trulicity
Nivel 3, QL
Nivel 2, QL
Nivel 3, ST
Androgel/
Androgel
Pump
Invokamet
Nivel 3, QL
Nivel 3, QL
Nivel 3, ST
Nivel 2, ST
Nivel 2, ST
Nivel 2
Categoría
Clasificación
Inhibidor de
recaptación de
norepinefrina
Medicamento
Nombre
Comercial
Strattera
Atomoxetine HCl Cap 10mg,
18mg, 25mg, 40mg, 60mg,
80mg, 100mg
Nivel e Instrucción
Nivel 3, PA, AL,
ST
Medicamentos que cambian de Nivel 2 o Preferidos (P) a uno superior o No Preferido –
Los siguientes medicamentos tendrán un copago/coaseguro mayor según el copago/coaseguro
que aplique para los medicamentos de marca en la cubierta de su paciente.
Categoría
Agente
Cardiovascular
Clasificación
Medicamento
Antihiperlipidémico Ezetimibe/Atorvastatin Tab
10-10mg, 10-20mg, 10-40mg,
10-80mg
Nombre
Comercial
Liptruzet
Nivel e Instrucción
Nivel 3, ST
Medicamentos que saldrán del mercado
Categoría
Clasificación
Agente Anti-infectivo Antiretroviral
Medicamento
Boceprevir Cap 200mg
Telepravir Tab 375mg
Leyenda: PA = Requiere preautorización SL = Límite de especialidad
Escalonada
QL = Límite de Cantidad AL = Límite de Edad
Nombre Comercial
Victrelis
Incivek
ST = Terapia
*Medicamentos Especializados o medicamentos para el tratamiento de condiciones crónicas y
de alto riesgo, por lo general son asignados a un nivel específico bajo el beneficio de farmacia.
Recuerde lo siguiente:
El Nivel 2 incluye los Medicamentos Preferidos y el Nivel 5 los Medicamentos
Especializados Preferidos, estos medicamentos han sido seleccionado por el
Comité de Farmacia y Terapéutica luego de su evaluación como agentes seguros y
costo-efectivos. El copago/coaseguro de estos medicamentos es menor que el de
los Niveles superiores. El usar medicamentos preferidos traerá economía en el
copago/coaseguro de su paciente.
Los medicamentos en la Lista están sujetos a las exclusiones de la cubierta que
tiene el asegurado. Por los medicamentos excluidos en su cubierta, el asegurado
pagará el 100% del precio de venta de la farmacia que los despache.
Esta información aplica solamente a los asegurados con cubierta de Lista de
Medicamentos del plan regular (Comercial) de Triple-S Salud. No aplica a los
planes Medicare Advantage.
Para solicitar información sobre estos productos puede comunicarse con el Centro
de Información de Medicamentos al 1-877-741-7470.
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas al 787-7494700 o al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Nanette M. Dumont López
Directora
Depto. de Gerencia de Servicio
Soraya Conde Rivera, RPh, MBA
Directora
Departamento de Farm