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Formulario
de Medicamentos
Para Proveedores
Administración de Compensación por Accidentes de Automóviles
El proveedor de servicio podrá recetar a su criterio el medicamento que entiende sea necesario para el lesionado; Este despacho
dependerá de la evaluación del Comité Médico, tomando en cuenta su estado clínico y las distintas alternativas existentes en el
formualrio de medicamentos de ACAA.
Formulario ACAA
MEDICAMENTOS
PRESENTACIÓN
EJEMPLOS DEL
NOMBRE COMERCIAL
INST
ANALGÉSICOS
ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (NSAIDS)
diclofenac potassium
diclofenac sodium
diclofenac sodium
flurbiprofen
ibuprofen
indomethacin
indomethacin
ketoprofen
ketorolac tromethamine
meloxicam
nabumetone
naproxen
naproxen
naproxen sodium
piroxicam
sulindac
tab
tab dr
tab sr 24 hr
tab
tab 400mg, 600mg, 800mg
cap
cap cr
cap
tabs, inj (inj LC=3/3 días)
tab
tab
tab
tab ec
tab, susp
cap
tab
Limite Cantidad: 45/30 días
CATAFLAM
VOLTAREN
VOLTAREN XR
ANSAID
MOTRIN
INDOCIN
INDOCIN SR
ORUDIS
TORADOL
MOBIC
RELAFEN
NAPROSYN
NAPROSYN EC
ANAPROX
FELDENE
CLINORIL
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
acetaminophen -codeine
tab
hydrocodoneacetaminophen
tab
Limite Cantidad: 20/15 días
TYLENOL/COD
oxycodone-acetaminophen tab
PERCOCET
ANALGÉSICOS NO-NARCÓTICOS
tramadol hcl
tab
Limite Cantidad: 20/15 días
ULTRAM
1 suplido
tramadol-acetaminophen
DOLOGESIC
ULTRACET
1 suplido
LORTAB
tab
tab
ANTIBIÓTICOS
Suplido para 14 días.
Excepto en los casos donde
los empaques sean de menos
días de suplido Ej:
zithromax
AMINOGLICÓSIDOS
gentamicin sulfate
cream, oint
GARAMYCIN
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PA
ACAA Formulario Medicamentos Rev 11/2014
gentamicin sulfate
neomycin sulfate
tobramycin sulfate
ophth (oint, soln)
tab
ophth soln
GARAMYCIN
NEOMYCIN
TOBREX
PA
1 suplido
PA
CECLOR
CECLOR CD
DURICEF
OMNICEF
VANTIN
CEFTIN
KEFLEX
CEFZIL
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
AMOXIL
AUGMENTIN
PRINCIPEN
1 suplido
1 suplido
1 suplido
1 suplido
tab, susp
tab
tab sr 24 hr
ophth oint
dr particles cap
ZYTHROMAX
BIAXIN
BIAXIN XL
ERYTHROMYCIN
1 suplido
1 suplido
1 suplido
PA
1 suplido
tab
tab
E.E.S.
ERYTHROCIN
1 suplido
1 suplido
erythromycin sulfisoxazole susp
PEDIAZOLE
1 suplido
QUINOLONAS
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin hcl
ofloxacin
ofloxacin
moxifloxacin hcl
levofloxacin
CIPRO
CIPRO XR
CILOXAN
FLOXIN
OCUFLOX
AVELOX
LEVAQUIN
1 suplido
1 suplido
PA
1 suplido
PA
1 suplido
1 suplido
CEFALOSPORINAS, BETA-LACTÁMICAS
CECLOR
susp 125mg/5ml
cefaclor
cap
cefaclor
tab sr 12 hr
cefadroxil
tab, cap
cefdinir
cap
cefpodoxime proxetil
tab
cefuroxime axetil
tab
cephalexin
cap, susp
cefprozil
tab
PENICILINAS, BETA-LACTÁMICAS
amoxicillin
cap, tab, chew tab
amoxicillin & k clavulanate tab
ampicillin
cap
penicillin v potassium
tab
MACRÓLIDOS
azithromycin
clarithromycin
clarithromycin
erythromycin
ERYTHROMYCIN
erythromycin
ethylsuccinate
erythromycin stearate
tab
tab sr 24 hr
ophth soln
tab
ophth soln
tab
tab
AGENTES ANTITUBERCULARES (NO CUBIERTOS)
SULFONAMIDAS
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sulfacetamide sodiumprednisolone
sulfamethoxazoletrimethoprim
ophth soln
VASOCIDIN
PA
tab, DS tab, susp
SEPTRA
1 suplido
cap, tab
cap
VIBRAMYCIN/ VIBRATAB
