1. No category

Aspectos prácticos en el tratamiento
del dolor en el paciente oncológico
Evaluación y manejo
JM Campos
S. Oncología Médica
H. Arnau de Vilanova de Valencia
DOLOR
Indice de contenidos
• Dolor en el paciente oncológico. Introducción y conceptos generales
• Evaluación del dolor
• Tratamiento del dolor en el paciente oncológico: escalera/ascensor
analgésico. Características y manejo de los analgésicos
• Manejo de los opioides mayores: titulación y conversión
• Prevención y manejo de los efectos secundarios de los opioides
• Rotación de opioides: indicaciones y manejo práctico
• Dolor irruptivo: concepto y manejo
• Algoritmo general tratamiento del dolor oncológico
Concepto de dolor
• IASP: Dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a una
lesión real o potencial de los tejidos o que se
describe como producida por dicha lesión.
• Nace en un estímulo físico y se modifica por la
mente.
• Siempre subjetivo
No estamos
tratando un
dolor…!!!!
Estamos tratando
un PACIENTE, una
PERSONA con
dolor …!!!
¿ Qué significa el dolor en
nuestros pacientes ?
• Disminución de la autonomía personal.
• Disminución del bienestar y de la calidad de vida.
• Amenaza de incremento del sufrimiento físico.
• Amenaza a la dignidad personal.
• Mal pronóstico o muerte cercana.
¿QUÉ DEBEMOS SABER DEL DOLOR ANTES DE
TRATARLO?
TIPO
100
80
NOCICEPTIVO
Somático
Visceral
60 NEUROPÁTICO
40
20
IDIOPÁTICO
PSICÓGENO
CAUSA
INTENSIDAD
Invasión tumoral
Medición del dolor:
(70%)
Escalas y cuestionarios
Diagnostico y tratamiento
(20%)
Síndromes inducidos por
cáncer
(<10%)
DOLOR LEVE
Otras causas
DOLOR MODERADO
0HISTORIA CLÍNICA – EF – PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
DOLOR INTENSO
TRATAMIENTO AJUSTADO
A LA CAUSA Y TIPO DE DOLOR
TRATAMIENTO
AJUSTADO A LA
INTENSIDAD DEL
DOLOR
Clasificación del dolor
• Por su duración: agudo o crónico.
• Por su mecanismo fisiopatológico:
Nociceptivo - Somático.
- Visceral
Neuropático: central, periférico o simpático.
Clasificación por su curso
• 1.-Continuo: Presente a lo largo del día, puede tener
ascensos o descensos de su intensidad, pero no desaparecer.
• 2.-Episódico:
-Incidental: Aparece al realizar alguna actividad: levantarse,
toser, defecar, miccionar…
-Irruptivo: Aparece de forma espontánea sin que se pueda
identificar un factor desencadenante.
-Fallo de final de dosis: Aparece en el tiempo que precede a
la toma del analgésico pautado y que controla bien el dolor.
EQUILIBRIO
Analgesia
Efectos
Adversos
Paciente / Familia
Evaluación del dolor
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inicio y duración
Localización
Características
Intensidad basal
Curso en el tiempo (Episódico-Contínuo)
¿Qué lo mejora / empeora?
Intensidad en la crisis
Irradiación
Respuesta a tratamientos previos
Efectos sobre la persona y sobre su vida diaria
Impacto psicoafectivo
¿Cómo evaluamos el dolor en
la práctica clínica cotidiana?
Intensidad del dolor
>5
Limitación
funcional
Escala verbal
EVA
Puntuación numérica
Método multidimensional
1----------3
5
4-----------6
7----------10
LEVE
MODERADO
GRAVE
Primer escalón
2-3º escalón OMS
>7
paraliza al
paciente
Evaluación del dolor en pacientes con
alteración de la conciencia
El ascensor analgésico nos permite
subir directamente al nivel requerido
según intensidad del dolor !!
Dosis Inicial
Sevredol 10 mg c/4h
Oramorph 10 gotas c/4h
Necesidad
3 rescates/día
Rescate:
Sevredol 10 mg
Oramorph 10 gotas
Titulación de dosis basal de Morfina:
Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate)] + 50% dosis total diaria (45 mg) = 135 mg/día
90 mg
45 mg
+
Nueva pauta basal:
Sevredol 20 mg
Oramorph 20 gotas
c/4 h
MST continus 60 mg c/12h
Rescate: Sevredol 20 mg
Tratamiento del dolor refractario
OPIOIDES: TOXICIDAD (I)
•
•
•
•
ESTREÑIMIENTO:
o
Efecto adverso más frecuente.
o
Nunca aparece tolerancia: Profilaxis con laxantes.
NÁUSEAS Y VÓMITOS:
o
Frecuentes (2/3) al inicio del tratamiento.
o
Pronto aparece tolerancia (50%)
o
Fácil control con antieméticos habituales.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA:
o
Efecto adverso más grave.
o
Riesgo: No contacto previo con opioides y administración brusca de dosis altas.
o
No supone problema en tratamientos crónicos.
RETENCIÓN URINARIA, XEROSTOMÍA, PRURITO, ORTOSTATISMO Y VÉRTIGOS.
Coanalgésicos o adyuvantes
• Principal acción no es analgésica, pero sí analgésicos en
algunos tipos de dolor.
• Potencian efecto de los analgésicos: permiten disminuir dosis
de opioides, o se emplean en cuadros de dolor complejos.
• En dolor neuropático o en las metástasis óseas dolorosas uso
obligado.
• Tratamiento de comorbilidad (antidepresivos- depresión o
ansiedad asociada al dolor).
Rotación de opioides
• “Sustitución del opioide previo por otro con el objetivo de
obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos
secundarios”
• Objetivos:
- mejorar analgesia
- reducir efectos secundarios
Supresión de los opioides
Supresión de los opioides
Dolor irruptivo. Concepto
Dolor irruptivo
• El dolor irruptivo se caracteriza por:
o Habitualmente imprevisible: (78%)
o De inicio rápido. Intensidad máxima de dolor en los 5
primeros minutos
o Intensidad: Grave a atroz
o Duración relativamente breve. La mayoría de los episodios
duran menos de 45 minutos
o Repercusión significativa y a menudo grave en la calidad de
vida de los pacientes
¿ Qué NO es un dolor irruptivo ?
DOBLE VÍA ANALGÉSICA: Dolor Irruptivo
Sobredosificación
Medicación de base
Dolor
Irruptivo
Crisis de dolor agudo
(Espontánea/Inducida)
Intensidad Moderada-Grave
Duración corta (media 20´)
Frecuencia variable (1-4/día)
Recomendaciones manejo DIO
Davies NA, et al, Eur J Pain. 2009;13:331-8.
Opioides de liberación inmediata
Dolor irruptivo. Consideraciones
Formas de administración de fentanilo transmucoso de liberación rápida
Complicaciones del dolor irruptivo
• Psicológicas:
o
o
o
o
o
Ansiedad
Depresión
Anticipación de la muerte
Inhibición psicomotora
Irritabilidad
• Sociales:
o
o
o
o
o
Soledad
Problemas económicos
Pérdida de contactos sociales
Desvinculación socio-familiar
Abandono obligado del domicilio y entorno habitual