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Formulario EHB 2016
(Lista de Medicamentos Cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS
MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN SU PLAN
Para información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con MCS Life al 1-888-7581616 o, para usuarios de TTY, 1-866-627-8182, el horario de servicio de lunes a viernes de 7:30 a.m.
a 8:00 p.m., y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., o visite https://www.mcs.com.pr
Nota a los asegurados: Este formulario es dinámico y está sujeto a cambios. Por favor revise este
documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Si su
medicamento no está en este formulario, debe referirse a la sección de ¿Cómo solicitar una excepción
al formulario de MCS Life?, o a su póliza o certificado de beneficios para más información.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que estará vigente a partir
del 1ero de marzo de 2016. Para un formulario actualizado, puede acceder nuestra página
www.mcs.com.pr o comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Cliente al 787-281-2800 en el
área metro o libre de costo al 1-888-758-1616 de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados
de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas con impedimentos auditivos (TTY) podrán llamar al 1-866-627-8182.
COM_S_1612017
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Durante la vigencia de su póliza o certificado de beneficios podrán ocurrir cambios en el
formulario o en procedimientos de manejo de medicamentos de receta relacionados a cambios
por motivos de seguridad, que el fabricante del medicamento de receta no lo pueda suplir o lo
ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta
en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, MCS notificará
dicho cambio a los siguientes:


Todas las personas cubiertas o asegurados y
A las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos
medicamentos de receta en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar
notificación con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión
Esta lista fue revisada por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos con licencia, y
contiene medicamentos elaborados por la mayoría de los laboratorios farmacéuticos. También
incluye medicamentos para muchas condiciones.
Los requisitos de dispensación pueden variar de acuerdo a su diseño del beneficio de
medicamentos recetados (farmacia), como por ejemplo: pre autorizaciones, límites en la cantidad
de despacho y terapia escalonada. Refiérase a su póliza o certificado de beneficio para más
información sobre su cubierta de farmacia.
CÓMO AHORRAR DINERO EN RECETAS
Su plan podría tener preferencia por algunos medicamentos en lugar de otros. Estos se
denominan medicamentos preferidos.
Su médico puede ayudarle a ahorrar dinero al recetarle medicamentos genéricos y medicamentos
preferidos de marca siempre que esto sea lo más adecuado. Por ello, no olvide traer esta guía
cada vez que visite a su médico.
¿QUE SON LOS MEDICAMENTO GENÉRICOS?
Su plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está
aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En
general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿EXISTEN LÍMITES, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES EN MI CUBIERTA?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta.
Estos requisitos y límites pueden ser:


Pre Autorizaciones: MCS Life requiere que usted o su médico obtengan autorización
previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará aprobación del plan antes de
presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, su plan puede no cubrir el
medicamento.
Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de
medicamento que cubre. Por ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima
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según la aprobación de la FDA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes
o tres meses. Favor referirse a su póliza para más información sobre despachos de tres
meses.
 Terapia escalonada: MCS Life se reserva el derecho de aplicar el beneficio de terapia
escalonada para algunos medicamentos debidamente identificados en su formulario de
medicamentos. Este programa requiere que el paciente utilice medicamentos de primera
línea antes de utilizar cualquier otro medicamento de segunda línea de tratamiento. Se
consideran medicamentos de primera línea aquellas opciones de tratamiento que están
respaldadas por guías clínicas nacionales y estándares de la práctica médica como alternativas
para utilizarse en la terapia inicial. Los medicamentos de segunda línea son opciones de
tratamiento, al igual que los de primera línea, pero las guías nacionales y estándares de la
práctica los ubican como alternativas para utilizarse luego de haber utilizado los
medicamentos de primera línea.
Para más información sobre los límites y exclusiones de su cubierta refiérase a la su póliza o
certificado de beneficios.
¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO PREVENTIVO?
Medicamentos preventivos son los medicamentos recetados que pueden ayudar a evitar el
desarrollo de una condición de salud. Ellos pueden ayudarle a mantener su calidad de vida y evitar
un tratamiento costoso, muchas enfermedades y condiciones, ayudando a reducir los costos
generales de la atención médica. Su plan incluye medicamentos preventivos que pueden ayudar a
apoyar el objetivo de la buena salud. Usted puede encontrarlos bajo la categoría de ACA
Medicamentos Preventivos.
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS
El Programa de Medicamentos Especializados es coordinado a través del Servicio de Farmacia
Especializada [farmacia O Farmacias Contratadas]. Este programa está enfocado en el manejo de
medicamentos especializados utilizados para condiciones crónicas y que requieren precauciones
especiales para ser administradas.
El Programa provee para que el asegurado pueda recibir sus despachos de medicamentos
especializados en cualquier farmacia dentro de la Red de Farmacias Especializadas contratadas
por MCS Life.
Para lograr un mejor servicio para usted es necesario que todo medicamento especializado sea
pre autorizado. En aquellos casos en que se prescriba un medicamento especializado por primera
vez, usted podrá ir a una farmacia de la Red de Farmacias Especializadas Contratadas, y ésta
gestionará con MCS Life Ia pre autorización requerida para el despacho de estos medicamentos
especializados. Para los despachos subsiguientes, y de haber expirado esa autorización, el médico
enviará una receta a la Farmacia Especializada contratada por MCS Life de su selección para que
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ésta gestione con MCS Life, una nueva pre autorización. El Plan de Salud no cubrirá los
medicamentos especializados que no hayan sido pre autorizado.
¿QUE ES COMPONENTE MÉDICO?
Son medicamentos que por lo general no son auto administradas por el asegurado, y se brindan
como parte de un servicio médico para ciertas condiciones de salud.
Ejemplo:



Medicamentos intravenosos
Vacunas
Quimioterapias intravenosas
¿COMO SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN AL FORMULARIO DE MCS
LIFE?
MCS Life establece y mantiene un procedimiento para solicitar excepciones de medicamentos
que le permite a usted, o su representante solicitar por escrito, si el médico que expidió la receta
ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el
tratamiento de su enfermedad o condición médica, la aprobación de:
1) Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario;
2) Cubierta continua de determinado medicamento de receta que MCS Life descontinúe del
formulario por motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el
medicamento o lo haya retirado del mercado; o
3) Un medicamento de receta que no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito
de terapia escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada.
4) No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa
clínicamente aceptable para tratar la enfermedad o condición médica de la persona
cubierta o asegurado
5) Si el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere
como primera línea conforme a la terapia escalonada:
a. Ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o si, a base de la evidencia
clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se
conocen de la persona cubierta o asegurado y las características conocidas del
régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz o se
afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del
paciente o
b. Ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que
cause una reacción adversa u otro daño a la persona asegurada o
c. La persona asegurada ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia
escalonada de otro plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar
de nuevo en un nivel menor de terapia escalonada.
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d. Si la dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento de receta ha
sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona
asegurada.
MCS Life requerirá que toda excepción contenga una justificación médica que incluya:

Nombre del asegurado,

Número de grupo o contrato,

Historial del asegurado,

Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de
excepción médica y

Razón por la cual: entiéndase:
El medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese
paciente en particular;
 El medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese
paciente en particular, si la solicitud de excepción medica se relaciona con terapia
escalonada; o
 La dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese
paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con una
limitación de dosis para ese paciente en particular.
Razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción medica
se necesita para el paciente, o, si la razón por la que se requiere la excepción a la limitación
de dosis para ese paciente en particular;


Al recibo de una solicitud de excepción médica MCS Life se asegurará de que la solicitud sea
revisada por profesionales de la salud adecuados, dependiendo de la condición de salud para la
cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su determinación sobre la solicitud,
considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables al asegurado para la cual se
presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que:

Se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida y

Si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica
aceptadas, guías de práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el
comité de farmacia y terapéutica de MCS Life u otras guías de práctica desarrolladas por
el gobierno federal o sociedades, juntas o asociaciones nacionales o profesionales en el
campo de farmacia.
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS POR CORREO
Es un programa voluntario a través de MedVantx Pharmacy Services que le permite recibir los
medicamentos de mantenimiento por el sistema de correo regular autorizando un suministro de
hasta noventa (90) días. Los medicamentos que se despachan por este programa son
específicamente aquellos medicamentos para el tratamiento de condiciones crónicas a largo plazo
tales como: medicamentos para la diabetes, para controlar la presión arterial, para
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los desórdenes de la tiroides, para arritmias cardíacas, entre otros. Para información de cómo
solicitar los medicamentos por el programa de correo, favor de comunicarse con el centro de
llamadas de Servicio al Cliente de MCS Life o acceda a https://www.mcs.com.pr
Opciones para registrarse:


Llame al servicio al cliente de MedVantx con su información para registrarse al 787-5221581, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. (horario del este) y los sábados de 9:00
a.m. a 6:00 p.m. (horario del este).
Complete la hoja de registro y envíela junto a la receta a la siguiente dirección:
MedVantx Pharmacy Services
PO Box 5736
Sioux Falls, SD 57117-5736

Regístrese en línea en el link https://www.medvantxrx.com
Cómo obtener su receta:




Puede obtener la receta de su médico y enviarla a MedVantx por correo.
Su médico puede enviar la receta a MedVantx por fax al 1-888-868-8660 o por receta en
formato electrónico
Es importante solicitar a su médico que escriba la receta para 90 días con 1 repetición y
autorizarlas por el suplido de 180 días (cuando sea necesario).
Repeticiones automáticas están disponibles para los asegurados. Favor de comunicarse
con servicio al cliente para más información.
Pago es necesario al momento de la orden:



Tarjeta de Crédito (puede solicitar guardar la información de tarjeta de crédito para
futuras órdenes o repeticiones automáticas.)
Cheque (por correo)
Giro Postal (Money Order)
De necesitar su receta con urgencia:
Solicite 2 recetas a su médico, una para 30 días de suplido que puede ser despachada en su
farmacia de la red y otra para 90 días de suplido con 1 repetición que puede ser despachada a
través de MedVantx.
Recuerde:



