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CARTA CIRCULAR #M1511202
30 Nov 2015, Pago Puntual
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CARTA CIRCULAR # M1511202
30 de noviembre de 2015
A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
CAMBIOS AL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA RESOLVER QUERELLAS BAJO LA
LEY DE PAGO PUNTUAL
La Ley Núm. 104 del 19 de julio de 2002, mejor conocida como la “Ley de Pago Puntual,” tiene el fin de
reglamentar los términos dentro de los cuales las compañías aseguradoras y las organizaciones de
servicios de salud en Puerto Rico, deben pagar las reclamaciones por los servicios de salud que
prestan sus proveedores participantes. La Regla Núm. 73, de la Oficina del Comisionado de Seguros
de Puerto Rico, por su parte, requiere a las aseguradoras y a las organizaciones de servicios de salud,
entre otras cosas, que tengan un procedimiento interno para considerar controversias traídas por los
proveedores participantes, al amparo de la Ley de Pago Puntual.
En atención a ello, y para uniformar los procedimientos internos, exponemos las guías que debe seguir
el proveedor, conforme a las disposiciones de ley aplicables. Las mismas regirán al momento en que el
proveedor vaya a radicar una querella para el pronto pago de los servicios provistos a nuestros
asegurados. El Apéndice 1 incluye un resumen de los términos a seguir, en los procesos que se
describen en esta Carta Circular.
Las reclamaciones que cualifican para ser evaluadas bajo la Ley de Pago Puntual son las siguientes:
1. Reclamaciones que hayan sido pagadas o denegadas luego de 30 días calendario desde la
fecha de recibidas en Triple-S Salud;
2. Reclamaciones enviadas para ajuste dentro de 20 días calendario a partir de la denegación o el
pago de la misma, y que Triple-S Salud responda posterior a 30 días calendario a partir del
recibo del ajuste;
3. Este procedimiento solamente aplica a reclamaciones por servicios prestados a asegurados
que pertenezcan a Triple-S Salud (línea Comercial). Para servicios prestados a asegurados del
Plan de Salud del Gobierno, favor hacer referencia a los términos aplicables según el contrato
entre el proveedor y Triple-S Salud.
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Las reclamaciones que no cualifican para este procedimiento son las siguientes:
1. Reclamaciones sometidas a Triple-S Salud luego de transcurridos 90 días calendario desde la
fecha de servicio;
2. Reclamaciones donde Triple-S Salud haya pagado dentro de 30 días calendario, a partir de la
fecha del Acuse de Recibo emitido por Triple-S Salud (Formulario 277CA). El proveedor
participante deberá esperar estos 30 días antes de enviar una Solicitud de Revisión de Pago
Puntual;
3. Reclamaciones sometidas para ajuste luego de transcurridos veinte (20) días calendario a partir
de la fecha en que el proveedor haya recibido la denegación de la misma. No obstante, si
solicitó ajuste luego de estos 20 días, puede solicitar revisión de la reclamación a través del
proceso regular, mejor conocido como Pendiente de Pago;
4. Reclamaciones pertenecientes a asegurados del Plan de Salud del Gobierno, Blue Cross &
Blue Shield, FEP, USVI y/o servicios prestados por proveedores no participantes en y fuera de
Puerto Rico.
Para evaluar las querellas que surjan, se utiliza el siguiente procedimiento administrativo en Triple-S
Salud, el cual está en vigor desde el 1 de enero de 2009:
1. El proveedor participante solicitará por escrito una revisión de la reclamación o
reclamaciones aplicables y que cumplan con los criterios anteriormente descritos, dentro de un
término de seis (6) meses siguientes al recibo de la determinación inicial de Triple-S Salud. La
determinación inicial consiste en el pago o denegación de un servicio o la fecha en que se le
acusó una factura como recibida en Triple-S Salud.