TETRACYCLINE
1 suplido
1 suplido
TETRACICLINAS
doxycycline hyclate
tetracycline hcl
ANTIBIÓTICOS, OTROS
bacitracin ophth
ophth oint
bacitracin-polymyxin b
ophth oint
bacitracin-polymycinneomycin-hc
ophth oint
clindamycin hcl
cap
metronidazole
tab, 500/250
mupirocin
oint
neomycin-bacitrac znpolymycin
ophth oint
neomycin-polymyxindexamethasone
ophth (oint, susp)
neomycin-polymyxingramicidin
ophth soln
neomycin-polymyxin-hc
otic (soln, susp)
neomycin-polymyxin-hc
ophth susp
nitrofurantoin
macrocrystaline
cap
nytrofurantoin
monohydrate
macrocrystalline
cap
phenazopyridine hcl
tab
BACITRACIN
POLYSPORIN
PA
PA
CORTISPORIN
CLEOCIN
FLAGYL
BACTROBAN
PA
1 suplido
1 suplido
PA
NEOSPORIN
PA
MAXITROL POLY/DEX
PA
NEOSPORIN
CORTISPORIN
CORTISPORIN
PA
PA
PA
MACRODANTIN
1 suplido
MACROBID
PYRIDIUM
1 suplido
1 suplido
POLYTRIM
SILVADENE
PA
PA
ANTICONVULSIVOS, OTROS
levetiracetam
soln, tab
phenobarbital
elixir, tab
KEPPRA
LUMINAL
PA
PA
MODIFICADORES DE CANALES DE CALCIO
ethosuximide
cap
ZARONTIN
PA
polymyxin b-trimethoprim ophth soln
silver sulfadiazine
cream
ANTICONVULSIVOS
AUMENTADORES DEL ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO
divalproex
sprinkle, dr
DEPAKOTE SPRINKLE
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PA
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divalproex
divalproex ER
gabapentin
primidone
valproate sodium
valproic acid
tab, dr
tab sr 24 hr
cap
tab
inj
cap, sol, syr
DEPAKOTE SPRINKLE
DEPAKOTE ER
NEURONTIN
MYSOLINE
DEPAKENE
DEPAKENE
PA
PA
PA
PA
PA
PA
REDUCTORES DE GLUTAMATO
lamotrigine
tab, chew tab
LAMICTAL
PA
INHIBIDORES DE CANALES DE SODIO
carbamazepine XR
tab, chew tab, susp
phenytoin sodium
ER cap, infatab, susp
oxcarbazepime
tab, susp
carbamazepine ER
tab
TEGRETOL
PA
DILANTIN
PA
TRILEPTAL
PA
TEGRETOL XR/ CARBATROL ER PA
ANTICOLINÉRGICOS
diphenhyramine hcl
cap
BENADRYL
PA
WELLBUTRIN
WELLBUTRIN SR
SERZONE
DESYREL
PA
PA
PA
PA
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS, OTROS
bupropion hcl
tab
bupropion hcl
tab SR 12 hr
nefazodone
tab
trazodone hcl
tab
INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA (TIPO A) (NO CUBIERTOS)
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA/NOREPINEPHRINA
citalopram hydrobromide tab
CELEXA
fluoxetine hcl
cap
PROZAC
paroxetine hcl
tab,
PAXIL
sertraline hcl
tab
ZOLOFT
venlafaxine hcl ER
XR cap
EFFEXOR XR
venlafaxine HCL
tab
EFFEXOR
PA
PA
PA
PA
PA
PA
TRICÍCLICOS
amitriptyline hcl
doxepin hcl
imipramine hcl
nortriptyline hcl
tab
cap
tab
cap
ELAVIL
SINEQUAN
TOFRANIL
PAMELOR
PA
PA
PA
PA
tab 12.5mg, 25mg
ANTIVERT
PA
ANTIVÉRTIGO
meclizine hcl
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ANTIEMÉTICOS
metoclopramide hcl
promethazine hcl
promethazine hcl
tab
tab, supp
tab, supp
REGLAN
PHENERGAN
PHENERGAN
PA
PA
PA
clotrimazole
w/betamethasone
fluconazole
nystatin
nystatin
nystatin triamcinolone
cream, lot
susp, tab
cream, oint, powder
tab, oral powder, susp
cream, oint
LOTRISONE
DIFLUCAN
MYCOSTATIN
MYSCOSTATIN
MYCOLOG II
PA
PA
PA
PA
PA
CORTISONE
ACETATE
DECADRON
MEDROL
PRELONE
PREDNISONE
PA
PA
PA
PA
PA
DEPO-MEDROL
DECADRON 4 & 8MG
KENALOG (SOLO 40MG)
PA
PA
PA
RISPERDAL
Seroquel
PA
PA
PA
PA
LIMBITROL
THORAZINE
HALDOL
HALDOL
HALDOL
TRILAFON
MELLARIL
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
ANTIFUNGALES
ANTIGOTA (NO CUBIERTOS)
ANTIINFLAMATORIOS