Permita de 10-14 días desde fecha de envío para recibir su medicamento.
Servicio de Entrega más rápida está disponible a un costo adicional, comunicándose con
servicio al cliente de MedVantx.
Comuníquese con Servicio al cliente para hojas de registro adicionales o visite nuestra
página de internet https://www.mcs.com.pr/ donde puede imprimir todas las que necesite.
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¿CÓMO ENCONTRAR MEDICAMENTOS CON UN COPAGO O
COSEGURO MÁS BAJO?
Los medicamentos en este formulario están organizados con el fin de ayudarle a encontrar los
medicamentos genéricos, de marca preferidos, de marca no preferidos y medicamentos
especializados.
En cada categoría, los medicamentos se encuentran organizados por orden alfabético; a su vez,
los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y
medicamentos especializados están clasificados en forma separada:
GENERICO - Medicamento genérico
PREFERIDO - Medicamento de marca preferido
NO PREFERIDO - Medicamento de marca no preferido
ESPECIALIZADO - Medicamento especializado
PREVENTIVO - Medicamento preventivo
¿CÓMO
ENCONTRAR
FORMULARIO?
SUS
MEDICAMENTOS
EN
ESTE
La manera más rápida en que usted puede conseguir sus medicamentos en este formulario es
buscando su medicamento en el Índice que se encuentra al final de este documento. El Índice
provee una lista por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este formulario.
Ambos, medicamentos de marca como genéricos, están incluidos en el Índice. Al lado de su
medicamento, usted encontrará el número de la página dónde aparece el mismo. Vaya a la página
indicada en el Índice y encuentre el nombre del medicamento y la restricción si es aplicable.
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TABLA DE CONTENIDO
AGENTES ANORECTALES........................................................................................................................... 15
Anestesicos Rectales / Esteroides ................................................................................................. 15
Esteroides Rectales ........................................................................................................................... 15
AGENTES ANTIESPASTICIDAD ................................................................................................................ 15
Agentes Antiespasticidad ................................................................................................................ 15
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................ 15
Agentes Antiinflamatorios – Topicos............................................................................................ 15
AGENTES ANTIMIASTENIA......................................................................................................................... 15
Agentes Antimiastenia/Colinergicos ............................................................................................ 15
AGENTES ANTIPARKINSON ...................................................................................................................... 15
Agentes Antiparkinson, Otros ...................................................................................................... 15
Agonistas De Dopamina .................................................................................................................. 15
Anticolinergicos ................................................................................................................................ 15
Inhibidores De Monoamina Oxidasa B (IMao-B) ....................................................................... 15
Inhibidores de Precursores de Dopamina / L-Amino Acidos de Decarboxilasa ............... 16
AGENTES CARDIOVASCULARES ............................................................................................................ 16
Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenergicos .................................................................................. 16
Agentes Bloqueadores Beta-Adrenergicos ................................................................................ 16
Agentes Bloqueadores De Canal De Calcio ............................................................................... 16
Agentes Cardiovasculares, Otros .................................................................................................. 17
Agonistas Alfa-Adrenergicos ........................................................................................................... 17
Antagonistas Para Receptores De Angiotensina II .................................................................... 17
Antagonistas del Receptor de Angiotensina II & Tiazidas/Parecidos a Tiazidas ................ 18
Antiarritmicos ................................................................................................................................... 18
Combinaciones Vasodilatadoras Y Nitratos .............................................................................. 18
Dislipidemicos, Derivados De Acido Fibrico ............................................................................. 18
Dislipidemicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa .......................................................... 18
Dislipidemicos, Otros ....................................................................................................................... 19
Diureticos de Asa .............................................................................................................................. 19
Diureticos, Tiazida ............................................................................................................................. 19
Diureticos, ahorradores de potasio ............................................................................................. 19
Diureticos, inhibidores de anhidrasa carbonica ........................................................................ 19
Inhibidores de enzima convertidora de angiotestina II ............................................................. 20
Vasodilatadores, Arteriales / Venosos De Accion Directa ..................................................... 20
Vasodilatadores, Arteriales De Accion Directa ......................................................................... 20
AGENTES CONTRA LA DEMENCIA ....................................................................................................... 21
Agentes Contra La Demencia, Otros ........................................................................................... 21
Antagonistas del Receptor de N-metilo-D-aspartato (NMDA) ............................................ 21
Inhibidores De Colinesterasa ........................................................................................................ 21
AGENTES CONTRA LA GOTA ................................................................................................................ 21
Agentes Contra La Gota ................................................................................................................ 21
AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA .......................................................................................................... 21
Agonistas De Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D ........................................................ 21
Alcaloides de Ergot ........................................................................................................................... 21
AGENTES DENTALES Y ORALES .............................................................................................................. 21
Agentes Dentales Y Orales ............................................................................................................. 21
AGENTES DERMATOLOGICOS ............................................................................................................... 22
Agentes Dermatologicos ................................................................................................................ 22
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Agentes Dermatologicos, Otros .................................................................................................... 22
Agentes Emolientes/Keratoliticos ................................................................................................. 22
Agentes Keratoliticos / Antimitoticos .......................................................................................... 22
Agentes Rosacea ................................................................................................................................ 22
Antibioticos Para el Acne ................................................................................................................ 22
Antibioticos Topicos ........................................................................................................................ 23
Antisoriasicos .................................................................................................................................... 23
Combinaciones De Emolientes ...................................................................................................... 23
Combinaciones De Productos Para el Acne ............................................................................... 23
Combinaciones Emolientes/Keratoliticos ................................................................................... 23
Combinaciones Topicas Esteroidales .......................................................................................... 23
Corticosteroides Topicos .............................................................................................................. 23
Emolientes .......................................................................................................................................... 24
Inmunosupresores Macrolidos – Topicos ................................................................................... 24
Productos Antiseborreicos ............................................................................................................. 24
Productos Para Quemadas .............................................................................................................. 24
Productos Para el Acne .................................................................................................................. 24
AGENTES GASTROINTESTINALES .......................................................................................................... 24
Agentes Gastrointestinales, Otros ................................................................................................ 24
Agentes para el sindrome de intestino irritable ......................................................................... 24
Alcaloides Belladona ........................................................................................................................ 24
Antagonistas De Receptores histamina2 (H2) .......................................................................... 24
Antibacteriales .................................................................................................................................... 25
Antiespasmodicos, Gastrointestinales ......................................................................................... 25
Antiinfectivos Para Ulcera Con Combinaciones Bismuto ...................................................... 25
Combinaciones Anticolinergicas ................................................................................................... 25
Inhibidores De Bomba De Protones ........................................................................................... 25
Inhibidores De Bomba De Protones- Combinaciones De Antiacidos.................................. 25
Laxantes .............................................................................................................................................. 25
Protectores ......................................................................................................................................... 25
AGENTES GENITOURINARIOS ................................................................................................................. 25
Agentes Genitourinarios, Otros ................................................................................................... 25
Agentes Para La Hipertrofia Prostatica Benigna ....................................................................... 26
Aglutinantes de fosfato ..................................................................................................................... 26
Analgesicos Urinarios ....................................................................................................................... 26
Antibacteriales, Otros ..................................................................................................................... 26
Antiespasmodicos, Urinarios .......................................................................................................... 26
Irrigantes Genitourinarios Antiinfectivos ..................................................................................... 26
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES
(ADRENALES) ................................................................................................................................................... 26
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Adrenales) ........ 27
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES
(HORMONA SEXUAL) .................................................................................................................................. 27
Agentes Modificadores De Receptores Selectivos De Estrogeno ......................................... 27
Estrogenos .......................................................................................................................................... 27
Progestinas .......................................................................................................................................... 27
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES /
MODIFICADORES (PITUITARIA) ............................................................................................................... 27
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Pituitaria) ......... 27
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES /
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MODIFICADORES (TIROIDE) ..................................................................................................................... 28
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Tiroide) ............. 28
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES) ....................................................... 28
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroidales) .................................................................... 28
Tratamiento Hiperparatiroides - Analogos De Vitamina D ................................................... 28
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA).................................................................... 28
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)............................................................................. 28
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) ........................................................................ 28
Agentes Antitiroideo ....................................................................................................................... 28
AGENTES INMUNOLOGICOS ................................................................................................................... 29
Agentes Inmunizadores – Pasivos .................................................................................................. 29
Inmunomoduladores ......................................................................................................................... 29
Supresores Inmunologicos ............................................................................................................. 29
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA ................................................................... 29
Agentes Metabolicos Para Enfermedad Osea ............................................................................ 29
Bifosfonatos ....................................................................................................................................... 29
AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS .......................................................................................... 30
Agentes Miscelaneos Terapeuticos .............................................................................................. 30
AGENTES OFTALMICOS ............................................................................................................................. 30
Agentes Antialergicos Oftalmicos ................................................................................................ 30
Agentes Oftalmicos Contra La Glaucoma ................................................................................... 30
Agentes Oftalmicos Para Terapia Fotodinamica ....................................................................... 30
Agentes Oftalmicos, Otros ............................................................................................................. 30
Analogos De Prostamida Y Prostaglandina Oftalmica .............................................................. 31
Anestesicos Locales .......................................................................................................................... 31
Antagonistas del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) ..................................... 31
Antibacteriales .................................................................................................................................... 31
Anticolinergicos ................................................................................................................................ 31
Antifungales ........................................................................................................................................ 31
Antiinflamatorios Oftalmicos ......................................................................................................... 31
Antivirales ............................................................................................................................................ 31
AGENTES OTICOS ........................................................................................................................................ 31
Agentes Oticos, Otros ..................................................................................................................... 31
Antiinfectivos Oticos ........................................................................................................................ 31
Combinaciones De Analgesicos Oticos ....................................................................................... 31
Combinaciones De Antiinfectivos Oticos Esteroidales ............................................................ 32
Esteroides Oticos .............................................................................................................................. 32
AGENTES PARA BIPOLARIDAD ............................................................................................................... 32
Estabilizadores Del Animo............................................................................................................... 32
AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO ...................................................... 32
Aminosalicilatos ................................................................................................................................ 32
Sulfonamidas ...................................................................................................................................... 32
AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ........................................................................ 32
Agentes Para Fibromialgia ................................................................................................................ 32
Agentes Para La Esclerosis Multiple .............................................................................................. 32
Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad – Anfetamina................................... 32
Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad - No Anfetamina ........................... 32
Agentes Para el Sistema Nervioso Central, Otros.................................................................... 33
Relajantes Musculares No Depolarizantes .................................................................................. 33
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS /
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CONTRA LA ADICCION ............................................................................................................................. 33
Agentes Para Reversion Opioide .................................................................................................. 33
Disuasivos para el alcohol / deseo compulsivo........................................................................... 33
Tratamiento Para Dependencia En Opioides ............................................................................ 33
AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO ............................................................................................. 34
Hipnoticos De Benzodiazepina ..................................................................................................... 34
Moduladores Receptores Gaba ...................................................................................................... 34
Problemas De Sueño, Otros ........................................................................................................... 34
AGENTES PULMONARES DEL TRACTO RESPIRATORIO ............................................................... 34
Adrenergicos Mixtos......................................................................................................................... 34
