1. Bienes raíces

DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
RENUNCIA AL DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA
POR DESEMPLEO (LATENCIA)
(Versión 01)
I.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Número
DNI
Primer apellido
Género
Soltero(a)
M
Divorciado (a)
PASAPORTE
Segundo apellido
Estado civil
F
CARNET EXTRANJERÍA
Fecha nacimiento
Viudo(a)
Nombre(s)
N° Teléfono o Celular
Correo electrónico
(DD/MM/AAAA)
II.- OBSERVACIONES
¿Tiene Carta de Latencia?:
Si
No
En caso de marcar “Si”, indicar el número de Carta: …………………...……………….
Otras Observaciones
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DECLARACIÓN JURADA DE RENUNCIA A LA LATENCIA
DECLARO BAJO JURAMENTO (titular):
(DD/MM/AAAA) al beneficio al “Derecho Especial de
En pleno uso de mis facultades y de manera voluntaria renuncio a partir de
Cobertura por Desempleo” (Latencia), que brinda el Seguro Social de Salud - EsSalud. Del mismo, modo la renuncia se extiende a mis
derechohabientes.
Que la información consignada en la presente declaración es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecidas en la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes
del Código Penal, sin perjuicio, de que EsSalud recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso de comprobarse falsedad.
REFRENDO
Fecha de la declaración
(DD/MM/AAAA)
Firma del Asegurado Titular
Huella dactilar
________________________
Firma y sello de EsSalud