GLUCOCORTICOIDES
cortisone acetate
dexamethasone
methylprednisolone
prednisolone
prednisone
tab
tab
tab
oral syrup
tab
GLUCOCORTICOIDES INYECTABLES
methyprednisolone acetate inj (LC= 1/30 días)
dexamethasone acetate
inj (LC= 1/30 días)
triamcinolone acetonide
inj (LC= 1/30 días)
ANTIPSICÓTICOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
GEODON
cap
risperidone
tab
quetiapine
tab
SEROQUEL XR
tab
ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES
chlordiazepoxideamitriptyline
tab
chlorpromazine
tab
haloperidol
tab
haloperidol decanoate
inj
haloperidol lactate
oral conc, inj
perphenazine
tab
thioridazine hcl
tab
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thiothixene
trifluoperazine hcl
cap
tab
NAVENE
STELAZINE
PA
PA
BACLOFEN
DANTRIUM
ZANAFLEX
PA
PA
PA
XANAX
TRANXENE
VALIUM
KLONOPIN
VALIUM
ATIVAN
VISTARIL
BUSPAR
LIBRIUM
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
AGENTES ANTIESPASTICIDAD
baclofen
dantrolene
tizanidine
tab
cap
tab
ANTIVIRALES (NO CUBIERTOS)
ANSIOLÍTICOS
alprazolam
clorazepate dipotassium
DIAZEPAM
clonazepam
diazepam
lorazepam
hydroxyzine pamoate
buspirone hcl
chlordiazepoxide hcl
tab
tab 3.75mg, 7.5mg, 15mg
conc., sol
tab
tab
tab
cap
tab
cap
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO (AGENTES BIPOLARES)
divalproex
divalproex ER
ziprasidone
lithium carbonate
lithium carbonate
lithium citrate
risperidone
quetiapine
SEROQUEL XR
tab dr, sprinkle
tab sr 24 hr
cap
tab, cap
tab cr
sol, syr
tab
tab
tab
DEPAKOTE
DEPAKOTE ER
GEODON
ESKALITH
ESKALITH CR
LITHIUM CITRATE
RISPERDAL
SEROQUEL
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
LOVENOX
COUMADIN
PA
PA
CATAPRES
PA
SECTRAL
PA
ANTICOAGULANTES
enoxaparin
warfarin sodium
inj
tab
CARDIOVASCULARES
AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS
clonidine hcl
tab
BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS (NO CUBIERTOS)
ANTIARRÍTMICOS
acebutolol hcl
cap
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propanolol hcl
PROPRANOLOL HCL
quinidine gluconate
tab
soln
INDERAL
QUINIDINE
GLUCONATE
tab cr
BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
acebutolol hcl
cap
atenolol
tab
metoprolol succinate ER
tab
metoprolol tartrate
tab
propranolol hcl
tab, soln
PROPRANOLOL HCL
soln
PA
PA
PA
SECTRAL
TENORMIN
TOPROL XL
LOPRESSOR
INDERAL
PA
PA
PA
PA
PA
PA
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine
tab
nifedipine
cap
NORVASC
PROCARDIA
PA
PA
CARDIOVASCULARES, OTROS
digoxin
tab
LANOXIN
PA
DIURÉTICOS
acetazolamide
DIAMOX
PA
tab
INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTESINA-ALDOSTERONA
losartan
tab
COZAAR
losartan & hctz
tab
HYZAAR
benazepril hcl
tab
LOTENSIN
enalapril maleate
tab
VASOTEC
enalapril maleate & hctz
tab
VASERETIC
fosinopril sodium
tab
MONOPRIL
fosinopril sodium & hctz tab
MONOPRIL HCT
lisinopril
tab
ZESTRIL
lisinopril & hctz
tab
ZESTORETIC
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
VASODILATADORES (NO CUBIERTAS)
ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ANFETAMINAS (NO CUBIERTAS)
NO-ANFETAMINAS (NO CUBIERTAS)
AGENTES DENTALES Y ORALES (NO CUBIERTOS)
AGENTES DERMATOLÓGICOS (NO CUBIERTOS)
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REEMPLAZOS DE ENZIMAS/MODIFICADORES (NO CUBIERTOS)
AGENTES GASTROINTESTINALES
ANTIESPASMÓDICOS (NO CUBIERTOS)