Agentes Para La Fibrosis Quistica.................................................................................................. 34
Agentes del Tracto Respiratorio, Otros .................................................................................... 34
Antibioticos Nasales ........................................................................................................................ 34
Anticuerpos Monoclonales Anti-Ige .............................................................................................. 34
Antihipertensivos Pulmonares ....................................................................................................... 34
Antihistaminicos ................................................................................................................................ 34
Antihistaminicos – Esteroides ......................................................................................................... 35
Antiinflamatorios, Corticosteroides Inhalados ........................................................................... 35
Antileucotrienos ............................................................................................................................... 35
Antitusivos - No Narcoticos........................................................................................................... 35
Antitusivos – Opiodes ...................................................................................................................... 35
Antitusivos Opioides – Descongestionantes............................................................................... 35
Broncodilatadores, Anticolinergicos ............................................................................................. 35
Broncodilatadores, Simpatomimeticos ......................................................................................... 35
Descongestionantes Y Antihistaminicos ...................................................................................... 36
Estabilizadores de mastocitos ......................................................................................................... 36
Inhibidores De 5-Lipoxigenasa ....................................................................................................... 36
Inhibidores de fosfodiesterasa, Enfermedad de las vias respiratorias .................................. 36
Mucoliticos .......................................................................................................................................... 36
Vasodilatadores Periferales ............................................................................................................. 36
Xantina – Expectorantes .................................................................................................................. 36
ANALGESICOS................................................................................................................................................. 36
Analgesicos - Sedantes .................................................................................................................... 36
Analgesicos Opiodes - Corta Duracion ...................................................................................... 36
Analgesicos Opiodes - Larga Duracion ....................................................................................... 36
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroidales ................................................................... 37
ANESTESICOS .................................................................................................................................................. 37
Anestesia Local - Topica ................................................................................................................. 37
Anestesicos Locales .......................................................................................................................... 37
Anestesicos Locales Y Simpatomimeticos .................................................................................. 37
ANSIOLITICOS ............................................................................................................................................... 38
Ansioliticos, Otros ............................................................................................................................ 38
Benzodiazepinas ................................................................................................................................. 38
ANTIBACTERIALES ........................................................................................................................................ 38
Aminoglicosidos ................................................................................................................................. 38
Antibacteriales, Otros ..................................................................................................................... 38
Betalactamico, Otros ....................................................................................................................... 39
Cefalosporinas, betalactamico ........................................................................................................ 38
Lincosamidas ...................................................................................................................................... 39
Macrolidos .......................................................................................................................................... 39
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Penicilinas, betalactamico ................................................................................................................ 40
Quinolonas ......................................................................................................................................... 40
Sulfonamidas ...................................................................................................................................... 40
Tetraciclinas ........................................................................................................................................ 40
ANTICONVULSIVOS ..................................................................................................................................... 41
AgentesCanal De Sodio ................................................................................................................... 41
Agentes Aumentadores del Acido Gamma-Aminobutirico ................................................... 41
Agentes Modificadores De Canal De Calcio ............................................................................. 41
Agentes Reductores De Glutamato .............................................................................................. 42
Anticonvulsivos, Otros ................................................................................................................... 42
ANTIDEPRESIVOS .......................................................................................................................................... 42
Antagonistas De Receptores Alfa-2 (Tetraciclicos) .................................................................. 42
Antidepresivos, Otros ...................................................................................................................... 42
Combinaciones Antidepresivas ..................................................................................................... 42
Inhibidores De Monoamina Oxidasa (IMAO) ............................................................................. 43
Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina / Norepinefrina (SSRIs / SNRIs)42
Moduladores De Serotonina ........................................................................................................... 43
Triciclicos............................................................................................................................................. 43
ANTIEMETICOS .............................................................................................................................................. 44
Adjuntivos de la Terapia Emetogenica ........................................................................................ 44
Anticolinergicos ................................................................................................................................ 44
Fenotiazinas ........................................................................................................................................ 44
ANTIFUNGALES ............................................................................................................................................. 44
Antifungales ........................................................................................................................................ 44
Antifungales - Combinaciones Topicas ........................................................................................ 44
Antifungales - Topicos ..................................................................................................................... 44
Antifungales Relacionados al Imidazole - Topicos .................................................................... 44
Inhibidores de la Sintesis de Glucano (Equinocandinas) .......................................................... 45
ANTIMICOBACTERIAS ................................................................................................................................. 45
Antimicobacterias, Otros ............................................................................................................... 45
Antituberculares ............................................................................................................................... 45
ANTINEOPLASICOS ...................................................................................................................................... 45
Agentes Alquilantes ........................................................................................................................... 45
Agentes Alquilantes – Topicos ....................................................................................................... 46
Agentes Antiangiogenicos ............................................................................................................... 46
Antiandrogenos ................................................................................................................................. 46
Anticuerpos Monoclonales ............................................................................................................. 46
Antiestrogenos / Modificadores .................................................................................................... 46
Antimetabolitos .................................................................................................................................. 46
Antimetabolitos – Topicos .............................................................................................................. 46
Antineoplasicos .................................................................................................................................. 46
Antineoplasicos o lesiones pre-malignas - NSAIDs topicos ................................................... 46
Antineoplasicos retinoidales - topicos ........................................................................................ 46
Antineoplasicos, Otros ................................................................................................................... 46
Inhibidores De Enzimas ................................................................................................................... 48
Inhibidores de aromatasa - 3ra generación ................................................................................. 48
Inhibidores de objetivo molecular ................................................................................................. 48
Inmunoterapia Celular ...................................................................................................................... 48
Retinoides ........................................................................................................................................... 48
ANTIPARASITICOS ........................................................................................................................................ 48
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Antihelminticos .................................................................................................................................. 48
Antiprotozoarios .............................................................................................................................. 48
Pediculicidas / Escabicidas ................................................................................................................ 49
ANTIPSICOTICOS ......................................................................................................................................... 49
Primera Generacion / Atipicos ....................................................................................................... 49
Primera Generacion / Tipicos ....................................................................................................... 49
Resistente A Tratamiento .............................................................................................................. 50
ANTIVIRALES.................................................................................................................................................... 50
Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV) ........................................................................................ 50
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No-Nucleosida ...................... 50
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosida y Nucleotida..... 50
Agentes Anti-Hepatitis B (Hbc) .................................................................................................... 51
Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv) .................................................................................................... 51
Agentes Antiherpeticos .................................................................................................................. 51
Agentes Contra La Influenza ........................................................................................................... 51
Agentes Contra VIH, Inhibidores De Integrasa (Insti) ............................................................ 51
Agentes Contra VIH, Inhibidores De Proteasa .......................................................................... 51
Agentes Contra VIH, Otros ............................................................................................................ 51
Antivirales – Topicos ........................................................................................................................ 52
EQUIPO MEDICO ........................................................................................................................................... 52
Agujas Y Jeringuillas ........................................................................................................................... 52
Algodon Con Alcohol ....................................................................................................................... 52
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA .................................................................................................. 52
Acido Folico ....................................................................................................................................... 52
Agente De Preparacion Intestinal ................................................................................................. 52
Agentes Para Cesacion De Fumar ................................................................................................ 52
Aspirina ............................................................................................................................................... 52
Cancer De Mama .............................................................................................................................. 52
Contraceptivos .................................................................................................................................. 52
Fluoruro .............................................................................................................................................. 53
Hierro .................................................................................................................................................. 53
Vitamina D ......................................................................................................................................... 53
Vitaminas Prenatales ........................................................................................................................ 53
NUTRIENTES TERAPEUTICOS / MINERALES / ELECTROLITOS .................................................... 54
Electroliticos / Modificadores Minerales ..................................................................................... 54
Electroliticos / Reemplazo De Minerales ..................................................................................... 54
PRODUCTOS PARA LA SANGRE / MODIFICADORES/ AUMENTO DE VOLUMEN .............. 54
Agentes Modificadores De Plaquetas .......................................................................................... 54
Anticoagulantes .................................................................................................................................. 54
Coagulantes ......................................................................................................................................... 55
Modificadores De Formacion De Sangre .................................................................................... 55
Productos Antihemofilicos .............................................................................................................. 55
PRODUCTOS VAGINALES .......................................................................................................................... 55
Antibacteriales, Otros ..................................................................................................................... 55
Antifungales ........................................................................................................................................ 56
Estrogenos .......................................................................................................................................... 56
Progestinas .......................................................................................................................................... 56
PROSTAGLANDINAS .................................................................................................................................... 56
Prostaglandinas ................................................................................................................................... 56
REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES ................................................................................. 56
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Reemplazo De Enzimas / Modificadores ..................................................................................... 56
REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE ....................................................................................... 56
Agentes Contra La Diabetes ......................................................................................................... 56
Agentes Glucemicos ........................................................................................................................ 57
Combinaciones de Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) y Biguanidas ................ 57
Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) ........................................................................... 57
Insulinas ................................................................................................................................................ 57
RELAJANTES MUSCULARES ........................................................................................................................ 57
Combinaciones Relajantes Musculares ......................................................................................... 57
Relajantes Musculares ....................................................................................................................... 57
VASOPRESORES ............................................................................................................................................. 57
Agentes para Terapia de Anafilaxis .............................................................................................. 57
Vasopresores ..................................................................................................................................... 57
VITAMINAS ....................................................................................................................................................... 58
Acido Folico ....................................................................................................................................... 58
Vitaminas Prenatales ......................................................................................................................... 58
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Efectivo marzo 1, 2016
AGENTES ANORECTALES
ANESTESICOS RECTALES / ESTEROIDES
GENERICO
ana-lex Kit
hc Pramoxine Cre 1-1%
lidazone Cre
lidocaine/hc Kit 3%-0.5%
lidocaine/hc Kit 3%-1%
lidocaine/hc Kit 3-2.5%
ESTEROIDES RECTALES
GENERICO
colocort Ene 100mg
hydrocortisone Rectal Cream 1%
procto-pak Cre 1%
proctosol Hc Cre 2.5%
PREFERIDO
Cortifoam Aer 90mg
AGENTES ANTIESPASTICIDAD
AGENTES ANTIESPASTICIDAD
GENERICO
baclofen Tab 10mg
baclofen Tab 20mg
dantrolene Cap 100mg
dantrolene Cap 25mg
dantrolene Cap 50mg