2. El proveedor deberá someter su petición de evaluación bajo la Ley de Pago Puntual,de la
siguiente manera:
a. Utilizando un formulario de SOLICITUD DE REVISIÓN DE PAGO PUNTUAL, el cual se
encuentra en el Apéndice 2.
b. Someter una solicitud por cada reclamación que desea se investigue.
c. Especificar las razones por las cuales entiende que Triple S Salud no actuó conforme a la
ley e incluir documentacion que apoye la misma, según aplique. Por ejemplo:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
Copia de la factura 1500 (requisito aunque facture electrónicamente)
Acuse de Recibo que emite Triple S Salud (Forma 277CA)
Explicación(es) de Pago (requisito cuando existe una denegación o pago)
Copia del formulario de ajustes sometido
Evidencia de gestiones realizadas
Documentación médica (de ser necesaria)
3. Triple-S Salud enviará un Acuse de Recibo para la solicitud, dentro del plazo de siete (7) días
calendario luego de recibida la misma (ver Apéndice 3.) De no recibir el Acuse de Recibo en
este periodo, debe volver a enviar su solicitud. Triple-S Salud devolverá aquellas solicitudes
que contengan múltiples asegurados o diferentes fechas de servicio de un asegurado bajo una
misma petición. Aquellas que pertenezcan a servicios para los cuales no aplica la ley, se
trabajarán a través del proceso de Pendiente de Pago. Favor de notar que podrá validar sus
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reclamaciones pendientes de pago, a través de la transaccion estándar 276/277 – “Claims
Status”.
4. Si el representante que evalúa la petición solicita documentos adicionales para culminar la
investigacion, el proveedor tendrá veinte (20) días calendario a partir de la notificación de la
solicitud para enviar la información solicitada en la carta. De no recibir contestación del
proveedor dentro de este término, se entenderá que no desea continuar con la Solicitud de
Revisión bajo la Ley de Pago Puntual y Triple-S evaluará el caso como una reclamación
Pendiente de Pago.
5. Triple-S Salud contestará por escrito la decisión no más tarde de treinta (30) días calendario,
los cuales serán contados desde el día que se recibe la petición en las oficinas de Triple-S
Salud.
6. Si no está de acuerdo con la determinación de Triple-S Salud, puede utilizar el formulario de
Solicitud de Reconsideración de Pago Puntual, incluyendo documentos que apoyen su
apelación (ver Apéndice 4). Esta Solicitud de Reconsideración de Pago Puntual deberá ser
entregada en el Departamento de Relaciones Profesionales, ubicado en el piso G del edifico
principal en la Avenida F.D. Roosevelt, no más tarde de veinte (20) días calendario desde el
recibo de la determinación de Triple-S Salud.
7. Triple-S Salud contestará por escrito la Solicitud de Reconsideración de Pago Puntual no más
tarde de treinta (30) días calendario, los cuales serán contados desde el día que se recibe la
petición en las oficinas de Triple-S Salud. La notificación de la determinación será final e
indicará los fundamentos de la corporación en los cuales se apoya la determinación.
8. De ser necesario, se citará por escrito al proveedor participante a las oficinas de Triple-S Salud
para aclarar dudas u orientarlo.
Incluimos la nueva Solicitud de Revisión de Pago Puntual; sus peticiones deben venir acompañadas
con toda la documentación necesaria para la evaluación correspondiente.
A partir del 1 de enero de 2016 se requerirá utilizar los formularios que se incluyen en esta carta
(Apéndices 2 y 4). De no utilizarlos, la peticion se devolverá al momento de enviar el Acuse de Recibo
de Pago Puntual junto con todo documento sometidos por el proveedor. Puede entregar sus solicitudes
personalmente en el Departamento de Relaciones Profesionales, ubicado en el piso G del edifico
principal de Triple-S Salud en la Avenida F.D. Roosevelt o enviarlas a la siguiente dirección:
Revisión Pago Puntual
Departamento de Relaciones Profesionales
Triple-S Salud, Inc.
