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MINISTERIO DE GOBIERNO
DIRECCION GENERAL DE MIGRACION
DECLARACION JURADA DE SOLICITUD DE VISA
SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION
Lugar donde realiza la solicitud/Where the requesting:
La Paz
Cochabamba
Santa Cruz
DOCUMENTO DE VIAJE/TRAVEL DOCUMENT:
1. Tipo de Documento/Type of Document
2.Numero de Documento/Document Number
4.Lugar de Emisión/Place of Issue
País/Country
Ciudad/City
Estado o Provincia/State
or Province
3.Serie/Series
5. Fecha de Emision/Issue
Date
6. Fecha de Expiracion/
Expiration Date
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
DATOS PERSONALES/PROFILE:
7. Primer Apellido/Surname
9. Otros Apellidos o Apellido del Conyugue/Other Last
Name or Name of Spouse
8. Segundo Apellido/Last Name
10. Nombre/Name
11. Sexo/Sex
12. Lugar de Nacimiento/Place of Birth
País/Country
Ciudad/City
Estado /State
MMM FffF
13. Fecha de Nacimiento/
14. Cedula de Identidad/Identity Card
Date of Birth
16. Nacionalidad/
Nationality
15. Estado Civil/Status
Casado/ [ ]
Married
Soltero/ [ ]
Single
Otros/ [ ]
Others
17. Direccion de Domicilio Actual/Address Current
Calle, Avenida u Otro/Street, Avenue or Other
18. Numero de Telefono/Phone Number
País/Country
Ciudad/City
19. Numero telefono Movil/Mobile Phone Number
20. Codigo Postal/Postal Code
21. Direccion de Correo Electronico/Email
22. Grado de Instrucción/
Level of Instruction
23. Profesión u Ocupación/Profession or Occupation 24. Lugar de Trabajo Actual/Current Workplace
25. Telefono de Oficina/
Office Phone
26. Persona de Contacto en Caso de Emergencia/Contact Person in Case of Emergency
Primer Apellido/Surname Segundo Apellido/Last Name
Nombre/Name
Pais/Country
Telefono/Phone
Email
DATOS DEL VIAJE/TRAVEL INFORMATION:
27. Empresa de Viaje/Travel Company
28. Fecha de Ingreso/Date of Entry
30. Itinerario/Itinerary
29. Fecha de Retorno/Date of Return
31. Motivo de Ingreso/Reason for Travel
32. Direccion en Bolivia/Address in Bolivia
Lugar de Residencia/
Location
Nombre del hotel (alojamiento, hostal)/
Name of hotel
33. Tiene Familia en Bolivia?/
Have Family in Bolivia?
Si/Yes
Calle o Avenida/
Street or Avenue
Ciudad/City
Poblacion y/o municipio /
province and/or
municipality
Nombre completo de uno de ellos/Full name of one of them
Primer Apellido/Surname Segundo Apellido/Last Name
Nombres/Names
No
Direccion del Familiar/Address of Family
Calle, Avenida u otro/Street, Avenue or other
Ciudad/City
Telefono Fijo/Phone
Telefono Movil/Cell Phone
DECLARO: Que toda informacion llenada en este documento es veridica y autorizo a la Direccion General de Migracion, la verificacion de los datos proporcionados,
teniendo conocimiento que cualquier declaracion jurada con informacion falsa constituye una causal para sancionar de acuerdo a Ley y disposiciones vigentes.
I declare that all information filled in this document is true and authorize the General Directorate of Migration, verification of data provided, knowing that any false
affidavit with information is a ground for punishment according to law and regulations.
FIRMA DEL SOLICITANTE
SIGNATURE OF THE APPLICANT
FIRMA INSPECTOR MIGRACION
SIGNATURE IMMIGRATION INSPECTOR