revonto Inj 20mg
tizanidine Cap 2mg
tizanidine Cap 4mg
tizanidine Cap 6mg
tizanidine Tab 2mg
tizanidine Tab 4mg
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TOPICOS
GENERICO
diclofenac Sol 1.5%
AGENTES ANTIMIASTENIA
AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS
GENERICO
guanidine Tab 125mg
neostig Meth Inj 0.5mg/ml
neostig Meth Inj 1mg/ml
pyridostigm Tab 60mg
PREFERIDO
Mestinon Syp 60mg/5ml
Mestinon Tab Timespan
Prostigmin Tab 15mg
AGENTES ANTIPARKINSON
AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS
GENERICO
entacapone Tab 200mg
AGONISTAS DE DOPAMINA
GENERICO
bromocriptin Cap 5mg
bromocriptin Tab 2.5mg
pramipexole Tab 0.125mg
pramipexole Tab 0.25mg
pramipexole Tab 0.5mg
pramipexole Tab 0.75 Er
pramipexole Tab 0.75mg
pramipexole Tab 1.5mg
pramipexole Tab 1.5mg Er
pramipexole Tab 1mg
ropinirole Tab 0.25mg
ropinirole Tab 0.5mg
ropinirole Tab 12mg Er
ropinirole Tab 1mg
ropinirole Tab 2mg
ropinirole Tab 2mg Er
ropinirole Tab 3mg
ropinirole Tab 4mg
ropinirole Tab 4mg Er
ropinirole Tab 5mg
ropinirole Tab 6mg Er
ropinirole Tab 8mg Er
NO PREFERIDO
Neupro Dis 1mg/24hr PA
Neupro Dis 2mg/24hr PA
Neupro Dis 3mg/24hr PA
Neupro Dis 4mg/24hr PA
Neupro Dis 6mg/24hr PA
Neupro Dis 8mg/24hr PA
ANTICOLINERGICOS
GENERICO
benztropine Inj 1mg/ml
benztropine Tab 0.5mg
benztropine Tab 1mg
benztropine Tab 2mg
trihexyphen Tab 2mg
trihexyphen Tab 5mg
INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA B (IMAO-B)
GENERICO
selegiline Cap 5mg
selegiline Tab 5mg
PREFERIDO
Azilect Tab 0.5mg
Azilect Tab 1mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
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Efectivo marzo 1, 2016
INHIBIDORES DE PRECURSORES DE DOPAMINA / L-AMINO
ACIDOS DE DECARBOXILASA
GENERICO
carb/levo 50 Tab /entacap
carb/levo 75 Tab /entacap
carb/levo Er Tab 25-100mg
carb/levo Er Tab 50-200mg
carb/levo Tab 10-100mg
carb/levo Tab 25-100mg
carb/levo Tab 25-250mg
carb/levo100 Tab /entacap
carb/levo125 Tab /entacap
carb/levo150 Tab /entacap
carb/levo200 Tab /entacap
carbidopa Tab 25mg
AGENTES CARDIOVASCULARES
AGENTES BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS
GENERICO
prazosin Hcl Cap 1mg
prazosin Hcl Cap 2mg
prazosin Hcl Cap 5mg
AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS
GENERICO
acebutolol Cap 200mg
acebutolol Cap 400mg
atenol/chlor Tab 100-25mg
atenol/chlor Tab 50-25mg
atenolol Tab 100mg
atenolol Tab 25mg
atenolol Tab 50mg
betaxolol Tab 10mg
betaxolol Tab 20mg
bisoprl/hctz Tab 10/6.25
bisoprl/hctz Tab 2.5/6.25
bisoprl/hctz Tab 5-6.25mg
bisoprol Fum Tab 10mg
bisoprol Fum Tab 5mg
carvedilol Tab 12.5mg
carvedilol Tab 25mg
carvedilol Tab 3.125mg
carvedilol Tab 6.25mg
labetalol Inj 5mg/ml
labetalol Tab 100mg
labetalol Tab 200mg
labetalol Tab 300mg
metoprl/hctz Tab 100-25mg
metoprl/hctz Tab 100-50mg
metoprl/hctz Tab 50-25mg
metoprol Tar Tab 100mg
metoprol Tar Tab 25mg
metoprol Tar Tab 50mg
metoprolol Inj 1mg/ml
metoprolol Tab 100mg Er
metoprolol Tab 200mg Er
metoprolol Tab 25mg Er
metoprolol Tab 50mg Er
nadolol Tab 20mg
nadolol Tab 40mg
nadolol Tab 80mg
nadolol/bend Tab 40-5mg
nadolol/bend Tab 80-5mg
pindolol Tab 10mg
pindolol Tab 5mg
propranolol Cap 120mg Er
propranolol Cap 160mg Er
propranolol Cap 60mg Er
propranolol Cap 80mg Er
propranolol Inj 1mg/ml
propranolol Tab 10mg
propranolol Tab 20mg
propranolol Tab 40mg
propranolol Tab 60mg
propranolol Tab 80mg
NO PREFERIDO
Levatol Tab 20mg
AGENTES BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO
GENERICO
afeditab Tab 30mg Cr
afeditab Tab 60mg Cr
amlod/atorva Tab 10-10mg
amlod/atorva Tab 10-20mg
amlod/atorva Tab 10-40mg
amlod/atorva Tab 10-80mg
amlod/atorva Tab 2.5-10mg
amlod/atorva Tab 2.5-20mg
amlod/atorva Tab 2.5-40mg
amlod/atorva Tab 5-10mg
amlod/atorva Tab 5-20mg
amlod/atorva Tab 5-40mg
amlod/atorva Tab 5-80mg
amlod/benazp Cap 10-20mg
amlod/benazp Cap 10-40mg
amlod/benazp Cap 2.5-10mg
amlod/benazp Cap 5-10mg
amlod/benazp Cap 5-20mg
amlod/benazp Cap 5-40mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
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Efectivo marzo 1, 2016
amlodipine Tab 10mg
amlodipine Tab 2.5mg
amlodipine Tab 5mg
cartia Xt Cap 120/24hr
cartia Xt Cap 180/24hr
cartia Xt Cap 240/24hr
cartia Xt Cap 300/24hr
dilt-xr Cap 120mg
diltiazem Cap 120mg Er
diltiazem Cap 120mg/24
diltiazem Cap 180mg Er
diltiazem Cap 180mg/24
diltiazem Cap 240mg Er
diltiazem Cap 240mg/24
diltiazem Cap 300mg/24
diltiazem Cap 360mg Cd
diltiazem Cap 360mg Er
diltiazem Cap 420mg/24
diltiazem Cap 60mg Er
diltiazem Cap 90mg Er
diltiazem Er Tab 180mg
diltiazem Er Tab 240mg
diltiazem Er Tab 300mg
diltiazem Er Tab 360mg
diltiazem Er Tab 420mg
diltiazem Inj 125/25ml
diltiazem Inj 25mg/5ml
diltiazem Inj 50/10ml
diltiazem Tab 120mg
diltiazem Tab 30mg
diltiazem Tab 60mg
diltiazem Tab 90mg
felodipine Tab 10mg Er
felodipine Tab 2.5mg Er
felodipine Tab 5mg Er
isradipine Cap 2.5mg
isradipine Cap 5mg
nicardipine Cap 20mg
nicardipine Cap 30mg
nicardipine Inj 25/10ml
nifedical Xl Tab 30mg
nifedical Xl Tab 60mg
nifedipine Cap 10mg
nifedipine Cap 20mg
nifedipine Tab 90mg Er
nimodipine Cap 30mg
nisoldipine Tab 17mg Er
nisoldipine Tab 34mg Er
nisoldipine Tab 8.5mg Er
verapamil Cap 100mg Er
verapamil Cap 120mg Er
verapamil Cap 180mg Er
verapamil Cap 200mg Er
verapamil Cap 240mg Er
verapamil Cap 300mg Er
verapamil Cap 360mg Sr
verapamil Inj 2.5mg/ml
verapamil Tab 120mg
verapamil Tab 120mg Er
verapamil Tab 180mg Er
verapamil Tab 240mg Er
verapamil Tab 40mg
verapamil Tab 80mg
AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS
GENERICO
digitek Tab 0.125mg
digitek Tab 0.25mg
digoxin Inj 0.25mg/1
milrinone Inj 10/10ml
milrinone Inj 20/20ml
milrinone Inj 50/50ml
milrinone/d5 Inj 20/100ml
milrinone/d5 Inj 40/200ml
pentoxifylli Tab 400mg Er
PREFERIDO
Ranexa Tab 1000mg PA
Ranexa Tab 500mg PA
Tekturna Tab 150mg ST
Tekturna Tab 300mg ST
AGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS
GENERICO
clonidine Dis 0.1/24hr
clonidine Dis 0.2/24hr
clonidine Dis 0.3/24hr
clonidine Tab 0.1mg
clonidine Tab 0.2mg
clonidine Tab 0.3mg
guanfacine Tab 1mg
guanfacine Tab 2mg
methyldopa Tab 250mg
methyldopa Tab 500mg
methyldopate Inj 250/5ml
ANTAGONISTAS PARA RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
GENERICO
candesartan Tab 16mg
candesartan Tab 32mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
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Efectivo marzo 1, 2016
candesartan Tab 4mg
candesartan Tab 8mg
eprosart Mes Tab 600mg
irbesartan Tab 150mg
irbesartan Tab 300mg
irbesartan Tab 75mg
losartan Pot Tab 100mg
losartan Pot Tab 25mg
losartan Pot Tab 50mg
telmisartan Tab 20mg
telmisartan Tab 40mg
telmisartan Tab 80mg
valsartan Tab 160 Mg
valsartan Tab 320mg
valsartan Tab 40mg
valsartan Tab 80mg
PREFERIDO
Benicar Tab 20mg ST
Benicar Tab 40mg ST
Benicar Tab 5mg ST
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II &
TIAZIDAS/PARECIDOS A TIAZIDAS
GENERICO
candesa/hctz Tab 16-12.5
candesa/hctz Tab 32-12.5
candesa/hctz Tab 32-25mg
irbesar/hctz Tab 150-12.5
irbesar/hctz Tab 300-12.5
losartan/hct Tab 100-12.5
losartan/hct Tab 100-25
losartan/hct Tab 50-12.5
valsart/hctz Tab 160-12.5
valsart/hctz Tab 160-25mg
valsart/hctz Tab 320-12.5
valsart/hctz Tab 320-25mg
valsart/hctz Tab 80-12.5
PREFERIDO
Benicar Hct Tab 20-12.5 ST
Benicar Hct Tab 40-12.5 ST
Benicar Hct Tab 40-25mg ST
ANTIARRITMICOS
GENERICO
amiodarone Inj 150mg/3m
amiodarone Tab 100mg
amiodarone Tab 200mg
amiodarone Tab 400mg
disopyramide Cap 100mg
disopyramide Cap 150mg
flecainide Tab 100mg
flecainide Tab 150mg
flecainide Tab 50mg
mexiletine Cap 150mg
mexiletine Cap 200mg
mexiletine Cap 250mg
propafenone Cap 225mg Er
propafenone Cap 325mg Er
propafenone Cap 425mg Sr
propafenone Tab 150mg
propafenone Tab 225mg
propafenone Tab 300mg
quinidine Gl Tab 324mg Cr
quinidine Su Tab 200mg
quinidine Su Tab 300mg
sorine Tab 120mg
sorine Tab 160mg
sorine Tab 240mg
sorine Tab 80mg
PREFERIDO
Tikosyn Cap 125mcg
Tikosyn Cap 250mcg
Tikosyn Cap 500mcg
NO PREFERIDO
Norpace Cap 100mg Cr
COMBINACIONES VASODILATADORAS Y NITRATOS
NO PREFERIDO
Bidil Tab
DISLIPIDEMICOS, DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO
GENERICO
fenofibrate Cap 130mg
fenofibrate Cap 134mg
fenofibrate Cap 150mg
fenofibrate Cap 200mg
fenofibrate Cap 43mg
fenofibrate Cap 67mg
fenofibrate Tab 145mg
fenofibrate Tab 160mg
fenofibrate Tab 48mg
fenofibrate Tab 54mg
fenofibric Cap 135mg Dr
fenofibric Cap 45mg Dr
fenofibric Tab 105mg
fenofibric Tab 35mg
gemfibrozil Tab 600mg
DISLIPIDEMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG COA
REDUCTASA
GENERICO
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
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Efectivo marzo 1, 2016
atorvastatin Tab 10mg
atorvastatin Tab 20mg
atorvastatin Tab 40mg
atorvastatin Tab 80mg
fluvastatin Cap 20mg
fluvastatin Cap 40mg
lovastatin Tab 10mg
lovastatin Tab 20mg
lovastatin Tab 40mg
pravastatin Tab 10mg
pravastatin Tab 20mg
pravastatin Tab 40mg
pravastatin Tab 80mg
simvastatin Tab 10mg
simvastatin Tab 20mg
simvastatin Tab 40mg
simvastatin Tab 5mg
simvastatin Tab 80mg PA
PREFERIDO
Crestor Tab 10mg ST
Crestor Tab 20mg ST
Crestor Tab 40mg ST
Crestor Tab 5mg ST
DISLIPIDEMICOS, OTROS
GENERICO
cholestyram Pow 4gm
cholestyram Pow 4gm Lite
colestipol Gra 5gm
colestipol Tab 1gm
niacin Er Tab 1000mg
niacin Er Tab 750mg
niacin Tab 500mg Er
omega-3-acid Cap 1gm
prevalite Pow 4gm Pk
PREFERIDO
Vascepa Cap 1gm
Zetia Tab 10mg ST
ESPECIALIZADO
Juxtapid Cap 10mg PA QL
Juxtapid Cap 20mg PA QL
Juxtapid Cap 5mg PA QL
DIURETICOS DE ASA
GENERICO
bumetanide Inj 0.25/ml
bumetanide Tab 0.5mg
bumetanide Tab 1mg
bumetanide Tab 2mg
furosemide Inj 100/10ml
furosemide Sol 10mg/ml
furosemide Tab 20mg
furosemide Tab 40mg
furosemide Tab 80mg
torsemide Tab 100mg
torsemide Tab 10mg
torsemide Tab 20mg
torsemide Tab 5mg
NO PREFERIDO
Edecrin Tab 25mg
DIURETICOS, TIAZIDA
GENERICO
chlorothiaz Inj 500mg
chlorothiaz Tab 250mg
chlorothiaz Tab 500mg
chlorthalid Tab 25mg
chlorthalid Tab 50mg
hydrochlorot Cap 12.5mg
hydrochlorot Tab 12.5mg
hydrochlorot Tab 25mg
hydrochlorot Tab 50mg
indapamide Tab 1.25mg
indapamide Tab 2.5mg
methyclothia Tab 5mg
metolazone Tab 10mg
metolazone Tab 2.5mg
metolazone Tab 5mg
DIURETICOS, AHORRADORES DE POTASIO
GENERICO
amilor/hctz Tab 5-50
amiloride Tab 5mg
eplerenone Tab 25mg
eplerenone Tab 50mg
spirono/hctz Tab 25/25
spironolact Tab 100mg
spironolact Tab 25mg
spironolact Tab 50mg
triamt/hctz Cap 37.5-25
triamt/hctz Cap 50-25mg
triamt/hctz Tab 37.5-25
triamt/hctz Tab 75-50mg
NO PREFERIDO
Dyrenium Cap 100mg
DIURETICOS, INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA
GENERICO
acetazolamid Cap 500mg Er
acetazolamid Inj 500mg
acetazolamid Tab 125mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
19
Efectivo marzo 1, 2016
acetazolamid Tab 250mg
INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTESTINA II
GENERICO
benazep/hctz Tab 10-12.5
benazep/hctz Tab 20-12.5
benazep/hctz Tab 20-25mg
benazep/hctz Tab 5-6.25
benazepril Tab 10mg
benazepril Tab 20mg
benazepril Tab 40mg
benazepril Tab 5mg
captopril Tab 100mg
captopril Tab 12.5mg
captopril Tab 25mg
captopril Tab 50mg
enalapr/hctz Tab 10-25mg
enalapr/hctz Tab 5-12.5mg
enalapril Tab 10mg
enalapril Tab 2.5mg
enalapril Tab 20mg
enalapril Tab 5mg
fosinop/hctz Tab 10/12.5
fosinop/hctz Tab 20/12.5
fosinopril Tab 10mg
fosinopril Tab 20mg
fosinopril Tab 40mg
lisinop/hctz Tab 10-12.5
lisinop/hctz Tab 20-12.5
lisinop/hctz Tab 20-25mg
lisinopril Tab 10mg
lisinopril Tab 2.5mg
lisinopril Tab 20mg
lisinopril Tab 30mg
lisinopril Tab 40mg
lisinopril Tab 5mg
moexipr/hctz Tab 15-12.5
moexipr/hctz Tab 15-25mg
moexipr/hctz Tab 7.5-12.5
moexipril Tab 15mg
moexipril Tab 7.5mg
perindopril Tab 2mg
perindopril Tab 4mg
perindopril Tab 8mg
qnapril/hctz Tab 10-12.5
qnapril/hctz Tab 20-12.5
qnapril/hctz Tab 20-25mg
quinapril Tab 10mg
quinapril Tab 20mg
quinapril Tab 40mg
quinapril Tab 5mg
ramipril Cap 1.25mg
ramipril Cap 10mg
ramipril Cap 2.5mg
ramipril Cap 5mg
trando/verap Tab 1-240 Cr
trando/verap Tab 2-180 Cr
trando/verap Tab 2-240 Cr
trando/verap Tab 4-240 Cr
trandolapril Tab 1mg
trandolapril Tab 2mg
trandolapril Tab 4mg
VASODILATADORES, ARTERIALES / VENOSOS DE ACCION
DIRECTA
GENERICO
isoditrate Tab 40mg Er
isosorb Din Tab 10mg
isosorb Din Tab 20mg
isosorb Din Tab 30mg
isosorb Din Tab 5mg
isosorb Mono Tab 10mg
isosorb Mono Tab 120mg Er
isosorb Mono Tab 20mg
isosorb Mono Tab 30mg Er
isosorb Mono Tab 60mg Er
minitran Dis 0.1mg/hr
minitran Dis 0.2mg/hr
minitran Dis 0.4mg/hr
minitran Dis 0.6mg/hr
nitrogly/d5w Inj
nitrogly/d5w Inj 100mg
nitrogly/d5w Inj 50mg
nitroglycer Aer 400mcg
nitroglycer Cap 2.5mg Er
nitroglycer Cap 6.5mg Er
nitroglycer Cap 9mg Er
nitroglycrn Spr 0.4mg
PREFERIDO
Dilatrate Sr Cap 40mg
Nitro-bid Oin 2%
Nitrostat Sub 0.3mg
Nitrostat Sub 0.4mg
Nitrostat Sub 0.6mg
VASODILATADORES, ARTERIALES DE ACCION DIRECTA
GENERICO
hydralazine Inj 20mg/ml
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
20
Efectivo marzo 1, 2016
hydralazine Tab 100mg
hydralazine Tab 10mg
hydralazine Tab 25mg
hydralazine Tab 50mg
minoxidil Tab 10mg
minoxidil Tab 2.5mg
AGENTES CONTRA LA DEMENCIA
AGENTES CONTRA LA DEMENCIA, OTROS
GENERICO
ergoloid Mes Tab 1mg Oral
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE N-METILO-DASPARTATO (NMDA)
PREFERIDO
Namenda Sol 10mg/5ml
Namenda Tab 10mg
Namenda Tab 5-10mg
Namenda Tab 5mg
Namenda Xr Cap 14mg QL
Namenda Xr Cap 21mg QL
Namenda Xr Cap 28mg QL
Namenda Xr Cap 7mg QL
Namenda Xr Cap Titratio QL
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
GENERICO
donepezil Tab 10mg
donepezil Tab 10mg Odt
donepezil Tab 5mg
donepezil Tab 5mg Odt
donepezil Tab Hcl 23mg
galantamine Cap 16mg Er
galantamine Cap 24mg Er
galantamine Cap 8mg Er
galantamine Sol 4mg/ml
galantamine Tab 12mg
galantamine Tab 4mg
galantamine Tab 8mg
rivastigmine Cap 1.5mg
rivastigmine Cap 3mg
rivastigmine Cap 4.5mg
rivastigmine Cap 6mg
PREFERIDO
Exelon Dis 13.3/24
Exelon Dis 4.6mg/24
Exelon Dis 9.5mg/24
Exelon Sol 2mg/ml
AGENTES CONTRA LA GOTA
AGENTES CONTRA LA GOTA
GENERICO
allopurinol Tab 100mg
allopurinol Tab 300mg
proben/colch Tab 500-0.5
probenecid Tab 500mg
PREFERIDO
Colchicine Tab 0.6mg
Uloric Tab 40mg
Uloric Tab 80mg
AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA
AGONISTAS DE RECEPTORES DE SEROTONINA (5-HT) 1B/1D
GENERICO
naratriptan Tab 1mg QL
naratriptan Tab 2.5mg QL
rizatriptan Tab 10mg QL
rizatriptan Tab 10mg Odt QL
rizatriptan Tab 5mg QL
rizatriptan Tab 5mg Odt QL
sumatriptan Inj 4mg/0.5
sumatriptan Inj 6mg/0.5 QL
sumatriptan Tab 100mg QL
sumatriptan Tab 25mg QL
sumatriptan Tab 50mg QL
zolmitriptan Tab 2.5 Mg QL
zolmitriptan Tab 2.5mg QL
zolmitriptan Tab 5mg QL
PREFERIDO
Relpax Tab 20mg QL
Relpax Tab 40mg QL
NO PREFERIDO
Axert Tab 12.5mg PA QL
Axert Tab 6.25mg PA QL
Frova Tab 2.5mg PA QL
ALCALOIDES DE ERGOT
GENERICO
dihydroergot Inj 1mg/ml
NO PREFERIDO
Ergomar Sub 2mg
AGENTES DENTALES Y ORALES
AGENTES DENTALES Y ORALES
GENERICO
cevimeline Cap 30mg
chlorhex Glu Sol 0.12%
oralone Pst 0.1%
pilocarpine Tab 5mg
pilocarpine Tab 7.5mg
NO PREFERIDO
Oravig Tab 50mg
ESPECIALIZADO
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
21
Efectivo marzo 1, 2016
Kepivance Inj 6.25mg
AGENTES DERMATOLOGICOS
AGENTES DERMATOLOGICOS
GENERICO
podofilox Sol 0.5%
PREFERIDO
Condylox Gel 0.5%
AGENTES DERMATOLOGICOS, OTROS
GENERICO
episone Cre
grafco Silvr Mis Nit Appl
hypercare Sol 20%
imiquimod Cre 5%
PREFERIDO
Oxsoralen Lot 1%
Regranex Gel 0.01%
Santyl Oin 250/gm
NO PREFERIDO
Cortisporin Cre 0.5%
Cortisporin Oin 1%
Neo-synalar Cre
Veregen Oin 15%
AGENTES EMOLIENTES/KERATOLITICOS
GENERICO
carb-o-philc Cre /40
carb-o-philc Gel 40%
cem-urea Sol 45%
cerovel Lot 40%
rea Lo 39 Cre 39%
remeven Cre 50%
umecta Mouss Aer 40%
urea 40% Sus Nail
urea Cre 45%
urea Cre 47%
urea Lot 45%
urea Nail Gel 45%
AGENTES KERATOLITICOS / ANTIMITOTICOS
GENERICO
salacyn Cre 6%
salacyn Lot 6%
salicylic Ac Gel 6%
salicylic Ac Kit 6%
salicylic Ac Kit 6% Lotn
salicylic Ac Liq 27.5%
salicylic Ac Sha 6%
salicylic Aer 6%
AGENTES ROSACEA
GENERICO
doxycycline Cap 40mg
metronidazol Cre 0.75%
metronidazol Gel 0.75%
metronidazol Gel 1%
metronidazol Lot 0.75%
ANTIBIOTICOS PARA EL ACNE
GENERICO
clindacin Mis Etz 1%
clindamax Gel 1%
clindamax Lot 10mg/ml
clindamycin Aer 1%
clindamycin Sol 1%
ery Pad 2%
erythromycin Gel 2%
erythromycin Sol 2%
sulfacetamid Lot 10%
ANTIBIOTICOS TOPICOS
GENERICO
centany Oin 2%
mupirocin Cre 2%
NO PREFERIDO
Altabax Oin 1%
ANTISORIASICOS
GENERICO
acitretin Cap 10mg QL
acitretin Cap 17.5mg QL
acitretin Cap 25mg QL
calcipotrien Cre 0.005%
calcipotrien Oin 0.005%
calcipotrien Sol 0.005%
calcitriol Oin 3mcg/gm
methoxsalen Cap 10mg
PREFERIDO
8-mop Cap 10mg
Tazorac Cre 0.05% PA QL
Tazorac Cre 0.1% PA QL
Tazorac Gel 0.05% PA QL
Tazorac Gel 0.1% PA QL
COMBINACIONES DE EMOLIENTES
GENERICO
lactic Acid Cre /vit E
COMBINACIONES DE PRODUCTOS PARA EL ACNE
GENERICO
avar Cleanse Emu 10-5%
avar-e Emoll Cre 10-5%
bp 10-1 Emu
bp Cleansing Emu 10-4%
clindamy/ben Gel 1-5%
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
22
Efectivo marzo 1, 2016
clindamy/ben Gel 1.2-5%
erythromycin Gel /benzoyl
prascion Fc Pad 10-5%
sod Sul/sulf Aer 10-5%
sod Sul/sulf Cre 10-2%
sod Sul/sulf Cre 9.8-4.8%
sod Sul/sulf Kit
sod Sul/sulf Liq 10-2%
sod Sul/sulf Liq 9-4.5%
sod Sul/sulf Liq 9.8-4.8%
sod Sul/sulf Liq Wash
sod Sul/sulf Lot 10-5%
sod Sul/sulf Lot 9.8-4.8%
sod Sul/sulf Pad 10-4%
sod Sul/sulf Sus 8-4%
sulf/sunscrn Kit 9-4.5%
COMBINACIONES EMOLIENTES/KERATOLITICOS
GENERICO
latrix Sus 50%
urea Emu 50%
urea Hydrati Aer 35%
COMBINACIONES TOPICAS ESTEROIDALES
GENERICO
calcipotrien Oin Betameth QL
halonate Pac Kit
hc Ac/aloe Gel 2%
PREFERIDO
Taclonex Sus QL
CORTICOSTEROIDES TOPICOS
GENERICO
ala Cort Cre 1%
alclometason Cre 0.05%
alclometason Oin 0.05%
alphatrex Gel 0.05%
amcinonide Cre 0.1%
apexicon E Cre 0.05%
apexicon Oin 0.05%
aug Betamet Cre 0.05%
aug Betamet Lot 0.05%
aug Betamet Oin 0.05%
betameth Dip Cre 0.05%
betameth Dip Lot 0.05%
betameth Dip Oin 0.05%
betameth Val Aer 0.12%
betameth Val Cre 0.1%
betameth Val Lot 0.1%
betameth Val Oin 0.1%
clobetasol Aer 0.05%
clobetasol Cre 0.05%
clobetasol E Cre 0.05%
clobetasol Gel 0.05%
clobetasol Lot 0.05%
clobetasol Oin 0.05%
clobetasol Sha 0.05%
clobetasol Sol 0.05%
clobetasol Spr 0.05%
desonide Cre 0.05%
desonide Lot 0.05%
desonide Oin 0.05%
desoximetas Cre 0.05%
desoximetas Cre 0.25%
desoximetas Gel 0.05%
desoximetas Oin 0.05%
desoximetas Oin 0.25%
fluocin Acet Cre 0.01%
fluocin Acet Cre 0.025%
fluocin Acet Oil 0.01% Sc
fluocin Acet Oil Body
fluocin Acet Oin 0.025%
fluocin Acet Sol 0.01%
fluocinonide Cre -e 0.05%
fluocinonide Cre 0.05%
fluocinonide Cre 0.1%
fluocinonide Gel 0.05%
fluocinonide Oin 0.05%
fluocinonide Sol 0.05%
fluticasone Cre 0.05%
fluticasone Lot 0.05%
fluticasone Oin 0.005%
halobetasol Cre 0.05%
halobetasol Oin 0.05%
hc Butyrate Cre 0.1%
hc Butyrate Oin 0.1%
hc Butyrate Sol 0.1%
hc Valerate Cre 0.2%
hc Valerate Oin 0.2%
hydrocort Cre 2.5%
hydrocort Lot 2.5%
hydrocort Oin 1%
hydrocort Oin 2.5%
mometasone Cre 0.1%
mometasone Oin 0.1%
mometasone Sol 0.1%
prednicarbat Cre 0.1%
prednicarbat Oin 0.1%
scalacort Lot 2%
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
23
Efectivo marzo 1, 2016
triamcinolon Cre 0.025%
triamcinolon Cre 0.1%
triamcinolon Cre 0.5%
triamcinolon Lot 0.025%
triamcinolon Lot 0.1%
triamcinolon Oin 0.025%
triamcinolon Oin 0.1%
NO PREFERIDO
Kenalog Aer Spray
EMOLIENTES
GENERICO
ammonium Lac Cre 12%
ammonium Lac Lot 12%
hyaluronate Gel 0.2%
lactic Acid Lot 10%
INMUNOSUPRESORES MACROLIDOS - TOPICOS
GENERICO
tacrolimus Oin 0.03%
tacrolimus Oin 0.1%
PREFERIDO
Elidel Cre 1%
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
GENERICO
seb-prev Liq Wash
selenium Sul Lot 2.5%
sod Sulfacet Gel 10%
sod Sulfacet Sha 10%
PRODUCTOS PARA QUEMADAS
GENERICO
mafenide Ace Pak 5%
silver Sulfa Cre 1%
PREFERIDO
Sulfamylon Cre 85mg/gm
PRODUCTOS PARA EL ACNE
GENERICO
amnesteem Cap 10mg
amnesteem Cap 20mg
amnesteem Cap 40mg
benzepro Aer 5.3%
benzepro Liq Creamy
benzepro Mis 6%
benzepro Sc Aer 9.8%
benziq Wash Liq 5.25%
benzoyl Pero Kit Acne Pck
bp Foaming Liq Wash 10%
bp Wash Liq 2.5%
claravis Cap 30mg
clearplex X Gel 10%
oscion Clnsr Lot 6%
NO PREFERIDO
Azelex Cre 20%
AGENTES GASTROINTESTINALES
AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS
GENERICO
cromolyn Sod Con 100/5ml
diphen/atrop Tab 2.5mg
loperamide Cap 2mg
metoclopram Inj 10mg/2ml
metoclopram Sol 10/10ml
metoclopram Tab 10mg
metoclopram Tab 5mg
ursodiol Cap 300mg
ursodiol Tab 250mg
ursodiol Tab 500mg
PREFERIDO
Amitiza Cap 24mcg QL
Amitiza Cap 8mcg QL
Relistor Inj 12/0.6ml PA
Relistor Inj 8/0.4ml PA
Relistor Kit 12/0.6ml PA
ESPECIALIZADO
Gattex Kit 5mg PA
AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
GENERICO
alosetron Tab 0.5 Mg
alosetron Tab 1 Mg
PREFERIDO
Linzess Cap 145mcg QL
Linzess Cap 290mcg QL
ALCALOIDES BELLADONA
GENERICO
atropine Sul Inj 0.1mg/ml
atropine Sul Inj 0.4mg/ml
atropine Sul Inj 1mg/ml
ed-spaz Tab 0.125mg
hyomax-sl Sub 0.125mg
hyoscyamine Dro 0.125/ml
hyoscyamine Elx 0.125/5
hyoscyamine Tab 0.125mg
hyoscyamine Tab 0.375 Er
NO PREFERIDO
Atropen Inj 0.5mg
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES HISTAMINA2 (H2)
GENERICO
cimetidine Sol 300/5ml
cimetidine Tab 200mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
24
Efectivo marzo 1, 2016
cimetidine Tab 300mg
cimetidine Tab 400mg
cimetidine Tab 800mg
famotidine Inj 10mg/ml
famotidine Inj 200/20ml
famotidine Inj 40mg/4ml
famotidine Sus 40mg/5ml
famotidine Tab 20mg
famotidine Tab 40mg
nizatidine Cap 150mg
nizatidine Cap 300mg
nizatidine Sol 15mg/ml
ranitidine Cap 150mg
ranitidine Cap 300mg
ranitidine Inj 150/6ml
ranitidine Inj 25mg/ml
ranitidine Inj 50mg/2ml
ranitidine Syp 150/10ml
ranitidine Tab 150mg
ranitidine Tab 300mg
ANTIBACTERIALES
GENERICO
lansopr/amox Mis /clarith
ANTIESPASMODICOS, GASTROINTESTINALES
GENERICO
dicyclomine Cap 10mg
dicyclomine Sol 10mg/5ml
dicyclomine Tab 20mg
glycopyrrol Inj 0.2mg/ml
glycopyrrol Inj 0.4/2ml
glycopyrrol Inj 1mg/5ml
glycopyrrol Inj 4mg/20ml
glycopyrrol Tab 1mg
glycopyrrol Tab 2mg
methscopolam Tab 2.5mg
methscopolam Tab 5mg
ANTIINFECTIVOS PARA ULCERA CON COMBINACIONES
BISMUTO
NO PREFERIDO
Pylera Cap
COMBINACIONES ANTICOLINERGICAS
GENERICO
gastrinex Nf Cap
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
GENERICO
esomepra Mag Cap 20mg Dr QL
esomepra Mag Cap 40mg Dr QL
esomeprazole Inj 20mg
esomeprazole Inj 40mg
lansoprazole Cap 15mg Dr QL
lansoprazole Cap 30mg Dr QL
omeprazole Cap 10mg QL
omeprazole Cap 20mg QL
omeprazole Cap 40mg QL
pantoprazole Inj 40mg
pantoprazole Tab 20mg QL
pantoprazole Tab 40mg QL
rabeprazole Tab 20mg PA QL
NO PREFERIDO
Esomeprazole Cap 24.65mg PA QL
Esomeprazole Cap 49.3mg PA QL
INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES- COMBINACIONES