BLOQUEADORES DE HISTAMINA2 (H2)
cimetidine
300mg, 400mg, 800mg
ranitidine hcl
150mg, 300mg
ZANTAC
syrup
TAGAMET
ZANTAC
ZANTAC
PA
PA
PA
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
omeprazole
20mg
pantoprazole
40 mg
PRILOSEC
PROTONIX
PA
PA
DITROPAN
DITROPAN XL
PA
PA
AGENTES GENITOURINARIOS
ANTIESPASMÓDICOS, URINARIOS
oxybutynin chloride
tab
oxybutynin chloride
tab sr 24 hr
ENLAZADORES DE FOSFATO (NO CUBIERTOS)
HORMONALES (ADRENAL), ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MOD (NO
CUBIERTOS)
HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MOD (PITUITARIA)
desmopressin acetate
spray soln, soln
DDAVP NASAL
PA
HORMONALES, ESTIMULANTE/REEPLAZO/MODIFICADOR
HORMONALES, ESTIMULANTE/REEPLAZO/MODIFICADOR
HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDE)
HORMONALES, SUPRESORES (ADRENAL) (NO CUBIERTOS)
HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE) (NO CUBIETOS)
HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) (NO CUBIERTOS)
HORMONALES, SUPRESORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES (NO CUBIERTOS)
HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) (NO CUBIERTOS)
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AGENTES INMUNOLÓGICOS (NO CUBIERTOS)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (NO CUBIERTOS)
ENFERMEDAD DEL METABOLISMO DEL HUESO (NO CUBIERTOS)
AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS (NO CUBIERTOS)
AGENTES OFTÁLMICOS
acetazolamide
brimonidine tartrate
carteolol hcl
dipivefrin hcl
levobunolol hcl
timolol maleate
dexamethasone sodium
phosphate
fluorometholone
flurbiprofen sodium
prednisolone acetate
prednisolone sodium
phosphate
tab
ophth soln
ophth soln
ophth soln
ophth soln
ophth soln
DIAMOX
ALPHAGAN
OCUPRESS
PROPINE
BETAGAN
TIMOPTIC
PA
PA
PA
PA
PA
PA
ophth soln
ophth susp
ophth susp
ophth susp
DECADRON
FML / FLUOR UP
OCUFEN
PRED FORTE
PA
PA
PA
PA
ophth soln
INFLAMASE
PA
FLUNISOLIDE
FLONASE
PA
PA
AGENTES ÓTICOS (NO CUBIERTOS)
TRACTO RESPIRATORIO
ANTIHISTAMÍNICOS (NO CUBIERTOS)
CORTICOSTEROIDES INHALADOS
flunisolide
nasal soln
fluticasone propionate
nasal susp
BRONCODILATADORES, ANTICOLINÉRGICOS (NO CUBIERTOS)
BRONCODILATADORES, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (XANTINAS) (NO CUBIERTOS)
BRONCODILATADORES, SIMPATOMIMÉTICOS
albuterol sulfate
neb soln
PROVENTIL
PA
AMBIEN
PROSOM
DALMANE
RESTORIL
PA
PA
PA
PA
SEDANTES/HIPNÓTICOS
zolpidem
estazolam
flurazepam
temazepam
tabs
tabs
cap (LC=30/30 días)
cap (LC=30/30 días)
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chloral hydrate
syrup 500mg/5ml
NORTEC (solo para estudios en infantes)PA
RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES
carisoprodol
350mg tab
chlorzoxazone
tab
cyclobenzaprine hcl
10mg
methocarbamol
tab
orphenadrine w/aspirin & caffeine
tab
orphenadrine citrate
inj (LC=6 ml/25 días) - tabs
Limite Cantidad: 30/30 días
SOMA
PARAFON FORTE
FLEXERIL
ROBAXIN
NORGESIC
NORFLEX
Suplido para
15 Días
REEMPLAZO DE ELECTROLITOS (NO CUBIERTOS)
MEDICAMENTOS ADICIONALES PARA LA CUBIERTA "LONG TERM"
ferrous sulfate
bisacodyl
supositorios de glicerina
lactulosa
diazepam
tab 325mg (OTC)
tab, supp
supp
liq
tab, inj, syr
FERROUS SULFATE
DULCOLAX
ENULOSA
VALIUM
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PA
PA
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