PO Box 363628
San Juan, PR 00936-3628
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Si necesita más información, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al (787)
749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Ida Casablanca Rivera
Gerente
Division de Servicios a Participantes y
Proveedores
Gloria M. Lebrón
Vicepresidenta
División de Servicios a Participantes y
Proveedores
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Apéndice 1
Términos aplicables al presente, por disposición de ley
y determinación de Triple-S Salud
Responsabilidad
de
Términos de Tiempo
A partir de
7/27/2011
El proveedor
Tiempo para someter factura por primera vez a
partir de la fecha de servicio
90 días
La Aseguradora
Tiempo para procesar y emitir pago o denegación
de una reclamación a partir de la fecha de recibo
30 días
El proveedor
Tiempo para solicitar ajuste de una reclamación
denegada a partir de la fecha de recibo de la misma
20 días
La Aseguradora
Tiempo para procesar ajuste y contestar al
proveedor
30 días
El proveedor
Término para reclamar facturas pendientes bajo
una Solicitud de Revisión por Pago Puntual
6 meses*
La Aseguradora
Término para contestar Solicitud de Revisión por
Pago Puntual
30 días
El Proveedor
Término para presentar Solicitud de
Reconsideración de Pago Puntual
20 días
La Aseguradora
Término para contestar Solicitud de
Reconsideración de Pago Puntual
30 días
*Los seis (6) meses comienzan a partir de la primera vez que el proveedor recibe la primera
determinación de Triple-S Salud.
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Apéndice 2
TRIPLE S SALUD
SOLICITUD DE REVISIÓN DE PAGO PUNTUAL
Nombre Proveedor Participante______________________________ NPI_________________
Nombre del Paciente__________________________________________________________
Fecha de Servicio___________________ Número de Contrato ________________________
Razón para la revisión: (marque las que aplican)
Reclamación denegada/pagada incorrectamente.
Reclamación con posible pago de intereses.
Reclamación con más de 30 días y no ha recibido determinación de Triple S Salud
Reclamación enviada para ajuste con más de 30 días.
Otra
Explique la situación y las razones por las cuales usted entiende que se debe revisar esta
reclamación bajo los términos de tiempo establecidos por la ley. Incluya documentos que
apoyen su solicitud.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________
Firma del Proveedor o Representante
____________________
Fecha sometido
Revisado 10/05/2015
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Apéndice 3
ACUSE DE RECIBO DE SOLICITUDES DE PAGO PUNTUAL
DEPARTAMENTO DE RELACIONES PROFESIONALES
SPS-999
1 de agosto de 2015
Dr. Juan Del Pueblo
NPI: 1999999999
PO Box 0000
Arecibo, PR 00999-000
Estimado doctor Del Pueblo:
Hemos recibido (*) Solicitudes de Revisión de Pago Puntual con fecha de sometidas en 99/99/9999, y
recibidas en Triple S Salud en 99/99/9999. A continuación se indica el programa al cual pertenecen.
_____
Triple S Salud (Comercial)
_____
Otros - Plan de Salud del Gobierno, BC&BS, USVI, FEP, NO PAR (No aplica Pago
Puntual)
Se estarán investigando las mismas y próximamente le estaremos informando los resultados. Las
reclamaciones clasificadas bajo el renglón de Otros, serán evaluadas por el proceso regular como
Pendiente de Pago (ver carta circular M1511202).
De tener alguna duda, se puede comunicar con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al
(787) 749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Representante de Servicio II
Departamento Relaciones Profesionales
Triple-S Salud
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Apéndice 4
TRIPLE-S SALUD
SOLICITUD DE RECONSIDERACIÓN DE PAGO PUNTUAL
Nombre Proveedor Participante____________________________ NPI_______________________
Nombre del Paciente_______________________________________________________________
Fecha de Servicio___________________ Número de Contrato ____________________________
Documentos incluidos que apoyan su solicitud ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Explique la situación y las razones por las cuales usted entiende que se debe reconsiderar su
petición. Incluya documentos que apoyen su solicitud y la carta donde se le contestó
anteriormente.
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