DE ANTIACIDOS
GENERICO
omepra/bicar Cap 20-1100 QL
omepra/bicar Cap 40-1100 QL
LAXANTES
GENERICO
constulose Sol 10gm/15
enulose Sol 10gm/15
pegylax Pow
PREFERIDO
Suprep Bowel Sol Prep
PROTECTORES
GENERICO
misoprostol Tab 100mcg
misoprostol Tab 200mcg
sucralfate Tab 1gm
PREFERIDO
Carafate Sus 1gm/10ml
AGENTES GENITOURINARIOS
AGENTES GENITOURINARIOS, OTROS
GENERICO
bethanechol Tab 10mg
bethanechol Tab 25mg
bethanechol Tab 50mg
bethanechol Tab 5mg
citric Acid/ Sol Sod Citr
cytra K Gra Crystals
cytra-k Sol
hydrochloric Inj 1:500
k/na Citrate Sol Citr Acd
PREFERIDO
Cialis Tab 2.5mg QL
Cialis Tab 5mg QL
Elmiron Cap 100mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
25
Efectivo marzo 1, 2016
AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
GENERICO
alfuzosin Tab 10mg
doxazosin Tab 1mg
doxazosin Tab 2mg
doxazosin Tab 4mg
doxazosin Tab 8mg
finasteride Tab 5mg
tamsulosin Cap 0.4mg
terazosin Cap 10mg
terazosin Cap 1mg
terazosin Cap 2mg
terazosin Cap 5mg
NO PREFERIDO
Avodart Cap 0.5mg
AGLUTINANTES DE FOSFATO
PREFERIDO
Renvela Pak 0.8gm
Renvela Pak 2.4gm
Renvela Tab 800mg
ANALGESICOS URINARIOS
GENERICO
phenazo Tab 200mg
phenazopyrid Tab 100mg
ANTIBACTERIALES, OTROS
GENERICO
hyophen Tab
phosphasal Tab
urelle Tab
uribel Cap 118mg
uro-blue Tab 81.6mg
ustell Cap
NO PREFERIDO
Monurol Pak Granules
ANTIESPASMODICOS, URINARIOS
GENERICO
flavoxate Tab 100mg
oxybutynin Syp 5mg/5ml
oxybutynin Tab 10mg Er
oxybutynin Tab 15mg Er
oxybutynin Tab 5mg
oxybutynin Tab 5mg Er
tolterodine Cap 2mg Er
tolterodine Cap 4mg Er
tolterodine Tab 1mg
tolterodine Tab 2mg
trospium Chl Cap 60mg Er
trospium Cl Tab 20mg
PREFERIDO
Myrbetriq Tab 25mg
Myrbetriq Tab 50mg
NO PREFERIDO
Enablex Tab 15mg ST
Enablex Tab 7.5mg ST
IRRIGANTES GENITOURINARIOS ANTIINFECTIVOS
GENERICO
neo/poly Gu Sol 40/ml Ir
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES)
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES)
GENERICO
a-hydrocort Inj 100mg
a-methapred Inj 125mg
a-methapred Inj 40mg
baycadron Elx 0.5/5ml
beta-phos/ac Inj 3-3mg/ml
budesonide Cap 3mg/24hr
dexameth Pho Inj 10mg/ml
dexameth Pho Inj 120mg/30
dexameth Pho Inj 20mg/5ml
dexameth Pho Inj 4mg/ml
dexamethason Tab 0.5mg
dexamethason Tab 0.75mg
dexamethason Tab 1.5mg
dexamethason Tab 2mg
dexamethason Tab 4mg
dexamethason Tab 6mg
fludrocort Tab 0.1mg
hydrocort Tab 10mg
hydrocort Tab 20mg
hydrocort Tab 5mg
methylpr Ace Inj 40mg/ml
methylpr Ace Inj 80mg/ml
methylpr Ss Inj 1000mg
methylpred Pak 4mg
methylpred Tab 16mg
methylpred Tab 32mg
methylpred Tab 4mg
methylpred Tab 8mg
pred Sod Pho Sol 5mg/5ml
prednisolone Sol 15mg/5ml
prednisolone Tab 10mg Odt
prednisolone Tab 15mg Odt
prednisolone Tab 30mg Odt
prednisone Pak 10mg
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
26
Efectivo marzo 1, 2016
prednisone Pak 5mg
prednisone Tab 10mg
prednisone Tab 1mg
prednisone Tab 2.5mg
prednisone Tab 20mg
prednisone Tab 5mg
NO PREFERIDO
Depo-medrol Inj 20mg/ml
Dexamethason Con 1mg/ml
Dexpak Pak 10 Day
Prednisone Con 5mg/ml
Solu-cortef Inj 1000mg
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (HORMONA
AGENTES MODIFICADORES DE RECEPTORES SELECTIVOS
DE ESTROGENO
GENERICO
raloxifene Tab 60mg
ESTROGENOS
GENERICO
estra/noreth Tab 0.5-0.1
estra/noreth Tab 1-0.5mg
estrad Val Inj 10mg/ml
estrad Val Inj 200mg/5
estrad Val Inj 20mg/ml
estradiol Dis 0.025mg
estradiol Dis 0.0375mg
estradiol Dis 0.05mg
estradiol Dis 0.06mg
estradiol Dis 0.075mg
estradiol Dis 0.1mg
estradiol Tab 0.5mg
estradiol Tab 1mg
estradiol Tab 2mg
estropipate Tab 0.75mg
estropipate Tab 1.5mg
jinteli Tab 1mg-5mcg
PREFERIDO
Cenestin Tab 0.3mg
Cenestin Tab 0.45mg
Cenestin Tab 0.625mg
Cenestin Tab 0.9mg
Cenestin Tab 1.25mg
Combipatch Dis .05/.14
Combipatch Dis .05/.25
Enjuvia Tab 0.3mg
Enjuvia Tab 0.45mg
Enjuvia Tab 0.625mg
Enjuvia Tab 0.9mg
Enjuvia Tab 1.25mg
Premarin Tab 0.3mg
Premarin Tab 0.45mg
Premarin Tab 0.625mg
Premarin Tab 0.9mg
Premarin Tab 1.25mg
Premphase Tab
Prempro Tab .625-2.5
Prempro Tab 0.3-1.5
Prempro Tab 0.45-1.5
Prempro Tab 0.625-5
NO PREFERIDO
Menest Tab 0.3mg
Menest Tab 0.625mg
Menest Tab 1.25mg
Menest Tab 2.5mg
PROGESTINAS
GENERICO
medroxypr Ac Tab 10mg
medroxypr Ac Tab 2.5mg
medroxypr Ac Tab 5mg
megestrol Ac Sus 400mg/10
megestrol Ac Tab 20mg
megestrol Ac Tab 40mg
norethin Ace Tab 5mg
PREFERIDO
Depo-provera Inj 400/ml
ESPECIALIZADO
Makena Inj 250mg/ml PA
Progesterone Cap 100mg
Progesterone Cap 200mg
Progesterone Inj 50mg/ml
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA)
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA)
GENERICO
desmopressin Inj 4mcg/ml
desmopressin Sol 0.01%
desmopressin Spr 0.01%
desmopressin Tab 0.1mg
desmopressin Tab 0.2mg
vasopressin Inj 10/0.5ml
ESPECIALIZADO
Increlex Inj 40mg/4ml PA
Stimate Sol 1.5mg/ml
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
27
Efectivo marzo 1, 2016
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE)
AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES /
REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE)
GENERICO
levothyroxin Tab 100mcg
levothyroxin Tab 112mcg
levothyroxin Tab 125mcg
levothyroxin Tab 137mcg
levothyroxin Tab 150mcg
levothyroxin Tab 175mcg
levothyroxin Tab 200mcg
levothyroxin Tab 25mcg
levothyroxin Tab 300mcg
levothyroxin Tab 50mcg
levothyroxin Tab 75mcg
levothyroxin Tab 88mcg
liothyronine Inj 10mcg/ml
liothyronine Tab 25mcg
liothyronine Tab 50mcg
liothyronine Tab 5mcg
np Thyroid Tab 30mg
np Thyroid Tab 60mg
np Thyroid Tab 90mg
PREFERIDO
Armour Thyro Tab 120mg
Armour Thyro Tab 15mg
Armour Thyro Tab 180mg
Armour Thyro Tab 240mg
Armour Thyro Tab 300mg
Synthroid Tab 100 Mcg
Synthroid Tab 112 Mcg
Synthroid Tab 125mcg
Synthroid Tab 137mcg
Synthroid Tab 150mcg
Synthroid Tab 175mcg
Synthroid Tab 200mcg
Synthroid Tab 25mcg
Synthroid Tab 300mcg
Synthroid Tab 50mcg
Synthroid Tab 75mcg
Synthroid Tab 88mcg
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES)
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES)
PREFERIDO
Sensipar Tab 30mg PA
Sensipar Tab 60mg PA
Sensipar Tab 90mg PA
TRATAMIENTO HIPERPARATIROIDES - ANALOGOS DE
VITAMINA D
GENERICO
calcitriol Cap 0.25mcg
calcitriol Cap 0.5mcg
calcitriol Inj 1mcg/ml
calcitriol Sol 1mcg/ml
doxercalcif Cap 0.5mcg
doxercalcif Cap 1mcg
doxercalcif Cap 2.5mcg
doxercalcif Inj
paricalcitol Cap 1 Mcg
paricalcitol Cap 2 Mcg
paricalcitol Cap 4 Mcg
paricalcitol Inj 5mcg/ml
NO PREFERIDO
Hectorol Inj 2mcg/ml
Zemplar Inj 2mcg/ml
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)
GENERICO
cabergoline Tab 0.5mg
ESPECIALIZADO
Eligard Inj 22.5mg PA QL
Eligard Inj 30mg PA QL
Eligard Inj 45mg PA QL
Eligard Inj 7.5mg PA QL
Leuprolide Inj 1mg/0.2 PA
Lupr Dep-ped Inj 11.25mg PA QL
Lupr Dep-ped Inj 15mg PA QL
Lupr Dep-ped Inj 30mg PA QL
Lupr Dep-ped Inj 7.5mg PA QL
Lupron Depot Inj 11.25mg PA QL
Lupron Depot Inj 22.5mg PA QL
Lupron Depot Inj 3.75mg PA QL
Lupron Depot Inj 30mg PA QL
Lupron Depot Inj 45mg PA QL
Lupron Depot Inj 7.5mg PA QL
Octreotide Inj 1000mcg PA
Octreotide Inj 100mcg PA
Octreotide Inj 500mcg PA
Octreotide Inj 50mcg/ml PA
Sandostatin Kit Lar 10mg PA
Sandostatin Kit Lar 20mg PA
Sandostatin Kit Lar 30mg PA
Somatuline Inj 120/.5ml PA
Somatuline Inj 60/0.2ml PA
Somatuline Inj 90/0.3ml PA
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
28
Efectivo marzo 1, 2016
Somavert Inj 10mg PA
Somavert Inj 15mg PA
Somavert Inj 20mg PA
Somavert Inj 25mg PA
Somavert Inj 30mg PA
Supprelin La Kit 50mg PA QL
Synarel Sol 2mg/ml
Trelstar Inj 11.25mg PA QL
Trelstar Inj 3.75mg PA QL
Trelstar Mix Inj 22.5mg PA QL
AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)
AGENTES ANTITIROIDEO
GENERICO
methimazole Tab 10mg
methimazole Tab 5mg
propylthiour Tab 50mg
AGENTES INMUNOLOGICOS
AGENTES INMUNIZADORES - PASIVOS
NO PREFERIDO
Thymoglobuln Inj 25mg
INMUNOMODULADORES
GENERICO
leflunomide Tab 10mg
leflunomide Tab 20mg
PREFERIDO
Ridaura Cap 3mg
ESPECIALIZADO
Actimmune Inj 2mu/0.5
Tecfidera Cap 120mg PA QL
Tecfidera Cap 240mg PA QL
Tecfidera Mis Starter PA QL
SUPRESORES INMUNOLOGICOS
GENERICO
azathioprine Tab 50mg
cyclosporine Cap 100mg
cyclosporine Cap 100mg Md
cyclosporine Cap 25mg
cyclosporine Cap 25mg Mod
cyclosporine Inj 50mg/ml
cyclosporine Sol Modified
hecoria Cap 0.5mg
hecoria Cap 1mg
hecoria Cap 5mg
methotrexate Inj 100/4ml
methotrexate Inj 1gm
methotrexate Inj 25mg/ml
methotrexate Tab 2.5mg
mycophenolat Cap 250mg
mycophenolat Sus 200mg/ml
mycophenolat Tab 500mg
mycophenolic Tab 180mg Dr
mycophenolic Tab 360mg Dr
sirolimus Tab 0.5mg
sirolimus Tab 1mg
sirolimus Tab 2mg
PREFERIDO
Rapamune Sol 1mg/ml
NO PREFERIDO
Zortress Tab 0.25mg PA
Zortress Tab 0.5mg PA
Zortress Tab 0.75mg PA
ESPECIALIZADO
Benlysta Inj 120mg PA
Benlysta Inj 400mg PA
Cimzia Kit PA
Cimzia Kit Starter PA
Cimzia Prefl Kit 200mg/ml PA
Enbrel Inj 25/0.5ml PA
Enbrel Inj 25mg PA
Enbrel Inj 50mg/ml PA
Enbrel Srclk Inj 50mg/ml PA
Humira Inj 10mg/0.2 PA
Humira Inj 40mg/0.8 PA
Humira Kit 20mg/0.4 PA
Humira Pen Inj 40mg/0.8 PA
Kineret Inj PA
Orencia Inj 125mg/ml PA
Orencia Inj 250mg PA
Remicade Inj 100mg PA
Torisel Sol 25mg/ml
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA
AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA
GENERICO
calcitonin Spr 200/act QL
NO PREFERIDO
Miacalcin Inj 200/ml
ESPECIALIZADO
Forteo Sol 600/2.4 QL
Orfadin Cap 10mg
Orfadin Cap 2mg
Orfadin Cap 5mg
Prolia Sol 60mg/ml PA QL
Xgeva Inj PA
BIFOSFONATOS
GENERICO
alendronate Tab 10mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
29
Efectivo marzo 1, 2016
alendronate Tab 35mg QL
alendronate Tab 5mg
alendronate Tab 70mg QL
etidron Disd Tab 200mg
etidron Disd Tab 400mg
ibandronate Inj 3mg/3ml PA QL
ibandronate Tab 150mg QL
risedronate Tab 150mg PA QL
PREFERIDO
Alendronate Sol 70/75ml
Fosamax + D Tab 70-2800 QL
Fosamax + D Tab 70-5600 QL
ESPECIALIZADO
Pamidronate Inj 30/10ml
Pamidronate Inj 30mg
Pamidronate Inj 6mg/ml
Pamidronate Inj 90/10ml
Pamidronate Inj 90mg
Zoledronic Inj 4mg PA
Zoledronic Inj 4mg/100 PA
Zoledronic Inj 4mg/5ml PA
Zoledronic Inj 5/100ml PA
AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS
AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS
GENERICO
acetylcyst Inj 200mg/ml
argyl Saline Sol 100ml
deferoxamine Inj 2gm
deferoxamine Inj 500mg
fomepizole Inj 1.5gm
formadon Sol
intralipid Inj 20%
lactated Rin Sol Irrigat
levocarnitin Inj 200mg/ml
levocarnitin Sol 1gm/10ml
levocarnitin Tab 330mg
methylergon Inj 0.2mg/ml
methylergon Tab 0.2mg
oxytocin Inj 10unt/ml
physiolyte Sol
ringers Irr Sol
sod Chloride Inj 0.9%bact
sod Thiosulf Inj 25%
steril Water Inj
sterile Dilu Sol Epopros
PREFERIDO
Chemet Cap 100mg
ESPECIALIZADO
Ferriprox Tab 500mg PA
AGENTES OFTALMICOS
AGENTES ANTIALERGICOS OFTALMICOS
GENERICO
azelastine Dro 0.05%
cromolyn Sod Sol 4% Op
epinastine Dro 0.05%
olopatadine Hcl Ophth Soln 0.1%
PREFERIDO
Bepreve Dro 1.5%
Pataday Sol 0.2%
NO PREFERIDO
Alocril Sol 2%
Alomide Sol 0.1% Op
Emadine Sol 0.05% Op
Lastacaft Sol 0.25%
AGENTES OFTALMICOS CONTRA LA GLAUCOMA
GENERICO
apraclonidin Sol 0.5% Op
betaxolol Sol 0.5% Op
brimonidine Sol 0.15%
brimonidine Sol 0.2% Op
carteolol Sol 1% Op
dorzol/timol Sol 2-0.5%op
dorzolamide Sol 2% Op
levobunolol Sol 0.5% Op
methazolamid Tab 25mg
methazolamid Tab 50mg
metipranolol Sol 0.3% Oph
pilocarpine Sol 1% Op
pilocarpine Sol 2% Op
pilocarpine Sol 4% Op
timolol Gel Sol 0.25% Op
timolol Gel Sol 0.5% Op
timolol Mal Sol 0.25% Op
timolol Mal Sol 0.5% Op
PREFERIDO
Alphagan P Sol 0.1%
Pilopine Hs Gel 4% Op
NO PREFERIDO
Azopt Sus 1% Op
Iopidine Sol 1% Op
AGENTES OFTALMICOS PARA TERAPIA FOTODINAMICA
ESPECIALIZADO
Visudyne Inj 15mg
AGENTES OFTALMICOS, OTROS
GENERICO
ak-poly-bac Oin Op
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
30
Efectivo marzo 1, 2016
altafrin Sol 10% Op
altafrin Sol 2.5% Op
neo/bac/poly Oin Op
parcaine Sol 0.5% Op
polymyxin B/ Sol Trimethp
PREFERIDO
Restasis Emu 0.05% PA QL
ESPECIALIZADO
Cystaran Sol 0.44% PA QL
ANALOGOS DE PROSTAMIDA Y PROSTAGLANDINA
OFTALMICA
GENERICO
latanoprost Sol 0.005% QL
PREFERIDO
Combigan Sol 0.2/0.5%
Lumigan Sol 0.01%
Travatan Z Dro 0.004% QL
ANESTESIA LOCAL - TOPICA
GENERICO
altacaine Sol 0.5% Op
ANTAGONISTAS DEL FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR
ENDOTELIAL (VEGF)
ESPECIALIZADO
Lucentis Sol 0.3mg
Lucentis Sol 0.5mg
Macugen Inj
ANTIBACTERIALES
GENERICO
bacitracin Oin Op
ciprofloxacn Sol 0.3% Op
erythromycin Oin 5mg/gm
garamycin Oin 0.3% Op
gatifloxacin Sol 0.5%
gentamicin Sol 0.3% Op
levofloxacin Sol 0.5%
neo/poly/bac Oin /hc 1%op
neo/poly/gra Sol Op
ofloxacin Dro 0.3% Op
sod Sulfacet Sol 10% Op
sulf/pred Na Sol Op
tobramycin Sol 0.3% Op
PREFERIDO
Moxeza Sol 0.5%
Vigamox Dro 0.5%
NO PREFERIDO
Ciloxan Oin 0.3% Op
Tobrex Oin 0.3% Op
ANTICOLINERGICOS
GENERICO
atropin-care Sol 1% Op
cyclopentol Sol 1% Op
cyclopentol Sol 2% Op
homatropaire Sol 5% Op
mydral Sol 0.5% Op
mydral Sol 1% Op
ANTIFUNGALES
PREFERIDO
Natacyn Sus 5% Op
ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS
GENERICO
bromfenac Sol 0.09%
bromfenac Sol 0.09% Op
dexameth Pho Sol 0.1% Op
diclofenac Sol 0.1% Op
fluoromethol Sus 0.1% Op
flurbiprofen Sol 0.03% Op
ketorolac Sol 0.4%
ketorolac Sol 0.5%
neo/poly/dex Oin 0.1% Op
neo/poly/dex Sus 0.1% Op
prednisolone Sus 1% Op
tobra/dexame Sus 0.3-0.1%
PREFERIDO
Alrex Sus 0.2%
Fml Oin 0.1% Op
Ilevro Dro 0.3% Op QL
Lotemax Gel 0.5%
Lotemax Oin 0.5%
Lotemax Sus 0.5%
Nevanac Sus 0.1%
Pred Mild Sus 0.12% Op
Tobradex Oin 0.3-0.1%
Tobradex St Sus 0.3-0.05
NO PREFERIDO
Acuvail Sol 0.45%
ANTIVIRALES
GENERICO
trifluridine Sol 1% Op
AGENTES OTICOS
AGENTES OTICOS, OTROS
GENERICO
acetic Acid Sol 2% Otic
ANTIINFECTIVOS OTICOS
GENERICO
ofloxacin Dro 0.3%otic
COMBINACIONES DE ANALGESICOS OTICOS
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
31
Efectivo marzo 1, 2016
GENERICO
antipy/benzo Sol Otic
otic Care Dro
oticin Dro 1-0.1%
COMBINACIONES DE ANTIINFECTIVOS OTICOS
ESTEROIDALES
GENERICO
neo/poly/hc Sol 1% Otic
neo/poly/hc Sus 1% Otic
PREFERIDO
Ciprodex Sus 0.3-0.1%
NO PREFERIDO
Coly-mycin S Sus Otic
ESTEROIDES OTICOS
GENERICO
acetasol Hc Sol Otic
fluocin Acet Oil 0.01%
AGENTES PARA BIPOLARIDAD
ESTABILIZADORES DEL ANIMO
GENERICO
lithium Carb Cap 150mg
lithium Carb Cap 300mg
lithium Carb Cap 600mg
lithium Carb Tab 300mg
lithium Carb Tab 300mg Er
lithium Carb Tab 450mg Er
NO PREFERIDO
Lithium Sol 8meq/5ml
AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO
AMINOSALICILATOS
GENERICO
balsalazide Cap 750mg
mesalamine Ene 4gm
mesalamine Kit 4gm
PREFERIDO
Asacol Hd Tab 800mg
Canasa Sup 1000mg
Delzicol Cap 400mg
Lialda Tab 1.2gm
Pentasa Cap 250mg Cr
Pentasa Cap 500mg Cr
NO PREFERIDO
Dipentum Cap 250mg
SULFONAMIDAS
GENERICO
sulfasalazin Tab 500mg
sulfasalazin Tab 500mg Dr
AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
AGENTES PARA FIBROMIALGIA
PREFERIDO
Savella Tab 100mg QL
Savella Tab 12.5mg QL
Savella Tab 25mg QL
Savella Tab 50mg QL
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MULTIPLE
ESPECIALIZADO
Ampyra Tab 10mg PA QL
Aubagio Tab 14mg PA QL
Aubagio Tab 7mg PA QL
Avonex Kit 30mcg PA QL
Avonex Pen Kit 30mcg PA QL
Betaseron Inj 0.3mg PA QL
Copaxone Inj 40mg/ml PA QL
Gilenya Cap 0.5mg PA QL
Glatopa Inj 20mg/ml PA
Rebif Inj 22/0.5 PA QL
Rebif Inj 44/0.5 PA QL
Rebif Rebido Sol Titratn PA QL
Tysabri Inj 300/15ml PA QL
AGENTES PARA EL DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD - ANFETAMINA
GENERICO
amphetamine Cap 10mg Er QL
amphetamine Cap 15mg Er QL
amphetamine Cap 20mg Er QL
amphetamine Cap 25mg Er QL
amphetamine Cap 30mg Er QL
amphetamine Cap 5mg Er QL
amphetamine Tab 10mg QL
amphetamine Tab 12.5mg QL
amphetamine Tab 15mg QL
amphetamine Tab 20mg QL
amphetamine Tab 30mg QL
amphetamine Tab 5mg QL
amphetamine Tab 7.5mg QL
dexedrine Tab 10mg QL
dexedrine Tab 5mg QL
dextroamphet Cap 10mg Er QL
dextroamphet Cap 15mg Er QL
dextroamphet Cap 5mg Er QL
dextroamphet Sol 5mg/5ml QL
methamphetam Tab 5mg QL
AGENTES PARA EL DEFICIT DE ATENCION E
HIPERACTIVIDAD - NO ANFETAMINA
GENERICO
clonidine Tab 0.1mg Er
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
32
Efectivo marzo 1, 2016
dexmethylph Cap 15mg Er QL
dexmethylph Cap 30mg Er QL
dexmethylph Cap 40mg Er QL
dexmethylph Tab 10mg QL
dexmethylph Tab 2.5mg QL
dexmethylph Tab 5mg QL
dexmethylphe Cap 10mg QL
dexmethylphe Cap 5mg QL
guanfacine Tab 1mg Er
guanfacine Tab 2mg Er
guanfacine Tab 3mg Er
guanfacine Tab 4mg Er
metadate Tab 20mg Er QL
methlphenida Chw 2.5mg QL
methylphenid Cap 10mg QL
methylphenid Cap 20mg QL
methylphenid Cap 20mg Er QL
methylphenid Cap 30mg QL
methylphenid Cap 30mg Er QL
methylphenid Cap 40mg QL
methylphenid Cap 40mg Er QL
methylphenid Cap 50mg QL
methylphenid Cap 60mg QL
methylphenid Chw 10mg QL
methylphenid Chw 5mg QL
methylphenid Sol 10mg/5ml
methylphenid Sol 5mg/5ml
methylphenid Tab 10mg QL
methylphenid Tab 10mg Er QL
methylphenid Tab 20mg QL
methylphenid Tab 27mg Er QL
methylphenid Tab 36mg Er QL
methylphenid Tab 54mg Er QL
methylphenid Tab 5mg QL
PREFERIDO
Strattera Cap 100mg PA QL
Strattera Cap 10mg PA QL
Strattera Cap 18mg PA QL
Strattera Cap 25mg PA QL
Strattera Cap 40mg PA QL
Strattera Cap 60mg PA QL
Strattera Cap 80mg PA QL
NO PREFERIDO
Concerta Tab 18mg QL
Focalin Xr Cap 20mg PA QL
Focalin Xr Cap 25mg PA QL
Focalin Xr Cap 35mg PA QL
AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, OTROS
GENERICO
flumazenil Inj 0.5mg/5
flumazenil Inj 1mg/10ml
riluzole Tab 50mg PA QL
PREFERIDO
Gralise Star Mis 300/600 PA QL
Gralise Tab 300mg PA QL
Gralise Tab 600mg PA QL
NO PREFERIDO
Horizant Tab 300mg PA QL
Horizant Tab 600mg PA QL
ESPECIALIZADO
Hetlioz Cap 20mg PA QL
Xenazine Tab 12.5mg PA
Xenazine Tab 25mg PA
RELAJANTES MUSCULARES NO DEPOLARIZANTES
GENERICO
atracurium Inj 10mg/ml
cisatracuriu Inj 10mg/ml
cisatracuriu Inj 2mg/ml
pancuronium Inj 1mg/ml
pancuronium Inj 2mg/ml
rocuronium Inj 100mg/10
rocuronium Inj 10mg/ml
vecuronium Inj 10mg
vecuronium Inj 20mg
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE
SUSTANCIAS / CONTRA LA ADICCION
AGENTES PARA REVERSION OPIOIDE
GENERICO
naloxone Inj 0.4mg/ml
naloxone Inj 1mg/ml
DISUASIVOS PARA EL ALCOHOL / DESEO COMPULSIVO
GENERICO
acampro Cal Tab 333mg
disulfiram Tab 250mg
disulfiram Tab 500mg
TRATAMIENTO PARA DEPENDENCIA EN OPIOIDES
GENERICO
bupren/nalox Sub 2-0.5mg PA QL
bupren/nalox Sub 8-2mg PA QL
buprenorphin Sub 2mg PA QL
buprenorphin Sub 8mg PA QL
naltrexone Tab 50mg
PREFERIDO
Suboxone Mis 12-3mg PA QL
Suboxone Mis 2-0.5mg PA QL
Suboxone Mis 4-1mg PA QL
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
33
Efectivo marzo 1, 2016
Suboxone Mis 8-2mg PA QL
AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO
HIPNOTICOS DE BENZODIAZEPINA
GENERICO
estazolam Tab 1mg
estazolam Tab 2mg
flurazepam Cap 15mg
flurazepam Cap 30mg
temazepam Cap 15mg
temazepam Cap 22.5mg
temazepam Cap 30mg
temazepam Cap 7.5mg
MODULADORES RECEPTORES GABA
GENERICO
eszopiclone Tab 1mg QL
eszopiclone Tab 2mg QL
eszopiclone Tab 3mg QL
zaleplon Cap 10mg QL
zaleplon Cap 5mg QL
zolpidem Er Tab 12.5mg QL
zolpidem Er Tab 6.25mg QL
zolpidem Tab 10mg QL
zolpidem Tab 5mg QL
PROBLEMAS DE SUEÑO, OTROS
GENERICO
dexmedetomid Inj 200/2ml
modafinil Tab 100mg PA QL
modafinil Tab 200mg PA QL
PREFERIDO
Nuvigil Tab 150mg PA QL
Nuvigil Tab 200mg PA QL
Nuvigil Tab 250mg PA QL
Nuvigil Tab 50mg PA QL
Rozerem Tab 8mg QL
ESPECIALIZADO
Xyrem Sol 500mg/ml PA QL
AGENTES PULMONARES DEL TRACTO RESPIRATORIO
ADRENERGICOS MIXTOS
GENERICO
epinephrine Inj 0.1mg/ml
epinephrine Inj 1mg/ml
AGENTES PARA LA FIBROSIS QUISTICA
ESPECIALIZADO
Kalydeco Tab 150mg PA
Pulmozyme Sol 1mg/ml PA
Tobi Podhalr Cap 28mg PA QL
Tobramycin Neb 300/5ml PA
AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO, OTROS
GENERICO
biotuss Liq
biotuss Liq Pediatrc
giltuss Ped Liq
nebusal Neb 3%
pe/guaifenes Dro 1.5-20mg
pulmosal Neb 7%
sod Chloride Neb 0.9%
sodium Chlor Neb 10%
tussafed Ex Liq
ESPECIALIZADO
Ofev Cap 100mg PA
Ofev Cap 150mg PA
Virazole Inh 6gm
ANTIBIOTICOS NASALES
NO PREFERIDO
Bactroban Oin Nasal 2%
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-IGE
ESPECIALIZADO
Xolair Sol 150mg PA QL
ANTIHIPERTENSIVOS PULMONARES
GENERICO
cardioplegic Sol
ESPECIALIZADO
Adcirca Tab 20mg PA QL
Adempas Tab 0.5mg PA QL
Adempas Tab 1.5mg PA QL
Adempas Tab 1mg PA QL
Adempas Tab 2.5mg PA QL
Adempas Tab 2mg PA QL
Epoprostenol Inj 0.5mg PA
Epoprostenol Inj 1.5mg PA
Letairis Tab 10mg PA QL
Letairis Tab 5mg PA QL
Opsumit Tab 10mg PA QL
Remodulin Inj 10mg/ml PA
Remodulin Inj 1mg/ml PA
Remodulin Inj 2.5mg/ml PA
Remodulin Inj 5mg/ml PA
Sildenafil Soln 10 Mg/12.5ml PA QL
Sildenafil Tab 20mg PA QL
Tracleer Tab 125mg PA QL
Tracleer Tab 62.5mg PA QL
Tyvaso Sol 0.6mg/ml PA QL
Ventavis Sol 10mcg/ml PA QL
Ventavis Sol 20mcg/ml PA QL
ANTIHISTAMINICOS
GENERICO
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
34
Efectivo marzo 1, 2016
arbinoxa Sol 4mg/5ml
arbinoxa Tab 4mg
azelastine Spr 0.1% QL
azelastine Spr 0.15% QL
bpm Tab 6mg
cetirizine Syp 1mg/ml
clemastine Syp 0.5/5ml
clemastine Tab 2.68mg
desloratadin Tab 2.5 Odt
desloratadin Tab 5mg
desloratadin Tab 5mg Odt
dexchlorphen Syp 2mg/5ml
diphenhydram Elx 12.5/5ml
diphenhydram Inj 50mg/ml
levocetirizi Sol 2.5/5ml
levocetirizi Tab 5mg
olopatadine Spr 0.6% QL
pharbedryl Cap 50mg
NO PREFERIDO
Clarinex Syp 0.5mg/ml
ANTIHISTAMINICOS - ESTEROIDES
PREFERIDO
Dymista Spr 137-50 QL
ANTIINFLAMATORIOS, CORTICOSTEROIDES INHALADOS
GENERICO
budesonide Sus 0.25mg/2 QL
budesonide Sus 0.5mg/2 QL
budesonide Sus 32mcg PA QL
flunisolide Spr 0.025% QL
fluticasone Spr 50mcg QL
triamcinolon Aer 55mcg/ac QL
PREFERIDO
Asmanex 120 Aer 220mcg QL
Asmanex 30 Aer 110mcg QL
Asmanex Hfa Aer 100 Mcg QL
Asmanex Hfa Aer 200 Mcg QL
Dulera Aer 100-5mcg QL
Dulera Aer 200-5mcg QL
Nasonex Spr 50mcg/ac QL
Pulmicort Inh 180mcg QL
Pulmicort Inh 90mcg QL
Pulmicort Sus 1mg/2ml QL
Qvar Aer 40mcg QL
Qvar Aer 80mcg QL
Symbicort Aer 160-4.5 QL
Symbicort Aer 80-4.5 QL
ANTILEUCOTRIENOS
GENERICO
montelukast Chw 4mg
montelukast Chw 5mg
montelukast Gra 4mg
montelukast Tab 10mg
zafirlukast Tab 10mg PA
zafirlukast Tab 20mg PA
ANTITUSIVOS - NO NARCOTICOS
GENERICO
benzonatate Cap 100mg
benzonatate Cap 200mg
ANTITUSIVOS - OPIOIDES
GENERICO
hydrocod/hom Syp 5-1.5/5
hydrocodone/ Tab Homatrop
ANTITUSIVOS OPIOIDES - DESCONGESTIONANTES
GENERICO
brom/pse/dm Syp
hyd Pol/cpm Liq 10-8/5ml
hydro/chlor/ Liq Pse Hcl
prometh Vc/ Syp Codeine
prometh/cod Syp 6.25-10
promethazine Syp Dm
BRONCODILATADORES, ANTICOLINERGICOS
GENERICO
ipratropium Sol 0.02%inh QL
ipratropium Spr 0.03% QL
ipratropium Spr 0.06% QL
ipratropium/ Sol Albuter QL
PREFERIDO
Atrovent Hfa Aer 17mcg QL
Combivent Aer QL
Combivent Aer Respimat QL
Spiriva Cap Handihlr QL
Spiriva Spr Respimat QL
Tudorza Pres Aer 400/act QL
BRONCODILATADORES, SIMPATOMIMETICOS
GENERICO
albuterol Neb 0.083% QL
albuterol Neb 0.5% QL
albuterol Neb 0.63mg/3 QL
albuterol Neb 1.25mg/3 QL
albuterol Syp 2mg/5ml
albuterol Tab 2mg
albuterol Tab 4mg
albuterol Tab 4mg Er
albuterol Tab 8mg Er
levalbuterol Neb 0.31mg QL
levalbuterol Neb 0.63mg QL
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
35
Efectivo marzo 1, 2016
levalbuterol Neb 1.25/0.5 QL
levalbuterol Neb 1.25mg QL
metaproteren Syp 10mg/5ml
metaproteren Tab 10mg
metaproteren Tab 20mg
terbutaline Inj 1mg/ml
terbutaline Tab 2.5mg
terbutaline Tab 5mg
PREFERIDO
Foradil Cap Aerolize QL
Perforomist Neb 20mcg QL
Proair Hfa Aer QL
Serevent Dis Aer 50mcg QL
DESCONGESTIONANTES Y ANTIHISTAMINICOS
GENERICO
bpm Pseudo Tab 6-45mg
prometh Vc Syp 6.25-5/5
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS
GENERICO
cromolyn Sod Neb 20mg/2ml
INHIBIDORES DE 5-LIPOXIGENASA
NO PREFERIDO
Zyflo Cr Tab 600mg PA
INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA, ENFERMEDAD DE LAS
VIAS RESPIRATORIAS
GENERICO
aminophyllin Inj 25mg/ml
theochron Tab 100mg Cr
theochron Tab 200mg Cr
theochron Tab 300mg Cr
theophyl/d5w Inj 1.6mg/ml
theophylline Sol 80/15ml
theophylline Tab 400mg Er
theophylline Tab 450mg Er
theophylline Tab 600mg Er
PREFERIDO
Daliresp Tab 500mcg
MUCOLITICOS
GENERICO
acetylcyst Sol 10%
acetylcyst Sol 20%
VASODILATADORES PERIFERALES
GENERICO
papaverine Inj 30mg/ml
XANTINA - EXPECTORANTES
GENERICO
difil-g Fort Liq 100-100
ANALGESICOS
ANALGESICOS - SEDANTES
GENERICO
but/apap/caf Tab
ANALGESICOS OPIOIDES - CORTA DURACION
GENERICO
apap/codeine Sol 120-12/5 QL
apap/codeine Tab 300-15mg QL
apap/codeine Tab 300-30mg QL
apap/codeine Tab 300-60mg QL
butorphanol Inj 1mg/ml
butorphanol Inj 2mg/ml
duramorph Inj 0.5mg/ml
duramorph Inj 1mg/ml
endocet Tab 10-325mg QL
endocet Tab 10-650mg QL
endocet Tab 2.5-325 QL
endocet Tab 5-325mg QL
endocet Tab 7.5-325 QL
endocet Tab 7.5-500m QL
hydroco/apap Tab 10-300mg QL
hydroco/apap Tab 10-325mg QL
hydroco/apap Tab 10-500mg
hydroco/apap Tab 10-650mg QL
hydroco/apap Tab 10-660mg
hydroco/apap Tab 10-750mg QL
hydroco/apap Tab 2.5-325
hydroco/apap Tab 2.5-500 QL
hydroco/apap Tab 5-300mg QL
hydroco/apap Tab 5-325mg QL
hydroco/apap Tab 5-500mg QL
hydroco/apap Tab 7.5-300 QL
hydroco/apap Tab 7.5-325 QL
hydroco/apap Tab 7.5-500 QL
hydroco/apap Tab 7.5-650 QL
hydroco/apap Tab 7.5-750 QL
hydromorphon Inj 10mg/ml
meperidine Inj 100mg/ml
meperidine Inj 25mg/ml
meperidine Inj 50mg/ml
morphine Sul Sol 100/5ml
tramadl/apap Tab 37.5-325 QL
tramadol Hcl Tab 50mg QL
ANALGESICOS OPIOIDES - LARGA DURACION
GENERICO
fentanyl Dis 100mcg/h QL
fentanyl Dis 12mcg/hr QL
fentanyl Dis 25mcg/hr QL
fentanyl Dis 37.5mcg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
36
Efectivo marzo 1, 2016
fentanyl Dis 50mcg/hr QL
fentanyl Dis 62.5mcg
fentanyl Dis 75mcg/hr QL
fentanyl Dis 87.5mcg
morphine Sul Inj 10mg/ml
morphine Sul Inj 15mg/ml
morphine Sul Inj 1mg/ml
morphine Sul Inj 8mg/ml
morphine Sul Tab 100mg Er QL
morphine Sul Tab 15mg Er QL
morphine Sul Tab 200mg Er QL
morphine Sul Tab 30mg Er QL
morphine Sul Tab 60mg Er QL
oxycodone Tab 10mg Er QL
oxycodone Tab 20mg Er QL
tramadol Hcl Tab 100mg Er QL
tramadol Hcl Tab 200mg Er QL
tramadol Hcl Tab 300mg Er QL
PREFERIDO
Lazanda Spr 100mcg PA QL
Lazanda Spr 400mcg PA QL
Oxycodone Tab 40mg Er QL
Oxycodone Tab 80mg Er QL
Oxycontin Tab 15mg Cr QL
Oxycontin Tab 30mg Cr QL
Oxycontin Tab 60mg Cr QL
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
GENERICO
celecoxib Cap 100mg PA QL
celecoxib Cap 200mg PA QL
celecoxib Cap 400mg PA QL
celecoxib Cap 50mg PA QL
cho Mag Tris Liq 500/5ml
cho Mag Tris Tab 1000mg
diclofen Pot Tab 50mg
diclofenac Tab 100mg Er
diclofenac Tab 25mg Dr
diclofenac Tab 50mg Dr
diclofenac Tab 75mg Dr
diflunisal Tab 500mg
etodolac Cap 200mg
etodolac Cap 300mg
etodolac Er Tab 400mg
etodolac Er Tab 500mg
etodolac Er Tab 600mg
etodolac Tab 400mg
etodolac Tab 500mg
flurbiprofen Tab 100mg
flurbiprofen Tab 50mg
ibuprofen Sus 100/5ml
ibuprofen Tab 400mg
ibuprofen Tab 600mg
ibuprofen Tab 800mg
indomethacin Cap 25mg
indomethacin Cap 50mg
ketoprofen Cap 50mg
ketoprofen Cap 75mg
ketorolac Inj 30mg/ml
ketorolac Inj 60mg/2ml
meloxicam Tab 15mg
meloxicam Tab 7.5mg
nabumetone Tab 500mg
nabumetone Tab 750mg
naproxen Dr Tab 375mg
naproxen Dr Tab 500mg
naproxen Sod Tab 275mg
naproxen Sod Tab 500mg Cr
naproxen Sod Tab 550mg
naproxen Sus 125/5ml
naproxen Tab 250mg
naproxen Tab 375mg
naproxen Tab 500mg
oxycod/ibu Tab 5-400mg
piroxicam Cap 10mg
piroxicam Cap 20mg
salsalate Tab 500mg
salsalate Tab 750mg
sulindac Tab 150mg
sulindac Tab 200mg
ANESTESICOS
ANESTESIA LOCAL - TOPICA
GENERICO
chloroproc Inj 2%
chloroproc Inj 3%
lido/prilocn Cre 2.5-2.5%
lidocaine Gel 2%
lidocaine Inj 1%
lidocaine Inj 2%
lidocaine Inj 4%
lidocaine Oin 5%
lidocaine Pad 5%
lidocaine Sol 4%
tetracaine Inj 1%
ANESTESICOS LOCALES Y SIMPATOMIMETICOS
GENERICO
bupivacaine/ Inj Epi 0.25
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
37
Efectivo marzo 1, 2016
bupivacaine/ Inj Epi 0.5%
lido/epi 1%- Inj 1:100000
lido/epi Inj 0.5%
lido/epi Inj 1.5%
lido/epi Inj 2%
sensorcaine Inj -mpf/epi
xylocaine Inj Dent 2%
ANSIOLITICOS
ANSIOLITICOS, OTROS
GENERICO
buspirone Tab 10mg
buspirone Tab 15mg
buspirone Tab 30mg
buspirone Tab 5mg
buspirone Tab 7.5mg
hydroxyz Hcl Inj 50mg/ml
BENZODIAZEPINAS
GENERICO
alprazolam Tab 0.25 Odt
alprazolam Tab 0.25mg
alprazolam Tab 0.5mg
alprazolam Tab 0.5mg Er
alprazolam Tab 0.5mg Od
alprazolam Tab 1mg
alprazolam Tab 1mg Er
alprazolam Tab 1mg Odt
alprazolam Tab 2mg
alprazolam Tab 2mg Er
alprazolam Tab 2mg Odt
alprazolam Tab 3mg Er
cloraz Dipot Tab 15mg
cloraz Dipot Tab 3.75mg
cloraz Dipot Tab 7.5mg
diazepam Con 5mg/ml
diazepam Tab 10mg
diazepam Tab 2mg
diazepam Tab 5mg
lorazepam Con 2mg/ml
lorazepam Inj 2mg/ml
lorazepam Inj 4mg/ml
lorazepam Tab 0.5mg
lorazepam Tab 1mg
lorazepam Tab 2mg
oxazepam Cap 10mg
oxazepam Cap 15mg
oxazepam Cap 30mg
ANTIBACTERIALES
AMINOGLICOSIDOS
GENERICO
amikacin Inj 1gm/4ml
amikacin Inj 500/2ml
gentam/nacl Inj 100mg
gentam/nacl Inj 120mg
gentam/nacl Inj 80mg
gentamicin Inj 10mg/ml
gentamicin Inj 40mg/ml
neomycin Tab 500mg
streptomycin Inj 1gm
tobramycin Inj 1.2/30ml
tobramycin Inj 1.2gm
tobramycin Inj 10mg/ml
tobramycin Inj 40mg/ml
ANTIBACTERIALES, OTROS
GENERICO
baciim Inj 50000unt
colistimeth Inj 150mg
e.s.p. Sus 200-600
linezolid Inj 2mg/ml
linezolid Sus 100mg/5m QL
linezolid Tab 600 Mg QL
methenam Hip Tab 1gm
methenam Man Tab 1000mg
metron/nacl Inj 500mg
metronidazol Cap 375mg
metronidazol Tab 250mg
metronidazol Tab 500mg
nitrofur Mac Cap 100mg
nitrofur Mac Cap 50mg
nitrofurantn Cap 100mg
nitrofurantn Sus 25mg/5ml
polymyxin B Inj 500000
trimethoprim Tab 100mg
vancomycin Cap 125mg
vancomycin Cap 250mg
vancomycin Inj 1 Gm
vancomycin Inj 10gm
vancomycin Inj 500mg
vancomycin Inj 5gm
PREFERIDO
Xifaxan Tab 200mg PA
Xifaxan Tab 550mg PA
NO PREFERIDO
Flagyl Er Tab 750mg
BETALACTAMICO, OTROS
GENERICO
aztreonam Inj 1gm
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
38
Efectivo marzo 1, 2016
aztreonam Inj 2gm
imipenem/cil Inj 250mg
imipenem/cil Inj 500mg
meropenem Inj 1gm
meropenem Inj 500mg
CEFALOSPORINAS, BETALACTAMICO
GENERICO
cefaclor Cap 250mg
cefaclor Cap 500mg
cefadroxil Cap 500mg
cefadroxil Sus 250/5ml
cefadroxil Sus 500/5ml
cefadroxil Tab 1gm
cefazolin Inj 10gm
cefazolin Inj 1gm
cefazolin Inj 20gm
cefazolin Inj 500mg
cefdinir Cap 300mg
cefdinir Sus 125/5ml
cefdinir Sus 250/5ml
cefditoren Tab 200mg
cefditoren Tab 400mg
cefepime Inj 1gm
cefepime Inj 2gm
cefixime Susp 100 Mg/5ml
cefixime Susp 200 Mg/5ml
cefotaxime Inj 10gm
cefotaxime Inj 1gm
cefotaxime Inj 2gm
cefotaxime Inj 500mg
cefpodo Prox Sus 100/5ml
cefpodo Prox Sus 50mg/5ml
cefpodoxime Tab 100mg
cefpodoxime Tab 200mg
cefprozil Sus 125/5ml
cefprozil Sus 250/5ml
cefprozil Tab 250mg
cefprozil Tab 500mg
ceftazidime Inj 1gm
ceftazidime Inj 2gm
ceftazidime Inj 6gm
ceftriaxone Inj 10gm
ceftriaxone Inj 1gm
ceftriaxone Inj 250mg
ceftriaxone Inj 2gm
ceftriaxone Inj 500mg
cefuroxime Inj 1.5gm
cefuroxime Inj 7.5gm
cefuroxime Inj 750mg
cefuroxime Sus 125/5ml
cefuroxime Tab 250mg
cefuroxime Tab 500mg
cephalexin Cap 250mg
cephalexin Cap 500mg
cephalexin Cap 750mg
cephalexin Sus 125/5ml
cephalexin Sus 250/5ml
tazidime Inj 2gm
NO PREFERIDO
Ceftin Sus 250/5ml
Claforan Inj 1gm
Suprax Chw 100mg
Suprax Chw 200mg
Suprax Sus 500/5ml
Suprax Tab 400mg
LINCOSAMIDAS
GENERICO
clindamycin Cap 150mg
clindamycin Cap 300mg
clindamycin Cap 75mg
clindamycin Inj 150mg/ml
clindamycin Inj 600/4ml
clindamycin Inj 900/6ml
clindamycin Inj 9000/60
clindamycin Sol 75mg/5ml
NO PREFERIDO
Lincocin Inj 300mg/ml
MACROLIDOS
GENERICO
azithromycin Inj 500mg
azithromycin Sus 100/5ml
azithromycin Sus 200/5ml
azithromycin Tab 250mg
azithromycin Tab 500mg
azithromycin Tab 600mg
clarithromyc Sus 125/5ml
clarithromyc Sus 250/5ml
clarithromyc Tab 250mg
clarithromyc Tab 500mg
clarithromyc Tab 500mg Er QL
erythromycin Cap 250mg Ec
erythromycin Tab 500mg Bs
NO PREFERIDO
Azithromycin Pow 1gm Pak
Ery-tab Tab 333mg Ec
Erythrocin Inj 1000mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
39
Efectivo marzo 1, 2016
Erythrocin Inj 500mg
Pce Tab 500mg Ec
PENICILINAS, BETALACTAMICO
GENERICO
amox-pot Cla Tab Er
amox/k Clav Chw 200mg
amox/k Clav Chw 400mg
amox/k Clav Sus 200/5ml
amox/k Clav Sus 250/5ml
amox/k Clav Sus 400/5ml
amox/k Clav Sus 600/5ml
amox/k Clav Tab 250mg
amox/k Clav Tab 500mg
amox/k Clav Tab 875mg
amoxicillin Cap 250mg
amoxicillin Cap 500mg
amoxicillin Sus 125/5ml
amoxicillin Sus 200/5ml
amoxicillin Sus 250/5ml
amoxicillin Sus 400/5ml
amoxicillin Tab 500mg
amoxicillin Tab 875mg
ampicillin Cap 250mg
ampicillin Cap 500mg
ampicillin Inj 10gm
ampicillin Inj 1gm
ampicillin Inj 250mg
ampicillin Inj 2gm
ampicillin Inj 500mg
dicloxacill Cap 250mg
dicloxacill Cap 500mg
nafcillin Inj 10gm
nafcillin Inj 1gm
nafcillin Inj 2gm
oxacillin Inj 10gm
oxacillin Inj 1gm
oxacillin Inj 2gm
penicilln Gk Inj 20mu
penicilln Gk Inj 5mu
penicilln Vk Sol 125/5ml
penicilln Vk Sol 250/5ml
penicilln Vk Tab 250mg
penicilln Vk Tab 500mg
PREFERIDO
Augmentin Sus 125/5ml
NO PREFERIDO
Bicillin C-r Inj 1200000
Bicillin L-a Inj 1200000
Bicillin L-a Inj 2400000
Bicillin L-a Inj 600000
QUINOLONAS
GENERICO
ciprofloxacn Inj 200mg
ciprofloxacn Inj 400mg
ciprofloxacn Sus 250mg/5
ciprofloxacn Sus 500mg/5
ciprofloxacn Tab 1000mg QL
ciprofloxacn Tab 100mg
ciprofloxacn Tab 250mg
ciprofloxacn Tab 500mg
ciprofloxacn Tab 500mg Er QL
ciprofloxacn Tab 750mg
levoflox/d5w Inj 250/50ml
levoflox/d5w Inj 500/100m
levoflox/d5w Inj 750/150
levofloxacin Inj 25mg/ml
levofloxacin Sol 25mg/ml
levofloxacin Tab 250mg
levofloxacin Tab 500mg
levofloxacin Tab 750mg
moxifloxacin Tab 400mg
ofloxacin Tab 200mg
ofloxacin Tab 300mg
ofloxacin Tab 400mg
tetracycline Cap 250mg
tetracycline Cap 500mg
NO PREFERIDO
Noroxin Tab 400mg
SULFONAMIDAS
GENERICO
smz-tmp Sus 200-40/5
smz-tmp Tab 400-80mg
smz/tmp Ds Tab 800-160
TETRACICLINAS
GENERICO
avidoxy Tab 100mg
demeclocycl Tab 150mg
demeclocycl Tab 300mg
doxy 100 Inj 100mg
doxycyc Mono Cap 100mg
doxycyc Mono Cap 50mg
doxycyc Mono Tab 150mg
doxycyc Mono Tab 50mg
doxycyc Mono Tab 75mg
doxycycl Hyc Cap 100mg
doxycycl Hyc Cap 50mg
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
40
Efectivo marzo 1, 2016
doxycycl Hyc Tab 100mg
doxycycl Hyc Tab 100mg Dr
doxycycl Hyc Tab 150mg Dr
doxycycl Hyc Tab 75mg Dr
doxycycline Cap 150mg
doxycycline Cap 75mg
doxycycline Sus 25mg/5ml
doxycycline Tab 20mg
minocycline Cap 100mg
minocycline Cap 50mg
minocycline Cap 75mg
minocycline Tab 100mg
minocycline Tab 135mg Er
minocycline Tab 45mg Er
minocycline Tab 50mg
minocycline Tab 75mg
minocycline Tab 90mg Er
ANTICONVULSIVOS
AGENTES AUMENTADORES DEL ACIDO GAMMAAMINOBUTIRICO
GENERICO
clonazep Odt Tab 0.125mg
clonazep Odt Tab 0.25mg
clonazep Odt Tab 0.5mg
clonazep Odt Tab 1mg
clonazep Odt Tab 2mg
clonazepam Tab 0.5mg
clonazepam Tab 1mg
clonazepam Tab 2mg
divalproex Cap 125mg
divalproex Tab 125mg Dr
divalproex Tab 250mg Dr
divalproex Tab 250mg Er
divalproex Tab 500mg Dr
divalproex Tab 500mg Er
gabapentin Cap 100mg
gabapentin Cap 300mg
gabapentin Cap 400mg
gabapentin Sol 250/5ml
gabapentin Tab 600mg
gabapentin Tab 800mg
primidone Tab 250mg
primidone Tab 50mg
tiagabine Tab 2mg
tiagabine Tab 4mg
valproate Inj 100mg/ml
valproic Acd Cap 250mg
valproic Acd Sol 250/5ml
PREFERIDO
Gabitril Tab 12mg
Gabitril Tab 16mg
Onfi Sus 2.5mg/ml
Onfi Tab 10mg
Onfi Tab 20mg
Onfi Tab 5mg
AGENTES CANAL DE SODIO
GENERICO
carbamazepin Cap 100mg Er
carbamazepin Cap 200mg Er
carbamazepin Cap 300mg Er
carbamazepin Chw 100mg
carbamazepin Sus 100/5ml
carbamazepin Tab 200mg
carbamazepin Tab 200mg Er
carbamazepin Tab 400mg Er
fosphenytoin Inj 100/2ml
fosphenytoin Inj 500/10ml
oxcarbazepin Sus 300mg/5m
oxcarbazepin Tab 150mg
oxcarbazepin Tab 300mg
oxcarbazepin Tab 600mg
phenytoin Chw 50mg
phenytoin Ex Cap 100mg
phenytoin Ex Cap 200mg
phenytoin Ex Cap 300mg
phenytoin Inj 50mg/ml
phenytoin Sus 125/5ml
PREFERIDO
Banzel Sus 40mg/ml
Banzel Tab 200mg
Banzel Tab 400mg
Dilantin Cap 30mg
Peganone Tab 250mg
Tegretol-xr Tab 100mg
Vimpat Sol 10mg/ml
Vimpat Tab 100mg
Vimpat Tab 150mg
Vimpat Tab 200mg
Vimpat Tab 50mg
AGENTES MODIFICADORES DE CANAL DE CALCIO
GENERICO
ethosuximide Cap 250mg
ethosuximide Sol 250/5ml
zonisamide Cap 100mg
zonisamide Cap 25mg
zonisamide Cap 50mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
41
Efectivo marzo 1, 2016
PREFERIDO
Celontin Cap 300mg
Lyrica Cap 100mg
Lyrica Cap 150mg
Lyrica Cap 200mg
Lyrica Cap 225mg
Lyrica Cap 25mg
Lyrica Cap 300mg
Lyrica Cap 50mg
Lyrica Cap 75mg
Lyrica Sol 20mg/ml
AGENTES REDUCTORES DE GLUTAMATO
GENERICO
felbamate Sus 600/5ml
felbamate Tab 400mg
felbamate Tab 600mg
lamotrigine Chw 25mg
lamotrigine Chw 5mg
lamotrigine Tab 100mg
lamotrigine Tab 100mg Er
lamotrigine Tab 150mg
lamotrigine Tab 200mg
lamotrigine Tab 200mg Er
lamotrigine Tab 250mg Er
lamotrigine Tab 25mg
lamotrigine Tab 25mg Er
lamotrigine Tab 300mg Er
lamotrigine Tab 50mg Er
lamotrigine Tab Odt 25mg
lamotrigine Tab Odt 50mg
lamotrigine Tab Odt/100
lamotrigine Tab Odt/200
topiragen Tab 100mg
topiragen Tab 200mg
topiragen Tab 25mg
topiragen Tab 50mg
topiramate Cap 15mg
topiramate Cap 25mg
ANTICONVULSIVOS, OTROS
GENERICO
levetiraceta Sol 100mg/ml
levetiraceta Tab 1000mg
levetiraceta Tab 250mg
levetiraceta Tab 500mg
levetiraceta Tab 500mg Er
levetiraceta Tab 750mg
levetiraceta Tab 750mg Er
levetiracetm Inj 500/5ml
phenobarb Elx 20mg/5ml
phenobarb Inj 130mg/ml
phenobarb Tab 100mg
phenobarb Tab 15mg
phenobarb Tab 16.2mg
phenobarb Tab 30mg
phenobarb Tab 32.4mg
phenobarb Tab 60mg
phenobarb Tab 64.8mg
phenobarb Tab 97.2mg
PREFERIDO
Potiga Tab 200mg
Potiga Tab 300mg
Potiga Tab 400mg
Potiga Tab 50mg
ANTIDEPRESIVOS
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA-2 (TETRACICLICOS)
GENERICO
mirtazapine Tab 15mg
mirtazapine Tab 15mg Odt
mirtazapine Tab 30mg
mirtazapine Tab 30mg Odt
mirtazapine Tab 45mg
mirtazapine Tab 45mg Odt
mirtazapine Tab 7.5mg
ANTIDEPRESIVOS, OTROS
GENERICO
budeprion Tab 100mg Sr QL
budeprion Tab 150mg Sr QL
bupropion Tab 100mg
bupropion Tab 200mg Er QL
bupropion Tab 75mg
bupropn Hcl Tab 150mg Xl QL
bupropn Hcl Tab 300mg Xl QL
maprotiline Tab 25mg
maprotiline Tab 50mg
maprotiline Tab 75mg
COMBINACIONES ANTIDEPRESIVAS
GENERICO
perphen/amit Tab 4-25mg
INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA (IMAO)
GENERICO
phenelzine Tab 15mg
tranylcyprom Tab 10mg
NO PREFERIDO
Marplan Tab 10mg ST
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE
SEROTONINA / NOREPINEFRINA (SSRIS / SNRIS)
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
42
Efectivo marzo 1, 2016
GENERICO
citalopram Sol 10mg/5ml QL
citalopram Tab 10mg QL
citalopram Tab 20mg QL
citalopram Tab 40mg QL
duloxetine Cap 20mg QL
duloxetine Cap 30mg QL
duloxetine Cap 60mg QL
escitalopram Sol 5mg/5ml QL
escitalopram Tab 10mg QL
escitalopram Tab 20mg QL
escitalopram Tab 5mg QL
fluoxetine Cap 10mg QL
fluoxetine Cap 20mg QL
fluoxetine Cap 40mg QL
fluoxetine Cap 90mg Dr QL
fluoxetine Sol 20mg/5ml QL
fluoxetine Tab 10mg QL
fluoxetine Tab 20mg QL
fluvoxamine Cap 100mg Er QL
fluvoxamine Cap 150mg Er QL
fluvoxamine Tab 100mg QL
fluvoxamine Tab 25mg QL
fluvoxamine Tab 50mg QL
paroxetin Er Tab 12.5mg QL
paroxetin Er Tab 37.5mg QL
paroxetine Tab 10mg QL
paroxetine Tab 20mg QL
paroxetine Tab 25mg Er QL
paroxetine Tab 30mg QL
paroxetine Tab 40mg QL
sertraline Con 20mg/ml QL
sertraline Tab 100mg QL
sertraline Tab 25mg QL
sertraline Tab 50mg QL
venlafaxine Cap 150mg Er QL
venlafaxine Cap 37.5 Er QL
venlafaxine Cap 75mg Er QL
venlafaxine Tab 100mg QL
venlafaxine Tab 150mg Er QL
venlafaxine Tab 225mg Er QL
venlafaxine Tab 25mg QL
venlafaxine Tab 37.5 Er
venlafaxine Tab 37.5mg QL
venlafaxine Tab 50mg QL
venlafaxine Tab 75mg QL
venlafaxine Tab 75mg Er
NO PREFERIDO
Paxil Sus 10mg/5ml QL ST
MODULADORES DE SEROTONINA
GENERICO
nefazodone Tab 100mg
nefazodone Tab 150mg
nefazodone Tab 200mg
nefazodone Tab 250mg
nefazodone Tab 50mg
trazodone Tab 100mg
trazodone Tab 150mg
trazodone Tab 300mg
trazodone Tab 50mg
TRICICLICOS
GENERICO
amitriptylin Tab 100mg
amitriptylin Tab 10mg
amitriptylin Tab 150mg
amitriptylin Tab 25mg
amitriptylin Tab 50mg
amitriptylin Tab 75mg
amoxapine Tab 100mg
amoxapine Tab 150mg
amoxapine Tab 25mg
amoxapine Tab 50mg
clomipramine Cap 25mg
clomipramine Cap 50mg
clomipramine Cap 75mg
desipramine Tab 100mg
desipramine Tab 10mg
desipramine Tab 150mg
desipramine Tab 25mg
desipramine Tab 50mg
desipramine Tab 75mg
doxepin Hcl Cap 100mg
doxepin Hcl Cap 10mg
doxepin Hcl Cap 150mg
doxepin Hcl Cap 25mg
doxepin Hcl Cap 50mg
doxepin Hcl Cap 75mg
doxepin Hcl Con 10mg/ml
imipram Hcl Tab 10mg
imipram Hcl Tab 25mg
imipram Hcl Tab 50mg
imipram Pam Cap 100mg
imipram Pam Cap 125mg
imipram Pam Cap 150mg
imipram Pam Cap 75mg
nortriptylin Cap 10mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
43
Efectivo marzo 1, 2016
nortriptylin Cap 25mg
nortriptylin Cap 50mg
nortriptylin Cap 75mg
nortriptylin Sol 10mg/5ml
protriptylin Tab 10mg
protriptylin Tab 5mg
ANTIEMETICOS
ADJUNTIVOS DE LA TERAPIA EMETOGENICA
GENERICO
dronabinol Cap 10mg PA QL
dronabinol Cap 2.5mg PA QL
dronabinol Cap 5mg PA QL
granisetron Inj 0.1mg/ml
granisetron Inj 1mg/ml QL
granisetron Inj 4mg/4ml
granisetron Tab 1mg QL
ondansetron Inj 40/20ml
ondansetron Inj 4mg/2ml QL
ondansetron Sol 4mg/5ml QL
ondansetron Tab 24mg QL
ondansetron Tab 4mg QL
ondansetron Tab 4mg Odt QL
ondansetron Tab 8mg QL
ondansetron Tab 8mg Odt QL
PREFERIDO
Emend Cap 125mg QL
Emend Cap 40mg QL
Emend Cap 80mg QL
Emend Pak 80 & 125 QL
ANTICOLINERGICOS
GENERICO
meclizine Tab 12.5mg
meclizine Tab 25mg
trimethobenz Cap 300mg
trimethobenz Inj 100mg/ml
univert Tab 32mg
PREFERIDO
Transderm-sc Dis 1.5mg
FENOTIAZINAS
GENERICO
cyproheptad Syp 2mg/5ml
cyproheptad Tab 4mg
phenadoz Sup 12.5mg
phenadoz Sup 25mg
phenergan Sup 50mg
promethazine Inj 25mg/ml
promethazine Inj 50mg/ml
promethazine Sol 6.25/5ml
promethazine Tab 12.5mg
promethazine Tab 25mg
promethazine Tab 50mg
ANTIFUNGALES
ANTIFUNGALES
GENERICO
amphotericin Inj 50mg
bio-statin Pow
clotrimazole Loz 10mg
flucytosine Cap 250mg
flucytosine Cap 500mg
griseofulvin Sus 125/5ml
griseofulvin Tab Micr 500
griseofulvin Tab Ultr 125
griseofulvin Tab Ultr 250
nystatin Sus 100000
nystatin Tab 500000
terbinafine Tab 250mg QL
ANTIFUNGALES - COMBINACIONES TOPICAS
GENERICO
clotrim/beta Cre 1-0.05%
clotrim/beta Lot Diprop
exoderm Lot 25-1%
nystat/triam Cre
nystat/triam Oin
ANTIFUNGALES - TOPICOS
GENERICO
ciclodan Cre 0.77%
ciclodan Sol 8%
ciclopirox Gel 0.77%
ciclopirox Kit 8%
ciclopirox Sha 1%
ciclopirox Sus 0.77%
nyamyc Pow 100000
nystatin Cre 100000
nystatin Oin 100000
NO PREFERIDO
Cnl8 Nail Kit
Mentax Cre 1%
Naftin Cre 2%
ANTIFUNGALES RELACIONADOS AL IMIDAZOLE - TOPICOS
GENERICO
clotrimazole Cre 1%
clotrimazole Sol 1%
econazole Cre 1%
ketoconazole Aer 2%
ketoconazole Cre 2%
ketoconazole Sha 2%
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
44
Efectivo marzo 1, 2016
NO PREFERIDO
Ertaczo Cre 2%
Exelderm Cre 1%
Exelderm Sol 1%
Oxistat Cre 1%
Xolegel Gel 2%
IMIDAZOLES
GENERICO
ketoconazole Tab 200mg
INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE GLUCANO
(EQUINOCANDINAS)
PREFERIDO
Cancidas Inj 50mg
Cancidas Inj 70mg
Mycamine Inj 100mg
Mycamine Inj 50mg
NO PREFERIDO
Eraxis Inj 50mg
TRIAZOLES
GENERICO
fluconazole Sus 10mg/ml
fluconazole Sus 40mg/ml
fluconazole Tab 100mg
fluconazole Tab 150mg
fluconazole Tab 200mg
fluconazole Tab 50mg
fluconazole/ Inj Dex 200
fluconazole/ Inj Dex 400
fluconazole/ Inj Nacl 200
fluconazole/ Inj Nacl 400
itraconazole Cap 100mg PA
voriconazole Inj 200mg
voriconazole Sus 40mg/ml
voriconazole Tab 200mg
voriconazole Tab 50mg
PREFERIDO
Noxafil Inj 300/16.7
Noxafil Sus 40mg/ml
Noxafil Tab 100mg
Sporanox Sol 10mg/ml PA
ANTIMICOBACTERIAS
ANTIMICOBACTERIAS, OTROS
GENERICO
dapsone Tab 100mg
dapsone Tab 25mg
rifabutin Cap 150mg
ANTITUBERCULARES
GENERICO
ethambutol Tab 100mg
ethambutol Tab 400mg
isoniazid Tab 100mg
isoniazid Tab 300mg
pyrazinamide Tab 500mg
rifampin Cap 150mg
rifampin Cap 300mg
rifampin Inj 600 Mg
PREFERIDO
Isoniazid Syp 50mg/5ml
Priftin Tab 150mg
NO PREFERIDO
Capastat Sul Inj 1gm
ANTINEOPLASICOS
AGENTES ALQUILANTES
PREFERIDO
Alkeran Tab 2mg
ESPECIALIZADO
Bicnu Inj 100mg
Busulfex Inj 6mg/ml
Cyclophosph Cap 25mg
Cyclophosph Cap 50mg
Cyclophosph Inj 1gm
Cyclophosph Inj 2gm
Cyclophosph Inj 500gm
Cyclophosph Tab 25mg
Cyclophosph Tab 50mg
Dacarbazine Inj 100mg
Dacarbazine Inj 200mg
Hexalen Cap 50mg
Ifosfamide Inj 1gm
Ifosfamide Inj 1gm/20ml
Ifosfamide Inj 3gm
Ifosfamide Inj 3gm/60ml
Leukeran Tab 2mg
Lomustine Cap 100mg
Lomustine Cap 10mg
Lomustine Cap 40mg
Matulane Cap 50mg
Myleran Tab 2mg
Temozolomide Cap 100mg PA
Temozolomide Cap 140mg PA
Temozolomide Cap 180mg PA
Temozolomide Cap 20mg PA
Temozolomide Cap 250mg PA
Temozolomide Cap 5mg PA
Treanda Inj 100mg
Treanda Inj 180/2ml
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
45
Efectivo marzo 1, 2016
Treanda Inj 25mg
Treanda Inj 45/0.5ml
AGENTES ALQUILANTES - TOPICOS
ESPECIALIZADO
Valchlor Gel 0.016%
AGENTES ANTIANGIOGENICOS
ESPECIALIZADO
Caprelsa Tab 100mg PA QL
Caprelsa Tab 300mg PA
Revlimid Cap 10mg PA
Revlimid Cap 15mg PA
Revlimid Cap 2.5mg PA
Revlimid Cap 20mg PA
Revlimid Cap 25mg PA
Revlimid Cap 5mg PA
Thalomid Cap 100mg PA
Thalomid Cap 150mg PA
Thalomid Cap 200mg PA
Thalomid Cap 50mg PA
ANTIANDROGENOS
GENERICO
bicalutamide Tab 50mg
flutamide Cap 125mg
PREFERIDO
Nilandron Tab 150mg
ESPECIALIZADO
Xtandi Cap 40mg PA
Zytiga Tab 250mg PA
ANTICUERPOS MONOCLONALES
PREFERIDO
Bexxar 131 I Inj 0.61/ml
Bexxar 131 I Inj 5.6mci/m
ESPECIALIZADO
Avastin Inj
Herceptin Inj 440mg PA
Kadcyla Inj 100mg PA
Kadcyla Inj 160mg PA
Perjeta Inj 420/14ml PA
Rituxan Inj 100mg PA
ANTIESTROGENOS / MODIFICADORES
PREFERIDO
Emcyt Cap 140mg
Soltamox Sol 10mg/5ml
ESPECIALIZADO
Faslodex Inj 250mg
ANTIMETABOLITOS
GENERICO
hydroxyurea Cap 500mg
PREFERIDO
Droxia Cap 200mg
Droxia Cap 300mg
Droxia Cap 400mg
ESPECIALIZADO
Capecitabine Tab 150mg PA
Capecitabine Tab 500mg PA
Cladribine Inj 1mg/ml
Cytarabine Inj 100mg
Cytarabine Inj 100mg/ml
Cytarabine Inj 1gm
Cytarabine Inj 20mg/ml
Cytarabine Inj 500mg
Elitek Inj 1.5mg
Elitek Inj 7.5mg
Gemcitabine Inj 1gm
Gemcitabine Inj 200mg
Gemcitabine Inj 2gm
Mercaptopur Tab 50mg
Nipent Inj 10mg
ANTIMETABOLITOS - TOPICOS
GENERICO
fluorouracil Dro 2%
fluorouracil Dro 5%
NO PREFERIDO
Fluoroplex Cre 1%
ESPECIALIZADO
Fluorouracil Cre 5%
ANTINEOPLASICOS
ESPECIALIZADO
Zaltrap Inj 100/4ml PA
Zaltrap Inj 200/8ml PA
ANTINEOPLASICOS O LESIONES PRE-MALIGNAS - NSAIDS
TOPICOS
GENERICO
diclofenac Gel 3%
ANTINEOPLASICOS RETINOIDALES - TOPICOS
NO PREFERIDO
Panretin Gel 0.1%
ESPECIALIZADO
Targretin Gel 1% PA
ANTINEOPLASICOS, OTROS
GENERICO
bleomycin Inj 15unit
bleomycin Inj 30unit
leucovor Ca Inj 100mg
leucovor Ca Inj 200mg
leucovor Ca Inj 350mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
46
Efectivo marzo 1, 2016
leucovor Ca Inj 50mg
leucovor Ca Tab 25mg
leucovor Ca Tab 5mg
PREFERIDO
Photofrin Inj 75mg
Teniposide Inj 50mg/5ml
Uvadex Inj 20mcg/ml
NO PREFERIDO
Picato Gel 0.015%
Picato Gel 0.05%
ESPECIALIZADO
Abraxane Inj 100mg
Adriamyc Inj 50mg
Adriamycin Inj 10mg
Adriamycin Inj 20mg
Adriamycin Inj 2mg/ml
Alferon N Inj 5mu/ml
Alimta Inj 100mg
Alimta Inj 500mg
Amifostine Inj 500mg
Azacitidine Inj 100mg PA
Camptosar Inj 300/15ml
Carboplatin Inj 150/15ml
Carboplatin Inj 450/45ml
Carboplatin Inj 50mg/5ml
Carboplatin Inj 600/60ml
Cisplatin Inj 100mg
Cisplatin Inj 200mg
Cisplatin Inj 50/50ml
Cometriq Kit 100mg PA
Cometriq Kit 140mg PA
Cometriq Kit 60mg PA
Daunorubicin Inj 5mg/ml
Decitabine Inj 50mg PA
Dexrazoxane Inj 250mg
Dexrazoxane Inj 500mg
Docefrez Inj 20mg
Docefrez Inj 80mg
Docetaxel Inj 140/7ml
Docetaxel Inj 160/16ml
Docetaxel Inj 160/8ml
Docetaxel Inj 20/0.5ml
Docetaxel Inj 200mg/20
Docetaxel Inj 20mg/2ml
Docetaxel Inj 20mg/ml
Docetaxel Inj 80mg/2ml
Docetaxel Inj 80mg/4ml
Docetaxel Inj 80mg/8ml
Epirubicin Inj 200mg
Epirubicin Inj 50/25ml
Epirubicin Inj 50mg
Erwinaze Inj 10000unt PA
Fludarabine Inj 50mg
Fludarabine Inj 50mg/2ml
Fusilev Inj 50mg
Gilotrif Tab 20mg PA
Gilotrif Tab 30mg PA
Gilotrif Tab 40mg PA
Halaven Inj 1mg/2ml PA
Iclusig Tab 15mg PA QL
Iclusig Tab 45mg PA
Idarubicin Inj 10/10ml
Idarubicin Inj 20/20ml
Idarubicin Inj 5mg/5ml
Ifosfamide Kit Mesna
Irinotecan Inj 100/5ml
Irinotecan Inj 40mg/2ml
Irinotecan Inj 500mg/25
Istodax Inj 10mg PA
Ixempra Kit Inj 15mg
Ixempra Kit Inj 45mg
Jakafi Tab 10mg PA
Jakafi Tab 15mg PA
Jakafi Tab 20mg PA
Jakafi Tab 25mg PA
Jakafi Tab 5mg PA
Jevtana Inj 60/1.5ml PA
Kyprolis Sol 60mg PA
Lipodox Inj 2mg/ml
Lynparza Cap 50mg PA
Marqibo Inj 5mg/31ml
Mekinist Tab 0.5mg PA
Mekinist Tab 2mg PA
Mesna Inj 1gm
Mesnex Tab 400mg
Mitomycin Inj 20mg
Mitomycin Inj 40mg
Mitomycin Inj 5mg
Mitoxantron Inj 2mg/ml PA
Oxaliplatin Inj 100mg
Oxaliplatin Inj 50/10ml
Paclitaxel Inj 100mg
Paclitaxel Inj 150/25ml
Paclitaxel Inj 300/50ml
Paclitaxel Inj 30mg/5ml
Pomalyst Cap 1mg PA
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
47
Efectivo marzo 1, 2016
Pomalyst Cap 2mg PA
Pomalyst Cap 3mg PA
Pomalyst Cap 4mg PA
Proleukin Inj 22mu
Sylatron Kit 200mcg PA
Sylatron Kit 300mcg PA
Sylatron Kit 600mcg PA
Synribo Inj 3.5mg PA
Theracys Inj
Tice Bcg Inj
Trisenox Sol 10mg/10m
Velcade Inj 3.5mg PA
Vinblastine Inj 10mg
Vinblastine Inj 1mg/ml
Vincasar Pfs Inj 1mg/ml
Vinorelbine Inj 10mg/ml
Vinorelbine Inj 50mg/5ml
Voraxaze Inj 1000unit
Zolinza Cap 100mg PA
INHIBIDORES DE ENZIMAS
ESPECIALIZADO
Etopophos Inj 100mg
Etoposide Cap 50mg
Etoposide Inj 100/5ml
Etoposide Inj 1gm/50ml
Etoposide Inj 500/25ml
Hycamtin Cap 0.25mg
Hycamtin Cap 1mg
Topotecan Inj 4mg
Topotecan Inj 4mg/4ml
Zydelig Tab 100mg PA
Zydelig Tab 150mg PA
INHIBIDORES DE AROMATASA - 3RA GENERACION
GENERICO
anastrozole Tab 1mg
exemestane Tab 25mg
letrozole Tab 2.5mg
INHIBIDORES DE OBJETIVO MOLECULAR
ESPECIALIZADO
Afinitor Dis Tab 2mg PA
Afinitor Dis Tab 3mg PA
Afinitor Dis Tab 5mg PA
Afinitor Tab 10mg PA
Afinitor Tab 2.5mg PA
Afinitor Tab 5mg PA
Afinitor Tab 7.5mg PA
Bosulif Tab 100mg PA
Bosulif Tab 500mg PA
Gleevec Tab 100mg PA
Gleevec Tab 400mg PA
Imbruvica Cap 140mg PA
Inlyta Tab 1mg PA
Inlyta Tab 5mg PA
Nexavar Tab 200mg PA
Sprycel Tab 100mg PA
Sprycel Tab 140mg PA
Sprycel Tab 20mg PA
Sprycel Tab 50mg PA
Sprycel Tab 70mg PA
Sprycel Tab 80mg PA
Stivarga Tab 40mg PA
Sutent Cap 12.5mg PA
Sutent Cap 25mg PA
Sutent Cap 37.5mg PA
Sutent Cap 50mg PA
Tafinlar Cap 50mg PA
Tafinlar Cap 75mg PA
Tarceva Tab 100mg PA
Tarceva Tab 150mg PA
Tarceva Tab 25mg PA
Tasigna Cap 150mg PA
Tasigna Cap 200mg PA
Tykerb Tab 250mg PA
Votrient Tab 200mg PA
Xalkori Cap 200mg PA
Xalkori Cap 250mg PA
Zelboraf Tab 240mg PA
INMUNOTERAPIA CELULAR
PREFERIDO
Provenge Inj PA
RETINOIDES
ESPECIALIZADO
Targretin Cap 75mg PA
Tretinoin Cap 10mg
ANTIPARASITICOS
ANTIHELMINTICOS
GENERICO
ivermectin Tab 3mg
PREFERIDO
Albenza Tab 200mg
NO PREFERIDO
Biltricide Tab 600mg
ANTIPROTOZOARIOS
GENERICO
atovaq/progu Tab 250-100
atovaq/progu Tab 62.5-25
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
48
Efectivo marzo 1, 2016
atovaquone Sus 750/5ml
chloroquine Tab 250mg
chloroquine Tab 500mg
hydroxychlor Tab 200mg
mefloquine Tab 250mg
primaquine Tab 26.3mg
quinine Sulf Cap 324mg PA
tinidazole Tab 250mg
tinidazole Tab 500mg
PREFERIDO
Alinia Sus 100/5ml
Alinia Tab 500mg
Daraprim Tab 25mg
Nebupent Inh 300mg
PEDICULICIDAS / ESCABICIDAS
GENERICO
acticin Cre 5%
lindane Lot 1%
lindane Sha 1%
malathion Lot 0.5%
NO PREFERIDO
Eurax Cre 10%
Eurax Lot 10%
Sklice Lot 0.5%
Ulesfia Lot 5%
ANTIPSICOTICOS
PRIMERA GENERACION / ATIPICOS
GENERICO
aripiprazole Tab 10 Mg PA QL
aripiprazole Tab 15 Mg PA QL
aripiprazole Tab 2 Mg PA QL
aripiprazole Tab 20 Mg PA QL
aripiprazole Tab 30 Mg PA QL
aripiprazole Tab 5 Mg PA QL
olanzapine Inj 10mg
olanzapine Tab 10mg QL
olanzapine Tab 10mg Odt QL
olanzapine Tab 15mg QL
olanzapine Tab 15mg Odt QL
olanzapine Tab 2.5mg QL
olanzapine Tab 20mg QL
olanzapine Tab 20mg Odt QL
olanzapine Tab 5mg QL
olanzapine Tab 5mg Odt QL
olanzapine Tab 7.5mg QL
quetiapine Tab 100mg QL
quetiapine Tab 200mg QL
quetiapine Tab 25mg QL
quetiapine Tab 300mg QL
quetiapine Tab 400mg QL
quetiapine Tab 50mg QL
risperidone Sol 1mg/ml PA QL
risperidone Tab 0.25 Odt QL
risperidone Tab 0.25mg QL
risperidone Tab 0.5mg QL
risperidone Tab 0.5mg Od QL
risperidone Tab 1mg QL
risperidone Tab 1mg Odt QL
risperidone Tab 2mg QL
risperidone Tab 2mg Odt QL
risperidone Tab 3mg QL
risperidone Tab 3mg Odt QL
risperidone Tab 4mg QL
risperidone Tab 4mg Odt QL
ziprasidone Cap 20mg QL
ziprasidone Cap 40mg QL
ziprasidone Cap 60mg QL
ziprasidone Cap 80mg QL
PREFERIDO
Abilify Disc Tab 10mg PA QL
Abilify Disc Tab 15mg PA QL
Abilify Inj 9.75mg PA
Abilify Main Inj 300mg PA
Abilify Main Inj 400mg PA
Abilify Sol 1mg/ml PA QL
Risperdal Inj 12.5mg
Risperdal Inj 25mg
Risperdal Inj 37.5mg
NO PREFERIDO
Geodon Inj 20mg
Saphris Sub 10mg PA QL
Saphris Sub 5mg PA QL
ESPECIALIZADO
Risperdal Inj 50mg
PRIMERA GENERACION / TIPICOS
GENERICO
chlorpromaz Tab 100mg
chlorpromaz Tab 10mg
chlorpromaz Tab 200mg
chlorpromaz Tab 25mg
chlorpromaz Tab 50mg
compazine Sup 25mg
fluphenaz De Inj 25mg/ml
fluphenazine Tab 10mg
fluphenazine Tab 1mg
fluphenazine Tab 2.5mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
49
Efectivo marzo 1, 2016
fluphenazine Tab 5mg
haloper Dec Inj 100mg/ml
haloper Dec Inj 50mg/ml
haloper Lac Inj 5mg/ml
haloperidol Con 2mg/ml
haloperidol Tab 0.5mg
haloperidol Tab 10mg
haloperidol Tab 1mg
haloperidol Tab 20mg
haloperidol Tab 2mg
haloperidol Tab 5mg
perphenazine Tab 16mg
perphenazine Tab 2mg
perphenazine Tab 4mg
perphenazine Tab 8mg
prochlorper Inj 10mg/2ml
prochlorper Tab 10mg
prochlorper Tab 5mg
thioridazine Tab 100mg
thioridazine Tab 10mg
thioridazine Tab 25mg
thioridazine Tab 50mg
thiothixene Cap 10mg
thiothixene Cap 1mg
thiothixene Cap 2mg
thiothixene Cap 5mg
trifluoperaz Tab 10mg
trifluoperaz Tab 1mg
trifluoperaz Tab 2mg
trifluoperaz Tab 5mg
RESISTENTE A TRATAMIENTO
GENERICO
clozapine Tab 100/odt QL
clozapine Tab 100mg QL
clozapine Tab 12.5/odt QL
clozapine Tab 200mg QL
clozapine Tab 25mg QL
clozapine Tab 25mg Odt QL
clozapine Tab 50mg QL
ANTIVIRALES
AGENTES ANTI-CITOMEGALOVIRUS (CMV)
GENERICO
cidofovir Inj 75mg/ml
ESPECIALIZADO
Valcyte Sol 50mg/ml
Valganciclov Tab 450mg
AGENTES ANTI-HIV, INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA NO-NUCLEOSIDA
GENERICO
nevirapine Tab 100mg Er
nevirapine Tab 200mg
nevirapine Tab 400mg Er
PREFERIDO
Complera Tab QL
Edurant Tab 25mg
Intelence Tab 100mg QL
Intelence Tab 200mg QL
Intelence Tab 25mg
Nevirapine Sus 50mg/5ml
Rescriptor Tab 100 Mg
Rescriptor Tab 200mg
Stribild Tab QL
Sustiva Cap 200mg
Sustiva Cap 50mg
Sustiva Tab 600mg
AGENTES ANTI-HIV, INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA NUCLEOSIDA Y NUCLEOTIDA
GENERICO
abacav/lamiv Tab /zidovud QL
abacavir Tab 300mg
didanosine Cap 125mg
didanosine Cap 200mg
didanosine Cap 250mg
didanosine Cap 400mg
lamivud/zido Tab 150-300
lamivudine Sol 10mg/ml
lamivudine Tab 100mg
lamivudine Tab 150mg
lamivudine Tab 300mg
stavudine Cap 15mg
stavudine Cap 20mg
stavudine Cap 30mg
stavudine Cap 40mg
stavudine Sol 1mg/ml
zidovudine Cap 100mg
zidovudine Syp 50mg/5ml
zidovudine Tab 300mg
PREFERIDO
Emtriva Cap 200mg
Emtriva Sol 10mg/ml
Epivir Hbv Sol 5mg/ml
Epzicom Tab 600-300
Truvada Tab 200-300 PA QL
Videx Sol 2gm
Videx Sol 4gm
Viread Pow 40mg/gm
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
50
Efectivo marzo 1, 2016
Viread Tab 150mg
Viread Tab 200mg
Viread Tab 250mg
Viread Tab 300mg
Ziagen Sol 20mg/ml
AGENTES ANTI-HEPATITIS B (HBC)
ESPECIALIZADO
Adefov Dipiv Tab 10mg PA QL
Baraclude Sol .05mg/ml PA QL
Entecavir Tab 0.5mg PA QL
Entecavir Tab 1mg PA QL
Intron A Inj 10mu PA
Intron A Inj 18mu PA
Intron A Inj 50mu PA
Intron-a Inj 18mu PA
Intron-a Inj 25mu PA
Tyzeka Tab 600mg PA QL
AGENTES ANTI-HEPATITIS C (HCV)
ESPECIALIZADO
Infergen Inj 15mcg
Infergen Inj 9mcg
Pegasys Inj PA
Pegasys Inj 180mcg/m PA
Pegasys Inj Proclick PA
Pegintron Kit 120mcg PA
Pegintron Kit 150mcg PA
Pegintron Kit 50mcg PA
Pegintron Kit 80mcg PA
Rebetol Sol 40mg/ml
Ribapak Pak 1000/day
Ribapak Pak 1200/day
Ribapak Pak 600/day
Ribapak Pak 800/day
Ribasphere Cap 200mg
Ribasphere Tab 200mg
Victrelis Cap 200mg PA
AGENTES ANTIHERPETICOS
GENERICO
acyclovir Cap 200mg
acyclovir Sus 200/5ml
acyclovir Tab 400mg
acyclovir Tab 800mg
famciclovir Tab 125mg QL
famciclovir Tab 250mg QL
famciclovir Tab 500mg QL
valacyclovir Tab 1gm QL
valacyclovir Tab 500mg QL
AGENTES CONTRA LA INFLUENZA
GENERICO
amantadine Cap 100mg
amantadine Syp 50mg/5ml
rimantadine Tab 100mg
PREFERIDO
Relenza Mis Diskhale QL
Tamiflu Cap 30mg QL
Tamiflu Cap 45mg QL
Tamiflu Cap 75mg QL
Tamiflu Sus 6mg/ml QL
AGENTES CONTRA VIH, INHIBIDORES DE INTEGRASA
(INSTI)
PREFERIDO
Atripla Tab QL
Isentress Chw 100mg
Isentress Chw 25mg
Isentress Pow 100mg
Isentress Tab 400mg QL
Tivicay Tab 50mg
AGENTES CONTRA VIH, INHIBIDORES DE PROTEASA
PREFERIDO
Aptivus Cap 250mg QL
Aptivus Sol
Crixivan Cap 200mg
Crixivan Cap 400mg
Invirase Cap 200mg
Invirase Tab 500mg
Kaletra Sol
Kaletra Tab 100-25mg
Kaletra Tab 200-50mg
Lexiva Sus 50mg/ml
Lexiva Tab 700mg
Norvir Cap 100mg
Norvir Sol 80mg/ml
Norvir Tab 100mg
Prezista Sus 100mg/ml
Prezista Tab 150mg
Prezista Tab 400mg
Prezista Tab 600mg
Prezista Tab 75mg
Prezista Tab 800mg
Reyataz Cap 150mg
Reyataz Cap 200mg
Reyataz Cap 300mg
Reyataz Pow 50mg
Viracept Tab 250mg
Viracept Tab 625mg
AGENTES CONTRA VIH, OTROS
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
51
Efectivo marzo 1, 2016
PREFERIDO
Fuzeon Inj 90mg PA QL
Selzentry Tab 150mg PA QL
Selzentry Tab 300mg PA QL
ANTIVIRALES - TOPICOS
GENERICO
acyclovir Oin 5%
PREFERIDO
Denavir Cre 1%
Zovirax Cre 5%
EQUIPO MEDICO
AGUJAS Y JERINGUILLAS
PREFERIDO
Autoshield Mis 29x3/16"
Autoshield Mis 29x5/16"
Autoshield Mis 30gx3/16
Bd Pen Mis
Bd Pen Needl Mis 29gx1/2"
Bd Pen Needl Mis 31gx3/16
Bd Pen Needl Mis 31gx5/16
Bd Pen Needl Mis 32gx4mm
Bd-insul Syr Mis Lo Dose
Insulin Syrg Mis 0.3/28g
Insulin Syrg Mis 0.3/29g
Insulin Syrg Mis 0.3/30g
Insulin Syrg Mis 0.3/31g
Insulin Syrg Mis 0.5/29g
Insulin Syrg Mis 0.5/30g
Insulin Syrg Mis 0.5/31g
Insulin Syrg Mis 1ml
Insulin Syrg Mis 1ml/25g
Insulin Syrg Mis 1ml/26g
Insulin Syrg Mis 1ml/27g
Insulin Syrg Mis 1ml/28g
Insulin Syrg Mis 1ml/29g QL
Insulin Syrg Mis 1ml/30g
Insulin Syrg Mis 1ml/31g QL
Insulin Syrg Mis 2/27.5g
Insulin Syrg Mis 2ml/29g
NO PREFERIDO
Novofine Mis 30gx8mm
Novofine Mis 32gx6mm
Novotwist Mis 32gx5mm
ALGODON CON ALCOHOL
PREFERIDO
Alcohol Pad
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA
ACIDO FOLICO
PREVENTIVO
Fa-8 Cap 800mcg
Folic Acid Tab 400mcg
Folic Acid Tab 800mcg
AGENTE DE PREPARACION INTESTINAL
PREVENTIVO
Peg 3350 Sol Electrol
Peg-3350/kcl Sol /sodium
AGENTES PARA CESACION DE FUMAR
PREVENTIVO
Buproban Tab 150mg QL
Nicotine Dis 14mg/24h
Nicotine Dis 7mg/24hr
Nicotine Gum 2mg Cinn
Nicotine Gum 4mg Cinn
Nicotine Loz 2mg
Nicotine Loz 4mg Mint
Nicotrol Inh QL
Nicotrol Ns Spr 10mg/ml QL
Nts Dis Step 1
ASPIRINA
PREVENTIVO
Aspirin Low Chw 81mg
Aspirin Low Tab 81mg
Aspirin Low Tab 81mg Ec
Aspirin Tab 324mg
Aspirin Tab 325mg
Aspirin Tab 325mg Ec
CANCER DE MAMA
PREVENTIVO
Tamoxifen Tab 10mg
Tamoxifen Tab 20mg
CONTRACEPTIVOS
PREVENTIVO
Ella Tab 30mg
Gianvi Tab 3-0.02mg
Gildess 24 Tab Fe 1/20
Gildess Fe Tab 1.5/30
Jolivette Tab 0.35mg
Levonorg-eth-estrad Triphasic Tab
Levonorgestr Tab 0.75mg
Lutera Tab
Medroxypr Ac Inj 150mg/ml
Necon Tab 1/35
Next Choice Tab 1.5mg
Nuvaring Mis
Sprintec 28 Tab 28 Day
Trinessa Tab
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
52
Efectivo marzo 1, 2016
Trivora-28 Tab
Vienva Tab
Xulane Dis 150-35
FLUORURO
PREVENTIVO
Fluoride Chw 0.25mg F
Fluoride Chw 0.5mg F
Fluoride Chw 1mg F
Flura-drops Dro 0.125mg
Sod Fluoride Dro 0.5mg/ml
HIERRO
PREVENTIVO
Elite Iron Tab 15mg
Ezfe 200 Cap 200mg
Fe Aspartate Tab
Fe Gluconate Tab 325mg
Fe Sulfate Tab 27mg
Femiron Tab
Feosol Tab 45mg
Ferrimin 150 Tab
Ferro-sequel Tab 50mg
Ferrous Fum Tab 29mg
Ferrous Fum Tab 324mg
Ferrous Fuma Tab
Ferrous Gluc Tab 225mg
Ferrous Gluc Tab 240mg
Ferrous Gluc Tab 324mg
Ferrous Sulf Dro 15mg/ml
Ferrous Sulf Elx 220/5ml
Ferrous Sulf Syp 300/5ml
Ferrous Sulf Tab 140mg
Ferrous Sulf Tab 324mg Ec
Ferrous Sulf Tab 325mg
High Potency Tab Iron
Iron Chews Chw Pediatri
Iron High Cap Potency
Iron Slow Tab 45mg
Iron Tab 18mg
Iron Tab 18mg Cr
Iron Tab 28mg
Iron Tab 45mg
Iron Therapy Tab 200mg
Iron Up Liq
Mykidz Iron Sus 15/1.5ml
Novaferrum Dro 15mg/ml
Poly-iron Cap 150mg
Profe Cap 180mg
Proferrin Es Tab 12 Mg
Slow Iron Tab 160mg Cr
Slow Iron Tab 50mg
Slow Rel Fe Tab 143mg Cr
Slow Release Tab 143mg
Slow Release Tab 47.5mg
Wee Care Sus 15/1.25
ESPECIALIZADO
Ferric Gluco Inj 12.5mg/m
VITAMINA D
PREVENTIVO
Bio-d-mulsio Liq 2000unit
Bio-d-mulsio Liq 400unit
Child Vit D Chw 400unit
D 1000 Cap 1000unit
D 1000 Chw 1000unit
D 400 Tab 400unit
D-vita Liq 400unit
D3 Cap 400unit
D3 Dots Tab 2000unit
D3 Max St Dro 5000unit
D3 Maximum Cap 5000unit
D3 Tab 1000unit
D3 Tab 2000unit
Daily D3 Dro 1000unit
Optimal-d Cap 50000unt
Opurity Vit Chw D 5000un
Replesta Waf 14000unt
Replesta Waf 50000unt
Thera-d Tab 4000unit
Vit D Cap 2000unit
Vit D Tab 5000unit
Vitamelts D Tab 1000 Iu
Vitamin D3 Cap 10000unt
Vitamin D3 Cap 4000unit
Vitamin D3 Chw 2000unit
Vitamin D3 Liq 1000unit
Vitamin D3 Liq 1200unit
Vitamin D3 Spr 1000unit
Vitamin D3 Tab 3000unit
Vitamin D3 Tab 50000unt
VITAMINAS PRENATALES
PREVENTIVO
Atabex Chw Prenatal
Be Well Pak Rounded
Brainstrong Mis Prenatal
Centrum Spec Pak Prenatal
Daily Mis Prenatal
Enfamil Mis Expecta
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
53
Efectivo marzo 1, 2016
Mission Pren Tab
Mission Pren Tab Hp
Multi Prenat Tab
One A Day Mis Prenatal
Perry Prenat Cap
Prenat Multi Cap +dha
Prenatal Cap
Prenatal Cap Formula
Prenatal Cap Omega-3
Prenatal Chw Gummy
Prenatal Mul Cap +dha
Prenatal Tab
Prenatal Tab 28-0.8mg
Prenatal Tab Complete
Prenatal Tab Plus Dha
Stuart One Cap
Stuart Prena Pak + Dha
NUTRIENTES TERAPEUTICOS / MINERALES / ELECTROLITOS
ELECTROLITICOS / MODIFICADORES MINERALES
GENERICO
kionex Pow
kionex Sus 15gm/60
sod Poly Sul Sus 30/120ml
PREFERIDO
Cuprimine Cap 250mg
NO PREFERIDO
Depen Titra Tab 250mg
ESPECIALIZADO
Carbaglu Tab 200mg PA
Exjade Tab 125mg PA
Exjade Tab 250mg PA
Exjade Tab 500mg PA
Samsca Tab 15mg
Samsca Tab 30mg
Syprine Cap 250mg
Xiaflex Inj 0.9mg PA
ELECTROLITICOS / REEMPLAZO DE MINERALES
GENERICO
acetic Acid Sol 0.25%irr
aminoac Acid Sol 1.5% Irr
aminosyn Inj 8.5/lyte
aminosyn-hf Inj 8%
argyl Saline Sol 0.9%
calc Acetate Cap 667mg
calc Acetate Tab 667mg
clinisol Sf Inj 15%
cysteine Hcl Inj 50mg/ml
dextrose Inj 10%
dextrose Inj 30%
dextrose Inj 5%
dextrose Inj 50%
dextrose Inj 70%
liposyn Iii Inj 30%
n-acetyl-l- Cap Cysteine
premasol Sol 6%
PRODUCTOS PARA LA SANGRE / MODIFICADORES/
AUMENTO DE VOLUMEN
AGENTES MODIFICADORES DE PLAQUETAS
GENERICO
cilostazol Tab 100mg
cilostazol Tab 50mg
clopidogrel Tab 300mg
clopidogrel Tab 75mg
dipyridamole Tab 25mg
dipyridamole Tab 50mg
dipyridamole Tab 75mg
ticlopidine Tab 250mg
PREFERIDO
Aggrenox Cap 25-200mg
Effient Tab 10mg
Effient Tab 5mg
ANTICOAGULANTES
GENERICO
enoxaparin Inj 100mg/ml QL
enoxaparin Inj 120/0.8 QL
enoxaparin Inj 150mg/ml QL
enoxaparin Inj 30/0.3ml QL
enoxaparin Inj 300/3ml QL
enoxaparin Inj 40/0.4ml QL
enoxaparin Inj 60/0.6ml QL
enoxaparin Inj 80/0.8ml QL
fondaparinux Sol 10/0.8 QL
fondaparinux Sol 2.5/0.5 QL
fondaparinux Sol 5.0/0.4 QL
fondaparinux Sol 7.5/0.6 QL
hep Flush-10 Inj 10unt/ml
hep Sod/d5w Inj 20000unt
hep Sod/d5w Inj 25000unt
hep Sod/nacl Inj 1000unit
heparin Lock Inj 100/ml
heparin Lock Inj 1unit/ml
heparin Sod Inj 1000/ml
heparin Sod Inj 10000/ml
heparin Sod Inj 20000/ml
heparin Sod Inj 5000/ml
jantoven Tab 10mg
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
54
Efectivo marzo 1, 2016
jantoven Tab 1mg
jantoven Tab 2.5mg
jantoven Tab 2mg
jantoven Tab 3mg
jantoven Tab 4mg
jantoven Tab 5mg
jantoven Tab 6mg
jantoven Tab 7.5mg
PREFERIDO
Xarelto Star Tab 15/20mg QL
Xarelto Tab 10mg QL
Xarelto Tab 15mg QL
Xarelto Tab 20mg QL
COAGULANTES
GENERICO
tranex Acid Inj 1000m/10
tranex Acid Tab 650mg
MODIFICADORES DE FORMACION DE SANGRE
GENERICO
anagrelide Cap 0.5mg
anagrelide Cap 1mg
ESPECIALIZADO
Leukine Inj 250mcg PA
Leukine Inj 500 Mcg PA
Mozobil Inj PA QL
Neulasta Inj 6mg/0.6m PA
Neumega Inj 5mg PA
Neupogen Inj 300mcg PA
Neupogen Inj 480mcg PA
Procrit Inj 10000/ml PA
Procrit Inj 2000/ml PA
Procrit Inj 20000/ml PA
Procrit Inj 3000/ml PA
Procrit Inj 4000/ml PA
Procrit Inj 40000/ml PA
Promacta Tab 12.5mg PA QL
Promacta Tab 25mg PA QL
Promacta Tab 50mg PA QL
Promacta Tab 75mg PA QL
PRODUCTOS ANTIHEMOFILICOS
ESPECIALIZADO
Advate Inj 1000unit
Advate Inj 1500unit
Advate Inj 2000unit
Advate Inj 250unit
Advate Inj 3000unit
Advate Inj 4000unit
Advate Inj 500unit
Alphanine Sd Inj 1000unit
Alphanine Sd Inj 1500unit
Alphanine Sd Inj 500unit
Bebulin Inj 200-1200
Benefix Inj 1000unit
Benefix Inj 2000unit
Benefix Inj 250unit
Benefix Inj 3000unit
Benefix Inj 500unit
Eloctate Inj 1000unit
Eloctate Inj 1500unit
Eloctate Inj 2000unit
Eloctate Inj 250unit
Eloctate Inj 3000unit
Eloctate Inj 500unit
Eloctate Inj 750unit
Helixate Fs Inj 1000unit
Helixate Fs Inj 2000unit
Helixate Fs Inj 250unit
Helixate Fs Inj 3000unit
Helixate Fs Inj 500unit
Mononine Inj 250unit
Novoseven Inj 2400mcg
Novoseven Rt Inj 1mg
Novoseven Rt Inj 2mg
Novoseven Rt Inj 5mg
Novoseven Rt Inj 8mg
Obizur Inj 500 Unit
Profilnine Inj 1000unit
Profilnine Inj 1500unit
Profilnine Inj 500unit
Recombinate Inj
Recombinate Inj 220-400
Recombinate Inj 401-800
Recombinate Inj 801-1240
Tretten Inj
Xyntha Inj 1000unit
Xyntha Inj 2000unit
Xyntha Inj 250unit
Xyntha Inj 500unit
Xyntha Solof Inj 3000unit
PRODUCTOS VAGINALES
ANTIBACTERIALES, OTROS
GENERICO
clindamycin Cre 2% Vag
metronidazol Gel 0.75%vag
NO PREFERIDO
Avc Cre 15%
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
55
Efectivo marzo 1, 2016
ANTIFUNGALES
GENERICO
terconazole Cre 0.4%
terconazole Cre 0.8%
terconazole Sup 80mg
ESTROGENOS
PREFERIDO
Estrace Vag Cre 0.1mg/gm
Vagifem Tab 10mcg
PROGESTINAS
ESPECIALIZADO
Crinone Gel 4% Vag
Crinone Gel 8% Vag
PROSTAGLANDINAS
PROSTAGLANDINAS
GENERICO
alprostadil Inj 500mcg
morrhuat Sod Inj 5%
REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES
REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES
PREFERIDO
Creon Cap 12000unt
Creon Cap 24000unt
Creon Cap 3000unit
Creon Cap 36000unt
Creon Cap 6000unit
Pancrelipase Cap 5000unit PA
ESPECIALIZADO
Adagen Inj 250/ml PA
Aldurazyme Inj 2.9mg/5m PA
Buphenyl Tab 500mg
Cerezyme Inj 400unit PA
Cystadane Pow
Cystagon Cap 150mg
Cystagon Cap 50mg
Elaprase Inj 6mg/3ml PA
Elelyso Inj 200unit PA
Fabrazyme Inj 35mg PA
Fabrazyme Inj 5mg PA
Kuvan Pow 100mg PA
Kuvan Tab 100mg PA
Lumizyme Inj 50mg PA
Myalept Inj 11.3mg PA
Naglazyme Inj 1mg/ml PA
Phenylbutyra Pow Sodium
Procysbi Cap 25mg PA
Procysbi Cap 75mg PA
Ravicti Liq 1.1gm/ml PA
Vimizim Inj 5mg/5ml PA
Vpriv Inj 400unit PA
Zavesca Cap 100mg PA
REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE
AGENTES CONTRA LA DIABETES
GENERICO
acarbose Tab 100mg
acarbose Tab 25mg
acarbose Tab 50mg
chlorpropam Tab 100mg QL
chlorpropam Tab 250mg QL
glimepiride Tab 1mg QL
glimepiride Tab 2mg QL
glimepiride Tab 4mg QL
glip/metform Tab 2.5-250m QL
glip/metform Tab 2.5-500m QL
glip/metform Tab 5-500mg QL
glipizide Er Tab 10mg QL
glipizide Er Tab 2.5mg QL
glipizide Er Tab 5mg QL
glipizide Tab 10mg QL
glipizide Tab 5mg QL
glyb/metform Tab 1.25-250 QL
glyb/metform Tab 2.5-500 QL
glyb/metform Tab 5-500mg QL
glyburid Mcr Tab 1.5mg QL
glyburid Mcr Tab 3mg QL
glyburid Mcr Tab 6mg QL
glyburide Tab 1.25mg QL
glyburide Tab 2.5mg QL
glyburide Tab 5mg QL
metformin Er Tab 1000mg QL
metformin Tab 1000mg QL
metformin Tab 500mg QL
metformin Tab 500mg Er
metformin Tab 750mg Er QL
metformin Tab 850mg QL
nateglinide Tab 120mg
nateglinide Tab 60mg
pioglit/glim Tab 30-2mg QL
pioglit/glim Tab 30-4mg QL
pioglita/met Tab 15-500mg QL
pioglita/met Tab 15-850mg QL
pioglitazone Tab 15mg QL
pioglitazone Tab 30mg QL
pioglitazone Tab 45mg QL
repaglinide Tab 0.5mg
repaglinide Tab 1mg
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
56
Efectivo marzo 1, 2016
repaglinide Tab 2mg
tolazamide Tab 250mg QL
tolbutamide Tab 500mg QL
PREFERIDO
Bydureon Inj ST
Byetta Inj 10mcg ST
Byetta Inj 5mcg ST
Symlnpen 120 Inj 1000mcg ST
Victoza Inj 18mg/3ml QL ST
NO PREFERIDO
Cycloset Tab 0.8mg
AGENTES GLUCEMICOS
PREFERIDO
Glucagen Inj 1mg
Glucagon Kit 1mg
Proglycem Sus 50mg/ml
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL
PEPTIDASA-4 (DPP-4) Y BIGUANIDAS
PREFERIDO
Janumet Tab 50-1000 QL ST
Janumet Tab 50-500mg QL ST
Janumet Xr Tab 100-1000 QL ST
Janumet Xr Tab 50-1000 QL ST
Janumet Xr Tab 50-500mg QL ST
INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (DPP-4)
PREFERIDO
Januvia Tab 100mg ST
Januvia Tab 25mg ST
Januvia Tab 50mg ST
NO PREFERIDO
Tradjenta Tab 5mg ST
INSULINAS
PREFERIDO
Lantus Inj 100/ml QL
Lantus Inj Solostar QL
Novolog Inj 100/ml QL
Novolog Inj Flexpen QL
Novolog Inj Penfill QL
Novolog Mix Inj 70/30 QL
Novolog Mix Inj Flexpen QL
NO PREFERIDO
Humalog Inj 100/ml QL ST
Humalog Kwik Inj 100/ml QL ST
Humalog Mix Inj 50/50 QL ST
Humalog Mix Inj 50/50kwp QL ST
Humalog Mix Inj 75/25kwp QL ST
Humalog Mix Sus 75/25 QL ST
Humulin Inj 70/30 QL ST
Humulin Inj 70/30kwp QL ST
Humulin N Inj U-100 QL ST
Humulin N Inj U-100kwp QL ST
Humulin R Inj U-100 QL ST
Humulin R Inj U-500 QL ST
Levemir Inj QL ST
Levemir Inj Flexpen QL ST
RELAJANTES MUSCULARES
COMBINACIONES RELAJANTES MUSCULARES
GENERICO
carisopr/asa Tab 200-325
carisoprodol Tab Asa/cod
orph/asa/caf Tab
RELAJANTES MUSCULARES
GENERICO
chlorzoxazon Tab 500mg
cyclobenzapr Tab 10mg
cyclobenzapr Tab 5mg
cyclobenzapr Tab 7.5mg
metaxalone Tab 800mg
methocarbam Inj 100mg/ml
methocarbam Tab 500mg
methocarbam Tab 750mg
orphenadrine Inj 30mg/ml
orphenadrine Tab 100mg Er
VASOPRESORES
AGENTES PARA TERAPIA DE ANAFILAXIS
PREFERIDO
Auvi-q Inj 0.15mg
Auvi-q Inj 0.3mg
Epipen-jr Inj 2-pak
VASOPRESORES
GENERICO
dobutam/d5w Inj 1mg/ml
dobutam/d5w Inj 2mg/ml
dobutam/d5w Inj 4mg/ml
dobutamine Inj 250mg
dopamine Inj 40mg/ml
dopamine Inj 80mg/ml
dopamine/d5w Inj 0.8mg/ml
dopamine/d5w Inj 1.6mg/ml
dopamine/d5w Inj 3.2mg/ml
ephedrine Su Inj 50mg/ml
midodrine Tab 10mg
midodrine Tab 2.5mg
midodrine Tab 5mg
norepinephr Inj 1mg/ml
phenylephrin Inj 10mg/ml
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
57
Efectivo marzo 1, 2016
VITAMINAS
ACIDO FOLICO
GENERICO
folic Acid Tab 1mg
VITAMINAS PRENATALES
GENERICO
bp Folinatal Tab Plus B
bp Multinatl Chw Plus
bp Multinatl Tab Plus
cavan-ec Sod Mis Dha
co-natal Fa Tab 29-1mg
complete Nat Pak Dha
completenate Chw
elite-ob Tab
inatal Adv Tab
m-vit Tab 27-1mg
macnatal Cn Cap Dha
mynatal Plus Tab
mynate 90 Tab Plus
ob-natal One Cap 27-1mg
obstetrix Ec Tab
pnv-dha Cap
pnv-select Tab
pr Natal 400 Pak
pr Natal 400 Pak Ec
pr Natal 430 Pak
pr Natal 430 Pak Ec
prenatabs Rx Tab
prenatal 19 Tab
prenatal-u Cap 106.5-1
se-tan Dha Cap
taron-prex Cap
trinatal Rx Tab 1
trinate Tab
ultimatecare Cap One Nf
vinate Ic Cap
vinate Ii Tab
vinate M Tab
vinate Pn Tab Care
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PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad
58
Efectivo marzo 1, 2016
INDICE
8
8-mop, 22
A
abacav/lamiv, 50
abacavir, 50
Abilify, 49
Abraxane, 47
acampro, 33
acarbose, 56
acebutolol, 16
acetasol, 32
acetazolamid, 19, 20
acetic, 31, 54
acetylcyst, 30, 36
acitretin, 22
acticin, 49
Actimmune, 29
Acuvail, 31
acyclovir, 51, 52
Adagen, 56
Adcirca, 34
Adefov, 51
Adempas, 34
Adriamyc, 47
Adriamycin, 47
Advate, 55
afeditab, 16
Afinitor, 48
Aggrenox, 54
a-hydrocort, 26
ak-poly-bac, 30
ala, 23
Albenza, 48
albuterol, 35
alclometason, 23
Alcohol, 13, 52
Aldurazyme, 56
alendronate, 29, 30
Alendronate, 30
Alferon, 47
alfuzosin, 26
Alimta, 47
Alinia, 49
Alkeran, 45
allopurinol, 21
Alocril, 30
Alomide, 30
alosetron, 24
Alphagan, 30
Alphanine, 55
alphatrex, 23
alprazolam, 38
alprostadil, 56
Alrex, 31
Altabax, 22
altacaine, 31
altafrin, 31
amantadine, 51
amcinonide, 23
a-methapred, 26
Amifostine, 47
amikacin, 38
amilor/hctz, 19
amiloride, 19
aminoac, 54
aminophyllin, 36
aminosyn, 54
aminosyn-hf, 54
amiodarone, 18
Amitiza, 24
amitriptylin, 43
amlod/atorva, 16
amlod/benazp, 16
amlodipine, 17
ammonium, 24
amnesteem, 24
amox/k, 40
amoxapine, 43
amoxicillin, 40
amox-pot, 40
amphetamine, 32
amphotericin, 44
ampicillin, 40
Ampyra, 32
anagrelide, 55
ana-lex, 15
anastrozole, 48
antipy/benzo, 32
apap/codeine, 36
apexicon, 23
apraclonidin, 30
Aptivus, 51
arbinoxa, 35
argyl, 30, 54
aripiprazole, 49
Armour, 28
Asacol, 32
Asmanex, 35
Aspirin, 52
Atabex, 53
atenol/chlor, 16
atenolol, 16
atorvastatin, 19
atovaq/progu, 48
atovaquone, 49
atracurium, 33
Atripla, 51
Atropen, 24
atropin-care, 31
atropine, 24
Atrovent, 35
Aubagio, 32
aug, 23
Augmentin, 40
Autoshield, 52
Auvi-q, 57
avar, 22
avar-e, 22
Avastin, 46
Avc, 55
avidoxy, 40
Avodart, 26
Avonex, 32
Axert, 21
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59
Efectivo marzo 1, 2016
Azacitidine, 47
azathioprine, 29
azelastine, 30, 35
Azelex, 24
Azilect, 15
azithromycin, 39
Azithromycin, 39
Azopt, 30
aztreonam, 38, 39
B
baciim, 38
bacitracin, 31
baclofen, 15
Bactroban, 34
balsalazide, 32
Banzel, 41
Baraclude, 51
baycadron, 26
Bd, 52
Bd-insul, 52
Be, 53
Bebulin, 55
benazep/hctz, 20
benazepril, 20
Benefix, 55
Benicar, 18
Benlysta, 29
benzepro, 24
benziq, 24
benzonatate, 35
benzoyl, 23, 24
benztropine, 15
Bepreve, 30
betameth, 23
beta-phos/ac, 26
Betaseron, 32
betaxolol, 16, 30
bethanechol, 25
Bexxar, 46
bicalutamide, 46
Bicillin, 40
Bicnu, 45
Bidil, 18
Biltricide, 48
Bio-d-mulsio, 53
bio-statin, 44
biotuss, 34
bisoprl/hctz, 16
bisoprol, 16
bleomycin, 46
Bosulif, 48
bp, 22, 24, 58
bpm, 35, 36
Brainstrong, 53
brimonidine, 30
brom/pse/dm, 35
bromfenac, 31
bromocriptin, 15
budeprion, 42
budesonide, 26, 35
bumetanide, 19
Buphenyl, 56
bupivacaine/, 37, 38
bupren/nalox, 33
buprenorphin, 33
Buproban, 52
bupropion, 42
bupropn, 42
buspirone, 38
Busulfex, 45
but/apap/caf, 36
butorphanol, 36
Bydureon, 57
Byetta, 57
C
cabergoline, 28
calc, 54
calcipotrien, 22, 23
calcitonin, 29
calcitriol, 22, 28
Camptosar, 47
Canasa, 32
Cancidas, 45
candesa/hctz, 18
candesartan, 17, 18
Capastat, 45
Capecitabine, 46
Caprelsa, 46
captopril, 20
Carafate, 25
carb/levo, 16
carb/levo100, 16
carb/levo125, 16
carb/levo150, 16
carb/levo200, 16
Carbaglu, 54
carbamazepin, 41
carbidopa, 16
carb-o-philc, 22
Carboplatin, 47
cardioplegic, 34
carisopr/asa, 57
carisoprodol, 57
carteolol, 30
cartia, 17
carvedilol, 16
cavan-ec, 58
cefaclor, 39
cefadroxil, 39
cefazolin, 39
cefdinir, 39
cefditoren, 39
cefepime, 39
cefixime, 39
cefotaxime, 39
cefpodo, 39
cefpodoxime, 39
cefprozil, 39
ceftazidime, 39
Ceftin, 39
ceftriaxone, 39
cefuroxime, 39
celecoxib, 37
Celontin, 42
cem-urea, 22
Cenestin, 27
centany, 22
Centrum, 53
cephalexin, 39
Cerezyme, 56
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60
Efectivo marzo 1, 2016
cerovel, 22
cetirizine, 35
cevimeline, 21
Chemet, 30
Child, 53
chlorhex, 21
chloroproc, 37
chloroquine, 49
chlorothiaz, 19
chlorpromaz, 49
chlorpropam, 56
chlorthalid, 19
chlorzoxazon, 57
cho, 37
cholestyram, 19
Cialis, 25
ciclodan, 44
ciclopirox, 44
cidofovir, 50
cilostazol, 54
Ciloxan, 31
cimetidine, 24, 25
Cimzia, 29
Ciprodex, 32
ciprofloxacn, 31, 40
cisatracuriu, 33
Cisplatin, 47
citalopram, 43
citric, 25
Cladribine, 46
Claforan, 39
claravis, 24
Clarinex, 35
clarithromyc, 39
clearplex, 24
clemastine, 35
clindacin, 22
clindamax, 22
clindamy/ben, 22, 23
clindamycin, 22, 39, 55
clinisol, 54
clobetasol, 23
clomipramine, 43
clonazep, 41
clonazepam, 41
clonidine, 17, 32
clopidogrel, 54
cloraz, 38
clotrim/beta, 44
clotrimazole, 44
clozapine, 50
Cnl8, 44
Colchicine, 21
colestipol, 19
colistimeth, 38
colocort, 15
Coly-mycin, 32
Combigan, 31
Combipatch, 27
Combivent, 35
Cometriq, 47
compazine, 49
Complera, 50
complete, 58
completenate, 58
co-natal, 58
Concerta, 33
Condylox, 22
constulose, 25
Copaxone, 32
Cortifoam, 15
Cortisporin, 22
Creon, 56
Crestor, 19
Crinone, 56
Crixivan, 51
cromolyn, 24, 30, 36
Cuprimine, 54
cyclobenzapr, 57
cyclopentol, 31
Cyclophosph, 45
Cycloset, 57
cyclosporine, 29
cyproheptad, 44
Cystadane, 56
Cystagon, 56
Cystaran, 31
cysteine, 54
Cytarabine, 46
cytra, 25
cytra-k, 25
D
D, 8, 10, 13, 21, 28, 30, 53
D3, 53
Dacarbazine, 45
Daily, 53
Daliresp, 36
dantrolene, 15
dapsone, 45
Daraprim, 49
Daunorubicin, 47
Decitabine, 47
deferoxamine, 30
Delzicol, 32
demeclocycl, 40
Denavir, 52
Depen, 54
Depo-medrol, 27
Depo-provera, 27
desipramine, 43
desloratadin, 35
desmopressin, 27
desonide, 23
desoximetas, 23
dexameth, 26, 31
dexamethason, 26
Dexamethason, 27
dexchlorphen, 35
dexedrine, 32
dexmedetomid, 34
dexmethylph, 33
dexmethylphe, 33
Dexpak, 27
Dexrazoxane, 47
dextroamphet, 32
dextrose, 54
diazepam, 38
diclofen, 37
diclofenac, 15, 31, 37, 46
dicloxacill, 40
dicyclomine, 25
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61
Efectivo marzo 1, 2016
didanosine, 50
difil-g, 36
diflunisal, 37
digitek, 17
digoxin, 17
dihydroergot, 21
Dilantin, 41
Dilatrate, 20
diltiazem, 17
dilt-xr, 17
Dipentum, 32
diphen/atrop, 24
diphenhydram, 35
dipyridamole, 54
disopyramide, 18
disulfiram, 33
divalproex, 41
dobutam/d5w, 57
dobutamine, 57
Docefrez, 47
Docetaxel, 47
donepezil, 21
dopamine, 57
dopamine/d5w, 57
dorzol/timol, 30
dorzolamide, 30
doxazosin, 26
doxepin, 43
doxercalcif, 28
doxy, 40
doxycyc, 40
doxycycl, 40, 41
doxycycline, 22, 41
dronabinol, 44
Droxia, 46
Dulera, 35
duloxetine, 43
duramorph, 36
D-vita, 53
Dymista, 35
Dyrenium, 19
E
e.s.p., 38
econazole, 44
Edecrin, 19
ed-spaz, 24
Edurant, 50
Effient, 54
Elaprase, 56
Elelyso, 56
Elidel, 24
Eligard, 28
Elite, 53
Elitek, 46
elite-ob, 58
Ella, 52
Elmiron, 25
Eloctate, 55
Emadine, 30
Emcyt, 46
Emend, 44
Emtriva, 50
Enablex, 26
enalapr/hctz, 20
enalapril, 20
Enbrel, 29
endocet, 36
Enfamil, 53
Enjuvia, 27
enoxaparin, 54
entacapone, 15
Entecavir, 51
enulose, 25
ephedrine, 57
epinastine, 30
epinephrine, 34
Epipen-jr, 57
Epirubicin, 47
episone, 22
Epivir, 50
eplerenone, 19
Epoprostenol, 34
eprosart, 18
Epzicom, 50
Eraxis, 45
ergoloid, 21
Ergomar, 21
Ertaczo, 45
Erwinaze, 47
ery, 22
Ery-tab, 39
Erythrocin, 39, 40
erythromycin, 22, 23, 31, 39
escitalopram, 43
esomepra, 25
esomeprazole, 25
Esomeprazole, 25
estazolam, 34
estra/noreth, 27
Estrace, 56
estrad, 27
estradiol, 27
estropipate, 27
eszopiclone, 34
ethambutol, 45
ethosuximide, 41
etidron, 30
etodolac, 37
Etopophos, 48
Etoposide, 48
Eurax, 49
Exelderm, 45
Exelon, 21
exemestane, 48
Exjade, 54
exoderm, 44
Ezfe, 53
F
Fa-8, 52
Fabrazyme, 56
famciclovir, 51
famotidine, 25
Faslodex, 46
Fe, 52, 53
felbamate, 42
felodipine, 17
Femiron, 53
fenofibrate, 18
fenofibric, 18
fentanyl, 36, 37
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62
Efectivo marzo 1, 2016
Feosol, 53
Ferric, 53
Ferrimin, 53
Ferriprox, 30
Ferro-sequel, 53
Ferrous, 53
finasteride, 26
Flagyl, 38
flavoxate, 26
flecainide, 18
fluconazole, 45
fluconazole/, 45
flucytosine, 44
Fludarabine, 47
fludrocort, 26
flumazenil, 33
flunisolide, 35
fluocin, 23, 32
fluocinonide, 23
Fluoride, 53
fluoromethol, 31
Fluoroplex, 46
fluorouracil, 46
Fluorouracil, 46
fluoxetine, 43
fluphenaz, 49
fluphenazine, 49, 50
Flura-drops, 53
flurazepam, 34
flurbiprofen, 31, 37
flutamide, 46
fluticasone, 23, 35
fluvastatin, 19
fluvoxamine, 43
Fml, 31
Focalin, 33
folic, 58
Folic, 52
fomepizole, 30
fondaparinux, 54
Foradil, 36
formadon, 30
Forteo, 29
Fosamax, 30
fosinop/hctz, 20
fosinopril, 20
fosphenytoin, 41
Frova, 21
furosemide, 19
Fusilev, 47
Fuzeon, 52
G
gabapentin, 41
Gabitril, 41
galantamine, 21
garamycin, 31
gastrinex, 25
gatifloxacin, 31
Gattex, 24
Gemcitabine, 46
gemfibrozil, 18
gentam/nacl, 38
gentamicin, 31, 38
Geodon, 49
Gianvi, 52
Gildess, 52
Gilenya, 32
Gilotrif, 47
giltuss, 34
Glatopa, 32
Gleevec, 48
glimepiride, 56
glip/metform, 56
glipizide, 56
Glucagen, 57
Glucagon, 57
glyb/metform, 56
glyburid, 56
glyburide, 56
glycopyrrol, 25
grafco, 22
Gralise, 33
granisetron, 44
griseofulvin, 44
guanfacine, 17, 33
guanidine, 15
H
Halaven, 47
halobetasol, 23
halonate, 23
haloper, 50
haloperidol, 50
hc, 15, 23, 31
hecoria, 29
Hectorol, 28
Helixate, 55
hep, 54
heparin, 54
Herceptin, 46
Hetlioz, 33
Hexalen, 45
High, 53
homatropaire, 31
Horizant, 33
Humalog, 57
Humira, 29
Humulin, 57
hyaluronate, 24
Hycamtin, 48
hyd, 35
hydralazine, 20, 21
hydro/chlor/, 35
hydrochloric, 25
hydrochlorot, 19
hydroco/apap, 36
hydrocod/hom, 35
hydrocodone/, 35
hydrocort, 23, 26
hydrocortisone, 15
hydromorphon, 36
hydroxychlor, 49
hydroxyurea, 46
hydroxyz, 38
hyomax-sl, 24
hyophen, 26
hyoscyamine, 24
hypercare, 22
I
ibandronate, 30
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63
Efectivo marzo 1, 2016
ibuprofen, 37
Iclusig, 47
Idarubicin, 47
Ifosfamide, 45, 47
Ilevro, 31
Imbruvica, 48
imipenem/cil, 39
imipram, 43
imiquimod, 22
inatal, 58
Increlex, 27
indapamide, 19
indomethacin, 37
Infergen, 51
Inlyta, 48
Insulin, 52
Intelence, 50
intralipid, 30
Intron, 51
Intron-a, 51
Invirase, 51
Iopidine, 30
ipratropium, 35
ipratropium/, 35
irbesar/hctz, 18
irbesartan, 18
Irinotecan, 47
Iron, 53
Isentress, 51
isoditrate, 20
isoniazid, 45
Isoniazid, 45
isosorb, 20
isradipine, 17
Istodax, 47
itraconazole, 45
ivermectin, 48
Ixempra, 47
J
Jakafi, 47
jantoven, 54, 55
Janumet, 57
Januvia, 57
Jevtana, 47
jinteli, 27
Jolivette, 52
Juxtapid, 19
K
k/na, 25
Kadcyla, 46
Kaletra, 51
Kalydeco, 34
Kenalog, 24
Kepivance, 22
ketoconazole, 44, 45
ketoprofen, 37
ketorolac, 31, 37
Kineret, 29
kionex, 54
Kuvan, 56
Kyprolis, 47
L
labetalol, 16
lactated, 30
lactic, 22, 24
lamivud/zido, 50
lamivudine, 50
lamotrigine, 42
lansopr/amox, 25
lansoprazole, 25
Lantus, 57
Lastacaft, 30
latanoprost, 31
latrix, 23
Lazanda, 37
leflunomide, 29
Letairis, 34
letrozole, 48
leucovor, 46, 47
Leukeran, 45
Leukine, 55
Leuprolide, 28
levalbuterol, 35, 36
Levatol, 16
Levemir, 57
levetiraceta, 42
levetiracetm, 42
levobunolol, 30
levocarnitin, 30
levocetirizi, 35
levoflox/d5w, 40
levofloxacin, 31, 40
Levonorgestr, 52
Levonorg-eth-estrad, 52
levothyroxin, 28
Lexiva, 51
Lialda, 32
lidazone, 15
lido/epi, 38
lido/prilocn, 37
lidocaine, 15, 37
lidocaine/hc, 15
Lincocin, 39
lindane, 49
linezolid, 38
Linzess, 24
liothyronine, 28
Lipodox, 47
liposyn, 54
lisinop/hctz, 20
lisinopril, 20
lithium, 32
Lithium, 32
Lomustine, 45
loperamide, 24
lorazepam, 38
losartan, 18
losartan/hct, 18
Lotemax, 31
lovastatin, 19
Lucentis, 31
Lumigan, 31
Lumizyme, 56
Lupr, 28
Lupron, 28
Lutera, 52
Lynparza, 47
Lyrica, 42
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64
Efectivo marzo 1, 2016
M
macnatal, 58
Macugen, 31
mafenide, 24
Makena, 27
malathion, 49
maprotiline, 42
Marplan, 42
Marqibo, 47
Matulane, 45
meclizine, 44
medroxypr, 27
Medroxypr, 52
mefloquine, 49
megestrol, 27
Mekinist, 47
meloxicam, 37
Menest, 27
Mentax, 44
meperidine, 36
Mercaptopur, 46
meropenem, 39
mesalamine, 32
Mesna, 47
Mesnex, 47
Mestinon, 15
metadate, 33
metaproteren, 36
metaxalone, 57
metformin, 56
methamphetam, 32
methazolamid, 30
methenam, 38
methimazole, 29
methlphenida, 33
methocarbam, 57
methotrexate, 29
methoxsalen, 22
methscopolam, 25
methyclothia, 19
methyldopa, 17
methyldopate, 17
methylergon, 30
methylphenid, 33
methylpr, 26
methylpred, 26
metipranolol, 30
metoclopram, 24
metolazone, 19
metoprl/hctz, 16
metoprol, 16
metoprolol, 16
metron/nacl, 38
metronidazol, 22, 38, 55
mexiletine, 18
Miacalcin, 29
midodrine, 57
milrinone, 17
milrinone/d5, 17
minitran, 20
minocycline, 41
minoxidil, 21
mirtazapine, 42
misoprostol, 25
Mission, 54
Mitomycin, 47
Mitoxantron, 47
modafinil, 34
moexipr/hctz, 20
moexipril, 20
mometasone, 23
Mononine, 55
montelukast, 35
Monurol, 26
morphine, 36, 37
morrhuat, 56
Moxeza, 31
moxifloxacin, 40
Mozobil, 55
Multi, 54
mupirocin, 22
m-vit, 58
Myalept, 56
Mycamine, 45
mycophenolat, 29
mycophenolic, 29
mydral, 31
Mykidz, 53
Myleran, 45
mynatal, 58
mynate, 58
Myrbetriq, 26
N
nabumetone, 37
n-acetyl-l-, 54
nadolol, 16
nadolol/bend, 16
nafcillin, 40
Naftin, 44
Naglazyme, 56
naloxone, 33
naltrexone, 33
Namenda, 21
naproxen, 37
naratriptan, 21
Nasonex, 35
Natacyn, 31
nateglinide, 56
Nebupent, 49
nebusal, 34
Necon, 52
nefazodone, 43
neo/bac/poly, 31
neo/poly, 26, 31, 32
neo/poly/bac, 31
neo/poly/dex, 31
neo/poly/gra, 31
neo/poly/hc, 32
neomycin, 38
neostig, 15
Neo-synalar, 22
Neulasta, 55
Neumega, 55
Neupogen, 55
Neupro, 15
Nevanac, 31
nevirapine, 50
Nevirapine, 50
Nexavar, 48
Next, 52
niacin, 19
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65
Efectivo marzo 1, 2016
nicardipine, 17
Nicotine, 52
Nicotrol, 52
nifedical, 17
nifedipine, 17
Nilandron, 46
nimodipine, 17
Nipent, 46
nisoldipine, 17
Nitro-bid, 20
nitrofur, 38
nitrofurantn, 38
nitrogly/d5w, 20
nitroglycer, 20
nitroglycrn, 20
Nitrostat, 20
nizatidine, 25
norepinephr, 57
norethin, 27
Noroxin, 40
Norpace, 18
nortriptylin, 43, 44
Norvir, 51
Novaferrum, 53
Novofine, 52
Novolog, 57
Novoseven, 55
Novotwist, 52
Noxafil, 45
np, 28
Nts, 52
Nuvaring, 52
Nuvigil, 34
nyamyc, 44
nystat/triam, 44
nystatin, 44
O
Obizur, 55
ob-natal, 58
obstetrix, 58
Octreotide, 28
Ofev, 34
ofloxacin, 31, 40
olanzapine, 49
olopatadine, 30, 35
omega-3-acid, 19
omepra/bicar, 25
omeprazole, 25
ondansetron, 44
One, 54, 58
Onfi, 41
Opsumit, 34
Optimal-d, 53
Opurity, 53
oralone, 21
Oravig, 21
Orencia, 29
Orfadin, 29
orph/asa/caf, 57
orphenadrine, 57
oscion, 24
otic, 31, 32
oticin, 32
oxacillin, 40
Oxaliplatin, 47
oxazepam, 38
oxcarbazepin, 41
Oxistat, 45
Oxsoralen, 22
oxybutynin, 26
oxycod/ibu, 37
oxycodone, 37
Oxycodone, 37
Oxycontin, 37
oxytocin, 30
P
Paclitaxel, 47
Pamidronate, 30
Pancrelipase, 56
pancuronium, 33
Panretin, 46
pantoprazole, 25
papaverine, 36
parcaine, 31
paricalcitol, 28
paroxetin, 43
paroxetine, 43
Pataday, 30
Paxil, 43
Pce, 40
pe/guaifenes, 34
Peg, 52
Peg-3350/kcl, 52
Peganone, 41
Pegasys, 51
Pegintron, 51
pegylax, 25
penicilln, 40
Pentasa, 32
pentoxifylli, 17
Perforomist, 36
perindopril, 20
Perjeta, 46
perphen/amit, 42
perphenazine, 50
Perry, 54
pharbedryl, 35
phenadoz, 44
phenazo, 26
phenazopyrid, 26
phenelzine, 42
phenergan, 44
phenobarb, 42
Phenylbutyra, 56
phenylephrin, 57
phenytoin, 41
phosphasal, 26
Photofrin, 47
physiolyte, 30
Picato, 47
pilocarpine, 21, 30
Pilopine, 30
pindolol, 16
pioglit/glim, 56
pioglita/met, 56
pioglitazone, 56
piroxicam, 37
pnv-dha, 58
pnv-select, 58
podofilox, 22
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66
Efectivo marzo 1, 2016
Poly-iron, 53
polymyxin, 31, 38
Pomalyst, 47, 48
Potiga, 42
pr, 1, 6, 58
pramipexole, 15
prascion, 23
pravastatin, 19
prazosin, 16
pred, 26
Pred, 31
prednicarbat, 23
prednisolone, 26, 31
prednisone, 26, 27
Prednisone, 27
Premarin, 27
premasol, 54
Premphase, 27
Prempro, 27
Prenat, 54
prenatabs, 58
prenatal, 58
Prenatal, 53, 54
prenatal-u, 58
prevalite, 19
Prezista, 51
Priftin, 45
primaquine, 49
primidone, 41
Proair, 36
proben/colch, 21
probenecid, 21
prochlorper, 50
Procrit, 55
procto-pak, 15
proctosol, 15
Procysbi, 56
Profe, 53
Proferrin, 53
Profilnine, 55
Progesterone, 27
Proglycem, 57
Proleukin, 48
Prolia, 29
Promacta, 55
prometh, 35, 36
prometh/cod, 35
promethazine, 35, 44
propafenone, 18
propranolol, 16
propylthiour, 29
Prostigmin, 15
protriptylin, 44
Provenge, 48
Pulmicort, 35
pulmosal, 34
Pulmozyme, 34
Pylera, 25
pyrazinamide, 45
pyridostigm, 15
Q
qnapril/hctz, 20
quetiapine, 49
quinapril, 20
quinidine, 18
quinine, 49
Qvar, 35
Renvela, 26
repaglinide, 56, 57
Replesta, 53
Rescriptor, 50
Restasis, 31
Revlimid, 46
revonto, 15
Reyataz, 51
Ribapak, 51
Ribasphere, 51
Ridaura, 29
rifabutin, 45
rifampin, 45
riluzole, 33
rimantadine, 51
ringers, 30
risedronate, 30
Risperdal, 49
risperidone, 49
Rituxan, 46
rivastigmine, 21
rizatriptan, 21
rocuronium, 33
ropinirole, 15
Rozerem, 34
R
rabeprazole, 25
raloxifene, 27
ramipril, 20
Ranexa, 17
ranitidine, 25
Rapamune, 29
Ravicti, 56
rea, 4, 22
Rebetol, 51
Rebif, 32
Recombinate, 55
Regranex, 22
Relenza, 51
Relistor, 24
Relpax, 21
remeven, 22
Remicade, 29
Remodulin, 34
S
salacyn, 22
salicylic, 22
salsalate, 37
Samsca, 54
Sandostatin, 28
Santyl, 22
Saphris, 49
Savella, 32
scalacort, 23
seb-prev, 24
selegiline, 15
selenium, 24
Selzentry, 52
Sensipar, 28
sensorcaine, 38
Serevent, 36
sertraline, 43
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67
Efectivo marzo 1, 2016
se-tan, 58
Sildenafil, 34
silver, 24
simvastatin, 19
sirolimus, 29
Sklice, 49
Slow, 53
smz/tmp, 40
smz-tmp, 40
sod, 23, 24, 30, 31, 34, 54
Sod, 12, 24, 25, 26, 30, 36, 37, 53,
54, 56, 58
sodium, 34, 52
Soltamox, 46
Solu-cortef, 27
Somatuline, 28
Somavert, 29
sorine, 18
Spiriva, 35
spirono/hctz, 19
spironolact, 19
Sporanox, 45
Sprintec, 52
Sprycel, 48
stavudine, 50
steril, 30
sterile, 30
Stimate, 27
Stivarga, 48
Strattera, 33
streptomycin, 38
Stribild, 50
Stuart, 54
Suboxone, 33, 34
sucralfate, 25
sulf/pred, 31
sulf/sunscrn, 23
sulfacetamid, 22
Sulfamylon, 24
sulfasalazin, 32
sulindac, 37
sumatriptan, 21
Supprelin, 29
Suprax, 39
Suprep, 25
Sustiva, 50
Sutent, 48
Sylatron, 48
Symbicort, 35
Symlnpen, 57
Synarel, 29
Synribo, 48
Synthroid, 28
Syprine, 54
T
Taclonex, 23
tacrolimus, 24
Tafinlar, 48
Tamiflu, 51
Tamoxifen, 52
tamsulosin, 26
Tarceva, 48
Targretin, 46, 48
taron-prex, 58
Tasigna, 48
tazidime, 39
Tazorac, 22
Tecfidera, 29
Tegretol-xr, 41
Tekturna, 17
telmisartan, 18
temazepam, 34
Temozolomide, 45
Teniposide, 47
terazosin, 26
terbinafine, 44
terbutaline, 36
terconazole, 56
tetracaine, 37
tetracycline, 40
Thalomid, 46
theochron, 36
theophyl/d5w, 36
theophylline, 36
Theracys, 48
Thera-d, 53
thioridazine, 50
thiothixene, 50
Thymoglobuln, 29
tiagabine, 41
Tice, 48
ticlopidine, 54
Tikosyn, 18
timolol, 30
tinidazole, 49
Tivicay, 51
tizanidine, 15
Tobi, 34
tobra/dexame, 31
Tobradex, 31
tobramycin, 31, 38
Tobramycin, 34
Tobrex, 31
tolazamide, 57
tolbutamide, 57
tolterodine, 26
topiragen, 42
topiramate, 42
Topotecan, 48
Torisel, 29
torsemide, 19
Tracleer, 34
Tradjenta, 57
tramadl/apap, 36
tramadol, 36, 37
trando/verap, 20
trandolapril, 20
tranex, 55
Transderm-sc, 44
tranylcyprom, 42
Travatan, 31
trazodone, 43
Treanda, 45, 46
Trelstar, 29
Tretinoin, 48
Tretten, 55
triamcinolon, 24, 35
triamt/hctz, 19
trifluoperaz, 50
trifluridine, 31
trihexyphen, 15
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Efectivo marzo 1, 2016
trimethobenz, 44
trimethoprim, 38
trinatal, 58
trinate, 58
Trinessa, 52
Trisenox, 48
Trivora-28, 53
trospium, 26
Truvada, 50
Tudorza, 35
tussafed, 34
Tykerb, 48
Tysabri, 32
Tyvaso, 34
Tyzeka, 51
U
Ulesfia, 49
Uloric, 21
ultimatecare, 58
umecta, 22
univert, 44
urea, 22, 23
urelle, 26
uribel, 26
uro-blue, 26
ursodiol, 24
ustell, 26
Uvadex, 47
V
Vagifem, 56
valacyclovir, 51
Valchlor, 46
Valcyte, 50
Valganciclov, 50
valproate, 41
valproic, 41
valsart/hctz, 18
valsartan, 18
vancomycin, 38
Vascepa, 19
vasopressin, 27
vecuronium, 33
Velcade, 48
venlafaxine, 43
Ventavis, 34
verapamil, 17
Veregen, 22
Victoza, 57
Victrelis, 51
Videx, 50
Vienva, 53
Vigamox, 31
Vimizim, 56
Vimpat, 41
vinate, 58
Vinblastine, 48
Vincasar, 48
Vinorelbine, 48
Viracept, 51
Virazole, 34
Viread, 50, 51
Visudyne, 30
Vit, 53
Vitamelts, 53
Vitamin, 53
Voraxaze, 48
voriconazole, 45
Votrient, 48
Vpriv, 56
X
Xalkori, 48
Xarelto, 55
Xenazine, 33
Xgeva, 29
Xiaflex, 54
Xifaxan, 38
Xolair, 34
Xolegel, 45
Xtandi, 46
Xulane, 53
xylocaine, 38
Xyntha, 55
Xyrem, 34
Z
W
Wee, 53
zafirlukast, 35
zaleplon, 34
Zaltrap, 46
Zavesca, 56
Zelboraf, 48
Zemplar, 28
Zetia, 19
Ziagen, 51
zidovudine, 50
ziprasidone, 49
Zoledronic, 30
Zolinza, 48
zolmitriptan, 21
zolpidem, 34
zonisamide, 41
Zortress, 29
Zovirax, 52
Zydelig, 48
Zyflo, 36
Zytiga, 46
©PharmPix, 2016. Todos los Derechos Reservados. No puede copiarse o distribuirse sin autorización.
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